Formulaire d`inscription 2017 - Regroupement loisirs et sports

Plaisirs d’hiver 2017
Du 8 janvier au 26 mars 2017
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
(Vous pouvez compléter ce formulaire directement à l’écran en cliquant sur les zones grises)
J’accepte que mon activité soit publiée sur différents médias sociaux. (Prendre note que
pour être publiée, votre activité doit être gratuite ou partiellement gratuite et ouverte à toute la
population).
Le CIUSSS territoire Lac-Saint-Jean-Est et les partenaires issus des milieux institutionnels et
socioéconomiques vous invitent à un rendez-vous pour votre santé.
Indiquez dans quelle catégorie votre organisation s’inscrit. Les activités seront analysées par
catégorie et chacune d’elles aura donc sa propre remise de bourses.
Scolaire
Communautaire (organisme sans but lucratif)
Municipale
IDENTIFICATION
Personne responsable :
Adresse :
Code postal :
Municipalité :
Nom de l’organisation :
Courriel :
Téléphone :
Télécopieur :
DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ
Nom de l’activité :
Description qui apparaîtra dans la publicité (3 lignes maximum) :
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Date(s) de la tenue de l’activité : _____________________________________________
Partenaires locaux : ______________________________________________________
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Description détaillée de l’activité :
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Avez-vous reçu un financement du ministère de l’éducation pour l’activité inscrite au Plaisirs
d’hiver 2017?
Oui Non
Avez-vous déjà tenu cette activité dans les années précédentes?
Oui Non
Si oui, décrivez-nous les bonifications que vous allez y apporter pour l’édition 2017.
À titre informatif, quels sont vos besoins financiers pour l’activité? (par exemple : achat ou
location d’équipements)
Le formulaire d’inscription complété devra nous parvenir avant le 29 janvier 2017 soit par la
poste, par télécopieur ou par courriel à l’une des adresses suivantes :
Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Saguenay Lac-Saint-Jean
CLSC d’Alma
Complexe Jacques-Gagnon
100, rue Saint-Joseph Sud
Alma (Québec) G8B 7A6
À l’attention de Marie-Myriam Tremblay, agente administrative en santé publique
Télécopieur : 418 668-2251
Courriel : marie-myriam.tremblay[email protected].qc.ca

Pour information supplémentaire, vous pouvez contacter Marie-Myriam Tremblay, agente
administrative au CLSC d’Alma au 418 669-2000, poste 6259.
Vous devez proposer un projet dont le but est de mobiliser les organisations et la population afin de
faire de notre MRC un territoire engagé dans l’adoption et le maintien des environnements favorables
aux saines habitudes de vie.
Si le projet proposé est une activité de votre calendrier régulier, vous devrez y ajouter un aspect
nouveauté pour être admissible.
Nous vous suggérons fortement de vous référer aux Trucs et astuces qui vous informeront sur les
critères d’admissibilité et les critères d’analyse qui vous aideront à accumuler le plus de points
possible.
La réalisation de votre projet vous rend éligible à l’une des bourses de 500 $. Deux bourses de ce
montant seront remises dans chacune des catégories d’inscription et seront destinées au
développement ou à la promotion d’environnements favorables aux saines habitudes de vie. De plus,
plusieurs prix de présence seront tirés parmi les participants présents à la soirée
reconnaissance.
Suite à votre activité, vous devrez compléter le formulaire Rapport d’activité
et nous le faire parvenir avant le 27 mars à 16 h :
Le formulaire Rapport d’activité est disponible en ligne sur la page d’accueil du site Web du
Regroupement Loisirs et Sports SaguenayLac-Saint-Jean :
http://www.rlssaguenaylacstjean.com/
Le comité d’analyse procédera à l’évaluation des rapports d’activité pour déterminer les gagnants.
Nous vous encourageons à bien documenter votre activité en y ajoutant des documents supports tels
que : photos, outils développés pour l’activité, logo, publicité, affiches, etc.