Plaisirs d’hiver 2017 Du 8 janvier au 26 mars 2017 FORMULAIRE D’INSCRIPTION (Vous pouvez compléter ce formulaire directement à l’écran en cliquant sur les zones grises) J’accepte que mon activité soit publiée sur différents médias sociaux. (Prendre note que pour être publiée, votre activité doit être gratuite ou partiellement gratuite et ouverte à toute la population). Le CIUSSS territoire Lac-Saint-Jean-Est et les partenaires issus des milieux institutionnels et socioéconomiques vous invitent à un rendez-vous pour votre santé. Indiquez dans quelle catégorie votre organisation s’inscrit. Les activités seront analysées par catégorie et chacune d’elles aura donc sa propre remise de bourses. Scolaire Communautaire (organisme sans but lucratif) Municipale IDENTIFICATION Personne responsable : Nom de l’organisation : Adresse : Courriel : Code postal : Téléphone : Municipalité : Télécopieur : DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ Nom de l’activité : Description qui apparaîtra dans la publicité (3 lignes maximum) : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Date(s) de la tenue de l’activité : Partenaires locaux : _____________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Description détaillée de l’activité : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Avez-vous reçu un financement du ministère de l’éducation pour l’activité inscrite au Plaisirs d’hiver 2017? Oui Non Avez-vous déjà tenu cette activité dans les années précédentes? Oui Non Si oui, décrivez-nous les bonifications que vous allez y apporter pour l’édition 2017. À titre informatif, quels sont vos besoins financiers pour l’activité? (par exemple : achat ou location d’équipements) Le formulaire d’inscription complété devra nous parvenir avant le 29 janvier 2017 soit par la poste, par télécopieur ou par courriel à l’une des adresses suivantes : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Saguenay Lac-Saint-Jean CLSC d’Alma Complexe Jacques-Gagnon 100, rue Saint-Joseph Sud Alma (Québec) G8B 7A6 À l’attention de Marie-Myriam Tremblay, agente administrative en santé publique Télécopieur : 418 668-2251 Courriel : [email protected] Pour information supplémentaire, vous pouvez contacter Marie-Myriam Tremblay, agente administrative au CLSC d’Alma au 418 669-2000, poste 6259. Vous devez proposer un projet dont le but est de mobiliser les organisations et la population afin de faire de notre MRC un territoire engagé dans l’adoption et le maintien des environnements favorables aux saines habitudes de vie. Si le projet proposé est une activité de votre calendrier régulier, vous devrez y ajouter un aspect nouveauté pour être admissible. Nous vous suggérons fortement de vous référer aux Trucs et astuces qui vous informeront sur les critères d’admissibilité et les critères d’analyse qui vous aideront à accumuler le plus de points possible. La réalisation de votre projet vous rend éligible à l’une des bourses de 500 $. Deux bourses de ce montant seront remises dans chacune des catégories d’inscription et seront destinées au développement ou à la promotion d’environnements favorables aux saines habitudes de vie. De plus, plusieurs prix de présence seront tirés parmi les participants présents à la soirée reconnaissance. Suite à votre activité, vous devrez compléter le formulaire Rapport d’activité et nous le faire parvenir avant le 27 mars à 16 h : Le formulaire Rapport d’activité est disponible en ligne sur la page d’accueil du site Web du Regroupement Loisirs et Sports SaguenayLac-Saint-Jean : http://www.rlssaguenaylacstjean.com/ Le comité d’analyse procédera à l’évaluation des rapports d’activité pour déterminer les gagnants. Nous vous encourageons à bien documenter votre activité en y ajoutant des documents supports tels que : photos, outils développés pour l’activité, logo, publicité, affiches, etc.