Nous avons lu pour vous - Pratiques en Ophtalmologie

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LECTURE CRITIQUE
ptérygion
Chirurgie du ptérygion avec greffon
limbo-conjonctival : colle biologique
ou sutures ?
4 Comparison of fibrin glue versus suture for conjunctival auto-
grafting in pterygium surgery: a meta-analysis.
Pan HW, Zhong JX, Jing CX. Ophthalmology 2011 ; 118(6) :
1049-54.
MODE D’ACTION DES COLLES
Les colles biologiques à base de fibrine reproduisent la der-
nière phase de la coagulation. Un mélange de fibrinogène,
de facteur XII humains et d’aprotinine bovine est mis en pré-
sence de thrombine activée et déclenche la formation d’un
caillot de fibrine avec un effet colle et hémostatique. C’est
un médicament dérivé du sang (MDS). Ce type de colle est
utilisé dans de nombreux types de chirurgie (neurochirurgie,
chirurgie cardiothoracique). En ophtalmologie l’usage se dé-
veloppe dans la chirurgie du ptérygion permettant une fixa-
tion du greffon conjonctival sans sutures.
COLLE BIOLOGIQUE VERSUS SUTURE
Cette étude est une méta-analyse des études disponibles qui
comparent les deux techniques dans la chirurgie du ptéry-
gion avec autogreffe conjonctivo-limbique. Les critères de
jugement sont la durée opératoire, la survenue de complica-
tions et le taux de récidive.
Parmi 46 études disponibles sur le sujet, 7 études randomi-
sées contrôlées ont été sélectionnées avec un total de 342
personnes et 366 yeux.
Dans le groupe colle biologique il est retrouvé une diminu-
tion significative du temps opératoire (de -17,61 minutes en
moyenne, p < 0, 0001) et du taux de récidive à 12 mois (Odds
Ratio = 0,33 ; p = 0,004). Il n’y a pas de différence significative
sur l’ensemble des complications locales possibles (déhis-
cence de greffon, kyste, granulome, hémorragie, réaction al-
lergique, p = 0,27). Cependant plus de déhiscences ou pertes
du greffon sont retrouvées dans les groupes colle biologique.
Il n’était pas noté de transmission infectieuse sur la période
du suivi.
COLLE BIOLOGIQUE : DE NOMBREUX AVANTAGES
En conclusion cette méta-analyse confirme que dans le cadre
de la chirurgie du ptérygion l’utilisation de colle biologique
à base de fibrine pour la fixation du greffon conjonctivo-lim-
bique permet une chirurgie plus rapide, un taux de récidive
inférieur sans augmentation significative du taux de compli-
cation. Le surcoût effectif lié à la colle n’est malheureusement
pas évoqué. n
œdème maculaire
Efficacité à 12 mois des injections
intra-vitréennes de ranibizumab dans
l’œdème maculaire des occlusions de
branches veineuses : étude BRAVO
4 Sustained benefits from ranibizumab for macular edema fol-
lowing central retinal vein occlusion: twelve-month outcomes
of a phase III study.
Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC et al. Ophthalmology
2011 Jun 27, Epub ahead of print.
LES PRATIQUES ACTUELLES
Lors de la survenue d’une occlusion de branche veineuse
rétinienne (OBVR), l’élément déterminant pour le pronostic
visuel est la survenue d’un œdème maculaire. Jusqu’à ré-
cemment le seul traitement de référence des œdèmes macu-
laires liés à la survenue d’une OBVR était la photocaogulation
(“grid”) maculaire. L’OBVR montrait qu’à 3 ans, 65 % des yeux
traités par laser avaient un gain de plus de 2 lignes ETDRS
contre seulement 37 % des yeux non traités (1). En pratique,
malheureusement, le laser n’est pas réalisable dans tous les
cas (hémorragies ou œdème maculaire majeur).
L’apparition des anti-VEGF (Vascular endothelial growth fac-
tor) a modifié les possibilités thérapeutiques dans cette
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Publications récentes
Dr Guillaume Leroux Les Jardins*
* Groupe hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, Paris
© Willie B. Thomas - istock

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LECTURE CRITIQUE
indication. En effet le VEGF est surexprimé au cours des oc-
clusions veineuses rétiniennes. Il augmente la perméabilité
vasculaire en altérant la formation des jonctions serrées en-
dothéliales des capillaires rétiniens. Son blocage correspond
à une des stratégies pour tenter de restituer les barrières hé-
mato-rétiniennes au niveau maculaire (2).
ÉTUDE BRAVO : OMC SUR OCCLUSION DE BRANCHE
VEINEUSE
L’étude BRAVO est une étude de phase III multicentrique,
prospective, randomisée, double aveugle, contrôlée par in-
jection de placebo qui évalue les injections répétées de rani-
bizumab pour la prise en charge de l’œdème maculaire dans
les occlusions de branches rétiniennes.
La publication de la dernière mise à jour (juin 2011) com-
plète les résultats à 6 mois déjà publiés en 2010 (3). En pa-
rallèle l’étude CRUISE (Central Retinal Vein Occlusion study)
analyse selon une méthodologie comparable les injections
mensuelles de ranibizumab dans les OVCR (Occlusion de la
Veine Centrale de la Rétine) (4). Ces deux études ont permis
l’obtention de l’AMM auprès de la FDA (Food and Drug Ad-
ministration, USA) et de la Commission européenne dans ces
indications.
Dans l’étude BRAVO, 397 patients ont été randomisés dans
3 groupes (O,3 mg ou 0,5 mg de ranibizumab ou placebo)
pour une injection mensuelle durant 6 mois (période dite
de traitement) puis à la demande du 6e au 12e mois (période
d’observation). Les critères d’inclusion étaient un œdème
maculaire secondaire à une OBVR datant de moins de 12
mois, une meilleure acuité visuelle (AV) corrigée comprise
entre 20/40 et 20/400 et une épaisseur centrale maculaire à
l’OCT ≥ 250 µm.
En cas de réponse insuffisante aux injections, un traitement
complémentaire dit de “sauvetage” (rescue therapie) par grid
maculaire était possible dans chaque groupe, 1 fois entre le
3e et le 6e mois et 1 fois dans les 6 derniers mois. Après 6 mois
les critères de réinjection(s) étaient une acuité visuelle infé-
rieure à 20/40 ou une épaisseur centrale ≥ 250 µm.
Le critère de jugement principal de l’étude BRAVO est la
moyenne des modifications de l’acuité visuelle à 6 mois et
12 mois (échelle ETDRS).
Les critères secondaires correspondent au nombre de pa-
tients avec un gain supérieur à 15 lettres et une AV > 20/40
à 12 mois. La survenue d’effets indésirables était également
surveillée. Pour mémoire, à 6 mois (3) il était retrouvé un gain
moyen de +16,6 et +18,3 lettres dans les groupes 0,3 mg et
0,5 mg de ranibizumab contre 7,3 lettres dans le groupe pla-
cebo (p < 0, 0001).
A 12 mois le gain d’acuité visuelle persistait avec +16,4 et
+18,3 lettres pour les groupes 0,3 mg et 0,5 mg contre +12,1
lettres dans le groupe placebo (p < 0,01). Le pourcentage de
patients avec un gain de plus de 15 lettres était respective-
ment de 56 % , 60,3 % versus 43,9 % dans le groupe placebo.
Il n’existait pas de différence significative entre les 3 groupes
pour le pourcentage de patients avec une acuité visuelle su-
périeure à 20/40 à 12 mois (respectivement 67,9 %, 66,4 %
versus 56,8 % pour le placebo).
Sur 12 mois le nombre moyen d’injections était de 8,9 et 8,8
dans les groupes traités et 9,8 pour le placebo.
Les effets indésirables oculaires étaient principalement la
survenue d’une cataracte (4,5 %, 6,2 % et 2,6 % pour le pla-
cebo) et d’hémorragies intravitréennes (5,2 %, 1,5 % et 0,9 %).
Sur le plan général 1 patient dans le groupe 0,3 mg a pré-
senté un AVC ischémique. Dans chacun des groupes 0,5 mg
et placebo, 1 patient a souffert d’un AVC hémorragique et un
autre d’un infarctus du myocarde.
LE RANIBIZUMAB EST EFFICACE, MAIS…
Dans le cadre d’un œdème maculaire secondaire à une OBVR,
le ranibizumab 0,5 mg permet à 12 mois un gain moyen de
18,3 lettres à 12 mois contre +12,1 lettres dans le groupe pla-
cebo chez les patients avec une AV initiale < à 20/40.
Cette efficacité est obtenue au prix d’un nombre important
d’injections intra-vitréennes (8,8) démarrées précocement.
Les résultats visuels au-delà de 12 mois ne sont pas encore
connus.
Le poids thérapeutique et le coût global pour un gain de 6
lettres est important surtout si l’on compare avec les résul-
tats visuels obtenus avec le laser seul.
Il est indéniable que les anti-VEGF sont une arme thérapeu-
tique supplémentaire dans la prise en charge des occlusions
de branche veineuse rétinienne mais on peut toutefois espé-
rer qu’une comparaison directe avec le laser (traitement de
référence sur le long terme à 3 ans) et le traitement combiné
laser + IVT d’anti-VEGF soit disponible prochainement. n
1. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation
for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984 ;
98(3) : 271-82.
2. Nghiem-Buffet S, Cohen SY. Retinal vein occlusion: anti-VEGF treat-
ments. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32(9) : 679-86.
3. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L et al., BRAVO Investigators. Rani-
bizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion:
six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology
2010 ; 117(6) : 1102-12.
4. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP et al., CRUISE Investigators. Ra-
nibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion:
six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology
2010 ; 117(6) : 1124-33.
BiBliographie
© Willie B. Thomas - istock