Formulaire d`inscription à télécharger

Joindre photo SVP, merci
Fichier Figuration
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Etat civil :
Profession
N° SIS :
Adresse, CP, Localité
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Descriptif physique :
Couleur yeux :
Bleu 
Vert 
Marron 
Couleur cheveux :
Blonds 
Bruns 
Noirs 
Roux
Type cheveux :
Courts 
Longs 
Mi-longs 
Raides 
Frisés 
Crépus 
Tête :
Tours :
Poitrine :
Hanches :
Cou :
Taille :
m:
Gris 
Poids :

Autre :
Poiv&sel 
Blancs 
Pointure
Lunettes :
Oui
Taille veste :

Non

Taille pantalon :
Signes particuliers :
Domaines de compétences : métier, sport, langue, art, permis de conduire, …
Agence du Film BW – Avenue de Finlande, 5 – 1420 Braine-l’Alleud
1
Passions, intérêts, rêves, ….
Divers :
Acceptez-vous de travailler pour la publicité ?
Oui

Non

Acceptez-vous de travailler dans le cadre de
téléfilms ?
Oui

Non

Acceptez-vous de travailler dans le cadre de
courts métrages ?
Oui

Non

Acceptez-vous de travailler dans le cadre de longs
métrages ?
Oui

Non

Acceptez-vous de travailler
Week-end
Oui

Non

Nuit
Oui

Non

Non

Avez-vous un moyen de vous véhiculer
Si oui, lequel :
Oui
Voiture
Oui


Non

Autre
Autorisation1 :
Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………..
autorise l’Agence du Film Brabant wallon, Avenue de Finlande, 5 à 1420 Braine-l’Alleud (tél. :
02/384.57.90) à communiquer mes coordonnées, photos ainsi que les renseignements me
concernant, aux sociétés de productions et aux professionnels du cinéma et de l’audiovisuel
inscrits dans des projets cinématographiques en Brabant wallon, qui en feraient la demande.
Cette autorisation permet également d’utiliser ces informations sur support informatique, elle
n’a aucun caractère commercial. L’agence du film BW propose des services gratuits aux
professionnels du cinéma et de l’audiovisuel.
Fait à …………………………………………. le ……………………………………………………
Signature de l’intéressé :
et de l’Agence du Film BW :
1
Conformément à la loi du 08 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, telle que modifiée par la loi du 11
décembre 1998 à l’égard du traitement des données personnelles, vous disposez du droit d’accéder à vos données et du droit
de les modifier ainsi que du droit de consulter le Registre de la Commission de la protection de la vie privée. Si vous souhaitez
consulter ou modifier ces données, merci d’en faire part à l’Agence du Film BW.
Agence du Film BW – Avenue de Finlande, 5 – 1420 Braine-l’Alleud
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