le risque de chute - URPS médecins libéraux

urps ml-infos
#04 DÉCEMBRE 2016
LE MAGAZINE DE L’ UNION RÉGIONALE MÉDECINS LIBÉRAUX DES HAUTS-DE-FRANCE
P2 DOSSIER SPÉCIAL
LE RISQUE DE
CHUTE
P6
P8
P8
RÔLES DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ DANS LE RISQUE DE
CHUTE
CONCLUSION DU DOSSIER
SPÉCIAL
DÉMARCHAGES
COMMERCIAUX
MÉDECINS LIBÉRAUX
HAUTS-DE-FRANCE
NORD-PAS DE CALAIS / PICARDIE
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URPS Médecins Libéraux Hauts-de-France
118bis rue royale - 59800 Lille
Tél. 03 20 14 93 30 • Fax 03 20 14 93 31
[email protected] • www.urpsml-hdf.fr
ÉDITORIAL
La coopération, la coordination, la compétence
de chaque professionnel de santé sont à l’ordre
du jour d’un article de nos URPS sur le thème
de la chute, sans transfert de tâche ou de
compétence, grand débat stérile depuis 6 ans.
Pour la seconde fois, les unions régionales de
chaque profession de santé se sont réunies
pour rédiger un article commun.
La chute de nos patients fait l’unanimité des
professionnels pour former une équipe de
soins de 1er recours qui se coordonne pour
une meilleure prise en charge, alerte, analyse,
réactivité, compassion … Une meilleure
humanité en fait.
Nos professions prennent en charge des
patients de plus en plus complexes avec
parfois de moins en moins de ressources
pour les biens de consommation de base : le
vivre au quotidien. Mais, même en l’absence
de problèmes matériels, rien ne remplace
l’affection d’un entourage et lorsque celui-ci est
présent, la démence ou la maladie grabatisante
épuisent les aidants.
Les professionnels sont à nouveau en première
ligne pour accompagner les proches dans la
gestion d’une maladie incompréhensible et
inabordable comme la déchéance physique
ou intellectuelle. (Acte très technique
jamais évoqué dans nos nomenclatures
professionnelles).
Les équipes de soins créant des Sociétés
Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires
sont une des solutions à promouvoir ensemble
pour accompagner le parcours du patient.
Nos syndicats professionnels ont le devoir de
travailler au mieux-être à tous points de vue de
nos professions et de nos mandants.
Les URPS ont le devoir de travailler
institutionnellement à la promotion d’un
système de coordination interprofessionnel
dans le respect des décrets de compétences
de chaque profession, éventuellement par la
création de plateformes d’appui territoriales
mais gérées par les libéraux pour leurs patients.
L’avenir sera celui d’une médecine de
communicants permettant de libérer l’énergie
nécessaire à la mise en place d’un plan
personnalisé de soins formel (ou informel si
les moyens nous manquent),
dans lequel le patient, la
personne ressource, l’aidant
et l’équipe médicale essaient
d’éviter l’hospitalisation souvent
déstructurante mais parfois
indispensable.
Dr Pierre-Marie Coquet
Président de la Commission
« Offre de Soins »
2
URPS ML-INFOS #04 • DÉCEMBRE 2016
DOSSIER SPÉCIAL
LE RISQUE DE CHUTE
« J’ai peur de tomber ... ! »
En 2015, la France compte 12,2 millions de
personnes de plus de 65 ans. Quand on sait
qu’1/3 des plus de 65 ans chutent au moins une
fois par an et qu’il s’agit de la moitié pour les plus
de 85 ans, cette phrase devient récurrente.
Dossier spécial réalisé en
partenariat avec toutes
les Unions Régionales des
Professionnels de Santé
(URPS) de la région Hautsde-France
(Source : Prévention des chutes en EHPAD réalisé par l’ARS npdc)
QUELQUES CHIFFRES
• Plus de 80% des accidents de la vie
courante avec recours aux urgences chez les plus de
65 ans sont des chutes ; cette tendance concerne deux fois
plus de femmes que d’hommes.
• Le risque de chute est multiplié par
20 après une 1
Les chutes entraînent 9 300 décès par an mais également dans :
41%
38%
une ou plusieurs fractures
une hospitalisation
(43% des personnes hospitalisées ont plus de 90 ans et restent en moyenne 8,9 jours)
34%
des contusions ou hématomes
chute. Plus de la moitié des personnes
récidivent dans l’année.
ère
• La chute représente la 1ère cause de mortalité par
accident avec environ 9 300 personnes âgées de plus de 65 ans
qui décèdent chaque année des suites d’une chute.
17%
5%
des plaies
des luxations ou entorses
ÉQUILIBRE ET VIEILLISSEMENT
• Les ¾ des décès provoqués par des chutes
surviendraient chez les plus de 75 ans.
CHUTES ET CONSÉQUENCES
Les conséquences de la chute peuvent être graves sur le plan psychologique
et physique : hospitalisation, perte d’autonomie, institutionnalisation. Elles
sont également très variées et peuvent aller de la simple plaie au décès de
la personne.
Dans environ un quart des cas, les conséquences sont bénignes et le patient
peut rentrer à domicile sans traitement ni suivi spécifique ; en revanche,
plus d’un tiers donne lieu à un traitement avec suivi ultérieur.
Seules 10% des chutes sont signalées au médecin traitant alors qu’aucune
chute n’est anodine et que certaines d’entre elles peuvent cacher une
pathologie grave (problèmes cardiaques, neurologiques…).
Traiter la pathologie sous-jacente est primordial.
Le diagnostic peut s’avérer difficile, le médecin traitant aura alors besoin
d’une assistance pour la prise en charge.
Les réactions posturales se maintiennent
efficacement au cours du vieillissement
physiologique. La vitesse des réactions et
les capacités d’adaptation sont moindres.
Les personnes âgées sont plus vulnérables
car elles rencontrent une diminution :
• de la vision périphérique et des
contrastes ;
• des capacités liées au système nerveux
central (temps de réaction plus lent,
diminution de la synchronisation des
réponses à des déséquilibres éventuels,
danger en cas de changement brusque
d’environnement comme le bus ou le
métro).
FACTEURS PRÉDISPOSANTS ET DÉCLENCHANTS
De nombreux facteurs prédisposants
aux chutes nécessitent la vigilance des
professionnels de santé qui interviennent
au domicile des patients et au plus proche
des familles.
Certains facteurs sont directement liés à
la sénescence comme la diminution de la
force musculaire, du nombre de récepteurs
de la sensibilité proprioceptive et de la
vitesse de conduction nerveuse, un déficit
visuel, une diminution de la longueur du
pas ou des modifications de la statique.
D’autres sont liés à des pathologies
comme les affections neurologiques
centrales et périphériques, les affections
neuromusculaires et ostéoarticulaires
ou encore les déficiences sensorielles,
la dénutrition, l’anémie, les pathologies
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cardiaques ou respiratoires, la dépression,
les effets des médicaments et de l’alcool.
On recense également des facteurs
déclenchants qui peuvent être à l’origine
des chutes :
Les facteurs intrinsèques : les troubles du
rythme et de la conduction, l’hypoglycémie,
l’hypotension orthostatique, la prise
d’alcool ou de certains médicaments,
l’incontinence.
Les facteurs extrinsèques : le domicile
(trébuchement), une modification de
l’environnement (qui explique souvent les
chutes lors des premiers jours en hôpital
ou en institution), un chaussage inadapté,
un déséquilibre lors de l’habillage ou du
déshabillage, ainsi que les sorties hors du
domicile (abords extérieurs, voie publique).
Certains facteurs sont aggravants : échelle,
escabeau, lit, chaise, tabouret, animaux
domestiques,
pantoufles,
moquette,
escalier, etc.
PRÉVENTION DES CHUTES
La prévention des chutes et de leurs
conséquences nécessitent :
• une sensibilisation de l’ensemble des
professionnels de santé ;
• d’informer et d’éduquer la population de
retraités ;
Le post-fall syndrome ou « syndrome
de l’après chute », cercle vicieux de la
dépendance, est la 3ème cause d’entrée en
service gériatrique.
En cas d’absence de prise en charge rapide
et adaptée, le syndrome de régression
psycho-motrice (perte définitive des
40% des personnes âgées hospitalisées
après une chute entrent en institution.
Ce syndrome provoque une hausse
de l’anxiété avec baisse des capacités
antérieures, une restriction volontaire
d’activité, un cantonnement à domicile qui
favorisent le risque de récidives.
diminution de
l’activité physique
possibilités de mobilité, d’orthostatisme et
de marche) débute, entraînant à terme la
grabatisation.
• Ankylose
• Troubles digestifs
• Baisse d’appétit
dénutrition
Fonte musculaire
• Confinement au fauteuil
• Peur de sortir de chez soi
Le syndrome post-chute se voit en position
assise : la personne âgée n’a pas d’équilibre
au niveau du tronc et se laisse tomber en
arrière.
En complément, différents programmes
peuvent être proposés aux personnes
âgées (atelier d’équilibre, représentation
de son corps dans l’espace, apprendre à se
relever, gymnastique douce).
PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE EN CAS DE CHUTE
APRÈS CHUTE ET SES CONSÉQUENCES
L’indice de gravité se détermine par le
temps passé au sol.
• un
aménagement
de
l’habitat
(barres d’appui, tapis antidérapants,
téléassistance, mobilier adapté, etc.) ;
• un accompagnement par les diverses
aides sanitaires et sociales ;
• un suivi médical et paramédical régulier ;
• une éducation des aidants ;
peur de la rechute
perte d’autonomie,
syndrome dépressif,
peur non contrôlée
Chute
Prendre en charge les personnes âgées
ayant chuté permet de :
• lutter contre la perte d’autonomie ;
• lutter contre les facteurs de risques
(troubles de l’équilibre et de la marche,
polymédication, troubles visuels et
auditifs, stress, isolement).
À SAVOIR
Les risques et les conséquences des chutes augmentent avec l’âge, il faut donc adapter la pratique aux
différentes classes d’âge : les 60-75 ans, les 75-85 ans et les plus de 85 ans.
À ce sujet, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations pour évaluer et prendre en charge
les personnes âgées.
Il faut expliquer à la personne âgée la nécessité d’aménager son domicile. Si celle-ci souhaite continuer à
accéder à l’étage, il suffira de sécuriser l’environnement.
Prévenir = repérer le risque de chute
Alerter en cas de chute = traiter et éviter les récidives
RÔLE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET DES AIDANTS
RÔLE DU MÉDECIN TRAITANT
1. Repérer les patients à risque de chute.
2. Evaluer le patient et ses facteurs de risques :
Antécédents, traitements, répétition des chutes, hospitalisation pour
chute, pathologie(s) sous jacente(s), amaigrissement, mode de vie (alcool, nutrition, déplacements...).
3. Corriger les facteurs de risque modifiables :
Vue, dénutrition, évaluation de la iatrogénie.
4. Prescrire le bilan étiologique nécessaire :
Cardiologique, neurologique, ophtalmologique, rhumatologique en fonction des caractéristiques
de la chute.
Biologique, infirmier, kinésithérapique, podologique, dentaire, ergonomique, orthophonique, par
l’aide soignante concernant l’hygiène et l’habillement.
5. Synthétiser les bilans et mettre en place les actions nécessaires en collaboration avec les
spécialistes du 2nd recours.
4
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Les professionnels et les aidants doivent
être attentifs à la personne âgée et aux
alertes des proches :
• Son équilibre et sa marche ;
• Ses pieds et son chaussage ;
• Sa nutrition ;
• Ses fonctions d’élimination ;
• Sa prise de médicaments ;
• Sa vision et son audition ;
• Sa mémoire, son comportement et son
humeur ;
• Son lieu de vie.
Lors d’une chute, qu’elle ait des
conséquences ou non, il est important de
transmettre les circonstances de celleci au médecin traitant, à la famille et aux
professionnels : heure et lieu de la chute,
fièvre, repas pris, agitation, aide technique,
lunettes, action en cours, obstacles, sol
glissant, éclairage suffisant, etc.
RÔLE DU PODOLOGUE
Action de dépistage
Déformations (orteils en griffe) pieds
plats ou creux, callosités, douleurs,
metatarsalgies, talalgies, pied diabétique,
vasculaire, arthrosique, neurologique.
Conseils podologiques en prévention
Bilan de chaussage, chaussures adaptées
(larges pour une bonne stabilité, hautes
au bout pour pouvoir loger les orteils,
faciles à fermer et tenant bien le pied,
éviter claquettes, pantoufles et chaussures
pointues ainsi que talons hauts et plats),
hygiène des pieds.
Traitements
• Réalisation d’un examen clinique et
d’un bilan podologique sur prescription
médicale (chaussures adaptées et
semelles orthopédiques suite à l’examen
clinique).
• Traitement des affections épidermiques
douloureuses et non douloureuses.
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RÔLE DE L’INFIRMIER
1. Evaluation de la situation et de
l’environnement
Au détour de ses interventions de
soins à domicile et en particulier lors
des séances de soins infirmiers ou des
séances hebdomadaires de surveillance
clinique et de prévention, l’infirmier
évalue et repère le risque de chute chez
le patient.
Lorsqu’il décèle une situation à risque,
il peut définir un plan de soins qui peut
faire intervenir d’autres professionnels
RÔLE DU PHARMACIEN
et détermine avec la personne et/
ou ses proches aidants les mesures
préventives-éducatives, la surveillance
et un suivi clinique individualisé.
2. Prise en charge globale
Son approche centrée sur la personne
humaine fait de l’infirmier libéral formé
spécifiquement
à la prévention et
à l’éducation à la santé un référent
naturel pour le patient. Il assure une
coordination avec le médecin traitant
et les autres acteurs de santé pour
assurer la prévention des chutes chez la
personne âgée au domicile.
Article R4311-3
« l’infirmier ou l’infirmière a compétence
pour prendre les initiatives et accomplir les
soins qu’il juge nécessaires conformément
aux dispositions des articles R. 4311-5,
R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les
besoins de la personne, pose un diagnostic
infirmier, formule des objectifs de soins,
met en œuvre les actions appropriées et les
évalue ».
RÔLE DU KINÉSITHÉRAPEUTE
Les bilans du risque de chute chez la
personne âgée sont maintenant bien
connus et largement utilisés par les
Masseurs-Kinésithérapeutes-Rééducateurs
(MKR) et devraient être prescrits. Ils sont
remboursés.
Il s’agit au minimum (en fonction de
l’autonomie du patient) du TUG modifié,
du TINETTI statique et dynamique, du Test
Moteur Minimum, d’une éventuelle échelle
de Qualité de Vie en auto-questionnaire
ainsi que de la mesure de la limitation
d’amplitude de flexion dorsale des chevilles,
du test d’appui unipodal (yeux ouverts/
fermés), de ramasser un objet au sol,
d’antécédents de chutes même bénignes et
de perte de poids.
Ils permettent de déterminer l’importance
des risques et les composantes
proprioceptives, vestibulaires et musculaires
de ce risque. Ils permettront d’orienter vers
une rééducation spécifique
et/ou une prévention.
psychomoteur, il apprendra obligatoirement
à la personne âgée à se relever du sol.
Le MKR devra également évaluer les
risques liés à l’environnement du patient et
proposer : des modifications ergonomiques
dans l’aménagement du domicile (enlever
certains meubles, les tapis, les fils…), l’achat
éventuel de systèmes d’adaptation (plots
de surélévation du fauteuil…, protection
des hanches, éclairage automatique,
modifications de la salle de bain), des aides
à la déambulation à l’intérieur et à l’extérieur
du domicile (qu’il peut prescrire).
Il diminuera ainsi la crainte de la chute à
l’origine de nombreux désordres pratiques
et posturaux, sociaux et limitera les risques
vitaux liés à une station prolongée au sol.
En dehors de la rééducation spécifique
incluant un travail de renforcement
musculaire, d’entretien des amplitudes
articulaires, proprioceptif et vestibulaire,
de l’équilibre et de la marche en terrain
varié, de doubles tâches, de recherche de
compensation des déficits – déficiences
– incapacités et du ralentissement
Il reverra également les transferts (se lever
d’une chaise, d’un lit en permettant une
adaptation vaso-motrice…). L’éducation
thérapeutique est un plus.
Au-delà des aspects techniques, le MKR
a un rôle social primordial car il passe
du temps avec la personne âgée, il doit
redonner confiance et encourager le patient
dans sa reprise d’autonomie, proposer un
véritable entrainement/entretien et se voit
souvent être un coordinateur de soins,
le lien avec l’entourage (éducation) et les
différents intervenants sociaux.
Possibilité de prescription d’aide à la
déambulation (canne, déambulateur, …).
1. Repérer les problèmes de la personne et
alerter le médecin traitant dans les cas
suivants pouvant induire une chute :
• Difficultés à la marche.
• Demande de canne, d’accessoires de
maintien.
• Demande spontanée de pansements,
de traitement pour la contusion.
• Problèmes de vertiges.
• N’arrive plus à rester debout seule à
la pharmacie.
• Amaigrissement : demande de
complément alimentaire. Logiquement
on réalise un bilan nutritionnel avant.
• Solution Hyper Protéïnée (HP).
• Problème d’absorption, les personnes
ne savent plus avaler.
• Lors d’une visite au domicile :
identifier les facteurs de risque de
chute.
2. Repérage de risques iatrogéniques via
l’analyse des prescriptions médicales
(nombre conséquent de médicaments,
présence
de
somnifères).
Plus
précisément, il s’agit de l’identification
sur une même ordonnance ou sur des
ordonnances dissociées des classes
pharmacologiques suivantes :
• Psychotropes.
• Benzodiazépines.
• Neuroleptiques.
• Hypnotique + benzodiazépine.
• Principe actif à effet anticholinergique
anti-muscarinique fort (Atarax®
+++).
• ≥ 4 hypertenseurs.
• ≥ 2 antidiabétiques oraux dont 1
glinide.
• ≥ 2 antidiabétiques oraux dont 1
sulfamide hypoglycémiant.
• Absence de vitamine D sur les 3
derniers mois.
Il faudrait réaliser une concertation
médicamenteuse avec le médecin et
l’infirmier.
3. Rôle de conseil.
4. Repérer les difficultés de prise de
médicaments et évaluer l’observance.
5. Porter une attention particulière aux
demandes spontanées de crèmes pour
les pieds.
6. Etablir un plan posologique tenant
compte de la chrono pharmacovigilance.
RÔLE DE L’ORTHOPHONISTE
Essentiellement un rôle d’alerte du médecin
traitant.
Mais également, maintien et adaptation
des fonctions de communication chez
les personnes atteintes de maladies
dégénératives.
Le médecin peut prescrire un bilan
orthophonique ; pas uniquement pour des
troubles du langage :
• Séance de 45mn
• Recherche auditive et visuelle
• Questions sur une éventuelle chute
• On marche en discutant donc on regarde
la démarche
• Repérage des troubles de la déglutition,
repérage des fausses routes.
Possibilité de réaliser une rééducation de
ces troubles.
RÔLE DE L’ORTHOPTISTE
Les pathologies oculaires de la personne
âgée (DMLA, cataracte, glaucome) peuvent
entraîner des troubles du champ visuel
central et/ou périphérique. Associées à
des difficultés d’orientation du regard et
de coordination œil/tête, la détection des
obstacles (entre autre) devient périlleuse.
Rééducation des troubles de la motricité
oculaire, renforcement de la coopération
sensori-motrice du capteur visuooculaire, renforcement des coordinations
oculocéphalique et oculomanuelle, et de la
coopération œil / vision / mouvement.
Evaluer les répercussions de la sénescence
sur les activités quotidiennes.
RÔLE DU BIOLOGISTE
Les conséquences physiologiques de l’âge
peuvent modifier certains paramètres, le
biologiste peut ainsi interpréter les résultats
en fonction de l’âge du patient.
Il faut également tenir compte de l’anémie
qui ne doit pas être considérée comme une
conséquence du vieillissement.
La surveillance biologique du patient âgé se
fait en complément des bilans cliniques et
environnementaux qui sont fait par les autres
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URPS ML-INFOS #04 • DÉCEMBRE 2016
professionnels de santé ou les proches.
Pour évaluer les conséquences de la chute
(en relation avec la durée de séjour au
sol), il sera fait un dosage des CPK et de la
créatinine sérique.
Il est conseillé de surveiller :
• La déshydratation extracellulaire :
élévation hémoglobine, hématocrite,
protidémie, urée, créatinine élevée,
natrémie normale.
• La déshydratation intracellulaire :
hypernatrémie.
• La glycémie, l’albumine et la préalbumine dans le cadre de la dénutrition.
• Le dosage de Vitamine D (pris en
charge dans le cadre de l’évaluation des
personnes âgées sujettes aux chutes
répétées).
RÔLE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
La malnutrition et la dénutrition sont des
facteurs de risques avérés des chutes et
de l’aggravation de leurs conséquences.
La santé orale prend alors toute son
importance. Le «Bien Manger» participe
au «Bien Vieillir», tant dans la qualité
de vie que dans son retentissement sur
l’état général. Un mauvais état dentaire,
des édentations non compensées, des
prothèses mal adaptées, une sécheresse
buccale, des gencives douloureuses, sont
autant d’éléments néfastes à la mastication,
premier acte de la digestion, qui auront donc
un retentissement sur les choix alimentaires.
Nos patients âgés, souvent fatalistes face à
la dégradation de leur état bucco-dentaire,
présentent souvent un besoin en soins non
satisfait ; il est donc nécessaire de proposer
des soins bucco-dentaires parallèlement à
toute prise en charge nutritionnelle dans la
prévention des chutes.
URPS ML-INFOS #04 • DÉCEMBRE 2016
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CONCLUSION
Concernant la prévention et la prise en charge de la chute, il est important
que l’ensemble des professionnels de santé s’implique de manière
coordonnée afin de préserver l’autonomie de la personne âgée et d’éviter
la récidive.
À RETENIR :
Evaluation iatrogénique
Bilan risque de chute
Bilan orthopédique : de chaussage
Evaluation à domicile : infirmier : un patient seul chez lui = facteur de
risques = alerter le médecin traitant
Bilan orthophonique
Aménagement de l’habitat
= Excellente alternative face au PAERPA (Personnes âgées en risque de perte
d’autonomie) hospitalier
DÉMARCHAGES COMMERCIAUX
De nombreuses sociétés commerciales vous font de l’intimidation pour vous inciter
à les utiliser dans le montage de votre Ad’AP (agendas programmés pour la mise en
accessibilité de leurs locaux aux personnes handicapées).
Pour rappel, les services de l’Etat n’effectuent aucun démarchage téléphonique ou par
courrier des utilisateurs d’établissements recevant du public.
Pour mémoire, aucune échéance n’est annoncée par le gouvernement
https://www.service-public.fr/professionnels-entreprises/vosdroits/F32873
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• ISSN : 2119-1786 - Tirage : 9 850 exemplaires
• Directeur de la publication : Dr Philippe CHAZELLE
• Rédacteur en chef : Dr Philippe CHAZELLE
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• Création de la maquette : Audacioza Studio
• Comité de rédaction : Drs Philippe CHAZELLE,
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• Impression : Imprimerie Calingaert
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