Fiche Lyon - Self défense Lyon

KSO LYON - Saison 2015 / 2016
NOM :……………………………..
PRENOM :…………………
Nom du responsable légal (pour les mineurs): …………………………………………………...
Date de naissance : ….. / ….. / …..
Lieu de naissance:……………………………
Adresse :………………………………………………...................................................................
.…………………………………………………...............................................................
Ville :………………………………………
Département :…………………………………..
Numéro de téléphone :….. / ….. / ….. / ….. / …..
Adresse mail : ………………………………………………….....................................................
Licence : 35 euros (obligatoire)
Cotisation (1 t-shirt inclus) :
Enfants : 270 euros
Adulte : 450 euros
Famille (à partir de 3 personnes / -20%) : 360 euros / adulte + 215 euros / enfant
Samedi uniquement : 290 euros
Je soussigné, ……………………………………., autorise l’utilisation de mon image (et / ou
celle de mon enfant) par l’association KSO SELF-DEFENSE, sur tous les supports aux fins de
publicité et de développement.
Fait à LYON, le…../…../…..
Signature :
Signature du président :