dossier demande de subvention - cote

Préfet de la Côte-d’Or
Direction Départementale de la Cohésion Sociale de Côte-d’Or
Dossier de demande de subvention 2015
Subventions DDCS
JEUNESSE – EDUCATION POPULAIRE

Appel à projets « démarche de qualité en Accueils Collectifs de Mineurs en Côte d’Or »
Titre exact du bénéficiaire (association, collectivité) : ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
N° de SIRET : 


 Code APE/NAF  OBLIGATOIRE
Fédération d'affiliation (si association) : __________________________________________________________________________
Adresse du siège social : _____________________________________________________________________________________
Code Postal : __________________
Ville : ______________________ Site internet : ____________________________________
 : _________________ Portable : __________________ Fax : _________________ Courriel : _______________________
N° Agrément JEP ou Sports : ________________________________
En instance d’agrément :
Oui
N° INSEE de la commune/siège :
Non

_________________________________________________
Date de déclaration en Préfecture : ____________________________ Date de publication au J.O. ___________________________
NOM et Prénom du (de la) Représentant (e) :___________________________________Fonction : ________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Code Postal : __________________
Ville : ______________________________________
 : ______________________________________________
Portable : _________________________________________
Cadre réservé à l’administration – NE RIEN REMPLIR, SVP
Libellé de l’action : __________________________________________
N° de l’action : ______________________
Libellé de la sous action : _____________________________________
N° de l’action : ______________________
Personne en charge de l’instruction à la DDCS : thomas BIBRAC, CEPJ
_________________________________________________________________________________________
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
Budget prévisionnel de l’association
1.1
Si vous disposez d’un budget validé par un cabinet comptable,
il vous suffit de nous le transmettre sans remplir cette fiche.
Pour les collectivités, passez directement à la page 2.1
- Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, veuillez préciser les dates de début et de fin d’exercice.
- Dans le cas d’une demande de subvention globale de moins de 1500€, ne remplir que les cellules grisées.
- Si vous disposez d’un budget validé par un cabinet comptable, il vous suffit de nous le transmettre sans remplir cette fiche
- Dans le cas d’une demande de subvention globale de moins de 2500€, ne remplir que les cellules grisées.
Exercice 2015
date de début (2) : _____________
MONTANT (1)
CHARGES
EN EUROS
date de fin (2) : ____________
MONTANT (1)
PRODUITS
EN EUROS
70 - Vente de produits finis, prestations de
services, marchandises
60 - Achat
Achats d'études et de prestations de services
Achats non stockés de matières et de
fournitures
Fournitures non stockables (eau, énergie)
Prestation de services
Vente de marchandises
Produits des activités annexes
Fourniture d'entretien et de petit équipement
Autres fournitures
61 - Services extérieurs
74- Subventions d’exploitation
Sous-traitance générale
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Locations
-
Entretien et réparation
- DDCS : Titre VI
Assurance
- DDCS : CNDS
Documentation
Conseil Régional :
Divers
Conseil Général :
62 - Autres services extérieurs
Intercommunalité :
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Commune(s):
Publicité, publication
-
Déplacements, missions
-
Frais postaux et de télécommunications
Organismes sociaux ( à détailler):
Services bancaires, autres
-
63 - Impôts et taxes
-
Impôts et taxes sur rémunération,
Fonds européens
Autres impôts et taxes
CNASEA (emplois aidés)
64- Charges de personnel
Autres recettes (précisez)
Rémunération des personnels,
-
Charges sociales,
75 - Autres produits de gestion courante
Autres charges de personnel
Dont cotisations
65- Autres charges de gestion courante
76 - Produits financiers
66- Charges financières
77 - Produits exceptionnels
78 – Reprises sur amortissements et
provisions
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
(provisions pour renouvellement)
79 - transfert de charges
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
Le total des charges doit être égal au total des produits.
L’association sollicite une subvention de la DDCS de
(1) Ne pas indiquer les centimes d’euros
(2) L’exercice doit comprendre 12 mois consécutifs (par exemple de septembre 2007 à septembre 2008)
(3) Le montant indiqué doit correspondre à celui mentionné dans le tableau ci-dessus
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
€(3)
2.1
Description de l’action
Veuillez renseigner une fiche par action
Thème et/ou Intitulé d’action
Personne chargée de l’action :
Nom : ............................................................................Prénom : ........................................................................................
Téléphone : ...................................................................Courriel : ........................................................................................
Présentation de l’action
Nouvelle action
Diagnostic ayant conduit au projet
Renouvellement d’une action
Objectifs du projet (joindre tous les documents utiles) et précisez notamment les objectifs éducatifs de l’accueil que
l’action permet de décliner concrètement sur le terrain (justifiez le lien entre les deux)
Publics ciblés (nombre, âge, sexe)
Description de l’action (nature, fonctionnement, matériels, prix demandé aux usagers)
Dates et lieux de déroulement (périodes, jours, horaires et lieux)
Encadrement (nombre, qualification, fonctions, noms)
Partenaires (quels partenaires, rôles respectifs)
En quoi cette action vous paraît-elle innovante ? Justifiez.
Critères et méthodes d’évaluation
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
2.2
Budget prévisionnel de l’action
.
Veuillez renseigner un budget par action
Exercice 2015
Montant (1)
Montant (1)
CHARGES (compte 6)
PRODUITS (compte 7)
I. Charges directes affectées à l’action
I. Ressources directes affectées à l’action
Prestations de services
€ Ressources propres
€
Matières et fournitures
€ Participation des usagers
€
Locations
€ Subventions demandées
Entretien et réparation
€ Etat: précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Assurance
€ - DDCS : Titre VI
€
Documentation
€ -
€
Honoraires
€ -
€
Publicité, publication
€ Région (Conseil régional)
Déplacements, missions
€ -
Rémunération des personnels,
€ Département (Conseil général):
Charges sociales,
€ -
Autres charges de personnel
€
Autres charges (précisez)
€
€
Commune(s):
-
€
-
€
Organismes sociaux (à détailler):
€ -
€
-
€
Fonds européens
€
CNASEA (emploi aidés)
€
Autres aides, dons ou subventions affectées
€
€ Sous total
Sous total
II. Charges indirectes affectées à l’action
TOTAL DES CHARGES
€
II. Ressources indirectes affectées à l’action
€
€
€
€
€ TOTAL DES PRODUITS
€
Le total des charges doit être égal au total des produits.
Le porteur de projet sollicite pour l’action une subvention de la DDCS de
(1)
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
€
3.1
.
Attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et
quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal du
porteur de projet, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Le bénéficiaire désigné en page 1 sollicite à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale une
subvention de :
€
Le bénéficiaire ou son représentant :
 certifie l'exactitude des renseignements contenus dans cette annexe
 s'engage à rendre compte de l'exécution de ou des actions présentées et à satisfaire à tout
contrôle des services compétents
 s'engage à inclure dans toute information ou publicité la mention de l'aide de la Direction
Départementale de la Cohésion Sociale
Pièces à joindre :
 Un relevé d’identité bancaire original
 Pour les associations : pour toute demande supérieure à 3 050 €, le compte rendu d’activité et le compte
rendu financier adoptés par la dernière assemblée générale ainsi que les dépenses et recettes en cours
d’exercice
 Tout document que vous jugerez utile à l’explicitation de votre action (en plus de la fiche 2-1)
TRES IMPORTANT
Joindre
Un ORIGINAL du relevé d’identité bancaire ou postal du porteur de
projet
(Toute copie sera refusée)
Les chèques annulés et les formulaires de commande de chéquiers sont inexploitables
Fait, le ................................... à . ..............................................................
Cachet
Nom et Signature
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du
service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
3.2
Partie réservée à l’administration
Les personnes à contacter
Appel à projets Accueils
Collectifs de Mineurs
Thomas BIBRAC
03.80.68.30.33
[email protected]
OBSERVATIONS EVENTUELLES DE LA DDCS
DECISION DU DIRECTEUR DEPARTEMENTAL
Conformément aux instructions ministérielles, est proposé à l’attribution :
Exercice 2015 – Titre VI
Programme 163
une subvention de : …………………€ pour le bénéficiaire mentionné en page 1
A ……….…, le ………………………………..,
Le Directeur Départemental de la Cohésion Sociale
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
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Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
4.1
Compte rendu de l’action – partie 1
Eléments qualitatifs
Titre VI 2015
NOM du porteur de projet :
Intitulé de l’action :
Rappel des objectifs de l’action
Description de l’action : les activités mises en place, nature, description du fonctionnement, matériels, prix
demandé aux usagers :
Publics touchés par l’action (nombre, âge, sexe)
Dates et lieux de déroulement (périodes, jours, horaires et lieux)
Encadrement (nombre, qualification, fonctions, noms)
Précisez les éléments qualitatifs et quantitatifs permettant de vérifier que l’action a bien permis de décliner sur
le terrain les objectifs éducatifs de l’accueil ?
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
Quel écart a pu être mesuré entre les résultats de l’action et ses objectifs initiaux ?
Remarques pédagogiques complémentaires : quelles difficultés, quels points forts sont apparus au cours du
déroulement du projet ?
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
4.2
Compte rendu de l’action – partie 2
Eléments quantitatifs : Bilan financier de l’action
Prévu
Réalisé (1)
Titre VI 2015
Prévu
CHARGES
Réalisé (1)
PRODUITS
I. Charges directes affectées à
l’action
I. Ressources directes affectées à
l’action
Prestations de services
€ Ressources propres
€
Matières et fournitures
€ Participation des usagers
€
Locations
Assurance
€ Subventions demandées
Etat: précisez le(s) ministère(s)
€
sollicité(s)
€ - DDCS : Titre VI
€
Documentation
€ -
€
Honoraires
€ -
€
Publicité, publication
€ Région (Conseil régional)
Déplacements, missions
€ -
Rémunération des personnels,
€ Département (Conseil général):
Charges sociales,
€ -
Autres charges de personnel
€
Entretien et réparation
Autres charges (précisez)
€
Commune(s):
-
€
-
€
Organismes sociaux (à détailler):
€ -
€
-
€
Fonds européens
€
CNASEA (emploi aidés)
Autres aides, dons ou subventions
affectées
€
-
€
€ Sous total
Sous total
II. Charges indirectes affectées à
l’action
€
II. Ressources indirectes affectées
à l’action
TOTAL DES CHARGES
(1)
€
€
€
€
€
€ TOTAL DES PRODUITS
€
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
Ces deux fiches (4.1 et 4.2) sont à retourner dans les 6 mois suivant après la fin de l’action pour
laquelle la subvention a été accordée.
Au plus tard, elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention.
Horaires d’ouverture au public : du lundi au vendredi : 9h00-12h00 / 14h00-17h00
Autres horaires : sur rendez-vous
Tél. : 03 80 68 30 00 – fax : 03 80 68 30 31
Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex