Dossier de demande de subvention Opération Ville-Vie-Vacances 2011 Projets ponctuels • Communes Commune porteur du projet Intitulé du projet Nom et prénom Responsable du projet Téléphone Courriel 1. La commune Nom de la commune : Numéro SIRET : Adresse postale : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Délégation de signature J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché, et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature Personne recevant la délégation Nom : Prénom : Qualité : Signature : Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche. A , le Signature du responsable légal 2. Description du projet Personne chargée de l’action Nom : Téléphone : Nouvelle action Prénom : Courriel : Renouvellement d’une action Objectifs de l’action (précisez en particulier les objectifs pédagogiques) Objectifs généraux de l’action Objectifs pédagogiques (impacts sur les jeunes) Contenu de l’action (décrivez précisément le déroulé prévu pour l’action) Calendrier de l’action Date de début : Période(s) de déroulement de l’action : Lieu(x) de réalisation de l’action Nom du centre/de la structure Adresse exacte Numéro de téléphone Date de fin : Public concerné Estimation du public concerné : Moins de 11 ans garçons filles 11 - 15 ans garçons filles 15 - 18 ans garçons filles Plus de 18 ans garçons filles TOTAL garçons filles Nombre total de participants TOTAL Quartiers d'origine des jeunes : Comment prévoyez-vous de repérer et de mobiliser des jeunes qui ne fréquentent pas votre structure ? Implication des jeunes dans le projet Comment comptez-vous associer les jeunes à l'élaboration et à la conduite du projet (initiative du projet, responsabilisation avant et pendant l'OVVV, etc.) ? Implication des familles Avez-vous prévu d’associer les familles, voire de les impliquer dans le projet ? Si oui, sous quelle(s) forme(s) ? Une participation financière sera-t-elle demandée aux familles ou aux jeunes (précisez le montant) ? Encadrement NOM - Prénom Qualification / Diplôme dans l’animation Rôle dans le projet Nombre d’heures effectuées pour le projet Partenaires Précisez les partenaires de l'action et leur rôle dans le tableau ci-dessous Structures / personnes Partenaires locaux (qui interviennent sur le même territoire) Partenaires pédagogiques (qui apportent leur expertise) Partenaires financiers (qui cofinancent le projet) Partenaires institutionnels Indicateurs et méthodes d’évaluation prévus pour l’action Prolongements prévus à l’OVVV Autres informations complémentaires Rôle dans le projet 3. Budget prévisionnel de l’action Nom du projet : CHARGES Charges directes affectées à l’action 60 – Achat Montant PRODUITS Ressources directes affectées 0 à l’action 70 – Vente de produits finis, 0 prestations de services, marchandises Montant 0 0 Prestations de services 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 74- Subventions d’exploitation(1) Etat: précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 0Région(s): 62 - Autres services extérieurs 0- Achats matières et fournitures Autres fournitures Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Département(s): Commune(s): 0- Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération des personnels, Charges sociales, Autres charges de personnel Organismes sociaux ( à détailler): 0Fonds européens CNASEA (emploi aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 65- Autres charges de gestion courante - 67- Charges exceptionnelles 75 - Autres produits de gestion courante 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 – Reprises sur amortissements et provisions 66- Charges financières Charges indirectes affectées à l’action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Date : 0 Ressources indirectes affectées à l’action 0 0 TOTAL DES PRODUITS 0 0 0 87 - Contributions volontaires en nature 0 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature 0 TOTAL Signature du responsable légal : 0 Annexe au budget prévisionnel de l’action Quels critères avez-vous utilisés pour répartir les charges indirectes dans les diverses catégories proposées? Quelles sont les contributions volontaires1 en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée ? Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération subventionnée Les “contributions volontaires” correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. 1