1. La commune - Loiret.gouv.fr

Dossier de demande de subvention
Opération Ville-Vie-Vacances
2011
Projets ponctuels • Communes
Commune porteur du projet
Intitulé du projet
Responsable du
projet
Nom et prénom
Téléphone
Courriel

1. La commune
Nom de la commune :
Numéro SIRET :
Adresse postale :
Code postal : Commune :
Téléphone : Télécopie :
Courriel :
Délégation de signature
J’atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en
mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même
empêché, et je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de
signature
Personne recevant la délégation
Nom : Prénom :
Qualité :
Signature :
Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche.
A , le
Signature du responsable légal

2. Description du projet
Personne chargée de l’action
Nom : Prénom :
Téléphone : Courriel :
 Nouvelle action  Renouvellement d’une action
Objectifs de l’action (précisez en particulier les objectifs pédagogiques)
Objectifs généraux de l’action
Objectifs pédagogiques (impacts sur les jeunes)
Contenu de l’action (décrivez précisément le déroulé prévu pour l’action)
Calendrier de l’action
Date de début : Date de fin :
Période(s) de déroulement de l’action :
Lieu(x) de réalisation de l’action
Nom du centre/de la structure
Adresse exacte
Numéro de téléphone

Public concerné
Estimation du public concerné :
Moins de 11 ans
11 - 15 ans
15 - 18 ans
Plus de 18 ans
TOTAL
garçons
filles
garçons
filles
garçons
filles
garçons
filles
garçons
filles
Nombre total de
participants
TOTAL
Quartiers d'origine des jeunes :
Comment prévoyez-vous de repérer et de mobiliser des jeunes qui ne fréquentent pas votre structure ?
Implication des jeunes dans le projet
Comment comptez-vous associer les jeunes à l'élaboration et à la conduite du projet (initiative du projet,
responsabilisation avant et pendant l'OVVV, etc.) ?
Implication des familles
Avez-vous prévu d’associer les familles, voire de les impliquer dans le projet ? Si oui, sous quelle(s)
forme(s) ?
Une participation financière sera-t-elle demandée aux familles ou aux jeunes (précisez le montant) ?
Encadrement
NOM - Prénom
Qualification / Diplôme dans
l’animation
Rôle dans le projet
Nombre d’heures
effectuées pour le projet

Partenaires
Précisez les partenaires de l'action et leur rôle dans le tableau ci-dessous
Structures / personnes
Rôle dans le projet
Partenaires locaux
(qui interviennent sur le même territoire)
Partenaires pédagogiques
(qui apportent leur expertise)
Partenaires financiers
(qui cofinancent le projet)
Partenaires institutionnels
Indicateurs et méthodes d’évaluation prévus pour l’action
Prolongements prévus à l’OVVV
Autres informations complémentaires