le cas clinique et la synthèse

RAPPEL du Cas clinique
Du diagnostic au cabinet médical, en passant par le CHU de Bordeaux, jusqu’à la prise en
charge de proximité, réflexion sur le parcours de soins, parcours de vie
Cas clinique : Mr R. Gustave, né en 1946.
Antécédents : BPCO, hypertrophie de prostate, dépression, arthrose cervicale, alcoolo-
tabagique.
Contexte familial : patient divorcé, 2 enfants de sa 1ère union (qu’il voit peu), vit en
concubinage.
HISTOIRE DE LA MALADIE
- Février 2015 : découverte par le médecin traitant d’une lésion de la gencive inférieure
gauche. Patient adressé en consultation au Pr MAJOUFFRE sur le CHU le 10 mars, réalisation
d’un bilan complet, et dossier discuté en RCP d’oncologie maxillo-faciale (en présence du
patient) le 25 mars.
- 3 avril 2015, chirurgie par pelvi-mandibulectomie interruptrice, curage bilatéral,
reconstruction par plaque anté-brachiale gauche, sous couvert d’une trachéotomie.
Complication avec nécrose du lambeau et nécessité de reconstruction (le 6 mai), détresse
respiratoire, amenant à la réalisation d’un scanner retrouvant une évolution poly
métastatique (osseuse (clivus), T10, T8, foie, poumon). Etat général précaire, escarres,
alimentation par SNG. Pose d’une gastrostomie d’alimentation en juin.
- du 8 juin au 6 juillet 2015 : prise en charge par le SSR de LA REOLE, puis retour à domicile
avec l’HAD.
- 28 août 2015 : Rencontre avec l’EMSP (Dr ROCHE).
AU NIVEAU ONCOLOGIQUE
- Va être revu 5 fois en consultation par le Dr DIGUE (oncologue médicale) au CHU entre mai
et aout, pour décision quant à une éventuelle chimiothérapie palliative.
- Août 2015 : va bénéficier d’une radiothérapie de la lésion du clivus par le Dr DUPIN étant
donné des céphalées.
- Finalement, étant donné une amélioration progressive de l’état général, un patient devenant
autonome pour les soins de gastrotomie et de trachéostomie (avec canule parlante), décision
de chimiothérapie par CARBOPLATINE ERBITUX, au plus proche du domicile.
- A partir du 15 septembre 2015 : mise en place d’une chimiothérapie par CARBOPLATINE
ERBITUX, après pose de chambre implantable.
- parallèlement rupture accidentelle, sur fausse-manipulation du patient, au niveau de la
gastrostomie. Une nouvelle sonde est mise en place, avec problèmes de perméabilité++,
douleurs, amenant à la mise en place d’une nutrition parentérale.
- 28 septembre : hospitalisation au CH de LA REOLE pour douleurs au niveau de la
gastrostomie. Au niveau oncologique, progression locale au moment de l’administration du
C1J15 de la chimiothérapie.
- le 1er octobre, décès sur hémorragie massive des voies aéro-digestives.
ATELIER 2 : Cancérologie

Présentation Chronologique
Antécédents : BPCO, hypertrophie de prostate, dépression, arthrose cervicale, alcoolo-
tabagique.
Contexte familial : patient divorcé, 2 enfants de sa 1ère union (qu’il voit peu), vit en
concubinage.
14.10.14 : hospitalisation au CH de Langon pour crise convulsive sur sevrage. Rencontre
équipe d’addictologie, puis perdu de vue.
Février 15 : découverte d’une lésion de la gencive inférieure gauche par le médecin traitant.
10.3.15 : Cs Pr MAJOUFFRE (Pellegrin). Organisation laryngoscopie le 19.03 et bilan
d’extension.
25.3.15 : RCP (avec patient). Proposition prise en charge chirurgicale
3.4.15 : chirurgie: pelvi-mandibulectomie interruptrice, curage bilatéral, reconstruction par
plaque anté-brachiale gauche, sous couvert d’une trachéotomie
6.5.15 : nécrose du lambeau, ablation de la plaque, reconstruction avec lambeau musculo-
cutané de grand pectoral gauche
Suites immédiates : détresse respiratoire : scanner, métastases osseuse (clivus), T10, T8, foie,
poumon. Biopsie hépatique : carcinome épidermoide. Consultation Dr DIGUE (Pellegrin):
annonce diagnostic. Clinique : trachéostomie toujours présente, escarres (talons), cicatrisation
en cours (plaie du cou). SNG d’alimentation.
4.6.15 : 2ème consultation Dr DIGUE (St-André). Amélioration clinique. SNG. Trachéostomie
mais canule fermée : parle ! Rares céphalées. Projet RAD avec HAD.
14.6.15 : pose gastrostomie d’alimentation en radiologie interventionnelle. Pellegrin.
17.6.15 : consultation Dr DIGUE (St-André). Patient en SSR LA REOLE. Douleurs +++ sur
gastrostomie, 1 pic fébrile. Toujours porteur SNG d’alimentation. Brancard. Cicatrisation OK.
Nouvelles explications sur la maladie (quelques oublis). Commence à marcher avec
déambulateur.
1.7.15 : consultation Dr DIGUE (St André). Toujours en SSR. Amélioration spectaculaire,
patient ambulatoire. Quelques céphalées : proposition avis radiothérapie sur lésion du clivus.
Pas de SNG, gastrostomie non douloureuse, et fonctionnelle, PO possible. Commence à gérer
trachéostomie. Souhaite RAD avec HAD.
6.7.15 : RAD avec HAD. Suivi psychologique (Mme DEL PINO)
15.7.15 : consultation Dr DUPIN, radiothérapeute, Haut Lévèque.
8.8.15 : début radiothérapie.
26.8.15 : consultation Dr DIGUE. Radiothérapie en cours. Nette altération état général :
brancard, nodules de perméation sur la mâchoire, douloureux à la palpation. Ne parle plus.
Alimentation exclusive gastrostomie. 1ère rencontre avec la compagne (suivie sur Ste Anne
pour hormonothérapie adjuvante cancer du sein). Scanner confirmant progression, apparition
métastase cérébrale (mais scanner incomplet). SKENAN 20x2 +/- ACTISKENAN. Souhaite une
chimiothérapie, ne souhaite pas être hospitalisé, ne souhaite pas mourir à la maison, ni
d’acharnement thérapeutique. Pas de directives anticipées. Contact téléphonique Dr ROCHE
27.8.15 : rencontre EMSP à domicile (Dr ROCHE, IDE Mme FAVEREAU, psychologue Mme
CROUZET). Propositions : majoration SKENAN, ACTISKENAN remplacé ORAMORPH
31.8.15 : 1ère consultation Dr ROCA (Ste Anne), avec sa compagne. Diagnostic/pronostic repris.
Nouvelles explications sur objectifs, modalités, effets secondaires potentiels chimiothérapie.
Communication : écriture.
1.9.15 : fin radiothérapie
2.9.15 : consultation Dr PELUCHON + anesthésiste pour mise en place CIP
8.9.15 : pose de CIP. Dans les suites, dyspnée : hospitalisation LA REOLE (bouchon muqueux ?),
sortie d’hospitalisation le 14.9.
?.9.15 : le patient endommage la gastrostomie : hospitalisation pour nouvelle pose.
15.9.15 : C1J1 chimio (CARBO ERBITUX). Fuites ++ pourtour gastrostomie. Douloureux.
Revu par psychologue EMSP/Ste Anne (Mme CROUZET). Rencontre avec le fils du patient (qui
a perdu son épouse l’année précédente d’un cancer du poumon, directives anticipées)
Mise en place nutrition parentérale.
28.9.15 : hospitalisation LA REOLE (via HAD) pour problème de gastrostomie, fuites majeures,
douleurs, refus poursuite alimentation parentérale.
29.9.15 : C1J15 chimio (ERBITUX). Majoration nodules de perméation. Proposition avis Dr
OLYMPIE (gastrostomie). Ne tient pas debout.
Nouveau passage Mme CROUZET : patient toujours dans le combat, espère des résultats avec
la chimiothérapie.
30.9.15 : toujours hospitalisé sur LA REOLE. Amélioration gastrostomie avec soins locaux. Pic
fébrile 39, CG+, AUGMENTIN, apyrétique par la suite.
1.10.15 : hémorragie par trachéostomie/VAS, décès en quelques secondes.
Cas clinique Atelier 2 : Oncologie

Q1 – Les problématiques
-Écrire Délai prise en charge
-Contact avec le CHU
-Permanence des transports
-Entourage familial (santé de la
compagne, attentes différentes,
présence)
-Hygiène et environnement
-Profil du patient
-Risques symptomatiques
-Évolution terminale rapide
-- gestion trachéo, gastrostomie
- Vécu de l’équipe
Q2 – Les Atouts
- Éducation du patient par
les professionnels
-Médecin de famille
-Multiplicité et
coordination des
intervenants
-réactivité
ATELIER 2 : synthèse

Q3 – Quels moyens ?
-Outils de télé-médecine
-outil de communication commun
-Débriefing de fin de prise en
charge
-Plaquette VILLE-HOP CHU
-Plateforme de télé-observance
-Associations de patients
-Réunion de concertation
-Directives anticipées
Q4 – ETP / prévention ?
-Gestion gastrostomie-
trachéostomie
-Débriefing de fin de prise
en charge, analyse de
pratique
-Plateforme de
téléobservance
ATELIER 2 : synthèse