Clinique de polyhandicap : la consultation de gastroentérologie en 6
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Clinique de polyhandicap : la consultation de gastroentérologie en 9 points Olivier Mouterde, MD, PhD. Sherbrooke juin 2003. Préalable : Les problèmes gastroentérologiques touchent 80 à 90 % des enfants polyhandicapés. Quel que soit son degré de handicap, l’enfant polyhandicapé à le droit d’être bien nourri et de ne pas subir des douleurs ou autres problèmes d’origine gastroentérologique. 1) Faut-il interdire à cet enfant de manger ? Fait-il des fausses routes avec sa salive Fait il des fausses routes avec les aliments ? de quelle consistance ? A-t-il des antécédents de pneumonies répétées ? Si les réponses sont oui, il faut probablement interdire toute alimentation. Nutrition artificielle. Examens complémentaires potentiellement utiles : milk scan, salivogramme, radiocinéma de déglutition. Le risque des aspirations répétées est l’insuffisance respiratoire progressive ou le décès brutal par fausse route. 2) Il ne fait pas de fausses routes, mais peut il s’alimenter de façon raisonnable par voie orale ? Que mange-t-il ? Que boit-il ? En combien de temps ? Certains parents passent des heures par jour à alimenter un enfant de façon très lente : indication de nutrition artificielle. Dans certains cas, seules certaines quantités ou consistances sont possibles. Utilisation parfois d’une gastrostomie pour l’eau (essayer l’eau gélifiée), les médicaments, un complément nutritionnel nocturne ou diurne. 3) En quel état nutritionnel est-il ? La résultante de l’alimentation des mois ou semaines précédents lui permet elle d’être en bon état nutritionnel, de grossir et de grandir régulièrement ? Si la réponse est non (problème des courbes de croissances inadaptées à ces enfants) : indication de nutrition artificielle. 4) A-t-il des signes de reflux gastro-oesophagien, d’oesophagite ? Vomissements, régurgitations, signes d’oesophagite (hématémèse, méléna, anémie, aspect douloureux de façon inexpliquée) Ces enfants sont une population à risque de reflux sévère et d’oesophagites. Endoscopie au moindre doute. 5) En cas de nutrition artificielle : sonde gastrique ou gastrostomie ? La sonde gastrique est une solution d’attente qui peut être utilisée quelques semaines sans complications. Si l’évolution peut être favorable dans ce délai, la maintenir. Sinon (pathologies fixées ou évoluant vers l’aggravation) Gastrostomie. La gastrostomie améliore le confort, l’aspect de l’enfant, la charge de travail et de surveillance des parents 6) Gastrostomie, avec ou sans intervention antireflux ? La gastrostomie n’améliore pas le reflux, elle peut l’aggraver L’intervention de Nissen est plus délicate en cas de gastrostomie préalable Nécessité donc d’une évaluation du reflux avant réalisation d’une gastrostomie endoscopique : endoscopie (en vérifiant la transillumination) et éventuellement pHmétrie et étude de la vidange gastrique. Ce bilan peut aider à choisir entre : aucun traitement, un IPP de façon prolongée ou une chirurgie. Particularités techniques : - - une scoliose peut faire que l’estomac est intrathoracique : gastrostomie chirurgicale une valve ventriculo-péritonéale n’est pas une contre-indication, elle doit parfois être déplacée avant gastrostomie endoscopique, si elle se trouve dans la zone de ponction. Pneumopéritoines faciles en post opératoire chez les enfants ventilés ou en cpap (myopathies…) Surveillance : orifice de stomie, état du matériel (valve, tubulure, bouchons, ballonnet), taille adaptée (jeu vertical de quelques mm), rotation et mobilisation verticale facile. Le bouton de remplacement n’est en aucun cas mis systématiquement après 2 mois, peser le risque d’un changement dans un but purement esthétique. Rythme d’alimentation : peu importe, si il n’est pas envisagé une réintroduction de l’alimentation orale : bolus, continu nocturne ou mixte. Choisir les modalités d’alimentation les plus pratiques pour les parents, l’essentiel est la quantité totale et le débit supporté par l’enfant. La jéjunostomie est d’indication plus rare (reflux massif non opérable?) et présente plus de complications que la gastrostomie. 7) Quels produits de nutrition artificielle ? Le risque principal est lié à l’utilisation de produits adultes à dose pédiatrique : Le calcul des vitamines, minéraux est fait sur la base d’une quantité adulte. Choisir des produits pédiatriques, ou compléter les produits adultes en fonction de la quantité administrée. La plupart des produits est pauvre en sodium, en ajouter. L’utilité des produits avec fibres est encore discutée, le rôle physiologique démontré des fibres incite à les utiliser. Les produits « hypercaloriques » sont simplement plus concentrés. L’apport en eau total doit être évalué. 8) Est-il constipé ? Population à risque également pour la constipation. Définition : selles rares et dures. Un laxatif au long cours est indiqué (PEG par exemple). Pas toujours bien accepté par l’entourage qui préfère parfois un lavement par semaine à une selle molle par jour. 9) Autres problèmes Toxicité hépatique ou pancréatique de certains anticonvulsivants, à surveiller. Possible contamination par hépatite B et Hélicobacter pylori dans les institutions. Atteinte hépato-gastroentérologiques spécifiques de certaines pathologies causant le handicap (myopathies, cytopathies mitochondriales…)
