la dépression

LA DÉPRESSION
2ème année de l’AFTCC
Anne-Victoire ROUSSELET
Aurélia SCHNEIDER
Eryc SIOBUD-DOROCANT
Aurélie DOCTEUR
LES OBJECTIFS DE LA JOURNÉE
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
L’épidémiologie/La clinique
Les modèles comportementaux
Les modèles cognitifs
L’analyse fonctionnelle
Les obstacles à la TCC
L’alliance thérapeutique
Le contrat d’objectifs
Les difficultés au début
Les principes de la décentration
LA DEPRESSION : UN PROBLEME DE SANTE
PUBLIQUE
!  3ème
maladie mondiale
7.5 % de la population générale française (baromètre santé
2010)
!  1,7 millions de français ont connu dans l’année un EDC
léger ou modéré
!  Ainsi, en 2010, EDC dans les 12 derniers mois pour:
! 
" 
" 
" 
2,8 % EDC sévère
4,3 % EDC moyen
0,7 % EDC léger
LA TRAJECTOIRE DE LA DEPRESSION
# 
Une maladie de longue durée : 45 mois en
moyenne (O.M.S).
# 
Le génie évolutif de la maladie dépressive est à
caractère récurent dans 75 à 95% des cas.
# 
Elle se chronicise dans 15 à 20 % des cas.
# 
Elle entraîne de nombreuses morbidités et
comorbidités.
LES COMORBIDITÉS
!  Comorbidités
"  3/4
phobie sociale
"  60% manifestations anxieuses
"  1/2 trouble de la personnalité
!  50%
patients traités
!  50% rechute
!  80% présentent des idées suicidaires
UN MEILLEUR ACCES AUX SOINS
1 déprimé sur 10 en France ne parle de sa dépression
à personne.
#  Mais depuis 2005 forte baisse du nombre de
personnes qui n’ont pas recours aux soins :
#  En 2010, 39% des personnes présentant un épisode
dépressif ne déclarent aucun recours aux soins et
n’ont pas non plus utilisé de médicaments
psychotropes ; contre 63% en 2005.
#  En 2010, 47% EDC 12 derniers mois consultent, vs.
20% en 2005
# 
PLACE DES TCCS
!  Des
recommandations d’usage des TCCs dans les
guides de bonne pratique clinique (HAS 2006: EDM
isolé de l’adulte en ambulatoire; HAS 2009: EDM
récurrent)
!  Une
efficacité démontrée
!  Des
TCCs en évolution constante pour répondre aux
besoins des patients et des praticiens
!  Toujours
associées au traitement
psychopharmacologique
1. LES CRITÈRES DSM IV : RAPPEL
! 
! 
Notion de sévérité de la tristesse
Au moins 5 symptômes, depuis 15 jours (au moins 1 des 2 1ers) :
! 
Humeur dépressive toute la journée, tous les jours (tristesse avec envie de pleurer ou
sentiment d’être vide)
! 
Diminution marquée de l’intérêt, puis de l’envie, puis du plaisir, pour presque toutes les
activités, toute la journée, tous les jours
! 
Diminution marquée de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous
les jours
! 
Perte ou gain de poids ou d’appétit, tous les jours
! 
Insomnie ou hypersomnie tous les jours
! 
Agitation ou ralentissement psychomoteur…
! 
Fatigue ou perte d’énergie…
! 
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive…
! 
Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, sans ou avec plan précis
! 
Retrait social marqué, dans tous les groupes…
1. LES CRITÈRES DE L’OMS
A. Critères généraux :
Durée au moins 15 jours
$  Absence d’épisode maniaque ou hypomaniaque
$  Pas lié à substance psychoactive ou un trouble mental organique identifié
$ 
B. Présence d’au moins 2 des 3 symptômes suivants :
Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, presque
toute la journée depuis 15 jours
$  Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour les activités
habituellement agréables
$  Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité
$ 
C. Présence d’au moins 1 des 4 symptômes suivants pour atteindre un
total d’au moins 4 symptômes :
Perte de la confiance ou de l’estime de soi
$  Sentiment injustifiée de culpabilité excessive et inappropriée
$  Pensées de mort ou idées suicidaires
$  Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer
$ 
1. LA CLINIQUE
!  Emotionnelle
$  Honte,
tristesse, culpabilité, anxiété
!  Comportementale
$  Aboulie,
anhédonie, apragmatisme, fatigue, retrait social
$  Temps de réaction allongé
$  Ton monocorde, réponses « minimales »
$  peu de CNV d’où peu d’interaction
!  Cognitive
$  Organisation,
planification, mémoire, attention, concentration,
prise de décision
!  Psychologique
$  Dévalorisation,
mésestime de soi, schéma depressogènes
$  Triade cognitive de Beck (soi, environnement, avenir)
1. LA CLINIQUE
!  Perte
réelle ou imaginée
"  Ex
: perte de son travail, d’un être cher, moment de la
retraite, …
!  Souffrance
morale importante
!  Douleurs somatiques fréquentes
!  Dérèglement de l’horloge biologique
"  (sommeil,
alimentation)
!  Changement
du comportement (stable)
!  Répercussions dans tous les domaines de la vie
LES TCC: LES ASPECTS THEORIQUES ET
PSYCHOPATHOLOGIQUES SOUS-JACENTS
#  Glissement
des théories de l’apprentissage aux
théories cognitives.
#  Pavlov (1890)
#  Skinner (1950): le conditionnement opérant
apprentissage et maintien d’un cpt en fonction
des csq qui en résultent.
× Bandura (1970) : apprentissage social
× Seligman (1975): impuissance apprise
ASPECTS THÉORIQUES (SUITE)
#  Avec
Bandura, prise en compte de
phénomènes cognitifs (motivation, attention,
mémorisation)
#  Les théories cognitives: Ellis et Beck (1962)
#  Teasdale et Seligman (1975-78): la théorie de
attributions: sjt déprimé + échec: c’est de MA
faute, l’échec est DEFINITIF, concerne TOUS les
domaines de ma vie.
2. LA DÉPRESSION : MODÈLES
COMPORTEMENTAUX
!  Réponse
de l’organisme à des stimuli
!  On s’intéresse à un comportement qui pose problème:
c’est le « comportement problème ». Pré supposé
théorique: il est appris, donc modifiable comme tout
comportement appris.
!  « L’impuissance apprise » : Seligman 1975
"  Évènements
traumatiques en cause
"  Comportement animal et humain
"  dépression= perte par le sujet de possibilité d’action
"  sur l’environnement: Agir = Ne pas agir
LA DÉPRESSION, MODÈLES
COMPORTEMENTAUX, SUITE
!  Lewinsohn
(1969) : déséquilibre des renforcements
"  Diminution
ou non apparition d’événements de vie
positifs (les Rf +) et l‘augmentation de R f- (contexte et
capacités du sujet)
"  Le faible taux de Rf+ peut dépendre soit de
l’environnement (chômage, séparation), soit d’une
déficience du sujet (timidité);
"  L’humeur est corrélée au nb d’activités plaisantes dans
lesquelles s’engage le sujet.
"  Pensées = conséquences de ces Rf et du cpt dépressif
"  Intérêt du programme de Lewinsohn
3. LA DÉPRESSION : LE SCHÉMA COGNITIF
"  Bartlett,
% 
% 
1932 :
processus cognitifs, automatiques et inconscients organisent
l’information en groupes selon une cohérence subjective
entraînant un traitement et une récupération plus rapide de
l’information.
Notion d’heuristique
"  Ellis
1962 : ce sont des croyances irrationnelles.
"  Beck , 1974 : Ensemble des croyances de l’individu sur
lui-même et l’environnement.
% 
% 
% 
% 
% 
Notion de schéma inconditionnel et conditionnel
Construit tôt et structuré en MLT, stable, autonome et rigide
Réactivé par un évènement, participe au traitement de
l’information = biais
Guide les réponses comportementales et émotionnelles
Pathologie : schémas hyperactifs et omnipotents
3. LA DÉPRESSION : MODÈLES COGNITIFS
#  Les
attributions et la contrôlabilité
$  Evènements
incontrôlables, attribution interne, stable et globale
$  « c’est de ma faute, c’est toujours comme ça, pour tout »
#  Ellis
(1962) ABC - et Beck (1974)
$  Les
cognitions et les émotions sont liées
$  Modification du traitement de l’information : Représentation
négative consolidée par l’émotion négative induite et excessive
3. CARACTÉRISTIQUES DES PENSÉES
DÉPRESSIVES (BECK)
!  Pensées
concernant :
"  Le
sujet
"  L’environnement
"  L’avenir
!  Spécifiques,
précises et brèves
!  Involontaires et autonomes
!  Plausibles et raisonnables
!  Négatives et Idiosyncrasiques
!  Spontanées, répétitives et douloureuses
!  Congruentes aux système de croyances
3. LES DISTORSIONS COGNITIVES (BECK, 1971)
#  Biais
dans le traitement de l’information :
!  Minimalisation-Maximalisation
!  Abstraction
sélective
!  Sur-généralisation
!  Personnalisation
!  Pensée dichotomique
!  Inférence arbitraire
LE MODÈLE TRIPARTITE DE LANG (1984-1993)
Comportement
Cognition
Emotion
4. L’ANALYSE FONCTIONNELLE
#  Démarche
inhérente aux TCC
#  Étude de la problématique du patient par une
évaluation objective de :
!  Comportements,
pensées et émotions
!  Relations interpersonnelles
!  Situation problème
!  Stimuli déclencheurs et conséquences
4. LES OBJECTIFS DE L’AF
$  Compréhension
de la souffrance actuelle et des mécanismes
sous-jacents (schémas, réponses comportementales)
% 
% 
% 
% 
% 
Identifier et comprendre les symptômes
Les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien
Établir une ligne de base
Hypothèse fonctionnelle et explicative
Définir les cibles thérapeutiques
$  Caractéristiques
% 
% 
% 
% 
Diachronique
Synchronique
Structurée
Centrée sur UN comportement problème
$  Evaluation
% 
% 
% 
:
:
du problème,
de la perception du problème et
des attentes du patient
MODÈLE DE FONTAINE ET YLLIEF (1981)
ANTÉCÉDENTS HISTORIQUES:
innés et acquis (biologiques, développementaux, socioculturels, familiaux et
comportementaux)
ANTÉCÉDENTS IMMÉDIATS :
- Environnement physique et social
-  Stimuli discriminatifs internes ou externes
-  Evolution du trouble
COMPORTEMENT
PROBLÈME :
Topographie, fréquence,
intensité, durée…
CONSÉQUENCES SUR
L’ENVIRONNEMENT
CONSÉQUENCES
SUR LE SUJET
(comportemental,
cognitif et émotionnel)
MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)
Analyse du comportement problème
1. 
2. 
3. 
Excès: le comportement est en trop
a)
Fréquence
b)
Intensité
c)
Durée
d)
Le comportement apparaît dans des conditions sociales qui ne le
nécessiteraient pas habituellement, ex. rituels obsessionnels de lavage
Déficit : le comportement n’apparaît pas
a)
Fréquence
b)
Intensité inadéquate
c)
Forme inappropriée
d)
N’apparaît pas dans les circonstances sociales qui habituellement le
nécessiteraient, ex. phobie sociale, retrait dépressif, impuissance
Comportements adéquats : dans quelles circonstances et sous quelles
formes le sujet a des comportements appropriés ?
MODÈLE KANFER ET SASLOW (1973)
Clarification de la situation problème
1- Condition d’apparition: où, quand, comment, avec qui?
2- Conséquences
RF +; RF - ; csq aversives
Conséquences d’un changement éventuel du cpt actuel?
Analyse des motivations
Comment promouvoir un changement?
Les raisons actuelles de ne pas changer
MODELE KANFER ET SASLOW,
Analyse développementale
!  Changements biologiques
!  Changements sociologiques
!  Changements comportementaux
Analyse de l’autocontrôle
Analyse des relations sociales
Analyse des conditions socio-culturelles et physiques
4. ATTITUDE POUR RECUEILLIR LES DONNÉES
! Poser
des questions ouvertes (jeu de rôle avec la
salle)
! Utiliser la reformulation, des termes simples, des
phrase courtes
! Eviter la suggestion, les doubles négations
! Guider le patient dans la description des situations
problèmes
! Être attentif au mode de relation que le patient
établit avec le thérapeute (comportement non-verbal)
6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
#  Valeur
prédictive de la réussite de la thérapie
#  Liberté, confiance et respect
#  Coopération
#  psychoéducation
#  Favoriser et renforcer l’expression du patient
#  Empathie et chaleur
#  Ecoute
4. AF : JEU DE RÔLE
Cas clinique
Présentation
Pendant 20 minutes posez toutes les questions ouvertes que
vous souhaitez et observez le comportement non verbal.
A la fin de ces 20 minutes, prenez 10 minutes par groupe de 3-4
personnes pour réaliser l’analyse fonctionnelle.
Puis nous la discuterons en groupe entier.
5. LES OBSTACLES AU RECUEIL DES DONNÉES
ET A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
"  Emotionnels
$  Tristesse,
honte, culpabilité, découragement, n’y croit pas!
"  Comportementaux
$  Ralentissement psycho-moteur, apragmatisme, repli social
"  Cognitifs
$  Concentration, mémoire, attention, planification…
$  Notion de « Handicap cognitif »
"  Motivationnels
$  Aboulie, anhédonie…
"  Physiques
$  Sommeil, appétit, douleurs (céphalées, abdo, musc, dorsales,…)
$  Parfois au 1er plan
$  Manifestations anxieuses invalidantes
$  Conséquence de la durée de la maladie avant diagnostic.
6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
#  Notion
d’empathie…qu’est ce que l’empathie?
Définition de l’empathie?
Quelle différence avec la sympathie?
Pourquoi préférer l’empathie à la sympathie dans la
relation thérapeutique?
6. L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
Si vous étiez le patient quelles seraient les
qualités et attitudes que vous attendriez,
apprécieriez chez le thérapeute?
Réflexion en groupe 3-4.
7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS
#  Après
l’AF
#  Ecrit
#  Rt
+ et projection dans l’avenir (outil thérapeutique)
!  Restitution
"  Toujours
de l’évaluation (AFs)
commencer par les points +
!  Elaboré
avec le patient relatif à sa demande
!  1 objectif principal
"  Plusieurs
objectifs concrets
$  Agenda
$  Triade
de beck
7. LE CONTRAT D’OBJECTIFS
Le contrat du patient…
Objectif principal?
Objectifs concrets?
8. LES DIFFICULTÉS
! 
Les tâches non réalisées : pourquoi?
Perfectionnisme
"  Besoin d’approbation
"  Sentiment d’être jugé
"  Distractibilité,…
"  La mise en échec augmente désespoir, sentiment d’incapacité,
d’autocritique, et de dévalorisation.
" 
Le carnet de thérapie : mode d’emploi?
!  Les objectifs : adaptés au patient, comment?
! 
Trop larges,
"  Dysfonctionnels
"  Liste de sentiments négatifs
" 
! 
La motivation du patient…
"  fluctuante, faible…l’entourage
8. LES DIFFICULTÉS
Vouloir aller « trop vite »
!  Les évitements du patient
!  Garder le « cap » des objectifs fixés
!  Les « personnalités »
!  Le patient ne respecte pas l’agenda,
!  Il souhaite aborder plusieurs problèmes,
!  Il est en attente de conseils,
! 
EXEMPLE DE LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE
! 
La TCC pour la dépression de Beck
!  Présentation du modèle cognitif (S-E-C-C)
"  Définition et identification des cognitions
"  Discussion des pensées dépressives
"  Initiation aux méthodes de mise à distance des
cognitions dépressives
"  Identification des biais cognitifs
"  Initiation aux techniques des tâches graduées
"  Identification des schémas cognitifs
"  Assouplissement des schémas cognitifs
9. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION
#  Le
Quand
relevé des pensées :
Situation
Emotion /10
Pensées
« Ce que je me
dis? »
Comportement
Ce que je fais
Lundi
matin
Le réveil sonne, je
suis fatigué et me
réveille pour partir
travailler
Découragemen
t 7/10
Injustice 6/10
« Je n’ai pas la force d’y
aller », « Les autres sont moins
feignants »
Je traine au lit encore
10 minutes et suis en
retard…
Mercredi
soir
Dans les transports
je rentre du travail
un jeune avec un
casque sur les
oreilles me
bouscule à
l’ouverture des
portes
Colère 8/10
Indignation et
mépris 11/10
« Il n’y a plus de respect », « La
société est individualiste »,
« personne ne me considère »
Je sors du métro,
monte les escalators et
retrouve mon
agresseur pour lui
marcher sur le pied
!  Outil
d’auto-observation
9. LE REPARAGE DES PENSEES : EXERCICE
« Imaginez que vous soyez seul dans votre chambre.
Vous venez de vous coucher, vous avez éteint la
lumière et tout d’un coup vous entendez un bruit. Que
ressentez-vous (émotion 1)? Que vous dites-vous?
Que faites-vous? »
#  « Maintenant imaginez que Pierre ait vécu la même
situation hier. Elle est (émotion 2). Pouvez-vous
imaginer qu’elle soit (émotion 2)? Que pourrait-elle se
dire si elle se sent (émotion 2) et quel serait d’après
vous son premier comportement? »
#  Idem avec Marie et Mathieu, avec émotions 3 et 4
# 
9. LES PRINCIPES DE LA DÉCENTRATION
#  Reconnaître
les cognitions
#  Les confronter à des éléments plus réalistes,
#  Envisager d’autres hypothèses
#  Distanciation ou prise de recul
#  Stratégie de résolution de problème
« Ce ne sont pas les évènements qui perturbent les hommes, mais l’idée qu’ils se font
des évènements. » Manuel Epictète, 1er siècle après JC .
LA DÉCENTRATION DE ROBERT
Que proposeriez-vous à un patient qui arrive à la
consultation avec ces deux nouvelles situations?
Travail en groupe 3-4 personnes
CONCLUSION
# 
Avec un sujet déprimé, le thérapeute prend son
temps:
!  Pour se mettre en phase avec un patient souvent
ralenti.
!  Pour respecter son déficit attentionnel.
!  Pour mettre en place l’alliance thérapeutique.
!  Pour réaliser la conceptualisation individuelle.
# 
La thérapie n’apportera un bénéfice que dans 2 ou 3
mois.
BIBLIOGRAPHIE : ALLER PLUS LOIN
Mirabel-Sarron C. La Dépression, comment en sortir ?
Collection « Guide pour s’aider soi-même ». Odile
Jacob, 2002, format Pocket 2008.
!  Mirabel-Sarron C, Leygnac-Solignac I. Les troubles
bipolaires, de la cyclothymie au syndrome maniacodépressif : comprendre, traiter et prévenir les
rechutes, Editions Dunod, mars 2009, seconde
édition janvier 2011.
!  Mirabel-Sarron C, Docteur A. Apprendre à soigner les
dépressions avec la thérapie cognitive. Editions
Dunod, 2013
!  La thérapie cognitive et les troubles émotionnels,
Aaron T. Beck, 2010, De boeck.
!