Pose mini-invasive d`implants en oxyde de zirconium Étude clinique

1 et 1348
5
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icatio
Certif
systems
DE
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Peter Stoll/Fribourg en brisgau
ISO
9
00
SW I S S M
A
Pose mini-invasive d’implants en oxyde de zirconium
Étude clinique avec des exemples de cas
La technique mini-invasive (sans lambeau) de
pose d’implants endo-osseux1,2,3,4,5,6,7,8 est de plus
en plus courante. Ses avantages sont indéniables:
du fait de l’absence de dénudation de l’os sur la
crête alvéolaire, la perturbation trophique inévitable lors du détachement du périoste dans la
procédure conventionnelle, est exclue avec cette
technique.9,10,11
dimension optimale de l’implant ainsi que l’axe
d’insertion avec toute la sécurité nécessaire. La
transposition correcte sur le modèle de
planification préalablement fabriqué permet de
mettre au point un guide avec des douilles de
forage. Pour la planification de l’axe de l’implant,
la fabrication d’un modèle en coupe sagittale
sans l’aide de l’imagerie complémentaire ne
suffit pas à elle seule en cas de déficit osseux
Le bénéfice pour le patient est important : la attendu. Malgré toutes les réticences, l’implancicatrisation des tissus mous est plus rapide tation mini-invasive d’implants-vis est possible
lorsque la structure anatomique physiologique même dans les situations a priori délicates, et
est préservée, la durée de l’opération est réduite, son avantage ne se résume par à l’aspect
aucun œdème ne se forme et la douleur au marketing. Les résultats à long terme des
niveau de la cicatrice est moindre. Pour les implants en titane sont comparables à ceux
patients à risque, notamment ceux ayant une obtenus avec la procédure conventionnelle.17 On
prédisposition hémorragique, l’insertion trans- ne sait pas encore, en revanche, si cela est aussi
gingivale mini-invasive est souvent la seule vrai pour les implants en céramique.
option possible pour une restauration sur
implant. Dans le même temps, l’intervention Matériaux et méthodes
s’avère aussi plus difficile pour le chirurgien, car Dans le cadre d’une étude longitudinale proil doit en quelque sorte opérer à travers un « trou spective (période d’observation à ce jour : 6/2006
de serrure » et la planification peut parfois être à 5/2008) dont nous allons évoquer les résultats
plus fastidieuse.12,13,14,15,16 Le champ opératoire préliminaires dans la suite de cet article, 22
étant réduit, le guidage sûr du foret n’est pas implants Z-Look3 en oxyde de zirconium
possible sous contrôle visuel. Lorsque l’inter- (Z-Systems, Constance, Allemagne) ont été mis
vention est réalisée par un praticien inexpéri- en place selon une technique mini-invasive dans
menté, les perforations de l’os et des tissus mous les groupes d’indications suivants :
peuvent être des complications indésirables
possibles, qui peuvent avoir des répercussions 1. Remplacement d’une à deux dents en cas de
médico-légales. Dans les cas où une procédure
petite lacune, insertion immédiate après
mini-invasive est programmée, la prise de
l’extraction ou insertion en deux temps au
décision est simplifiée par la tomographie
plus tôt 4 à 6 mois plus tard.
volumique numérique (TVN) ou la tomographie
dentaire assistée par ordinateur. Lors de la 2. Remplacement d’une à deux dents en cas
planification de l’intervention, ces modalités
d’arcade réduite (édentement terminal),
permettent de quantifier objectivement l’éteninsertion en deux temps seulement. Les
due du déficit osseux, parfois difficilement
patients traités sont 5 hommes (tranche d’âge
identifiable cliniquement et de déterminer la
17-36 ans, âge moyen : 22,8 ans) et 10 femmes
>1
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Étude clinique avec des exemples de cas
(tranche d’âge 17-65 ans, âge moyen : 42 ans).
Les patients référés ont exprimé eux-mêmes
le souhait de bénéficier d’un implant en
céramique ou cette option leur a été vivement
conseillée.
d’être préservée et a dû être extraite : l’implant a
été posé immédiatement dans 2 cas, et après 4 à
6 mois dans les 4 autres cas. Tous les patients
étaient non-fumeurs, et aucun n’était atteint de
diabète ou d’un déficit immunitaire (Tab. 1).
Aucune sélection des risques n’a été effectuée.
Il a été conseillé aux patients non référés chez La durée d’observation après la restauration
lesquels les implants en céramique étaient tout permanente des implants était d’au moins 3
particulièrement indiqués dans la région anté- mois. Les restaurations sur implant de grande
rieure esthétique d’opter pour ce type d’im- taille, et notamment les implantations réalisées
plants. Dans 4 cas, il y avait une agénésie des après une augmentation du plancher sinusal ou
dents 12 et 22, et dans un autre cas, de la dent 15. les ostéoplasties avec onlay avec de l’os
Les lacunes ont été ouvertes par un traitement autologue, n’ont pas été incluses dans cette
orthodontique et restaurées avec une restau- étude car la durée d’observation semblait être
ration temporaire. Quatre patients présentaient trop courte pour cela (c’est du moins ce que les
un édentement terminal dans les premier, deu- résultats recueillis à ce jour laissent supposer).
xième, troisième et quatrième sextants en Comme la nature de la surface des implants
position distale de la deuxième prémolaire. Chez céramiques en oxyde de zirconium actuellement
6 patients, l’une des incisives ne méritait pas commercialisés est fondamentalement différente de celle des implants en titane couramment
employés, et étant donné que seuls les implants
Os inséré prélevé dans l’alvéole de forage
monoblocs sont actuellement autorisés, nous
Os prélevé de l’alvéole de forage
nous sommes méticuleusement pliés aux
Dent
recommandations du fabricant, qui stipule que
Implant
les implants doivent être protégés pendant la
phase de cicatrisation. Tous les implants ont été
Fig. 1 :: représentation schématique de l’incongruence
protégés pendant 6 mois dans la mâchoire
de l’alvéole d’extraction et de l’implant. L’espace crestal
présent est rempli d’os prélevé dans l’alvéole de forage.
supérieure et pendant 3 mois dans la mâchoire
Fig. 2a :: patiente âgée de 51 ans : la
dent 21 ne mérite pas d’être préservée,
carie secondaire dans le canal
radiculaire.
Fig. 2b :: situation immédiatement
après l’extraction de la dent 21 et
insertion immédiate d’un implant
Z-Look.
Fig. 2c :: dent 21 provisoire longue
durée après 4 semaines in situ.
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inférieure contre les forces masticatoires
d’occlusion et d’articulation avec surtout une
déviation transversale des dents adjacentes ou
contre la pression des tissus mous. Cette
protection a été assurée par des barres embouties
individualisées ou des dents provisoires longue
durée sorties de l’occlusion et évidées. En cas
d’implantation immédiate après l’extraction
d’une dent ne méritant pas d’être préservée, la
direction du forage était généralement prédéfinie. Il était très important de sélectionner une
longueur et un diamètre d’implant permettant
de préserver une stabilité primaire fiable. Le pré-
Fig. 3a :: patient âgé de 18
ans : dent 21, ne méritant
pas d’être préservée,
après un traumatisme
frontal, réimplantation et
traitement radiculaire à
l’âge de 9 ans, résorption
radiculaire et ankylose, perte
osseuse labiale, occlusion
ouverte.
Fig. 3b :: situation
immédiatement après
l’extraction de la dent 21 et
insertion immédiate d’un
implant Z-Look.
Fig. 4a :: patiente âgée de 65 ans :
lacune de la dent 21, 4 mois après
l’extraction, aplatissement des
papilles déjà présent, perforation
de la gencive.
taraudage a généralement été évité. Du fait de
l’incongruence de l’alvéole d’extraction et de
l’implant, un espace est presque systématiquement observé entre l’os et l’implant dans le tiers
coronaire. Cet espace a été comblé par l’insertion
d’os spongieux prélevé de l’alvéole de forage (Fig.
1). Pour soutenir l’os transplanté, une suture en
bourse a été réalisée sur le bord gingival. Dans
les implantations en deux temps, l’intervention
a été réalisée sous anesthésie locale par Ultracain
DS forte (Aventis) après un diagnostic et une
planification préopératoires
Fig. 3c :: dent provisoire
longue durée avec
épaulement d’implant
exposé en labial après 21
jours in situ. Si l’implant
était en titane, ce résultat
aurait été une catastrophe.
Fig. 4b :: retrait du punch gingival
avec un porte-empreinte tranchant.
Fig. 3d :: couronne définitive
en oxyde de zirconium. La
récession gingivale due à
l’absence de lamelle osseuse
buccale s’est améliorée sans
aucune intervention.
Fig. 4c :: insertion de l’implant Z-Look
après préparation du canal de forage.
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>4
Fig. 4d :: exposition non traumatique Fig. 4e :: dent provisoire 21 longue
de l’épaulement de l’implant et
durée in situ
préparation du moignon avant
l’insertion de la dent provisoire
longue durée
Après le début de l’anesthésie, une surface
muco-périostée d’un diamètre de 4 mm a été
perforée pour chaque implantation conformément à l’analyse préopératoire. Après détermination de l’épaisseur de la muqueuse et pénétration
de l’os alvéolaire, le lit de l’implant a été préparé
selon une technique mini-invasive avec des
forets pour céramique d’oxyde de zirconium
correspondant à l’épaisseur de l’implant. Toutes
les implantations ont été effectuées sous
traitement préventif périopératoire courte durée
(une injection 45 min avant l’opération) par
Penicillin V oral. Aucun autre traitement n’a été
administré, sauf l’analgésique usuellement
administré après toute opération (paracétamol)
(bien qu’il n’ait pas toujours été nécessaire). Un
premier contrôle radiologique a été effectué
immédiatement après la fin de l’intervention.
Puis, pour 20 implants (lacunes et édentement
terminal), la dent provisoire longue durée évidée
(en coquille d’œuf) a été remplie de Trim
(Bosworth Company, Illinois, États-Unis), adaptée
au moignon, à nouveau retirée après polymérisation et mise en place avec Temp Bond
(Kerr) après l’élimination du surplus. Pour éviter
tout contact avec les dents adjacentes, la dent
Fig. 4f :: couronne permanente 21 en
oxyde de zirconium in situ.
provisoire longue durée a été légèrement sousdimensionnée au niveau occlusal et proximal.
Enfin, une barre en résine emboutie a été mise
en place, préalablement évidée au niveau de la
dent provisoire. Pour deux implants (édentement
terminal 1 x dans la mâchoire inf., 1 x dans la
mâchoire sup., en distal par rapport à la 2e
prémolaire), la dent provisoire longue durée a
simplement été fixée temporairement sur la
prémolaire, tandis que l’élément d’extension a
été laissé évidé. Aucune barre emboutie n’a été
mise en place. Les visites de suivi clinique ont
été effectuées une fois par semaine au cours du
premier mois suivant l’implantation, puis toutes
les 3 à 4 semaines jusqu’à la restauration définitive. Après un contrôle radiologique et après la
préparation de l’épaulement d’implant conformément à la notice d’utilisation du fabricant
(contre-angle à vitesse rapide sous refroidissement suffisant à l’eau, pression minime et
nouveau (!) foret diamanté à bague rouge), les
couronnes définitives en oxyde de zirconium ont
été mises en place après 3 mois dans la mâchoire
inférieure, et après 6 mois dans la mâchoire
supérieure.
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Résultats
Dans ces conditions, aucun échec n’a été observé
pendant la période d’observation, bien que nous
ayons conscience qu’il serait prématuré
d’émettre des affirmations sur la réussite à long
terme de cette technique. Après le recours à la
technique mini-invasive, aucun œdème ou
saignement n’a été rapporté, et les éventuelles
douleurs postopératoires se sont manifestées
seulement le soir de l’opération ; aucun des
patients n’a dû être placé en incapacité de travail.
Dans 2 cas, la barre emboutie mise en place pour
la cicatrisation sans mise en charge de l’implant
a dû être remplacée, et dans un cas, le membre
d’extension évidé d’une dent provisoire longue
durée a dû être une nouvelle fois polymérisé.
Dans 2 autres cas (un cas d’implantation en
présence d’une agénésie de la dent 12 et un cas
d’implantation immédiate après l’extraction de
la dent 12 fortement angulée au niveau labiale),
un détachement transitoire (léger « effet ressort
») est survenu après environ 4 semaines. Dans
les deux cas, la gencive ne présentait aucune
inflammation, et il n’y avait pas non plus de
sécrétion purulente. Le contrôle radiologique n’a
pas non plus révélé d’ostéolyse, c’est pourquoi le
retrait de ces implants n’a pas été jugé nécessaire.
Un resserrement progressif des deux implants a
pu être observé au cours des semaines suivantes.
Les deux implants ont été restaurés
définitivement avec des couronnes en oxyde de
zirconium et se sont avérés stables pendant la
phase de suivi. Quelques cas sont présentés cidessous :
Exemple 1
La patiente âgée de 51 ans a perdu la couronne à
tenon 21. Un nouveau scellement n’était pas
envisageable à cause de caries radiculaires
profondes. Comme la radiographie ne montrait
aucune altération péri-apicale, la dent a été
extraite et un implant en oxyde de zirconium a
immédiatement été mis en place (Fig. 2a-c).
Exemple 2
À l’âge de 9 ans, le patient aujourd’hui âgé de 18
ans a subi une luxation de la dent 21. Cette dent
a été réimplantée et un traitement radiculaire a
été effectué. Elle présente maintenant une
résorption complète de la racine et une perte
d’os crestal. La dent a présenté un détachement
de degré II. Le retrait du produit d’obturation
radiculaire étant nécessaire dans tous les cas, la
décision a été prise de pratiquer une implantation
immédiate selon une technique mini-invasive
afin de ne pas aggraver l’état de la crête déjà
compromis.
Exemple 3
Chez cette patiente âgée de 65 ans, la dent 21 a
été extraite en raison d’un kyste radiculaire
important. Quatre mois plus tard, l’alvéole
d’extraction présentait une structure osseuse
suffisante et un implant Z-Look3 a pu être posé.
À ce moment, un aplatissement des papilles
avait déjà commencé. Indication classique d’une
implantation mini-invasive (Fig. 4a-f).
Exemple 4
Cette patiente âgée de 17 ans présente une
agénésie des dents 12 et 22 ; la fixation du bridge
collé mis en place pour combler cette lacune
dentaire a dû être renouvelée. Les lacunes
avaient une largeur d’à peine 6 mm, c’est
pourquoi des implants à diamètre réduit (3,25
mm) ont été choisis. Comme les dents adjacentes
sont légèrement dysplasiques, le diastème
médian n’a pas été corrigé par un traitement
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orthodontique et l’élargissement des dents 11 et
21 a été préféré pour des raisons esthétiques
(Fig. 5a-f).
Exemple 5
Cette patiente de 42 ans présente un édentement
terminal distal au niveau de la dent 15, avec
toutefois une quantité osseuse suffisante. Les
deux prémolaires 14 et 15 nécessitaient une
couronne et ont été restaurées avec une dent
provisoire longue durée solidarisée avec une
extension distale en 16. L’élément d’extension a
été évidé et sorti de l’occlusion. Après
l’implantation mini-invasive d’un implant
molaire Z-Look3, la dent provisoire longue durée
a été à nouveau fixée sur la 14 et la 15 avec du
ciment temporaire. Une barre emboutie n’était
pas nécessaire pour la cicatrisation sans mise en
charge de l’implant (Fig. 6a et b).
>6
Discussion
Les résultats de notre étude ont montré que la
technique d’implantation mini-invasive, et ce
même pour des implants en oxyde de zirconium,
est un avantage certain pour le patient en
termes de confort et n’entraîne pas
d’inconvénient durant la cicatrisation.
Fig. 5a :: patiente âgée de 17 ans :
agénésie des dents 12 et 22, lacunes
très étroites.
Fig. 5b :: état clinique après le retrait
des dents provisoires collées.
Fig. 5c :: contrôle radiographique
immédiatement après la pose de
l’implant 12 et 22.
Fig. 5d :: mise en place des dents
provisoires longue durée
immédiatement après l’insertion
de l’implant.
Fig. 5e :: préparation des moignons
d’implant avant l’intégration des
couronnes définitives.
Fig. 5f :: restauration définitive avec
des couronnes en céramique d’oxyde
de zirconium, fermeture adhésive du
diastème médian.
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Fig. 6a :: patiente âgée de 42 ans :
édentement terminal distal de la
dent 15, quantité osseuse suffisante,
implant Z-Look sur l’ancienne
dent 16.
Fig. 6b :: dents provisoires longue
durée in situ sur les dents 14 et 15,
soutenues par un élément d’extension
26 évidé sorti de l’occlusion. Une barre
emboutie n’a pas été mise en place.
Cette méthode est adaptée lorsque la quantité
osseuse verticale et transversale est suffisante
et en présence d’une zone large de gencive
kératinisée. Le raccourcissement de la durée
d’intervention, la réduction des douleurs
postopératoires, la prévention d’un œdème et la
reprise immédiate d’une vie normale sont des
paramètres que tout patient peut apprécier et
juger agréables. La peur de l’implant, présente
chez de nombreux patients et bien souvent
attisée par les récits négatifs des proches, peut
ainsi être réduite. Nous pensons également que
la préservation des structures parodontales
physiologiques, notamment en cas d’implantation immédiate, peut influer positivement sur
l’esthétique du résultat final. Cette technique
permet de plus d’exclure largement la rétraction
de la gencive marginale recouvrant l’épaulement
d’implant. Mais si ce phénomène devait toutefois
se produire, l’épaulement de l’implant pourrait
être réagencé avant l’intégration de la couronne
définitive en céramique, un avantage à ne pas
sous-estimer sur les implants en titane. Au
départ, nous pensions que la demande pour des
implants en céramique était motivée essentiellement par des considérations esthétiques. Mais
cela ne semble pas être le cas. Environ la moitié
des patients référés, notamment par des
dentistes d’orientation holistique, était des
patients sensibles, des patients atteints
d’allergies multiples, des personnes « intoxiquées
aux amalgames » ou des « patients écologiques »
qui, pour des raisons certes pas toujours
rationnelles, sont réticents à recevoir des
implants en titane et souhaitent un traitement
sans métal. Souvent, ces patients ont été
conseillés de la sorte et ont adhéré à l’opinion de
leur médecin ou dentiste référant. Le médecin
compréhensif abordera ces réticences. Dans le
même temps, il évoquera aussi les avantages et
les inconvénients des différents matériaux d’implants, et notamment l’expérience longue de
plusieurs dizaines d’années déjà acquise avec un
très grand nombre d’implants en titane, et leur
tolérance. En revanche, il n’existe pas à ce jour de
résultats à long terme avec des implants en
oxyde de zirconium.
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Étude clinique avec des exemples de cas
Patients
Implants
Sexe
Âge
Facteurs de risque*
Implantation
immédiate
Durée d’observation
p.o.
Emplacement
Mois
Tableau 1 :: = agénésie
= restauration antérieure
*Tabagisme, diabète, déficits immunitaires
= restauration des molaires
Les expériences acquises avec les implants en
oxyde d’aluminium utilisés dès les années 1980
étaient certes positives en termes d’ostéointégration, mais pas pour ce qui concerne la
résistance à la rupture. De ce fait, ils n’ont pas
réussi à s’imposer. Ce n’est qu’au terme d’un
conseil objectif que le patient peut opter pour
l’un ou l’autre matériau. Si le patient souhaite un
implant en céramique et si son cas est indiqué
pour ce type d’implant, la méthode est défendable. Les avantages esthétiques de la céramique
d’oxyde de zirconium sont indéniables.18 Outre
des critères psychologiques et esthétiques, il
existe aussi de solides critères techniques :
excellente biocompatibilité19,22 et excellente résistance21, l’implant et la suprastructure définitive
sont en un seul matériau22, les implants peuvent
être préparés comme un moignon naturel, une
restauration immédiate avec une dent provisoire
longue durée est possible, la restauration provisoire amovible, avec des crochets inesthétiques,
devient superflue. Et enfin, la coloration bleuâtre
rencontrée avec les implants en titane qui n’est
pas toujours évitable notamment lorsque la
muqueuse est fine, ne se produit plus. Or,il faut
savoir qu’une telle coloration pourrait compromettre même les couronnes parfaitement
fabriquées. Les implants en oxyde de zirconium
semblent particulièrement respectueux de la
gencive.23,24 Nous n’avons constaté aucune alté-
ration de type péri-implantite, du moins durant
la période d’observation. Les implants en oxyde
de zirconium ont toutefois des inconvénients,
qui peuvent être des contre-arguments importants : d’une part, ils nécessitent une phase de
cicatrisation plus longue, car la structure de
surface n’est pas encore optimale, et d’autre
part, il faut assurer une protection parfaite de
l’implant pendant l’ostéointégration, ce qui peut
s’avérer complexe. À ce jour, il n’existe qu’un
nombre insuffisant de données scientifiques à
ce sujet, mais les couples des implants en oxyde
de zirconium ne semblent pas être sensiblement
réduits après la cicatrisation osseuse par rapport
à ceux des implants en titane.19,20,21,25,26 Pour éviter
le recours à une barre de protection emboutie,
les implants peuvent dans certains cas être
protégés pendant l’ostéointégration par des
dents provisoires longue durée évidées fixées
sur les dents adjacentes. Mais cette solution
réduit la possibilité de brossage et peut favoriser
la formation d’infections péri-implantaires dues
à la « culture » bactérienne dans la cavité. Le
rebasage de la cavité à l’aide d’un matériau qui
reste élastique est toutefois possible. De plus, le
dépôt de plaque sur le ZrO2 semble être
considérablement réduit. Dans les cas dans
lesquels nous avons procédé ainsi, nous n’avons
pas observé d’infection.
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