Pose mini-invasive d`implants en oxyde de zirconium Étude clinique

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La technique mini-invasive (sans lambeau) de
pose d’implants endo-osseux1,2,3,4,5,6,7,8 est de plus
en plus courante. Ses avantages sont indéniables:
du fait de l’absence de dénudation de l’os sur la
crête alvéolaire, la perturbation trophique inévi-
table lors du détachement du périoste dans la
procédure conventionnelle, est exclue avec cette
technique.9,10,11
Le bénéfi ce pour le patient est important : la
cicatrisation des tissus mous est plus rapide
lorsque la structure anatomique physiologique
est préservée, la durée de l’opération est réduite,
aucun œdème ne se forme et la douleur au
niveau de la cicatrice est moindre. Pour les
patients à risque, notamment ceux ayant une
prédisposition hémorragique, l’insertion trans-
gingivale mini-invasive est souvent la seule
option possible pour une restauration sur
implant. Dans le même temps, l’intervention
s’avère aussi plus diffi cile pour le chirurgien, car
il doit en quelque sorte opérer à travers un « trou
de serrure » et la planifi cation peut parfois être
plus fastidieuse.12,13,14,15,16 Le champ opératoire
étant réduit, le guidage sûr du foret n’est pas
possible sous contrôle visuel. Lorsque l’inter-
vention est réalisée par un praticien inexpéri-
menté, les perforations de l’os et des tissus mous
peuvent être des complications indésirables
possibles, qui peuvent avoir des répercussions
médico-légales. Dans les cas où une procédure
mini-invasive est programmée, la prise de
décision est simplifi ée par la tomographie
volumique numérique (TVN) ou la tomographie
dentaire assistée par ordinateur. Lors de la
planifi cation de l’intervention, ces modalités
permettent de quantifi er objectivement l’éten-
due du défi cit osseux, parfois diffi cilement
identifi able cliniquement et de déterminer la
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Certification
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dimension optimale de l’implant ainsi que l’axe
d’insertion avec toute la sécurité nécessaire. La
transposition correcte sur le modèle de
planifi cation préalablement fabriqué permet de
mettre au point un guide avec des douilles de
forage. Pour la planifi cation de l’axe de l’implant,
la fabrication d’un modèle en coupe sagittale
sans l’aide de l’imagerie complémentaire ne
suffi t pas à elle seule en cas de défi cit osseux
attendu. Malgré toutes les réticences, l’implan-
tation mini-invasive d’implants-vis est possible
même dans les situations a priori délicates, et
son avantage ne se résume par à l’aspect
marketing. Les résultats à long terme des
implants en titane sont comparables à ceux
obtenus avec la procédure conventionnelle.17 On
ne sait pas encore, en revanche, si cela est aussi
vrai pour les implants en céramique.
Matériaux et méthodes
Dans le cadre d’une étude longitudinale pro-
spective (période d’observation à ce jour : 6/2006
à 5/2008) dont nous allons évoquer les résultats
préliminaires dans la suite de cet article, 22
implants Z-Look3 en oxyde de zirconium
(Z-Systems, Constance, Allemagne) ont été mis
en place selon une technique mini-invasive dans
les groupes d’indications suivants :
1. Remplacement d’une à deux dents en cas de
petite lacune, insertion immédiate après
l’extraction ou insertion en deux temps au
plus tôt 4 à 6 mois plus tard.
2. Remplacement d’une à deux dents en cas
d’arcade réduite (édentement terminal),
insertion en deux temps seulement. Les
patients traités sont 5 hommes (tranche d’âge
17-36 ans, âge moyen : 22,8 ans) et 10 femmes

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(tranche d’âge 17-65 ans, âge moyen : 42 ans).
Les patients référés ont exprimé eux-mêmes
le souhait de bénéfi cier d’un implant en
céramique ou cette option leur a été vivement
conseillée.
Il a été conseillé aux patients non référés chez
lesquels les implants en céramique étaient tout
particulièrement indiqués dans la région anté-
rieure esthétique d’opter pour ce type d’im-
plants. Dans 4 cas, il y avait une agénésie des
dents 12 et 22, et dans un autre cas, de la dent 15.
Les lacunes ont été ouvertes par un traitement
orthodontique et restaurées avec une restau-
ration temporaire. Quatre patients présentaient
un édentement terminal dans les premier, deu-
xième, troisième et quatrième sextants en
position distale de la deuxième prémolaire. Chez
6 patients, l’une des incisives ne méritait pas
d’être préservée et a dû être extraite : l’implant a
été posé immédiatement dans 2 cas, et après 4 à
6 mois dans les 4 autres cas. Tous les patients
étaient non-fumeurs, et aucun n’était atteint de
diabète ou d’un défi cit immunitaire (Tab. 1).
Aucune sélection des risques n’a été effectuée.
La durée d’observation après la restauration
permanente des implants était d’au moins 3
mois. Les restaurations sur implant de grande
taille, et notamment les implantations réalisées
après une augmentation du plancher sinusal ou
les ostéoplasties avec onlay avec de l’os
autologue, n’ont pas été incluses dans cette
étude car la durée d’observation semblait être
trop courte pour cela (c’est du moins ce que les
résultats recueillis à ce jour laissent supposer).
Comme la nature de la surface des implants
céramiques en oxyde de zirconium actuellement
commercialisés est fondamentalement diffé-
rente de celle des implants en titane couramment
employés, et étant donné que seuls les implants
monoblocs sont actuellement autorisés, nous
nous sommes méticuleusement pliés aux
recommandations du fabricant, qui stipule que
les implants doivent être protégés pendant la
phase de cicatrisation. Tous les implants ont été
protégés pendant 6 mois dans la mâchoire
supérieure et pendant 3 mois dans la mâchoire
Os inséré prélevé dans l’alvéole de forage
Os prélevé de l’alvéole de forage
Dent
Implant
Fig. 2a :: patiente âgée de 51 ans : la
dent 21 ne mérite pas d’être préservée,
carie secondaire dans le canal
radiculaire.
Fig. 1 :: représentation schématique de l’incongruence
de l’alvéole d’extraction et de l’implant. L’espace crestal
présent est rempli d’os prélevé dans l’alvéole de forage.
Fig. 2b :: situation immédiatement
après l’extraction de la dent 21 et
insertion immédiate d’un implant
Z-Look.
Fig. 2c :: dent 21 provisoire longue
durée après 4 semaines in situ.

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inférieure contre les forces masticatoires
d’occlusion et d’articulation avec surtout une
déviation transversale des dents adjacentes ou
contre la pression des tissus mous. Cette
protection a été assurée par des barres embouties
individualisées ou des dents provisoires longue
durée sorties de l’occlusion et évidées. En cas
d’implantation immédiate après l’extraction
d’une dent ne méritant pas d’être préservée, la
direction du forage était généralement prédéfi -
nie. Il était très important de sélectionner une
longueur et un diamètre d’implant permettant
de préserver une stabilité primaire fi able. Le pré-
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taraudage a généralement été évité. Du fait de
l’incongruence de l’alvéole d’extraction et de
l’implant, un espace est presque systématique-
ment observé entre l’os et l’implant dans le tiers
coronaire. Cet espace a été comblé par l’insertion
d’os spongieux prélevé de l’alvéole de forage (Fig.
1). Pour soutenir l’os transplanté, une suture en
bourse a été réalisée sur le bord gingival. Dans
les implantations en deux temps, l’intervention
a été réalisée sous anesthésie locale par Ultracain
DS forte (Aventis) après un diagnostic et une
planifi cation préopératoires
Fig. 3a :: patient âgé de 18
ans : dent 21, ne méritant
pas d’être préservée,
après un traumatisme
frontal, réimplantation et
traitement radiculaire à
l’âge de 9 ans, résorption
radiculaire et ankylose, perte
osseuse labiale, occlusion
ouverte.
Fig. 3b :: situation
immédiatement après
l’extraction de la dent 21 et
insertion immédiate d’un
implant Z-Look.
Fig. 3c :: dent provisoire
longue durée avec
épaulement d’implant
exposé en labial après 21
jours in situ. Si l’implant
était en titane, ce résultat
aurait été une catastrophe.
Fig. 3d :: couronne défi nitive
en oxyde de zirconium. La
récession gingivale due à
l’absence de lamelle osseuse
buccale s’est améliorée sans
aucune intervention.
Fig. 4a :: patiente âgée de 65 ans :
lacune de la dent 21, 4 mois après
l’extraction, aplatissement des
papilles déjà présent, perforation
de la gencive.
Fig. 4b :: retrait du punch gingival
avec un porte-empreinte tranchant.
Fig. 4c :: insertion de l’implant Z-Look
après préparation du canal de forage.

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Après le début de l’anesthésie, une surface
muco-périostée d’un diamètre de 4 mm a été
perforée pour chaque implantation conformé-
ment à l’analyse préopératoire. Après détermi na-
tion de l’épaisseur de la muqueuse et pénétration
de l’os alvéolaire, le lit de l’implant a été préparé
selon une technique mini-invasive avec des
forets pour céramique d’oxyde de zirconium
correspondant à l’épaisseur de l’implant. Toutes
les implantations ont été effectuées sous
traitement préventif périopératoire courte durée
(une injection 45 min avant l’opération) par
Penicillin V oral. Aucun autre traitement n’a été
administré, sauf l’analgésique usuellement
administré après toute opération (paracétamol)
(bien qu’il n’ait pas toujours été nécessaire). Un
premier contrôle radiologique a été effectué
immédiatement après la fi n de l’intervention.
Puis, pour 20 implants (lacunes et édentement
terminal), la dent provisoire longue durée évidée
(en coquille d’œuf) a été remplie de Trim
(Bosworth Company, Illinois, États-Unis), adaptée
au moignon, à nouveau retirée après poly-
mérisation et mise en place avec Temp Bond
(Kerr) après l’élimination du surplus. Pour éviter
tout contact avec les dents adjacentes, la dent
provisoire longue durée a été légèrement sous-
dimensionnée au niveau occlusal et proximal.
Enfi n, une barre en résine emboutie a été mise
en place, préalablement évidée au niveau de la
dent provisoire. Pour deux implants (édentement
terminal 1 x dans la mâchoire inf., 1 x dans la
mâchoire sup., en distal par rapport à la 2e
prémolaire), la dent provisoire longue durée a
simplement été fi xée temporairement sur la
prémolaire, tandis que l’élément d’extension a
été laissé évidé. Aucune barre emboutie n’a été
mise en place. Les visites de suivi clinique ont
été effectuées une fois par semaine au cours du
premier mois suivant l’implantation, puis toutes
les 3 à 4 semaines jusqu’à la restauration défi ni-
tive. Après un contrôle radiologique et après la
préparation de l’épaulement d’implant confor-
mément à la notice d’utilisation du fabricant
(contre-angle à vitesse rapide sous refroidisse-
ment suffi sant à l’eau, pression minime et
nouveau (!) foret diamanté à bague rouge), les
couronnes défi nitives en oxyde de zirconium ont
été mises en place après 3 mois dans la mâchoire
inférieure, et après 6 mois dans la mâchoire
supérieure.
Fig. 4d :: exposition non traumatique
de l’épaulement de l’implant et
préparation du moignon avant
l’insertion de la dent provisoire
longue durée
Fig. 4e :: dent provisoire 21 longue
durée in situ
Fig. 4f :: couronne permanente 21 en
oxyde de zirconium in situ.

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Résultats
Dans ces conditions, aucun échec n’a été observé
pendant la période d’observation, bien que nous
ayons conscience qu’il serait prématuré
d’émettre des affi rmations sur la réussite à long
terme de cette technique. Après le recours à la
technique mini-invasive, aucun œdème ou
saignement n’a été rapporté, et les éventuelles
douleurs postopératoires se sont manifestées
seulement le soir de l’opération ; aucun des
patients n’a dû être placé en incapacité de travail.
Dans 2 cas, la barre emboutie mise en place pour
la cicatrisation sans mise en charge de l’implant
a dû être remplacée, et dans un cas, le membre
d’extension évidé d’une dent provisoire longue
durée a dû être une nouvelle fois polymérisé.
Dans 2 autres cas (un cas d’implantation en
présence d’une agénésie de la dent 12 et un cas
d’implantation immédiate après l’extraction de
la dent 12 fortement angulée au niveau labiale),
un détachement transitoire (léger « effet ressort
») est survenu après environ 4 semaines. Dans
les deux cas, la gencive ne présentait aucune
infl ammation, et il n’y avait pas non plus de
sécrétion purulente. Le contrôle radiologique n’a
pas non plus révélé d’ostéolyse, c’est pourquoi le
retrait de ces implants n’a pas été jugé nécessaire.
Un resserrement progressif des deux implants a
pu être observé au cours des semaines suivantes.
Les deux implants ont été restaurés
défi nitivement avec des couronnes en oxyde de
zirconium et se sont avérés stables pendant la
phase de suivi. Quelques cas sont présentés ci-
dessous :
Exemple 1
La patiente âgée de 51 ans a perdu la couronne à
tenon 21. Un nouveau scellement n’était pas
envisageable à cause de caries radiculaires
profondes. Comme la radiographie ne montrait
aucune altération péri-apicale, la dent a été
extraite et un implant en oxyde de zirconium a
immédiatement été mis en place (Fig. 2a-c).
Exemple 2
À l’âge de 9 ans, le patient aujourd’hui âgé de 18
ans a subi une luxation de la dent 21. Cette dent
a été réimplantée et un traitement radiculaire a
été effectué. Elle présente maintenant une
résorption complète de la racine et une perte
d’os crestal. La dent a présenté un détachement
de degré II. Le retrait du produit d’obturation
radiculaire étant nécessaire dans tous les cas, la
décision a été prise de pratiquer une implantation
immédiate selon une technique mini-invasive
afi n de ne pas aggraver l’état de la crête déjà
compromis.
Exemple 3
Chez cette patiente âgée de 65 ans, la dent 21 a
été extraite en raison d’un kyste radiculaire
important. Quatre mois plus tard, l’alvéole
d’extraction présentait une structure osseuse
suffi sante et un implant Z-Look3 a pu être posé.
À ce moment, un aplatissement des papilles
avait déjà commencé. Indication classique d’une
implantation mini-invasive (Fig. 4a-f).
Exemple 4
Cette patiente âgée de 17 ans présente une
agénésie des dents 12 et 22 ; la fi xation du bridge
collé mis en place pour combler cette lacune
dentaire a dû être renouvelée. Les lacunes
avaient une largeur d’à peine 6 mm, c’est
pourquoi des implants à diamètre réduit (3,25
mm) ont été choisis. Comme les dents adjacentes
sont légèrement dysplasiques, le diastème
médian n’a pas été corrigé par un traitement