schweizerisches implantat-register registre suisse des implants registro svizzero delle protesi Déclaration de consentement du patient Déclaration autorisant le traitement de données externe Le registre suisse des implants vise à favoriser l’assurance de qualité en médecine des implants grâce au relevé des données des interventions chirurgicales et à leur analyse comparative. Si vous signez la présente déclaration, les données de votre opération seront enregistrées et traitées dans le registre suisse des implants SIRIS. Il s’agit d’indications sur le type d’intervention, la technique opératoire, l’implant utilisé, la pathologie et des données personnelles telles que vos nom, sexe, âge et numéro de dossier médical ou numéro AVS. Vos données personnelles ne peuvent être consultées que par le médecin traitant, la clinique et l’institut chargé de l’administration du registre, qui sont tenus à la discrétion la plus absolue. Pour les autres utilisateurs, les données de votre opération ne sont visibles que sous forme anonymisée. Dans un seul cas, peu vraisemblable, soit si votre implant devait être rappelé par son fabricant, vos données personnelles pourraient lui être transmises afin qu’il puisse vous aider aussi vite que possible. Les dispositions de la Confédération sur la protection des données sont intégralement respectées. La collection de données appartient à la Fondation d’utilité publique pour l’assurance qualité en médecine des implants. Vous pouvez consulter vos données à tout moment et en cas de besoin en exiger la suppression.* Si vous ne souhaitez pas que les données de votre opération soient enregistrées dans le registre suisse des implants, votre traitement n’en subit aucun désavantage. Nom de la clinique En raison et dans le cadre de ce qui précède, je délie le médecin traitant ainsi que la clinique du secret médical et j’autorise l’enregistrement et le traitement de mes données dans le registre suisse des implants SIRIS. Le présent consentement est purement facultatif et je peux le révoquer à tout moment sans aucune influence sur le contrat de traitement. D’autres informations relatives au registre suisse des implants SIRIS figurent sur le site Internet www.siris-implant.ch Lieu Date Patient/e ou représentant/e légal/e Médecin * Pour le contrôle ou la suppression de vos données, veuillez consulter votre orthopédiste ou adresser une demande accompagnée de vos documents d’identification au MEM Research Center, Institut de recherche évaluative en médecine, Service des patients SIRIS, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berne Original à conserver en lieu sûr par l’hôpital ou la clinique. Édition 1/2012