Déclaration de consentement du patient

Nom de la clinique
Lieu
Date
Patient/e ou représentant/e légal/e
Médecin
Déclaration de consentement du patient
schweizerisches implantat-register
registre suisse des implants
registro svizzero delle protesi
Déclaration autorisant le traitement de données externe
Le registre suisse des implants vise à favoriser l’assurance de
qualité en médecine des implants grâce au relevé des don-
nées des interventions chirurgicales et à leur analyse com-
parative.
Si vous signez la présente déclaration, les données de votre
opération seront enregistrées et traitées dans le registre
suisse des implants SIRIS.
Il s’agit d’indications sur le type d’intervention, la technique
opératoire, l’implant utilisé, la pathologie et des données
personnelles telles que vos nom, sexe, âge et numéro de dos-
sier médical ou numéro AVS.
Vos données personnelles ne peuvent être consultées que
par le médecin traitant, la clinique et l’institut chargé de l’ad-
ministration du registre, qui sont tenus à la discrétion la plus
absolue. Pour les autres utilisateurs, les données de votre
opération ne sont visibles que sous forme anonymisée. Dans
un seul cas, peu vraisemblable, soit si votre implant devait
être rappelé par son fabricant, vos données personnelles
pourraient lui être transmises afin qu’il puisse vous aider
aussi vite que possible. Les dispositions de la Confédération
sur la protection des données sont intégralement respectées.
La collection de données appartient à la Fondation d’utilité
publique pour l’assurance qualité en médecine des implants.
Vous pouvez consulter vos données à tout moment et en cas
de besoin en exiger la suppression.* Si vous ne souhaitez pas
que les données de votre opération soient enregistrées dans
le registre suisse des implants, votre traitement n’en subit
aucun désavantage.
* Pour le contrôle ou la suppression de vos données, veuillez consulter votre
orthopédiste ou adresser une demande accompagnée de vos documents
d’identification au MEM Research Center, Institut de recherche évaluative en
médecine, Service des patients SIRIS, Stauffacherstrasse 78, 3014 Berne
Original à conserver en lieu sûr par l’hôpital ou la clinique.
En raison et dans le cadre de ce qui précède, je délie
le médecin traitant ainsi que la clinique du secret
médical et j’autorise l’enregistrement et le traitement
de mes données dans le registre suisse des implants
SIRIS. Le présent consentement est purement
facultatif et je peux le révoquer à tout moment sans
aucune influence sur le contrat de traitement.
D’autres informations relatives au registre suisse
des implants SIRIS figurent sur le site Internet
www.siris-implant.ch
Édition 1/2012