Questionnaire relatif à un examen par résonance magnétique (Irm) Vous êtes porteur D’un stimulateur cardiaque (pacemaker) OUI NON D’un neuro-stimulateur D’un matériel électronique implanté dans le corps De clips vasculaires cérébraux Si OUI – Préciser les références D’implants cochléaires (oreilles internes) SI OUI - Préciser les références Vous êtes enceinte ou potentiellement enceinte OUI NON Si vous avez répondu oui à l'une des questions ci-dessus, LE SIGNALER IMPÉRATIVEMENT PAR TÉLÉPHONE AU 02 38 28 30 30. Nous informer simplement le jour de l'examen si Vous êtes porteur D’une pompe à insuline OUI NON De valve cardiaque (apporter impérativement les références du matériel) De prothèses auditives D'implants oculaires ou auditif Si OUI – Préciser les références D’implants cochléaires (oreilles internes) SI OUI - Préciser les références 1 Vous avez subi des interventions chirurgicales avec mise en place de clous, vis, broche, plaque métallique, tige ? Veuillez nous indiquer vos Poids (kg) OUI NON Taille (cm) À noter : TOUT appareil métallique amovible (prothèses dentaires, auditives, …) est formellement interdit dans la salle d’examen. NB : les couronnes et implants dentaires ne sont pas concernés. Veuillez-vous présenter sans bijou ni piercing. Si vous êtes opposé à ce que vos images soient consultable par votre médecin prescripteur, veuillez le signaler au radiologue lors de votre examen d'imagerie. Toute injection comporte un risque d'hypersensibilité pouvant aller du simple malaise au choc grave. Toutefois cet accident est rare. Veuillez signaler toute réaction antérieure à une injection de produit de contraste effectuée lors d'un acte d'imagerie. Date Signature 2