Présenté par Dre Caroline Lamarche Dre Marie

PROJET D’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ACTE
LE DÉPISTAGE DE L’OSTÉOPOROSE
Présenté par
Dre Caroline Lamarche
Dre Marie-Hélène Laplante
Dr Michael Samman
UMF du CSSSSL
Université de Montréal
Repentigny, juin 2014
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ACTE :
LE DÉPISTAGE DE L’OSTÉOPOROSE
Médecins superviseurs :
Dr Harry-Max Prochette
Dre Thao Trang Trinh
Analyse satistique :
Marie Authier Ph.D. agente de recherche
Médecins résidents :
Caroline Lamarche
Marie-Hélène Laplante
Michael Samman
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Introduction
L’ostéoporose et plus spécifiquement les fractures ostéoporotiques représentent un
problème d’envergure dans notre population. Selon Ostéoporose Canada, à chaque année, il y
a plus de fracture ostéoporotique que d’ACV, d’infarctus du myocarde et de nouveaux cas de
cancer du sein combinés et plus de 80% des fractures chez les femmes et les hommes de plus
de 50 ans seraient directement relié à l’ostéoporose.
De plus, moins de 20 % des patients hospitalisés pour des fractures sont dépistés et
traités pour l’ostéoporose et environ 25 % des patients survivant à une fracture de la hanche
meurent de complications à l’intérieur des douze mois qui suivent l’événement. Les coûts de
santé globaux associés aux fractures ostéoporotiques serait évalué à 2.3 milliards de dollars au
Canada en 2010.
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Sujet
Dépistage de l’ostéoporose chez les adultes de 50 ans et plus
§
Objectifs
- Généraux
Vérifier si les médecins de l’UMF CSSSSL effectuent le dépistage de l’ostéoporose chez les
adultes de 50 ans et plus, selon les lignes directrices canadiennes.
- Spécifiques
1- Vérifier si un dépistage des fractures vertébrales a été fait annuellement
2- Évaluer si les facteurs de risque spécifiques d’ostéoporose ont été recherchés chez les 50 à
64 ans.
3- Déterminer si tous les patients de plus de 65 ans ont été référés pour une
ostéodensitométrie (ODM) de dépistage.
4- Vérifier si une ODM a été demandée chez les patients de 50 à 64 ans présentant un ou
plusieurs facteurs de risque.
§
Lignes directrices canadiennes
1) Dépister annuellement les fractures vertébrales à l’examen physique et les rechercher à la
radiographie si le dépistage est positif (niveau A).
- Mesurer la taille des patients annuellement afin d’objectiver une perte de 2 cm, ou de
dépister à l’histoire une perte de 6 cm.
- Mesurer la distance costale-crête iliaque, qui devrait être supérieure à deux travers de
doigt.
- Mesurer la distance mur-occiput, qui devrait être inférieure à 5 cm, afin de déceler une
cyphose
2) Identifier les facteurs de risque de fracture chez les patients de 50-64 ans et effectuer une
densité minérale osseuse lorsque l’un d’eux est présent.
- Fracture de fragilisation après 40 ans
- Utilisation prolongée de glucocorticoïdes (dose de prednisone équivalente à ≥ 7,5mg pendant
3 mois)
- Perte pondérale de plus de 10% du poids corporel à l’âge de 25 ans
- ATCD familiaux de fracture de la hanche
- Fracture vertébrale ou ostéopénie identifiée sur rayon X
- Tabagisme actuel
- Consommation élevée d’alcool (≥3 consommations/jour)
- Autre médication à haut risque (inhibiteurs de l’aromatase ou traitement anti-androgène par
exemple)
- Poids ≤ 60kg
- MPOC
- Maladie inflammatoire chronique
3) Effectuer une densité minérale osseuse chez tous les patients de plus de 65 ans.
§
Méthodologie
Critères de sélection : Cent vingt-trois dossiers ont été sélectionnés au hasard parmi une liste en
ordre alphabétique des patients de 50 ans et plus, suivis à l’UMF par un résident ou un patron, et
ayant eu un rendez-vous du premier avril 2012 au 11 mars 2013.
Critères d’exclusion* :
- Patients décédés
- Patients suivi au SAD, ou n’ayant que des visites de sans rendez-vous
- Patients portant déjà un diagnostic d’ostéoporose et/ou sous biphosphonate
- Patients suivis par le résident ou le patron révisant le dossier**
* Une perte de documents nous empêche de retracer le nombre exact de dossiers exclus, qui
s’élèverai à une vingtaine.
** Ces dossiers auraient pu être révisés par un autre résident ou patron, mais comme notre liste
de patients était importante, ils ont simplement été exclus.
Critère
Norme %
Dépistage des fractures vertébrales
Mesure de la taille du patient annuellement
Mesure de la distance côte – crête iliaque
Mesure de la distance mur – occiput
100 %
100 %
100 %
Facteurs de risque d’ostéoporose chez les 50-64 ans
Fracture de fragilisation après 40 ans
Utilisation prolongée de glucocorticoïdes*
Perte pondérale de plus de 10% du poids corporel à l’âge de 25 ans
Antécédents familiaux de fractures de la hanche
Fracture vertébrale ou ostéopénie identifiée sur radiographie
Tabagisme actuel
Consommation élevée d’alcool (≥3 consommations / jour)
Autre médication à haut risque**
Poids < 60 kg
Maladie pulmonaire obstructive chronique
Maladie inflammatoire chronique ***
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Prescription d’une ODM chez les 50-64 ans si présence de ≥1 facteur
de risque d’ostéoporose
100 %
100 %
Prescription d’une ODM chez les ≥ 65 ans
* Dose de prednisone équivalente à ≥7,5 mg PO DIE pendant 3 mois
** Inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif
*** Arthrite chronique, polymyalgia rhumatica, maladies inflammatoires de l’intestin, etc.
§
Résultats
Tableau 1. Médecin traitant
Nombre (%)
63 (51)
59 (48)
1 (< 0,1)
Superviseurs
Résidents
Infirmière praticienne spécialisée *
* incluse dans la mesure où elle a le même rôle que le médecin dans le dépistage
de l’ostéoporose
Tableau 2. Caractéristiques des patients
Total
Sexe
Homme
Femme
50-64 ans
Nombre (%)
39 (46)
45 (54)
84 (68)
61 (50)
62 (50)
123
Total
Nombre
Âge
50-64 ans
Moyen
Médian
Écart type
65 ans et plus
Moyen
Médian
Écart type
56
56
3,9
72
70
5,8
Tableau 3. Dépistage des fractures vertébrales (50-64 ans)
Taille
Distance côte – crête iliaque
Distance mur – occiput
Nombre (%)
0
0
0
Tableau 4. Identification des patients déjà dépistés (50-64 ans)
Nombre (%)
65 ans et plus
22 (56)
17 (44)
39 (31)
ODM faite
11 (13)
Tableau 5. Identification des facteurs de risque au cours des 2 dernières années (50-64 ans)
(n= 73)
Questionné
Facteur de risque présent
Facteurs de risque (abrégés)
Nombre (%)
Fracture de fragilisation après 40
7 (10)
1
ans
Utilisation prolongée de
6 (9)
0
glucocorticoïdes
12 (17)
0
Perte pondérale ≥ 10%
ATCD familiaux fracture hanche
7 (10)
0
Fracture vertébrale / ostéopénie
9 (13)
0
Tabagisme actuel
71 (100)
29 (41)
Consommation élevée d’alcool
69 (97)
7
Autre médication à haut risque
70 (98)
2
Poids < 60 kg
63 (89)
9
MPOC
71 (100)
9
Maladie inflammatoire chronique
71 (100)
4
Tableau 6. Indication d’une mesure par ODM sur la base des facteurs de risque recensés (50-64 ans)
Nombre patients (%)
36 (51)
4 (11)
Indication ODM
ODM indiquée prescrite
Tableau 7. Dépistage des fractures vertébrales (65 ans et plus)
Taille
Distance côte – crête iliaque
Distance mur – occiput
Nombre patients (%)
1 (3)
0
0
Tableau 8 . Prescription de l’ODM (65 ans et plus)
Prescrite
Non prescrite
Nombre patients (%)
18 (46)*
21 (54)
41% des hommes (9/22) et 53% des femmes (9/17) ont eu une ODM,
ce qui ne qui ne représente pas une différence statistiquement significative.
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Interprétation
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La présence (ou l’absence) de 6/11 facteurs de risque de l’ostéoporose peut être retrouvée
sur la feuille sommaire de nos patients, comme par exemple, le tabagisme retrouvé chez
41% des patients étudiés. Par contre, les facteurs de risque plus spécifique au dépistage de
l’ostéoporose sont peu questionnés, soit chez 10-17% des patients.
Chez les 50-65 ans, on retrouve une prescription d’ODM chez seulement 11% des
patients avec au moins un facteur de risque d’ostéoporose.
Chez les plus de 65 ans, qui selon les lignes directrices devraient tous passer une ODM,
seulement 46% en aurait eu une
Finalement, le dépistage des fractures vertébrales par la mesure de la différence de taille
de nos patients et des distances côte–crête iliaque et mur-occiput aurait été fait chez un
seul patient de 65 ans et plus, soit 3% des patients chez qui le dépistage est recommandé.
Recommandations
o Prescrire une ODM à nos patients de 50-65 ans avec au moins un facteur de risque
d’ostéoporose. (Les fumeurs de plus de 50 ans devraient donc tous passer une
ODM)
o Prescrire une ODM à tous les patients de plus de 65 ans, peu importe le sexe.
o Mesurer la taille de nos patients de plus de 65 ans lors de leur EMP
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Bibliographie
-
PAPAIOUANNOU et al. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic
et le traitement de l’ostéoporose au Canada – Sommaire. JAMC 2010
http://www.cmaj.ca/content/suppl/2011/08/02/cmaj.100771.DC3/francais.pdf
-
OSTÉOPOROSE CANADA. Aide-mémoire
http://www.osteoporosecanada.ca/multimedia/pdf/Quick_Reference_Guide_October_201
0_FR.pdf