DETTE NEURO S51 Victoria Rondeau (clito) Gaetan Piga (guitan) Semaine 51 15/12/2014 14h30-15h30 UE12-Neurologie sensorielle Pr. T. Angoulvant PHARMACOLOGIE DES ANTI-EPILEPTIQUES Futur(e) neurologue, ce cours est fait pour toi ! En effet, d’après la prof tu devras apprendre touuuuuuuuutes les molécules citées dans ce cours un jour ou l’autre. Pour nous autres, simples petits carabins, elle n’a pas vraiment précisé lesquelles étaient à apprendre pour les partiels, mais a tout de même plus insisté sur quelques-unes. On va essayer de vous retranscrire ça ! Ces molécules et les dates ne sont pas à apprendre, ce sont juste des abréviations qui te serviront tout au long du cours. Bon par contre ça pose les bases : ce cours est long et dur, et non je ne ferai pas de blague aussi facile (comme ta mè… heum pardon) Bon courage ! 1 I. L’EPILEPSIE 1) Fréquence Cette maladie possède une prévalence élevée (entre 5 et 10 personnes sur 1000), ainsi qu’une incidence 0.5/1000. Ces chiffres font d’elle la maladie neurologique chronique la plus fréquente. Elle multiplie par 2 ou 3 le risque de décès par rapport à une personne normale. Elle se caractérise par l’apparition récurrente de crises séparées par de périodes inter-critiques. On a différents types de crises en fonction de la cause de la maladie, mais elles sont toujours dues à de brefs épisodes de dysfonction cérébrale corrélée à une décharge neuronale anormale. 2) Etiologies On a une hétérogénéité des étiologies entrainant une diversité des formes cliniques : Etiologies : - Secondaires : liée à un traumatisme ou une atteinte cérébrale (AVC, infection, néoplasie,…). - Primitives : idiopathiques (on ne connaît pas la cause), ou encore génétique. Formes cliniques : 3) Physiopathologie La maladie est causée par des facteurs modulateurs de deux types. Les facteurs favorisant vont, comme leur nom l’indique, aider à déclencher la crise (mais ils ne la déclenchent pas). Par exemple le stress, dette de sommeil, des toxiques. Les facteurs déclenchants déclenchent la maladie (stimulation lumineuse intermittente). II. TRAITEMENTS ANTIEPILEPTIQUES (TAE) 1) Rôles Prévenir : Ils doivent contrôler la récurrence des crises avec le minimum d’effets indésirables (les traitements doivent agir sur de longues durées, au long court). Il existe 20 à 30% de formes résistantes aux traitements. Stopper les crises : On parle de traitements aigus curatifs. Les crises peuvent se présenter successivement, il y a un état de mal appelé status epileticus, pouvant être traité par des Benzodiazépines, Phénytoine ou Phénobarbital (IV). 2 2) Autres indications Migraines : traitement de fond (TPM=Epitomax) Régulateurs de l’humeur : Valproate, CBZ, LTG, ou lors de troubles anxieux généralisé par exemple (PGN= Lyrica). Douleurs neurogènes : CBZ, PHT, GBP= Neurontin, PGN) N.B : Dans la diapo « PGN » est écris PGB, mais ça correspond bien à la même chose, la Prégabaline j’ai vérifié, enfin bref on s’en fou…, j’espère, en fait j’en sais rien mais ça sent l’impasse . 3) Classement Les AE ont tellement de mécanismes et d’actions différentes qu’on ne peut pas les classer selon leurs propriétés. On utilise donc leur date de découverte qui permet de différencier deux classes : les anciens et les nouveaux. (Les Irlandaises ! Sont comme des hommareuuuh... !) Les nouveaux datent de 1990 environ, vous avez le classement dans la diapo sur les abréviations. A côté de ces deux générations on a les Benzodiazépines (dont les propriétés à connaître par cœur sont revues plus tard dans les cours). Trois benzodiazépines sont à connaître, La RIVOTRIL (Clonazépam), l’URBANYL (Clobazam), et le VALIUM (Diazépam). Une lecture très enrichissante ;) III. MECANISMES DE LA MALADIE On a un déséquilibre entre le système glutamate excitateur et GABA inhibiteur, ainsi qu’un problème au nive 3 A noter qu’il n’y a pas de mécanisme univoque, les médicaments ont des fonctionnements qui ne sont pas très connus. 1) Activation de la transmission GABA-ergique Le GABA est largué dans la fente synaptique pour agir sur un canal Chlore, le canal R-GABAA. Ce canal entraine une entrée de chlore dans la cellule, et donc une hyperpolarisation. Les médicaments vont soit bloquer la dégradation du GABA, soit bloquer sa recapture, soit renforcer son activité en jouant sur son affinité pour le canal. Il faut retenir que les BZD et le Phénobarbital agissent sur le canal. Le Valproate permet une augmentation du GABA dans la fente (la prof insisté sur le phénobarbital et le valproate pendant l’heure). 2) Inhibition de transmission du potentiel d’action Canaux sodiques : Ces canaux s’inactivent spontanément après leur ouverture. Les médicaments vont inhiber les canaux sodiques voltage-dépendant. Ils se lient au canal lorsqu’il est dans un état « inactif » afin de prolonger cet état (ce qui diminue les décharges neuronales). Canaux calciques : Le thalamus a un rôle de synchronisation des décharges neuronale au niveau du cortex grâce à des courants calciques. Ce système peut mal fonctionner, comme dans les absences de type « petit mal ». Les médicaments vont bloquer les canaux calciques afin de diminuer les décharges thalamiques. 4 On retrouve ne nouvelle fois le Valproate dans les deux mécanismes ;) 3) Inhibition de la transmission glutamatergique Ce mécanisme est moins connu, il faut surtout retenir les deux premiers. Ces canaux sont sensibles aux cations, la plupart sont inhibés par le magnésium. Lamotrigine, phénytoine et phénobarbital inhibent également ce mécanisme. Chaque molécule est caractérisée par un ou plusieurs mécanismes. On en connais aujourd’hui beaucoup plus que ces trois cité plus haut. IV. CARACTERISTIQUES PHARMACOCINETIQUES DES TAE 1) Les caractéristiques Bonne disponibilité : La plupart des AE s’administrent per os (biodisponibilité supérieur à 80%). Cinétique non linéaire : La relation dose-concentration n’est pas linéaire, on atteint très rapidement la concentration maximale dans le sang. Il faut donc faire très attentions à la toxicité, dont le seuil est atteint rapidement également. Il faut donc suivre régulièrement les patients sous AE. (Acide valproïque et phénytoine par exemple). Fixation protéique variable : Elle va de 0 à 90%, et a peu d’importance en termes d’interaction médicamenteuse. Distribution variable : Selon les organes, ils passent cependant tous la barrière hémato-encéphalique (bah oui sinon ça servirait un peu à rien^^). T1/2 variable : Elle peut aller de 6 à 140h selon la molécule. Elle dépend de la durée d’administration et de l’association à des inducteurs ou d’autres AE. Elimination, rénale : Elle est inchangée pour une molécule, mais différentes entre des molécules différentes (<5% >95%). Si elle est faible c’est que la molécule est très métabolisée par le foie. 2) Interactions médicamenteuses (elle a beaucoup insisté sur ce point) Beaucoup d’AE sont es inducteurs enzymatiques, c’est-à-dire qu’ils augmentent la synthèse des cytochromes dans les hépatocytes. Cette activation est non spécifique et se fait sur tous les cytochromes. Le cytochrome 3 y compris, c’est lui qui métabolise la plupart des médicaments. Quand on induit les cytochromes le métabolisme hépatique est augmenté, ce qui va avoir des conséquences sur l’efficacité des médicaments. Retenez Retenez surtout ceux en gras D’autres AE sont inhibiteurs enzymatiques, mais spécifiquement. Ils diminuent le métabolisme hépatique, entrainant sur surexposition pour le patient par rapport à d’autres médicaments. Ainsi, une des précautions d’emploi concerne les interactions médicamenteuses qui se découpent en 2 groupes : 5 Interactions pharmacocinétiques : Via le métabolisme hépatique, cela concerne les phénomènes d’inhibition et d’induction. Premièrement, un principe actif, comme le millepertuis, peut est un inducteur du métabolisme d’un AE ce qui entraine la métabolisation trop rapide de l’AE et donc une inefficacité. Au contraire, on peut aussi avoir des PA inhibiteur du métabolisme d’un AE, ce qui entraine un surdosage (pas bon). On peut aussi avoir l’exemple de l’AE inducteur : c’est lui cette fois ci qui va accélérer le métabolisme d’un principe actif et le rendre inefficace. L’application type est la pilule (Contraception Oestroprogestative) ou bien la vitamine K (qui entraine une augmentation ou une diminution de l’INR). Interactions pharmacodynamiques : Certains principes actifs peuvent abaisser le seuil épileptogène (et donc faciliter le déclanchement des crises). En voici quelques uns : Antibiotiques : quinolones, bêtalactamines Antipaludéens : méfloquine, contre-indiqué avec l’acide valproique (AE) Psychotropes : neuroleptiques, antidépresseurs Tramadol Immuno-suppresseurs : ciclosporine, tacrolimus Dérivés xanthiques : caféine, théophylline, aminophylline Interférons, interleukines Situations de sevrage : BZD, alcool V. Précautions d’emploi et effets indésirables 1) Précautions d’emploi Instauration progressive du traitement : La demi-vie de certains AE étant longue, il ne faut pas tout ingérer d’un coup. De plus il faut prendre en compte la cinétique non linéaire des molécules (seuil de toxicité bas). Arrêt progressif : Tout comme l’instauration, si on fait un arrêt trop brutal il y aura des conséquences. (Syndrome de sevrage). Type d’épilepsie : Il est à prendre en compte pour le choix de la molécule, si on ne prend pas la bonne molécule il y aura un risque d’aggravation. Suivi thérapeutique pharmacologique : Il y a une variabilité interindividuelle et il faut bien surveiller les concentrations sanguines (surtout si association de traitement), en particulier pour la phénytoine et l’acide valproïque qui n’ont pas une cinétique linéaire. 2) Effets neuropsychiatriques Par contre, malgré leurs différences, tous les AE déclenchent des effets neuropsychiatriques. Ces effets sont souvent dose-dépendants (augmentent avec la dose) et plus ou moins forts en fonction du médicament. Ils se traduisent par : Sédation, somnolence, fatigue, Vertiges Incoordination = ataxie, mouvements involontaires Trouble de la concentration, troubles mnesiques 6 Diminution de la motivation, dépression, irritabilité, agressivité allant même jusqu’aux idées suicidaires ! Syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement (compte dans les effets psychiatriques) Donc ! Quand vous pensez AE (parce que vous y pensez tout les soirs avouez ...), vous devez avoir en tête : effets inhibiteurs/inducteurs, suivit thérapeutique pharmacologique, troubles neurologiques, instauration et arrêt progressif (mmh oui progressif ...) 3) Effets secondaires Les traitements AE sont efficaces mais dangereux. Il n’y a pas d’efficacité sans une certaine part de danger (c’est ma philosophie). Ainsi, on a une liste d’effets indésirables sévères : Cutanés : On va avoir des éruptions bulleuses limitées à très préoccupante (Syndrome de Steven-Johnson) voir décollement cutané (Lyell). On peut aussi observer le syndrome de DRESS : hypersensibilité, réaction allergique avec fièvre, éruption cutanée et atteinte d’organes. L’atteinte cutanée est surtout visible avec les anciens AE : PHT, CBZ et VPA. On a tout de même un petit nouveau : le LTG. Hématologiques : Par des mécanismes immunoalergiques souvent, on aura des atteintes médullaires. Le PHT entraine des anémies arégénérative. Les CBZ et FBM entrainent des aplasies. Hépatiques : On a des attentes cytolytiques (VPA), choléstatiques (PHT), fulminantes (FBM, transplantation en urgence possible). On peut avoir des pancréatites (VPA). Autres classiques : Encéphalopathie (VPA), Porphyrie (PHT, CBZ, PB, VPA), Lupus induit (PHT, CBZ), Myasthénie (PHT), Bloc auriculo-ventriculaire (CBZ toxicité cardiaque), atteinte oculaire (VGB) Encore une fois, il n’y a pas de profil commun mais ces effets indésirables entrainent des contreindications. Il faut vérifier qu’il n’y a pas d’antécédent d’allergie aux AE, pas d’hépatites médicamenteuses, pas d’atteinte médulaire, pas de porphyries … Il faut aussi surveiller les effets secondaires grâce à des bilans biologiques. Nb : Porphyrie, affection due à une quantité massive de porphyrines dans l’organisme. Les porphyrines sont les précurseurs de l’hème (partie non protéique de l’hémoglobine. (Wiki est notre ami). VI. Choix de la molécule Les anciens AE ont l’avantage d’être connus, on a un recul d’utilisation important. Les inconvénients et les risques de chaque molécule sont connus. Ils demandent cependant un monitoring, un suivit thérapeutique pharmacologique, un dosage systématique. On a de nombreuses interactions médicamenteuses, surtout de type induction enzymatique. Leurs effets sédatifs est plus important que pour les nouveaux AE. Les nouveaux AE ont l’avantage d’avoir des demi-vies plus courtes, très peu d’interactions médicamenteuses et ne nécessitent pas de monitorings systématiques. Cependant, on les connaît moins bien et ils ont parfois des toxicités importantes. 7 Le choix de la molécule dépend du type de crise. Le VPA ou les BZD sont indiqués pour tout type de crise. D’autres ne sont indiqués que pour les crises généralisées ou les crises partielles. Tout dépend du spectre d’efficacité plus ou moins large de la molécule. 1) Stratégie thérapeutique Dans le cas de jeunes femmes (non les mecs, on arrête d’imaginer des trucs salaces) sous contraception orale, il faut éviter les inducteurs enzymatiques tels que PHT, CBZ et PB. Une grossesse sous AE se prépare ! Les AE ont un effet tératogène, ça serait dommage de sortir un bébé tout moche à cause de ça … Ainsi, on programme la grossesse plusieurs mois à l’avance, en particulier pour les AE à demi-vie longue. Le médecin généraliste doit donc informe la patiente. Il faut supplémenter en acide folique afin d’éviter les troubles de fermeture neurale (3 mois avant conception). La monothérapie doit être réduite à la dose minimale efficace. La femme doit, si possible, arrêter les AE tératogènes et changer de traitement. Des fois, c’est impossible avec les épilepsies multi résistantes. Le VPA est à retenir. Tératogène dose dépendent, il est aussi responsable des troubles cognitifs chez l’enfant issu de la grossesse. Il entraine un QI bas et des troubles du spectre de l’autisme. C’est l’une des seules causes connues de l’autisme. La LTG aussi est tératogène. Le dernier cas particulier est l’allergie. On observe 80% d’allergies croisées entre les vieux AE (PHTCBZ-PB). La LTG possède un très haut risque de réactions cutanées, elle est contre-indiquée si le patient a des antécédents d’allergiques à d’autres AE. 2) Etat de mal La prof est passée très rapidement dessus Il faut simplement avoir en tête les médicaments utilisés lors des états de mal : Diazépam, Clonazépam, Phénytoine, Fosphénytoine, Phénobarbital, Thiopental. Ce sont donc les médicaments utilisés en cas d’urgence. 3) Pharmacologie des anciens AE Alors là c’est un sublime tableau qui récacapipitule des données vues avant. Elle n’a pas abordée toutes les lignes de son diapo, pour le tableau complet, allez voir sur l’ent ? Phénytoine Phénobarbital Carbamazépine Acide valproide Mécanisme d’action Canaux Na R-GABA-A Canaux Na Canaux Na Canaux Ca T Augmentation GABA Interaction Inducteur Inducteur Inducteur Inhibiteur Cinétique (pK) Non linéaire Elimination/Métabolisme Hépatique Biliaire - Rénale Principalement hépat. Plus ou moins linéaire Hépatique 75% Rénale 25 % Hépatique 100%% Hépatique 100% 8 Facteurs de variabilité interindividuelle Age Alcool Interactions Grossesse Obésité Insuff. hépat. et rénale Age Insuff. hépat. et rénale Alcool Interaction Equilibre 7-14 j 15-30j 15-30j 2-4j Dose dépendant Dose dépendant Sédation, trouble coordination et équilibre, obnubilation, coma, confusion Sédation, vertiges, ataxie, diplopie, dyskinésie, dystonie, coma, convulsion Dose dépendant Sédation, tremblement, ataxie, coma, confusion EI neurologiques Interaction Liaison Albu Insuff hépat Bloc atrioventriculaire EI cardio-vasculaire Autres EI Age Interaction Fièvre Infection Insuff. hépat. Risques hépatique, dermatologique et hématologique Risques hépatique et dermatologique Risques hépatique, dermatologique et hématologique Risques hépatique, dermatologique et hématologique Il faut en plus savoir qu’il y a un suivit thérapeutique pharmacologique pour les 4 mais les doses ne sont pas à connaître. La durée pour atteindre l’équilibre de chaque molécule est variable, et d’autant plus longue que la ½ vie est longue. On a aussi des effets dermatologiques pour les quatre avec 80% allergies croisées, il faut donc faire attention. Et maintenant … Bienvenu en Enfer !! Sous vos yeux sanguinolents de terreur, voici une fiche détaillée de 8 médicaments AE à savoir … par cœur ! Mouahahahahahah ! a. Phénytoine Di-Hydan® Contre-indications : Hypersensibilité connue, interactions (saquinavir, cytotoxiques, millepertuis), intolérance au gluten Effets indésirables spécifiques : Hypertrophie gingivale : 20% des patients Signes d’hyperandrogénismes : hirsutisme, acné, pigmentation, épaississement des traits Adénopathie pseudo-lymphomateuse, lymphome Tératogène faible 9 Chez les nouveaux nés de mère traitée incorrectement : carence en vitamine D donc ostéomalacie, carence en vitamine K donc risque d’hémorragie néonatale. Mère supplémentée. Du au caractère inducteur de l’AE b. Phénobarbital Gardenal® Contre-indications : Porphyrie, hypersensibilité connue, insuffisance respiratoire sévère, interactions (saquinavir, voriconazole, ifosfamide, millepertuis), allergie blé Effets indésirables spécifiques : Rhumatisme gardénalique : arthralgie épaule-main après prise longu Risque de dépendance, de difficulté à sevrer Rétraction des aponévroses palmaires, plantaires, induration des corps caverneux Chez les nouveaux nés de mère traitée incorrectement : carence en vitamine K donc risque d’hémorragie néonatale et syndrome de sevrage néonatal. Mère supplémentée. Du au caractère inducteur de l’AE Tératogène faible c. Carbamazépine Tegretol® Contre-indications : Bloc atrio-ventriculaire, porphyries hématiques, hypoplasie médullaire, interactions (télaprévir, voriconazole) Effets indésirables spécifiques : Chez les nouveaux nés de mère traitée incorrectement : carence en vitamine K donc risque d’hémorragie néonatale et carence en vitamines D donc ostéomalacie. Mère supplémentée. Du au caractère inducteur de l’AE Tératogène avec problème fermeture tube neural : on préfère le switch, remplacement chez les femmes souhaitant tomber enceinte. SIADH : Sécrétion inappropriée d’ADH donc hyponatrémie, trouble de conscience Signes atropiniques : sécheresse, trouble accommodation, constipation Trouble du métabolisme osseux Syndrome malin des neuroleptiques : ce n’est pas un neuroleptique mais en déclenche les effets secondaires Arthralgie, myalgie Prise de poids d. Acide valproique Depakine® Contre-indications : Porphyries hépatiques, hypersensibilité, hépatites (aigue, chronique, antécédents personnels ou familiaux), interactions (mefloquine, millepertuis), allergie blé 10 Effets indésirables spécifiques : Tératogène dose dépendant : ce médicament ne doit plus être prescrit aux femmes en âge de procréer. Entraine des problèmes du tube neural, faciales, cardiaques, rénales, membres chez le nouveau né. Retentissement neurologique : retard cognitif, autisme. Rétraction des aponévroses palmaires, plantaires, induration des corps caverneux Chez les nouveaux nés de mère traitée incorrectement : hémorragie néonatale mais sans rapport avec la vitamine K car AE inhibiteur et non inducteur. Encéphalopathie avec hyperammoniémie Alopécie dose dépendante SIADH : hyponatrémie Attention ! Des fois le remplacement par un autre médicament ne peut pas se faire. La Dépakine est aussi utilisée pour les troubles de l’humeur chez des jeunes femmes non épileptiques ! (Rapport bénéfice/risque négatif) e. Gabapentine (GBP) Neurotin® Donné comme traitement AE mais aussi contre les douleurs neurogènes, il possède de nombreux mécanismes d’action. C’est l’un des AE les plus surs, on l’utilise donc chez les personnes âgés ou polymédiquées. Effets indésirables plutôt classiques : Troubles neuropsychiatriques classiques : somnolence, diplopie, ataxie, vertiges, céphalées, tremblements … Troubles digestifs Chez les enfants, trouble du développement, irritabilité f. Prégabaline (PGB) Lyrica® Utilisée en dehors de l’épilepsie comme antinévralgique : névralgie du trijumeau (antalgique) Effets indésirables : Troubles neuropsychiatriques classiques : somnolence, vertiges, céphalées, tremblements … Signes atropiniques : bouche sèche + constipation ! (Imagine si c’est la période rouge en plus …) g. Lamotrigine (LTG) Lamictal® Utilisé en dehors de l’épilepsie comme thymorégulateur avec une action antidépressive chez les patients avec troubles de l’humeur. Il a plutôt une bonne tolérance. Effets indésirables : Eruption cutanée réversible : dans 10% des cas en début de traitement. C’est pourquoi l’introduction du traitement est imposée dans le Vidal avec une augmentation des doses la plus lente possible. Peut aller jusqu’au syndrome de Lyell. Tératogène : risque comparable aux autres AE donc préférer substitution. 11 h. Benzodiazépines Valium, Rivotril, Urbanyl® Leurs quatre propriétés sont à savoir : hypnotique, myorelaxant, anxiolytique, anticonvulsivant. On a l’exemple du Myolaxtant, vendu comme myorelaxant, qui a été retiré du marché pour éruptions cutanées. Leurs effets indésirables sont liés à leur mécanisme d’action : Sédation Dépression respiratoire Accoutumance : avec le temps, il faudrait augmenter les doses pour avoir l’effet anxiolytique mais on ne le fait pas pour éviter la … Dépendance : traitement le plus court possible Sevrage et rebond à l’arrêt Antidote : Flumazénil Anéxate. Lorsqu’un patient arrive avec un coma par surdosage de BZD, on fait un essai en injectant de l’anéxate. Cela le réveille mais il fait continuer à perfuser au flumazénil, sinon il rechute. (Jour, nuit, jour, nuit …) VII. Suivit thérapeutique Il faut retenir que les AE sont efficaces mais dangereux ! On a de nombreux effets indésirables avec des cinétiques variables d’un patient à l’autre. Ces cinétiques sont parfois même non linéaires. On se doit d’avoir recourt au dosage plasmatique du médicament : c’est le suivit thérapeutique pharmacologique. Ce suivit est indiqué lors : D’une polythérapie avec susception d’interactions, D’un effet indésirable qu’on suppose dose dépendant D’une inefficacité pour vérifier que le patient prend le médicament et que l’on a une dose efficace pour la dose prescrite Les index thérapeutiques sont variables pour chaque médicament. Cependant, ils possèdent tous une marge thérapeutique étroite : elle correspond aux doses pour lesquelles l’efficacité est supérieure aux risques. FINI !!!!!!!!!!! QCM 1: A. Les AE peuvent être utilisés pour soulager des migraines. B. Certains AE diminuent la transmission gabaergique C. Le Valproate inhibe les canaux sodiques et claciques D. Les AE inducteurs enzymatiques sont spécifiques d’un cytochrome E. Les AE s’administrent et s’arrêtent rapidement 12 Correction A. Vrai, exemple du Valproate B. Faux, Ils augmentent transmission gabaergique, diminuent la transmission glutamaergique ou la transmission du potentiel d’action. C. Vrai D. Faux, ils activent tous les cytochromes, ce sont les inhibiteurs enzymatiques qui sont spécifiques E. Faux, ça se fait progressivement QCM 2: A. On instaure le traitement AE de façon progressive pour diminuer les risques de sevrage B. Il existe 2 types d’interactions médicamenteuse : pharmacocinétique et pharmacodynamique C. On observe 90% d’allergies croisées avec les anciens AE D. Tous les anciens AE sont des inducteurs métaboliques E. Les quatre propriétés des BZD sont : myorelaxant, hypnotique, ataxique et anticonvulsivant Correction: A. Faux. On instaure de façon progressive pour éviter les effets 2nd et on arrête de façon progressive pour le sevrage. B. Vrai. C. Faux. C’est 80%. C’est naze mais c’était pour vous rappeler que ça existait D. Faux. L’acide valproique est inhibiteur. E. Faux. Anxiolytique pas ataxique Point le saviez-vous ? 1 : Un épisode de pokemon a créé pendant sa diffusion la plus grande crise épileptique de toute l’histoire. La lumière créée lors d’une attaque éclair de pikachu sur le pauvre petit porygon a en effet envoyé plus de 700 japonais dans un autre univers. 2 : Pour continuer avec pokemon, en 2005 des scientifiques ont découvert un gène jouant un rôle important dans certains cancers. Son nom ? POK Erytthroid Myeloid Ontogenic factor, ou POKEMON pour les intimes Moi je dis, il y a un truc louche derrière tout ça, c’est louche. Il faut arrêter d’enfermer les pokemons dans des petites boules, sinon leur vengeance sera terrible… 13 Lola Debeugny Gaby Vezin Semaine 51 16/12/2014 13h30-14h30 UE12 – Pr Courtine Conduites instinctuelles I. Introduction Conduite instinctuelle : c'est ce qui permet de maintenir l'espèce (alimentation, sexualité, sommeil...) → Alimentation : fonction instinctuelle indispensable à la vie et survie. C'est une confluence de facteurs physiologiques, psychologiques et comportementaux (théorie de l'apprentissage de l'enfant et les habitudes alimentaires) et environnementaux (impact culturel et rôle social). En fonction de l'endroit où l'on a été élevé et de la disponibilité des ressources alimentaires, notre comportement alimentaire va changer. → Trouble du comportement alimentaire (TCA) : C'est l'existence de perturbation de la prise alimentaire suffisamment significatives et durable pour impacter la qualité de vie et le risque vital pour la personne. On définit un seuil pathologique en fonction : du contexte culturel (qqn qui n'a pas accès a des ressources alimentaires n'a pas de TCA!!) de l'intensité des perturbations, de leurs conséquences sur le plan médical général, de la souffrance psychique, des conséquences sociales. L'étiopathologie est mal connue → origine multifactorielle ? → Facteurs de vulnérabilité biologique (due à la génétique) → Facteurs déclenchant (biographiques, régimes stricts, puberté) externe comme un choc émotionnel, apprentissage particulier, c'est assez différent d'une personne à l'autre. → Facteur d'entretiens (déséquilibres biologiques, bénéfices secondaires), dépend beaucoup de l'entourage qui va renforcer ces conduites alimentaires (ex : familles d'anorexiques...) II. Conduite alimentaires A. Anorexie mentale (Anorexia Nervosa) 1. Épidémiologie Prévalence vie entière : 0,6% chez les adultes caucasiens. Sex ratio : 8/1 c'est-à-dire 8 femmes pour 1 homme. Début adolescent précoce : 85% entre 15 et 25 ans. Mortalité : élevée → 4 à 10% (la première cause est le suicide). Page 1 sur 14 Évolution : Guérison : 50% Rémission partielle : 30% Généralement → Chronicisation/décès : 20 à 30% 2. Sémiologie psychiatrique Critère DSM : Amaigrissement avec refus de maintenir le poids au-dessus de la normale minimale (<85% pour l'âge et la taille), ou restriction alimentaire. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros. Altération de la perception du poids ou de la forme du corps. Déni de la maigreur et de la gravité du trouble (et du risque vital) et/ou influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi. Aménorrhée secondaire > 3 cycles consécutif → critère non nécessaire. (ce n'est plus un critère obligatoire d'anorexie car les pilules contraceptives modifient les cycles) Types : Restrictif : association avec hyperactivité physique (60/70%). Purgatif : boulimie/vomissement ou laxatifs. On a un début restrictif (restriction alimentaire) en générale qui évolue souvent vers les formes purgatives. 3. Éléments cliniques Début : adolescent à risque (sport type GRS et non pas les sports de force, mannequinat, danse) → Souvent à l'apparition des transformations corporelles pubertaires (dépôt graisseux des hanches, cuisse et développement mammaire) → Entrée par régime restrictif alimentaire devant léger surpoids prémorbide. Il y a une forte pression extérieure. Perte de poids : • Plus ou moins rapide, banalisée, • Associée à un sentiment de réassurance, absence de fatigue (fausse impression d'énergie), d'euphorie ou de toute puissance, • Prise de poids vue comme une défaillance → stratégie palliatives (exposition au froid, augmentation de l'exercice physique, contraction isotonique) • Aboutit à l'effacement des aspects sexués du corps et troubles trophiques (altération phanère, hypertrichose, lanugo, acrocyanose, œdèmes) • Hypotension, bradycardie, hypothermie. Restriction : • Survenue progressive, quantitative d'abord (diminution des calories) et ensuite qualitative. • Sélectives : évitement des aliments caloriques au début, puis viandes et féculents → règles très dure et très rigide (bref INFLEXIBLES). Pas d'écart possible !! • Autres anomalies comportementales : tris, bouchées réduites, manipulation/découpage, lenteur excessive, « rituels ». « Faire gagner du temps à son corps pour en manger les moins possible » • Pesée et vérification de la silhouette dans un miroir plusieurs fois par jours. Page 2 sur 14 Autres stratégies de contrôle du poids : Vomissements : provoqués (réflexe nauséeux qui finit par s'épuiser), puis spontanés après quelques mois Laxatifs : risque de fuite de K+ dans les selles → hypokaliémie Diurétiques : risque d'insuffisance rénale fonctionnelle → hyponatrémie Coupe-faim : hormones thyroïdiennes, dérivés amphétaminiques... etc Potomanie : conso excessive et compulsive de liquide non calorique (eau et autres...) → Objectif : « se purifier », « éliminer les calories », « se remplir ». → Risque majeur d’hyponatrémie de dilution (lorsqu'il s'agit d'eau): convulsions, voire coma Hyperactivité physique, exposition au froid : augmente catabolisme → Parfois maintien postural ou contractions isotoniques Aménorrhée primaire ou secondaire : Arrive par une insuffisance de l'axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien d'origine plutôt centrale. L'aménorrhée est parfois absente en fonction du trouble ou bien de l'utilisation de pilule contraceptive (modification des cycles). → Souvent vécue comme SANS IMPORTANCE. Il faut poser la question au patient, si c'est sans importance, cette réponse est un signe de gravité de l'anorexie qui se chronicise. Distorsions cognitives : • Absence de conscience du trouble, elles ne perçoivent pas les modifications de leur corps. • Dysmorphophobie : Perturbation de l'image du corps : trop gros ! Préoccupation excessives autour du poids et de l'alimentation • Croyance erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments • Évitement alimentaire : induit par le désir de perte de poids, mais aussi par notion d'aliments nocifs/contaminants... • Altération de la flexibilité mentale. RIGIDITE mentale « ils sont cons les anorexiques, ils sont très très obsessionnels » dixit le prof. Traits associés : • • • • • • Obsessionnels +++ : perfectionnisme, ascétisme, inflexibilité, contrôle Surinvestissement intellectuel >> relationnel/affectif : Les étudiant anorexique ont tendance à se projeter plus dans l'abstrait, l'intellectuel que le concret. Même si ils ne sont pas plus intelligents que la normale, ce sont des patients qui vont beaucoup travailler, qui vont s'échapper dans le travail et qui vont être très dur sur leurs résultats. Difficulté dans la gestion des émotions Trouble de l'estime de soi Dépendance au milieu familial : réaménagement de la dynamique Altération de la sexualité : désinvestie (perte de la libido) ou hyperactive, sans affect (moyen de brûler des calories). Retentissement somatique : Ostéoporose par carence en vitamine D et en estrogènes. Amyotrophie Œdèmes (en déclive): 10% des cas fréquent surtout quand forme boulimique associée ++ Trouble hydro-électrolytique : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie → insuffisance rénale fonctionnelle. Hypoglycémie → perte de connaissance Page 3 sur 14 Anémie carentielle (fer, B9, B12) : 15% des cas ; thrombopénie ; leucopénie (infections). Trouble du rythme cardiaque : arythmie, bradycardie, HTA Brûlures œsophagiennes, retard de vidange gastrique, glandes salivaires hypertrophiées, érosions dentaires, ongles jaunis (vomisseuse → arbre digestif haut!) 4. Formes spécifiques Chez l'homme : plus rare et de mauvais pronostic. Il s'agit surtout de la recherche d'un corps musclé et sans graisse plutôt que la maigreur. Sûrement associé à des troubles de la personnalité, de l'identité sexuelle, voire psychotiques. Chez le pré-pubère (gravissime +++) : touche autant les femmes que les hommes. Refus alimentaire et hyperactivité comportementale. Risque de retard de croissance et d'aménorrhée primaire. Atypique : Symptôme variés, mais critère pondéral non retenu. Professions à risque : danseurs, mannequins, jockeys, etc... 5. Diagnostics différentiels Affections somatiques : • Tumeurs cérébrales : tronc, craniopharyngiome → TDM, IRM • Leucémies → NFS • Maladies digestives : Maladie de Crohn → NFS, VS, endoscopie Achalasie de l’œsophage (défaut de relaxation des muscles lisses du 1/3 inf de l’œsophage)→ transit baryté, endoscopie • Hyperthyroïdie → TSH, T3, T4 • Diabète Insulino Dépendant → glycémie, auto-anticorps • Affections de l'axe HPA : pan-hypopituitarisme, Addison → CTC Affections psychiatriques : on ne pense qu'à la psychiatrie en dernier lieu, après avoir recherché toutes les affections somatiques possibles. Pas de signes pathognomoniques en psychiatrie. • TOC, phobies alimentaires • Dépression majeure • Trouble psychotique chronique (notamment schizophrénique) Forme hébéphrénique, délire d'empoisonnement... Trouble de la personnalité : borderline, évitante, obsessionnelle... 6. Comorbidités psychiatriques • • • • • • Dépression +++ : 60-80% des cas, risque suicidaire ++ TOC : rituels de rangement, vérification et lavage Phobie sociale Trouble anxieux généralisé Troubles des conduites : automutilations (scarifications, brûlure) ; essentiellement chez personnalité borderline Addictions : abus/dépendance aux psychostimulants → → Anorexie et boulimie sont considérée comme de vraies addictions comportementales. Page 4 sur 14 7. Devenir Facteurs de mauvais pronostic : • Retard de la prise en charge • Début tardif, ou alors extrêmement précoce • Déni de la maladie après 4 ans d'évolution • Vomissements associés • Perte de poids importante, ou poids initial très faible • Comorbidités psychiatriques • Sexe masculin • Mauvaise qualité de vie relationnelle, sexuelle et socio-familiale Évolution : • Naturelle : très souvent vers le DECES (suicide ou cachexie) • Sous traitement : Favorable la moitié du temps Rechutes fréquentes : 30-50% ; fluctuations pondérales Aggravation dans 1/3 des cas Décès 5-10% des cas 10 ans après le premier épisode B. Boulimie (Boulimia Nervosa) 1. Épidémiologie Prévalence vie entière : 1-1,5% Sex-ratio : 3/1, c'est-à-dire 3 femmes pour 1 homme Incidence de l'âge : 10-19 ans +++ (adolescent) Incidence de la zone de vie : milieu urbain > milieu rural Peu de consultation... 2. Sémiologie psychiatrique Critère DSM : Survenue d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée : Absorption alimentaires largement supérieures à la moyenne sur < 2h. Association avec impression de perte de contrôle des quantités ou de la possibilité de s'arrêter. Comportements compensatoires pour éviter la prise de poids Vomissement provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûnes, exercice excessif Fréquence moyenne > 2 fois par semaine (ou 1 fois par semaine) durant plus de 3 mois. Perturbation de l'estime de soi de manière excessive Forme du corps ou poids Survenue possible en dehors de périodes d'anorexie mentale 3. Éléments cliniques Début : femme jeune, bon niveau intellectuel et social. Régime restrictif et/ou vomissements provoqués ; secondaire à un trauma ou perte ? Page 5 sur 14 La crise de boulimie : Sentiment intense et douloureux de culpabilité avant ou au début Craving : Montée irrépressible d'une envie, d'une pulsion. Compulsion irrépressible et angoissante de faim. Absorption très élevée et rapide, très difficile à contrôler Aliments hypercaloriques principalement, mais pas exclusivement Vomissement provoqué, sensation de soulagement, fatigue intense. Relaxation physique très importante (la personne peut même s'endormir). Le patient a conscience de son trouble, mais cercle vicieux !! Contrairement à l'anorexie mentale, les patients ont totalement conscience des troubles. Mais la peur de l'image de soi est encore plus importante que cette peur-là. Distorsions cognitives : • Trouble de l'image du corps, préoccupations concernant les formes • Peur excessives et envahissante de prendre du poids • Confusion entre signaux émotionnels, signaux d'anxiété et signaux de faim (Alexithymie : incapacité à pouvoir lire au travers de soi et de ressentir des émotions propres) • Renforcement négatif par culpabilité Traits associés : • • • • • • • Symptôme anxio-dépressifs, voire TAG ou EDM, TS fréquentes Autres addictions et conduites impulsives : alcool, toxiques, klepto, mutilations Trouble de personnalité type borderline Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions Troubles de l'estime de soi Dysfonction sexuelle Difficulté d'adaptation sociale Stratégie de contrôle du poids : • Vomissements provoqués +++ (non systématique) ; caché • Laxatifs, risque de troubles digestifs fonctionnels et hypokaliémie • Diurétiques : moins fréquents, risque d'insuffisance rénale fonctionnelle et troubles ioniques • Restriction alimentaire inter-critique : compensation des apports caloriques, alors que le poids reste normal. • Fluctuation pondérales rapides ++ : 2 à 5 kg par semaine Retentissement somatique : • Dysménorrhée secondaire, ou trouble des cycles menstruel si poids normal • Ostéoporose : si aménorrhée • Inhalation : lors des vomissements • Troubles hydro-électrolytiques : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie • Insuffisance rénale fonctionnelle et œdèmes : si vomissements • Syndrome pseudo-occlusif : péristaltisme perturbé. • Hypertrophie des glandes salivaires, érosion dentaire, onicholyse, syndrome peptique • Prise de poids et obésité versus Mauvais état nutritionnel et dénutrition. Formes spécifiques : Restriction alimentaire primaire Restriction alimentaire secondaire, avec affects négatifs ++ Page 6 sur 14 4. Diagnostics différentiels Affections somatiques : • Tumeurs cérébrales, syndrome qui désinhibent (syndromes frontaux) • Epilepsie • Syndrome de Klein-Levin • Syndrome de Klüver-Bucy Affections psychiatriques : • Dépression atypique • Trouble de personnalité type borderline • Binge Eating Disorder, ou hyperphagie boulimique : frénésie alimentaire sans comportement compensateur Association fréquente avec obésité ! 5. Comorbidités Addictions : 30-40% des cas → Alcool +++ et drogues → Abus/dépendance aux anxiolytiques → Si association boulimie + addiction → penser à personnalité borderline Dépression caractérisée : très fréquent du fait du terrain anxio-dépressif déjà présent. • Dépression unipolaire le plus souvent • Début simultané ou complication du TCA Tentatives de suicides et comportements auto-agressifs. Troubles anxieux et phobie sociale. 6. Devenir Evolution : Plus rapidement résolutive que l'anorexie mentale Taux de rémission à 12 ans : 70% ? Taux de mortalité : 2% par tranche de 10 ans Facteurs de mauvais pronostic : Comorbidité psychiatriques : addictions, trouble de personnalité borderline Sévérité initiale du trouble Vomissements Poids bas, ou différent du poids physiologiques Obésité pré morbide Mauvaise estime de soi et/ou mauvaise affirmation de soi Environnement familial conflictuel, rigide ou moraliste C. Les autres TCA 1. Hyperphagie boulimique : BED La BED concerne 30 à 50% des personnes obèses. La prévalence sur une vie entière est de 3 à 5% et le sexe ratio est 2 femmes pour 1 homme (touche plus les femmes que les hommes). Pas de stratégie compensatoire, ce sont des gens qui vont grossir très vite et qui se retrouvent obèse. Page 7 sur 14 Sémiologie psychiatrique proche de la boulimie ? • début dans l'enfance après trauma ou abus sexuel, • compulsion alimentaire dans l'adolescence • régimes secondaire (contrairement à l'anorexie et à la boulimie) • crise : en cachette, culpabilité ++, besoin extrême de nourriture • illusion de contrôle : alternance de phases d'hyper-contrôle rigide et de phase de compulsions transgressives • personnalités pathologiques : dépendante, évitante, borderline ; traits de personnalité narcissique et/ou obsessionnel chez l'homme Diagnostics différentiels et comorbidités : • Boulimie nerveuse mais pas de conduite compensatoire, • Dépression atypique, trouble bipolaire → concomitant ou secondaire, • Trouble anxieux, phobie sociale • Addictions (moins fréquent que dans la boulimie) • Affections médicales similaire à la boulimie (neurologique++) • Obésité → souvent morbide : Niveau digestif : halitose, RGO, douleur abdominales, diarrhée/constipation Stéatose hépatique État nutritionnel mauvais, voire dénutrition Hypofertilité, ou infertilité Complication indirectes : diabète, dyslipidémie, hyperuricémie, SAOS 2. Pica Déf : Ingestion répétée de substances non nutritives (peinture, clou, caillou, caca...) pendant plus d'1mois, ne correspondant pas au niveau de développement et ne représentant pas une pratique culturelle ou sociale admise. Se voit surtout chez le jeune enfant : • Étiologie carentielle ? Fer, Zinc Diagnostics différentiels : Anorexie mentale Trouble factice (ingestion volontaire), équivalent auto-agressif Syndrome neurologique avec hyper-oralité (Klüver-Bucy, etc) Il y a des évolutions et des complications plutôt grave : troubles du transit, occlusions, fausses routes, saturnisme, infections bactériennes/parasitaires voire même décès. 3. Mérycisme Déf : Régurgitations répétées de nourriture pendant plus d'1 mois. Les aliments sont remastiqués, réavalés ou recrachés. Touche plus les nourrissons garçon que fille, lié à un retard mental ++. Le mérycisme est associé à un TCA dans 20% des cas chez l'adulte jeune. Peut-être dû à des problèmes psycho-sociaux : hypostimulation, carence de soins... etc Posture caractéristique du nourrisson : dos tendu/cambré, tête en arrière, mouvement de succion de la langue (plaisir?). → nourrisson irritable/affamé entre les épisodes → malnutrition possible, cassure de la courbe de croissance, décès... Page 8 sur 14 Diagnostics différentiels : • Sténose du pylore • Reflux gastro œsophagien (RGO) • Gastroparésie • Hernie hiatale/syndrome de Sandifer • Anorexie mentale • Boulimie 4. Autres définitions Orthorexie : forme particulière de restriction très rigide autour des aliments dits « sains » ou « écologiques » pouvant être consommés ou sur leur façon de les consommer. Vomissement induit : vomissement provoqués en l'absence de compulsions alimentaire réelles, mais avec l'objectif de modifier le poids/la silhouette ou d'éviter des « intoxications ». Phobies alimentaires : si la peur est extrême et jugée déraisonnable, traumatisme et terrain anxieux ou hypochondriaque. Compulsions nocturnes (Night Eating Disorder) : compulsions après le repas du soir, avec souffrance significative. Grignotages pathologiques : prise répétée de petites quantités alimentaires, aliments identifiés comme anxiolytiques et/ou sources de plaisir. III. Conduite sexuelle A. Sexualité normale 1. Généralités Ici encore une conduite instinctuelle ayant pour but d’assurer la continuité de l’espèce. Aujourd’hui, la sexualité n’est plus seulement l’acte de procréation, notamment grâce à la contraception (le prof dit alors que ça peut servir de récréation…). Sexualité normale = résultante de 3 facteurs Facteurs psychologiques = pulsions Facteurs biologiques = hormones Facteurs sociaux = pouvoir sur l’autre On ne peut pas parler d’une seule sexualité normale, il y en a plusieurs tant que ça ne dépasse pas le cadre légal. Page 9 sur 14 2. Modèle de Masters & Johnson Phase de désir : présente chez les 2 sexes. C’est le souhait d’un rapport sexuel. Action centrale de la dopamine qui est l’hormone du plaisir et de la récompense. Phase d’excitation : activation du parasympathique qui va entrainer chez l’homme l’érection par vasodilatation et intervention des muscles lisses des corps caverneux et chez la femme la lubrification (≠ phase de sécrétion glandulaire de la phase de désir, plutôt un transsudat du 1/3 inférieur du vagin). Phase de plateau : acte sexuel en soi (« je vais pas vous apprendre hein… »), toujours sous la dépendance de la dopamine et du parasympathique. La stabilité des phénomènes d’excitation est permise par la sérotonine, autre neurohormone pour l’apaisement et la tranquillité. Phase orgasmique : sensation de plaisir intense provoquée par dopamine (maximum à ce moment-là) + rechute de la sérotonine éjaculation chez l’homme, orgasme clitoridien/vaginal chez la femme. Système sympathique prend le relai. Phase de résolution : ↘ des phénomènes d’excitation, plaisir ressenti grâce à la sécrétion d’endorphines. Phase réfractaire : seulement chez l’Homme. 3. L’examen sexologique Il ne doit pas embarrasser le praticien, les gens sont toujours embarrasser, il faut donc utiliser des termes simples, leurs propres mots. On explore les caractéristiques passées et actuelles du trouble, la vie sexuelle et relationnelle de la personne, les antécédents personnels et familiaux, somatiques et psychiatriques. /!\ tous les troubles mentaux peuvent être induis par un problème d’ordre organique/somatique, d’où l’importance de l’interrogatoire /!\ B. Sexualité pathologique 1. Dysfonctions sexuelles Dysfonction érectile (= impuissance, ancien terme) : 8-10%, augmente avec l’âge Page 10 sur 14 Ejaculation précoce : 15-30%, stable avec l’âge Trouble de l’orgasme masculin Trouble du désir/de l’orgasme féminin Pour rechercher une dysfonction sexuelle, on se rapporte aux phases du modèle de M&J. On recherche également : Douleur Affectation médicale générale/substance L’aspect permanent ou situationnel (« quand vous allez aux putes par exemple ») L’ancienneté Les facteurs organiques et/ou psychologiques Troubles du désir sexuel Baisse du désir sexuel : déficience (ou absence) persistante et répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle Aversion sexuelle : aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel (« ouais c’est chaud ça ! ») Troubles de l’excitation sexuelle : incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate Chez l’homme : troubles de l’érection Chez la femme : plus difficile à différencier d’un trouble du désir… Troubles faciles à repérer et à traiter. Troubles de l’orgasme : absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale En tenant compte de l’âge du sujet Jugement propre, et non celui du clinicien : par ex, une femme peut avoir une relation sexuelle satisfaisante et ne pas avoir d’orgasme, elle ne va pas consulter. Ejaculation précoce : avant que le sujet ne le souhaite, stimulations sexuelles minimes / pénétration, dysfonction sexuelle la plus fréquente chez l’homme. (Là le prof nous sort une théorie qu’il a appris quand il était P2 : on m’avait appris que les rapports sont de 12min donc si c’est en dessous de 8min c’est considéré comme éjaculation précoce mais en fait c’était faux parce que ... je sais plus trop, de toute façon on est programmé pour tirer et le temps d’éjaculation est de 5 sec en moyenne dans le règne animal, donc bon… o.O). Dyspareunie : douleur génitale persistante ou répétée, associée aux rapports sexuels, le plus souvent associé à la grossesse chez la femme mais peut aussi être uniquement d’ordre psychologique. Vaginisme : spasme involontaire douloureux du 1/3 extérieur du vagin qui perturbe les rapports sexuels de l’homme. Intromission impossible/très douloureuse si on force. Page 11 sur 14 Affectation médicale générale en cause : très nombreuses, diabète pour les dysfonctions érectiles, troubles hormonaux, maladies de surcharge, cancers, pleins de choses peuvent perturber la sexualité d’où l’intérêt d’explorer les antécédents. Seul examen complémentaire : prolactinémie. Induction par une substance : cocaïne favorise les conduites déviantes, alcool et opiacés peuvent diminuer la libido, médicaments Causes psychiques : dépression ++, traumatismes sexuels, conjugopathie = problèmes de couple /!\ exception de la manie = hypersexualité lié à une expansion de l’humeur, contraire de la dépression 2. Paraphilies Fantaisies imaginatives sexuellement excitantes ou des comportements survenant de façon répétée/chronique impliquant : o Objets inanimés o Souffrance/humiliation pour soimême/partenaire o Enfants o Autres personnes non consentantes (handicapés, morts) Liste non exhaustive, mais les plus courantes ! Exhibitionnisme : exposition de ses organes génitaux devant une personne prise au dépourvu Fétichisme : utilisation d’objets inanimés Transvestisme fétichiste : action de se travestir plus ou moins complètement en sujet d’un autre genre afin d’en être excité sexuellement (≠ du problème d’identité) Frotteurisme : action de toucher et de se frotter contre une personne non consentante Là les gars, vous avez raté une putain de démo de frotteurisme du prof contre le bureau, en grand amphi, epic. Pédophilie : activité sexuelle avec enfants prépubères (< 13 ans) pour un sujet de plus de 16 ans Masochisme / Sadisme sexuel : souffrance subie ou infligée Voyeurisme : observation d’une personne nue, ou en train de se déshabiller, ou en train d’avoir des rapports sexuels, et qui ne sait pas qu’elle est observée Ces actes peuvent être obligatoire/indispensable pendant l’acte ou seulement épisodique, avec ou sans sentiment de culpabilité/honte. Installation chez l’adolescent/adulte jeune ++. L’évolution est chronique et fonctionne souvent par associations de ces troubles. Cela concerne les hommes la plupart du temps. L’étiologie est mal comprise (obsession, addictions ?). On parle de délinquance sexuelle s’il y a transgression de la loi viol, pédophilie, exhibitionnisme Page 12 sur 14 3. Troubles de l’identité sexuelle Transsexualisme : désir de vivre et d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé, accompagné d’un sentiment de malaise/souffrance (dépression) ou d’inadaptation envers son propre sexe anatomique o Souhait de subir une intervention chirurgicale/traitement hormonal o Trouble persistant dans le temps, au moins 2 ans o ≠ phénotype hermaphrodite Transvestisme bivalent : fait de porter des vêtements du sexe opposé pendant une partie de son existence, de façon à satisfaire de l’expérience temporaire d’appartenir au sexe opposé o Sans désir d’un changement de sexe définitif ou d’une modification chirurgicale o Sans être associé à une excitation sexuelle (contrairement au transvestisme fétichiste) The end Page 13 sur 14 QCM 1 : A – L'anorexie mentale est une conduite obsessionnelle. B – Elle touche plus les hommes que les femmes ce qui constitue un facteur de gravité. C – La première cause de décès chez les anorexiques est la dénutrition. D – Une montée irrépressible d'une envie, d'une pulsion en psychiatrie est appelé craving. C'est une phase dans la crise de boulimie. E – L'hyperphagie boulimique (ou BED) est une absorption de grandes quantité d'aliment sans compensations. QCM 2 : A – La sexualité a uniquement pour but de maintenir la continuité de l’espèce. B – La phase orgasmique est sous la dépendance du système parasympathique. C – Homme et femme présentent les mêmes phases au cours d’une relation sexuelle. D – La pédophilie est une délinquance sexuelle. E – Il n’y a pas d’excitation sexuelle dans le transvestisme bivalent. Correction 1 : A - VRAI B – FAUX : un homme anorexique = facteur de gravité mais ça touche plus les femmes que les hommes. C – FAUX : le SUICIDE D - VRAI E – VRAI Correction 2 : A – FAUX, le prof l’a dit lui-même, ça sert aussi à s’éclater. B – FAUX, souviens-toi de ta P1, l’éjaculation c’est sympathique. C – FAUX, phase réfractaire uniquement chez l’Homme. D – VRAI, c’est illégal, j’espère que je t’apprends rien. E – VRAI Page 14 sur 14 Bouiti Melissa Perrot Léa Semaine 51 16.12.2014 14h30-15h30 UE12 : Pr. El Hage Troubles somatoformes à tous les ages Somatisation, hypochondrie, conversion, dysmorphie I-Distinction entre troubles somatoformes et troubles psychosomatiques non aisée. 1) Troubles psychosomatiques C'est un trouble médical non psychiatrique objectivable (véritable problème médical) – Dimension psychologique déterminante dans la survenue et l’évolution. Ex : facteurs de stress ( Je stresse, un bouton!) – Étudié dans chaque spécialité Quelques exemples : asthme, eczéma, céphalées (quand vous apprenez une mauvaise nouvelle), colopathies (notamment chez les enfants, quand il sont stressés, inquiets), ulcère gastroduodénal. Existent dans tous les spécialités médicales. Même le diabète va être influencé, déséquilibré sous l'effet d'un stress. Question : Est-ce que pleurer est un trouble psychosomatique : non c'est pas un trouble, c'est un comportement. Ça peut refléter un stress psychique, mais aussi une joie. 2) Troubles somatoformes C'est un ensemble de symptômes, de signes, de syndromes ou de plaintes physiques pour lesquels il n'y a aucune anomalie objectivable de type lésionnel. Ils regroupent différentes entités. Dans les troubles somatoformes qui prennent une forme physique, on trouve : – Trouble de la somatisation – Trouble conversion – Trouble douloureux – Hypochondrie – Dysmorphophobie Les troubles somatoformes impliquent : – Souffrance psychique – Altération du fonctionnement socio-professionnel (perturbe le quotidien de la personne) – Non-imputabilité à un autre trouble caractérisé (psychiatrique ou non) – Participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble Par exemple, une dame avec un stress personnel, va voir le médecin se plaignant d'étourdissements. Malheureusement pour elle on ne trouve pas de causes objectivables. Donc aucune imputabilité possible à un autre trouble caractéristique, qu'il soit psychiatrique ou non. On a simplement une expression somatoforme sans diagnostic psychiatrique. 1/6 II-Épidémiologie Les troubles somatoformes sont relativement fréquents : concernent 5-10% dans la population générale. Âge de début : – Trouble somatisation : jeune adulte – Trouble conversion : tout âge Sex-Ratio : – 2 femmes / 1 homme Facteurs de risque : – Facteurs de stress (traumatiques, conflits relationnels) – Faibles stratégies d’ajustement au stress (Coping= difficulté à faire face) – Antécédent familial de trouble somatoforme III- Sémiologie des troubles somatoformes Les symptômes cliniques sont d’allure non psychiatrique, mais reliés à un trouble mental. Dans 100% des cas ce ne sont pas des malades qui viennent voir des psychiatres, car ils s'adressent au médecin généraliste ou au spécialiste en question. Ce dernier ne va pas objectiver d'anomalie, il parlera le plus souvent de troubles fonctionnels. Cette cause fonctionnelle va recouvrir ce trouble somatoforme. On entendra dire le plus souvent « madame vous n'avez rien » malgré le fait qu'elle se plaigne d'avoir mal. On va penser qu'elle fait du cinéma, qu'elle est hystérique, ou qu'elle a des troubles médicalement inexpliqués. On évitera de parler de « troubles médicalement inexpliqués » (ce n'est pas un OVNI), « d'hystérique » (elle ne fait pas forcément du cinéma), et de dire au patient qu'il n'a « pas de trouble » (on ne nie pas). 1) Symptômes fonctionnels Ce sont des plaintes fonctionnelles touchant différents domaines corporels : – Gastro-intestinal – Cardiovasculaire – Génito-uriaire – Sexuel – Cutané – Neurologiques 2) Symptômes fonctionnels neurologiques On parle de symptômes d’allure neurologique: – Sphère motrice : altération de la coordination, de l’équilibre, faiblesse localisée, parésie, contracture, dystonie, tremblement, aphonie, diplopie, difficulté de déglutition, rétention d’urine, etc. – Sphère sensorielle et sensitive : diminution de la sensibilité, cécité, surdité, etc. – Mouvements anormaux : convulsions, crises d’allure épileptique avec perte de connaissance 2/6 Quand on fera un tracé EEG, la personne fait une crise en plein tracé EEG. Mais cliniquement il est quasiment impossible de faire la part des choses entre les crises épileptiques et non épileptiques. Et dans ces cas là il faut faire des évaluations cliniques pour mettre en évidence d'autres causes dans l'étiopathogénie du trouble, qui sont la plupart du temps des causes d'ordre psychiatriques. Dans 30% des cas, ces troubles sont associés à une maladie neurologique, mais ne sont pas entièrement expliqué par la maladie neurologique : – Convulsion non épileptique et épilepsie. Rend la situation un peu plus compliqué. – Crise authentique mais faiblesse non systématisée et sclérose en plaques Les symptômes ne respectent pas un secteur anatomiques particulier. Ils peuvent être influencés par la suggestion. NB : Il est bien d'éviter le terme «pseudo neurologique», on préfère : « allure neurologique ». 3) Symptômes douloureux Autrement dit authentiquement algiques (soulagés par des antalgiques), ce sont des douleurs qui peuvent être évaluées par une EVA (échelle visuo...) → le sujet est capable de s'auto-évaluer, d'évaluer sa douleur. On parle de symptômes douloureux aigus si durée < 6 mois On aura une comorbidité médicale et psychiatrique possible. Ces symptômes peuvent faire suite à une inflammation chronique par exemple. On peut les voir associés dans des syndromes neurologiques ou dans des troubles psychiatriques : par exemple dans certaines formes de dépression, dans des états de stress post traumatique, chez des personnes ayant été victimes de violences physiques, certains troubles seront alors incorrigibles. IV- Distinction entre troubles somatoformes Cette distinction s'effectue en fonction du type de symptôme : – Symptômes touchant plusieurs domaines corporels, on parle de Trouble somatisation – Symptômes d’allure neurologique, on parle de Trouble conversion – Symptômes douloureux, on parle Trouble douloureux Parfois on a des tensions psychiques, des vécus subjectifs trop difficiles à supporter, et au lieu que ça s'exprime sous une forme d'anxiété (forme classique de symptôme psychiatrique) cela prend une forme autre, neurologique par exemple. On peut voir des somatisations chez l'enfant, ou chez des personnes victimes d'amnésie (totale ou partielle), des hémiparhésies, que l'on traitera en psychothérapie. Il existe également deux autres troubles de type somatoforme : 1.Hypochondrie C'est la conviction (et non le doute que vous avez à la fin de chaque cours) erronée d’avoir une pathologie médicale de plus de 6 mois. Cette conviction peut être confrontée à des examens médicaux qui n'objective pas de pathologies, cependant le patient peut rester certain de sa maladie : on parle d'hypochondrie délirante. 2.Dysmorphophobie C'est aussi une certaine conviction erronée d’une dysmorphie corporelle. C'est une préoccupation portant sur un défaut de l’apparence physique qui n'est pas réel. 3/6 Symptômes, signe clinique Trouble de somatisation Trouble de conversion Trouble douloureux Hypochondrie Dysmorphophobie Touchant plusieurs domaines corporels Allure neurologique Douloureux Conviction erronée d’avoir une pathologie médicale non psychiatrique qui persiste malgré un bilan médical approprié et rassurant Préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l'apparence physique Facteur psychologique de stress déclenchant ou entretenant le trouble Facteur psychologique de stress déclenchant ou entretenant le trouble Plus de 6 mois Critère temporel Debut avant 30 ans et evolution sur plusieurs années 1) Trouble somatisation – – – – – Le diagnostic se fait sur : Symptômes fonctionnels atteignant au moins 3 domaines corporels Symptômes avec une relative sévérité Début souvent avant 30 ans avec une évolution de plusieurs années Répercussions fonctionnelles Absence de diagnostic différentiel On aura des formes indifférenciées concernent un seul domaine corporel. Ce sont des formes limitées. Les appellations données par les somaticiens sont : colopathie fonctionnelle, syndrome du colon irritable, spasmophilie, syndrome d’hyperventilation, fibromyalgie, algies pelviennes, syndrome de fatigue chronique, etc. 2) Trouble conversion – – – – Le diagnostic se fait sur : Symptômes d’allure neurologique Un facteur psychologique retrouvé Des répercussions fonctionnelles Absence de diagnostic différentiel Les appellations données par les somaticiens utilisent souvent le terme psychogène : crises psychogènes non épileptiques, aphonies psychogènes, etc. 4/6 3) Trouble douloureux – – – – Le diagnostic se base sur : Symptômes douloureux (reçoivent des antalgiques, sont pris en charges par des centres) Un facteur psychologique retrouvé Des répercussions fonctionnelles Absence de diagnostic différentiel Les Formes aiguës durent moins de 6 mois. Points clés à savoir 3 troubles somatoformes principaux – Trouble somatisation – Trouble conversion – Trouble douloureux Distinction en fonction du type de symptômes – Plusieurs domaines corporels → Trouble somatisation – Symptômes d’allure neurologiques → Trouble conversion – Symptômes douloureux → Trouble douloureux 5/6 Prise en charge – Reconnaître la réalité des symptômes des patients (« vous souffrez..., ce n'est pas une pathologie objectivable..., allez voir mon collègue ») → permet de ne pas stigmatiser. – Éviter les investigations inutiles (faire les investigations objectives nécessaires malgré tout) – Proposer une prise en charge conjointe avec un avis psychiatrique, somatique et psychique Le cours est terminé, à présent quelques questions posées au prof : 1 ) Pour la somatisation, si les symptômes au niveau corporels sont douloureux, comment on fait la distinction entre trouble de somatisation et trouble douloureux ? → Ça dépend de ce qui prédomine, soit la gêne somatique, soit la douleur; souvent c'est une douleur chronique. En général ce type de douleur se situera au niveau articulaire ou musculaire, alors que la somatisation prédomine dans les organes plus internes. 2) Jusqu'où peut aller cette douleur ? → Il y a des patients qui se déplacent en fauteuil roulant, qui reconnaissent l'origine psychogène mais qui est tellement douloureuse psychiquement, que ça bloque complètement le patient. Et un petit QCM pour terminer : A- Les hommes sont plus touchés par les troubles somatoformes que les femmes. B- Le trouble psychosomatique est objectivable. C- Les symptômes d'allure neurologique donnent des troubles de conversion D- Les troubles de la somatisation touchent au moins 2 domaines E- On a le droit de dire que la patiente est une hystérique Vrai : B,C BON COURAGE A TOUS ! 6/6 Michael(Auffret((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((S50( Pauline(Capéran( ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((17/12/2014( 13h30<14h30( (UE(12(–(Pr(V.CAMUS( (Sémiologie(Psychiatrique( ( ( Troubles)des)conduites)et)comportements)pathologiques):)intentionnalité) suicidaire)) ((Partie(1)( ( On( continue( la( discussion( sur( la( sémiologie( psychiatrique,( l’idée( est( de( parler( de( la( sémiologie( de( l’intentionnalité)suicidaire.(( ( Pourquoi's’intéresser'à'cette'intentionnalité'suicidaire'?'' C’est(un(problème(au(cœur(de(l’hôpital,(l’intention(de(mourir(est(une(vraie(question(de(d’éthique.(En(ce( moment(cela(est(au(cœur(des(lois,(il(y(a(une(réelle(réflexion(sur(la(fin(de(vie.(Un(des(arguments(est(le( regard(que(la(société(peut(porter(sur(sa(fin(de(vie.(( !(Donc(l’intentionnalité) de) mourir) ça(peut(être(une(question(de(société,(ça(relève(du(libre(arbitre(et( des(valeurs(propres(à(chacun.(( ( Pourquoi'en'parle't5on'au'sein'de'la'médecine'?'' On(sait(que(l’intentionnalité(de(mourir,(dans(son(expression(au(travers(des(comportements(suicidaires,( est(souvent(l’expression(secondaire(d’une(pathologie(mentale.(( ( Dans( notre( réflexion( concernant( les( aspects) sémiologiques,( il( est( important( d’avoir( quelques( repères( afin( de( savoir( comment( on( évalue,( comment( on( dépiste( l’intentionnalité( suicidaire.( Il( faut( repérer( comment( on( va( l’évaluer( dans( son( intensité( et( dans( son( risque( pour( le( sujet.( Cela( va( nous( obliger( à( détecter(les(facteurs(associés(à(cette(intentionnalité(de(mourir(qui(sont(souvent(des(hautes(pathologies( mentales.(( ( I9 Définitions):) ( Quand'on'parle'de'suicide'de'quoi'parle't5on'?'' Il(existe(plusieurs(propositions(de(définitions(mais(ce(que(l’on(sait(déjà(et(ce(qu’on(va(acquérir(au(cours( de(nos(études(médicales,(c’est(que(le(suicide(ça(va(avec(la(mort)donnée)intentionnellement.(Se(donner( la( mort( intentionnellement( c’est( quelque( chose( qui( interroge,( dans( la( mesure( où( on( peut( aisément( considérer( qu’avoir( l’intention( de( se( donner( la( mort( témoigne( d’un( regard( sur( sa( vie( emprunt( d’une( certaine(désespérance.((( ( < Durkheim(1897((sociologue(français)(:(( «(On( appelle( suicide( tout( cas( de( mort( qui( résulte( directement( ou( indirectement( d’un( acte( positif( ou( négatif,(accompli(par(la(victime(elle<même(et(qu’elle(savait(devoir(produire(ce(résultat.(»( !(Il(y(a(bien(la(notion(dans(cette(définition(d’intentionnalité(et(de(conscience)du)risque)pour)sa)propre) vie.( Un( autre( élément( intéressant( sur( le( plan( sémiologique,( c’est( la( notion( d’une( mort( qui( résulte( directement(ou(indirectement(d’un(acte.((( ( Ex(:(se(tirer(une(balle(dans(la(tête(=(la(mort(résulte(directement(du(coup(de(feu(;(arrêter(de(s’alimenter( et(de(s’hydrater(=(la(mort(viendra(indirectement,(cela(prendra(plus(de(temps.(( ( 1 On( verra( que( la( clinique,( la( sémiologie( du( comportement( suicidaire( est( extrêmement( riche,( variée( et( hétérogène.( L’autre( notion( est( le( geste) accompli) par) lui) même,( la( mise( en( œuvre( de( ce( qui( va( faire( mourir(est(le(fruit(de(l’action(du(sujet.( ( NB(:( On( parle( de( suicide( médicalement( assisté( dans( le( cas( d’une( prescription( d’un( poison( que( la( personne(va(s’auto<administrer((par(voie(orale,(perfusion…).(( C’est(très(important(car(cela(va(faire(la(différence(entre(le(suicide((le(patient(est(acteur(de(sa(mort)(et( l’euthanasie((intervention(d’une(tiers(personne).(( ( < OMS(1968(:(( L’acte(de(se(suicider(est(un(attentat(contre(sa(propre(personne,(avec(un(degré(variable(dans(l’intention( de(mourir.(Le(suicide(est(un(acte(suicidaire(avec(une(issue(fatale.(( !(Plus(consensuel,(il(est(important(de(s’y(référer(car(l’OMS((Organisation(Mondiale(de(la(Santé)(a(une( vocation( universelle,( cela( permet( d’accéder( à( ( un( certain( nombre( d’informations,( un( vocabulaire( commun(sur(les(problèmes(de(santé(publique.(( Dans( la( sémiologie( de( l’intentionnalité( suicidaire,( on( va( devoir( évaluer( le( degré( d’intentionnalité( suicidaire.(Cela(est(paradoxal(mais(il(y(a(beaucoup(de(gens(que(l’on(voit(comme(à(l’hôpital(de(Trousseau( qui(sont(référés(aux(psychiatres(car(ils(ont(commis(un(acte(suicidaire(cependant(ce(geste(est(non(fatal.( Le(rôle(de(l’hôpital(est(donc(de(comprendre(pourquoi,(de(rechercher(les(principaux(facteurs(de(risques( et(l’existence(d’une(pathologie(sous(jacente.(( Il( y( a( beaucoup( de( gens( qui( commettent( des( actes( suicidaires( dans( des( situations( de( stress,( de( déception,(leur(intentionnalité(de(mourir(n’est(pas(évidente.(Lorsqu’on(les(interroge(ils(répondent(«(bah( non(j’voulais(pas(mourir(»(je(voulais(juste(dormir,(m’échapper(de(ces(ennuis.(( C’est( donc( quelque( chose( d’un( peu( nouveau,( l’idée( que( l’intensité( de( l’intentionnalité( peut( être( très( variable.(C’est(là(dessus(que(nous(allons(être(attendu(sur(le(plan(clinique.(( ( L’OMS( a( clarifié( les( éléments( de( langage(:( on( appelle( suicide( «(acte( suicidaire( fatal(»( et( conduite) suicidaire/geste)suicidaire/tentative)de)suicide(«(geste(suicidaire(non(fatal(».(( ' Pourquoi'il'faut'parler'de'suicide'?'' Car(nous(savons(que(le(suicide(tue(plus(que(les(accidents(de(la(route(qui(sont(en(baisse(depuis(la(mise(en( place(d’une(prévention(très(efficace.(( En( matière( de( suicide( on( reste( a( plus( de( 10.000( morts( par( an,( ce( qui( est( considérable.( C’est( quelque( chose(d’extrêmement(fréquent(et(dévastateur.( ( Ce(qu’il(faut(connaître(de(la(prévalence(des(actes(suicidaires(:(( Les( données( épidémiologiques( ci( dessous( ne( sont( pas( le( sujet( du( cours( et( sont( donc( données( à( titre( indicatif.(( Il(existe(deux(façons(de(regarder(la(réalité(des(chiffres(de(mortalité(par(suicide(:(( < Pourcentage(de(décès(par(causes(de(décès(par(tranche(d’âge(et(par(sexe.(On(voit(que(le(suicide( c’est(surtout(une(problématique(du(sujet(jeune/adolescent((pic).(Quand(on(est(jeune(on(meurt( souvent( d’accidents( et( de( suicides,( on( meurt( moins( de( pathologies( (qui( sont( plutôt( des( conséquences( du( vieillissement).( Il( faut( donc( «(mettre( le( paquet(»( pour( la( prévention( chez( le( sujet(jeune.(( < Proportion( des( suicides( en( nombre( de( décès( par( classe( d’âge.( On( prend( la( valeur( absolue( du( nombre(de(décès(dans(la(tranche(d’âge(indépendamment(des(autres(causes(de(décès(alors(cela( est(différent.(On(voit(une(augmentation(progressive(surtout(au(delà(de(65(ans((homme+femme).( En( nombre( de( décès( par( suicide,( c’est( une( problématique( des( gens( qui( vieillissent,( il( y( a( une( augmentation(dramatique(du(nombre(de(décès(par(suicide(et(surtout(chez(les(hommes.(( ( 2 ((( ( ( Conclusion(:( Bien( sur( quand( on( est( vieux( on( meurt( de( pleins( d’autres( choses,( néanmoins( quand( on( regarde( en( valeur( absolue( c’est( bien( dans( les) âges) avancés) qu’on) meurt) plus) du) suicide( (à( bien( comprendre).(( ( " Tendance(à(la(décroissance(:(( On(peut(regarder(comment(la(mortalité(par(suicide(a(évolué(au(cours(des(30(à(40(dernières(années,(il( semble(qu’il(y(a(une(légère(décrue(mais(relativement(sensible.(( Les( politiques( de( prévention( des( décès( par( geste( suicidaire( ont( eu( relativement( moins( d’impact( que( celles(pour(les(accidents(de(la(voie(publique((mettre(des(gendarmes(à(chaque(coin(de(rue,(plus(de(passe( droit(pour(faire(sauter(les(permis,(la(loi(fut(appliquée(pour(tout(le(monde(de(la(même(façon).(Ce(serait( trop(simple(si(cela(fonctionnait(aussi(pour(la(prévention(du(suicide.((( ( " Cause(de(décès(par(suicide(:(( Par'quoi'meurt5on'quand'on'se'suicide'?'' On(observe(une(différence(suivant(le(sexe(du(sujet((homme(ou(femme).(( Attention(:(âmes(sensibles(s’abstenir,(c’est(sordide(ce(qu’il(nous(raconte(mais(c’est(la(réalité.(C’est(celle( à(laquelle(on(va(se(coltiner(quand(on(sera(aux(urgences,(au(SAMU,(etc.(( ( Les(moyens(utilisés(sont(sans(doute(ce(qui(explique(la(surmortalité(chez(les(hommes.(Les(moyens(utilisés( pour(attenter(à(sa(vie(ne(sont(pas(les(mêmes(si(on(est(un(homme(ou(une(femme,(et(selon(l’âge.(( Les( femmes( vont( recourir( davantage( aux( médicaments( tandis( que( les( hommes( ont( recourt( plus( facilement( aux( armes( à( feu.( (En( France,( les( détenteurs( d’armes( à( feu( sont( les( chasseurs( et( il( y( a( davantage(d’hommes(qui(chassent(que(de(femmes,(pourtant(cette(arme(peut(être(accessible(à(la(femme( du( chasseur…( mais( apparemment( il( y( a( quand( même( moins( de( proximité( si( on( n’est( pas( un( bon( utilisateur).(( ( Dans( les( deux( sexes,( un( des( moyens( les( plus( répandus( est( la( pendaison.( Cela( reste( un( moyen( fréquemment(utilisé(car(c’est(difficile(d’échapper(à(la(mort.(( ( Conclusion(:(les(moyens(vont(conditionner(le(taux(de(létalité(du(suicide.(( ( II9 Fréquence)de)l’intentionnalité)suicidaire) ) L’intentionnalité'suicidaire,'est5ce'fréquent'?'' C’est(une(enquête(faite(sur(11(500(personnes(donc(un(échantillon(assez(conséquent.(( L’équipe(spécialisée(dans(le(suicide(a(interviewé(les(personnes(sur(le(fait(d’avoir(déjà(éprouvé(l’intention( de(se(suicider(une(fois(dans(leur(vie.( ( 3 Le(but(étant(d’évaluer(plusieurs(niveaux(d’intentionnalité(suicidaire.((c’est(très(important(pour(nous(de( le( comprendre( car( c’est( la( même( stratégie( que( l’on( va( employer( pour( évaluer( l’intensité( de( l’intentionnalité)(( ( Les(différents(degrés(sont(:(( 1) Est(ce(que(cela(vous(est(déjà(arrivé(de(penser(que(la(vie(ne(valait(pas(la(peine(d’être(vécue(=(20(%( des(gens(répondent(que(cela(leur(ait(déjà(arrivé((à(certain(d’entre(nous(c’est(déjà(arrivé(soit(le( lendemain(notre(échec(en(PACES,(soit(le(lendemain(de(la(défaite(du(PSG(face(à(Marseille…)(c’est( assez(banal.(( 2) Qui(a(déjà(pensé(sérieusement(au(suicide(=(il(y(a(beaucoup(moins(de(monde( 3) Qui( a( déjà( planifié( son( suicide( (quels( moyens( employés,( ou( est( ce( que( la( corde( va( être( accrochée…)((( 4) Qui(a(déjà(tenté(de(se(suicider(( ( Remarque(très(importante(:(Il(y(a(très(peu(de(différence(entre(quelqu’un(qui(planifie(son(suicide(et(celui( qui(agit.(Ce(qui(signifie(sur(le(plan(clinique(que(si(on(repère(quelqu’un(qui(est(entrain(de(planifier(un(acte( suicidaire,(nous(sommes(dans(la(zone(de(grand(danger(!(c’est(à(ce(moment(qu’on(peut(agir,(dans(la( protection(de(la(personne,(etc.(( On(apprendra(durant(nos(études(comment(on(prend(en(charge,(comment(on(les(protège,(comment(on( évite(de(passer(du(stade(3(au(4.(( ( Ce( qu’il( faut( que( l’on( comprenne( c’est( la( progression) quasi) linéaire) en) fonction) de) l’intensité) de) l’intentionnalité) suicidaire,(le(plus(bas(niveau(étant(la(vie(ne(vaut(pas(la(peine(d’être(vécue,(il(est(très( fréquent(et(dépend(de(facteurs(externes.((( ( Q1':' Comment' se' fait5il' que' plus' de' femmes'fassent' une' tentative' de' suicide' qu’un' suicide' planifié'?( (bonne(remarque(mais(ce(n’est(pas(ce(que(V.Camus(voulait(développer(ici)(( Quand( on( regarde( les( différences,( le( taux( de( létalité( des( risques( suicidaires( est( différent( entre( les( femmes( et( les( hommes.( Pour( 100( passages( à( l’acte( chez( les( hommes( on( dénombrera( davantage( de( morts(que(chez(les(femmes(du(aux(moyens(utilisés((première(explication(pour(expliquer(cette(différence( entre(les(hommes(et(les(femmes)( ( C’est(important(que(l’on(garde(en(tête(cette(gradation):(certains(personnes(disent(la(vie(ne(vaut(plus(la( peine(d’être(vécue(cependant(ils(n’ont(pas(pensé(au(suicide(pour(diverses(raisons((je(veux(pas(faire(ça(à( mon(chien,(j’ai(des(convictions(religieuses…).(Cela(s’effectue(toujours(dans(cette(gradation,(cela(va(du( moins(intense(au(plus(intense.(( ( Q2':' Dans' cette' définition' et' ces' pourcentages,' on' prenait' en' compte' que' les' sujets' faisaient' ça' pour' attirer'l’attention'?'' Cela(n’est(pas(tant(pour(attirer(l’attention,(ce(sont(des(décès(accidentels(de(gens(qui(étaient(dans(une( recherche(de(sensation(=(conduites)ordaliques.(Chez(l’adolescent(ce(n’est(pas(tellement(l’idée(d’attirer( l’attention(des(adultes,(mais(plutôt(une(recherche(de(sensation,(de(risque((roulette(russe(pour(la(petite( montée( d’adrénaline)( mais( cela( peut( tourner( très( mal( Le( sport( extrême( fait( également( parti( de( ces( conduites.((C’est(intéressant(mais(c’est(pas(le(trip(de(Camus)(( ( Ce(qui(est(important(de(repérer(pour(nous(ce(sont(les(sujets(qui(ont(des(facteurs(de(risques(clairement( médicaux(et(qui(ont(des(pathologies(mentales.((( ( Intentionnalité'suicidaire':'«'normale'dans'le'grand'âge'»'?'' Le'suicide'philosophique'existe't5il'?'De(son(illustre(homonyme(CAMUS( 4 On( regarde( dans( une( population( donnée( les( personnes( ayant( commis( un( acte( suicidaire( s’ils( présentaient( les( critères( d’une( pathologie( mentale( associée.( Chez) les) gens) morts) de) suicides) on) retrouve)très)souvent)des)critères)diagnostiques)d’une)pathologie)mentale.(Ce(n’est(pas(un(hasard.(( ( Prévalence(annuelle(de(suicide,(tentative(de(suicide(et(d’idéation(suicidaire.((étude(française)( < idéation(:(6.000/100.000( < tentative(:(300(/100.000( < suicide(:(16/300(tentatives( ( Dans(les(différents(degrés(évoqués(précédemment,(il(y(avait(deux(niveaux(:(( < l’idée(que(la(vie(ne(valait(pas(la(peine(d’être(vécue(( < l’intentionnalité(suicidaire(( ( Les(facteurs(de(risque(du(décès(par(suicide(sont(:(( Ce(sont(essentiellement(des(pathologies)mentales):(c’est(le(principal(facteur(( < dépression(( < abus(d’alcool(:(addiction,(co<morbidité(!(ce(n’est(pas(en(soi(un(risque(de(tentative(suicidaire,(il( va(avoir(un(effet(multiplicateur( < trouble(bipolaire(( < schizophrénie(( < trouble(de(la(personnalité(( < antécédents(de(tentative(de(suicide((très(important)( ( Le( risque( relatif( dans( ces( facteurs( est( extrêmement( élevé( (RR( environ( *20(;( *30),( c’est( bien( plus( important( dans( ces( pathologies( que,( par( exemple,( l’infarctus( du( myocarde( associé( au( tabac( (environ( *10)( ( III9 La)crise)suicidaire):)) ( En(clinique,(on(a(affaire(à(la(crise)suicidaire):(c’est(la(période(où(pour(un(sujet(donné,(le(suicide(devient( une(solution(pour(mettre(fin(à(sa(souffrance(actuelle.(Cela(peut(être(dramatique.(( Elle(ne(veut(pas(mourir,(elle(veut(arrêter(de(souffrir.(( Cette(période(marquée(par(la(souffrance(et(la(tension(dure(souvent(de(6(à(8(semaines.(On(a(tous(fait( l’expérience( de( la( souffrance( physique( (blessure…)( cependant( ici,( on( parle( de( souffrance) morale) de( quelqu’un(qui(a(une(dépression(majeure…(( On(parle(de(malades(qui(ont(une(extrême(souffrance(psychologique.(Le(sujet(considère(que(mourir(est( encore(la(meilleure(issue.(( ( La(crise(suicidaire(se(construit(progressivement,(il(faut(agir(dessus(assez(tôt(pour(enrayer(l’issue(fatale.(( ( Comment'reconnaît't5on'l’état'de'crise'suicidaire'?''' Quelques(éléments(cliniques(:(( < la( personne( est( submergée( par( les( émotions,( elles( décrivent( des( émotions( négatives(;( mais( certains(l’expriment(très(peu(mais(sont(sous(tension(constante( < la(tension(émotive(provoque(un(épuisement(des(ressources(cognitives(( < la(perception(de(la(réalité(est(embrouillée((on(ne(retrouve(pas(la(même(sémiologie(que(chez(un( schizophrène)(!(sémiologie(de(la(dépression(:(culpabilité,(mauvaise(estime(de(soi,(incurabilité,( incapacité.( On( a( ici( des( distorsions) cognitives):( dans( les( pensées( automatiques( du( sujet,( on( va( avoir( une( dévalorisation,( culpabilité( etc.( Dans( certains( cas,( cette( distorsion( peut( prendre( une( tournure( délirante.( On( observe( donc( une( progressivité( entre( une( distorsion( cognitive( (relativement(banale)(et(des(idées(délirantes.((( 5 < < elle( n’arrive( plus( à( trouver( des( solutions( à( ses( difficultés(:( sentiment( d’impasse,( impuissance,( fatalité.(( elle(peut(se(tourner(vers(des(solutions(inadaptées,(tant(elle(est(démunie(ou(empressée(à(trouver( un(apaisement(:(perd(la(capacité(à(trouver(un(autre(moyen,(des(ressources(externes.(( (( Le( geste( suicidaire( pour( alerter( les( proches( c’est( plutôt( à( défaut( d’avoir( pu( s’appuyer( sur( les( proches,( ceux(ci(sont(visés(mais(probablement(un(peu(tard((sauf(s’il(n’a(pas(été(fatal).(( ( " Modélisation(de(la(crise(suicidaire(:(( Au( fur( et( à( mesure( du( temps,( le( sujet( va( chercher( des( solutions,( qui( ne( marchent( pas( donc( on( commence(à(penser(au(suicide,(puis(les(idées(deviennent(plus(fréquentes(avec(diminution(de(l’estime(de( soi.(Ensuite(on(devient(dans(l’incapacité(d’envisager(des(solutions,(c’est(plus(les(cognitions(dépressives( et( les( idéations( suicidaires( qui( vont( prendre( toute( la( place.( On( n’est( plus( capable( d’éviter( cela,( on( va( donc( employer( toute( son( énergie( à( chercher( le( meilleur( moyen( pour( sauter( le( pas.( Quand( il( y( a( planification,(il(y(a(souvent(passage(à(l’acte.( Si(on(en(parle(aujourd’hui(c’est(qu’il(y(a(des(éléments(cliniques(à(repérer(tout(au(long(de(l’évolution.(On( peut(intervenir(en(amont(du(passage(à(l’acte.(Quand(il(n’a(pas(été(fatal,(cela(augmente(la(probabilité( qu’il(récidive,(on(met(donc(en(place(un(processus(pour(aider(ce(patient.(( ( ( ( ((((( ( " Modèle(de(l’entonnoir(:((images(pour(la(prévention)( L’idée( d’intervention( est( d’aider( le( sujet( à( faire( une( restructuration) cognitive( (modification( de( sa( distorsion( cognitive)( centrée( sur( le( désespoir,( l’incurabilité( pour( l’aider( à( identifier( des( ressources( internes(et(externes,(des(personnes(sur(lesquels(s’appuyer…( ( Quel'outil'il'faut'pour'évaluer'l’intentionnalité'suicidaire'?'(s’il'y'a'une'chose'à'retenir'de'ce'cours'c’est' ça)' C’est(l’outil(qu’on(utilise(aussi(dans(toutes(les(actions(et(préventions(du(suicide.(( ( ( Il(faut(essayer(de(repérer(3(choses(:(( ( " RISQUE):(quels(sont(les(facteurs(de(risque(qui(augmentent(cette(intentionnalité(:( < facteurs(de(risques(médico<sociaux( < facteurs(de(risques(psychologiques/psychiatriques(( ( 6 " URGENCE):( le( niveau( d’urgence,( si( les( gens( ont( déjà( envisagés( l’acte.( Il( nous( faut( poser( les( bonnes(questions(:(( Exemple(:( o comment):)«(je(vais(prendre(des(médicaments,(j’ai(regardé(ils(sont(bien(toxiques(») o ou)«(ce(sera(la(poutre(de(la(grange(») o quand)«(je(sais(que(ma(femme(sera(absente(»( " DANGER):(létalité((prendre(du(temesta(et(utiliser(une(kalachnikov(ce(n’est(pas(le(même(niveau( de(létalité)(et(accessibilité((question(d’équipements)(( ( ( Q3':'Certains'patients'dévoilent'tout'cela'?((point(sur(lequel(Camus(va(insister)(( Bien( sur,( cela( peut( nous( paraître( très( intrusif.( Il( est( dans( l’esprit( des( gens( que( parler( du( suicide( augmenterait(le(risque(de(faire(passer(à(l’acte.(Pourtant)si)on)n’en)parle)pas,)il)y)a)toutes)les)chances) pour)que)le)sujet)passe)à)l’acte.)) Pourquoi'?(si(personne(n’en(parle,(personne(ne(va(pouvoir(freiner(le(sujet(dans(cette(spirale(là.(( En(parler(c’est(aider(le(sujet(à(identifier(les(pensées,(les(facteurs(de(risques,(à(mobiliser(les(facteurs(de( protections(internes(et(externes.(( Ce( serait( une( faute( professionnelle( de( ne( pas( lutter( contre( les( stéréotypes( de( la( population( générale( (patients,(la(famille(des(patients(:(«(Docteur(ne(parlez(pas(de(ces(choses(là(»(il(faut(en(parler(avec(lui)(( Dans( la( discussion( avec( le( patient( (arme( à( la( maison( +( idée( suicidaire)( la( question( est( que) pourrions) nous)faire)?)(Exemple(:(à(qui(on(pourrait(confier(votre(arme(pendant(un(certain(temps)) ) Q4':'Est'ce'qu’on'a'des'moyens'légaux'pour'empêcher'les'gens'à'se'suicider'?'' On( a( des( moyens( légaux( pour( obliger( les( gens( à( se( soigner,( ce( sont( les) soins) psychiatriques) sans) consentement.)) Rappel(de(PACES(:(Un(des(principes(éthiques(qui(déterminent(la(pratique(médicale(est(l’autonomie(du( sujet(:(respect(du(choix(du(patient.(On(ne(peut(mettre(en(œuvre(aucune(investigation(si(le(patient(n’est( pas(d’accord,(il(faut(le(consentement(du(patient.(( On( peut( passer( outre( ce( principe( s’il( y( a( une( altération( de( la( capacité( à( consentir( du( sujet,( que( cette( incapacité(à(consentir(est(du(à(une(maladie(psychiatrique(et(si(l’absence(de(mise(en(œuvre(du(soin(met( en(danger(autrui(ou(la(santé(du(patient(!(permet(de(traiter(contre(l’avis(du(sujet((essentiellement(en( cas(de(risques(suicidaires)(cependant(cela(est(contrôlé(par(d’autres(médecins,(nous(ne(sommes(jamais( tout(seul,(il(y(a(tout(une(procédure(et(cela(est(passé(depuis(peu(sous(le(regard(du(juge(de(la(détention(et( des(libertés.(( ( " S’il(y(a(une(chose(à(retenir(:(( Il(faut(lutter)contre)les)idées)préconçues):(«(parler(entraine(le(suicide(».(Attention,(c’est(ne(pas(en(parler( qui(augmenterait(le(risque(de(suicide.(( ( Retour(sur(les(facteurs(du(risque(:(( < maladies(psychiatriques((dans(lesquels(il(comprend(les(addictions(à(l’alcool)(( < facteurs(socio,(psycho<sociaux,(environnementaux(( ( Tout(seul(ils(n’induisent(pas(forcément(le(suicide(mais(plus(ils(sont(nombreux,(plus(le(risque(du(passage( à(l’acte(est(élevé.(On(peut(ajouter(la(rupture(professionnelle,(sentimentale,(la(précarité…(( ( ( ( Finiiiiish)!) ( ( 7 Et'maintenant'place'aux'QCM'!' ' QCM(1(:( A. L’intensité( de( l’intentionnalité( ne( va( pas( beaucoup( jouer( sur( la( prise( en( charge( du( patient( puisqu’on(doit(l’empêcher(à(tout(prix(de(passer(à(l’acte.( B. Indépendamment(des(autres(causes(de(décès,(il(y(a(plus(de(suicides(chez(les(personnes(âgées.( C. Proportionnellement( aux( autres( causes( de( décès,( le( taux( de( suicide( est( plus( élevé( chez( les( personnes(âgées(que(chez(les(jeunes.( D. Les(principaux(facteurs(de(risque(de(décès(par(suicide(sont(les(pathologies(systémiques.( E. La(crise(suicidaire(apparait(brutalement.( ( QCM(2(:( A. Dans(la(modélisation(de(la(crise(suicidaire,(le(patient(passe(par(différentes(étapes(où(il(entrevoit( progressivement(de(moins(en(moins(de(solutions(à(ses(problèmes.( B. Chez(un(patient(à(tendances(suicidaires,(il(faut(bien(repérer(les(risques,(l’urgence(et(le(danger( C. Lorsqu’on(regarde(l’urgence,(on(s’interroge(sur(le(Comment,(le(Où(et(le(Quand.( D. Si(un(patient(me(dit(«(Je(vais(mettre(fin(à(ma(vie(en(prenant(3(cachets(de(paracétamol,(dans(mon( salon(et(devant(ma(famille(pour(leur(foutre(bien(le(seum(»,(je(dois(beaucoup(m’inquiéter.( E. Il(existe(de(moyens(légaux(pour(forcer(les(gens(à(être(pris(en(charge(thérapeutiquement.( ( ( ( Correction(1(:( A. FAUX,(on(n’aura(pas(la(même(approche(chez(quelqu’un(qui(a(simplement(songé(à(mettre(fin(à(sa( vie(et(chez(quelqu’un(qui(a(déjà(complètement(planifié(son(suicide.( B. VRAI( C. FAUX,(Il(y(a(plus(de(suicides(chez(les(personnes(âgées,(mais(ce(n’est(pas(la(cause(de(décès(la(plus( fréquente(contrairement(aux(jeunes(qui(ont(un(taux(de(décès(par(suicide(plus(élevé(par(rapport( aux(autres(causes((cf'tableaux)( D. FAUX,(ce(sont(les(pathologies(mentales( E. FAUX,(Les(crises(suicidaires(apparaissent(progressivement(:(idée(de(suicide,(intention,( programmation,(mise(en(œuvre…( ( ( Correction(2(:( A. VRAI( B. VRAI( C. VRAI( D. FAUX,(honnêtement(vous(y(croyez,(vous(?( E. VRAI,(ce(sont(les(soins(psychiatriques(sans(consentement( ( ((((((((((((((( (((((((((((((( ( 8 Margaux Soulard (Marg’eau de vie) Jonathan Ferrand (Jon) Semaine 51 17/12/14 14h30-15h30 UE12 – Pr. Camus Troubles des conduites & comportements pathologiques : intentionnalité suicidaire (Partie 2) Saviez-vous que Cléopâtre a supposément mis fin à ses jours par une conduite autodestructrice à l’intentionnalité explicite ? Préambule : Sachez bien qu’on a un peu la mort de faire ce ronéo alors qu’on sait très bien que moins de la moitié de la promo le lira. Mais c’est pour les quelques warriors qui y arriveront qu’on a fait un truc chouette ;) ! Bon courage ! I. II. III. Définitions Fréquence de l’intentionnalité suicidaire La crise suicidaire La capacité du médecin à contraindre un patient au soin est très contrôlée : par des collègues (il y a toujours un autre médecin pour faire un certificat médical) et par la justice (toutes les mesures de soins sans consentement sont sous l’affaire du juge qui vérifie si la procédure est conforme -> contrôle par une institution extérieure). Page 1 of 5 IV. Les conduites autodestructrices (CAD) 1) Directes ou indirectes CAD Directes - Geste intentionnel - Intentionnalité de mourir C’est typiquement la situation d’exposition à un produit (médicament) ou à un environnement dangereux de manière intentionnelle : pendaison, noyade, arme à feu, chute… CAD Indirectes : notion de conduite ordalique - Caractère aventurier/impulsif - Souvent des décès accidentels (donc non intentionnels !) Wiki help : Un comportement ordalique est un comportement à haut risque, motivé par un besoin de jouer avec la mort ou de revitaliser son existence. Le patient se met en situation de risque sans forcément avoir l’intention de mourir, il est " à la recherche d’un frisson ". Après son geste suicidaire, il dira typiquement « nan mais je ne voulais pas mourir » - même s’il s’est bien mis en situation de danger. Conduites suicidaires directes Correspond à la situation de dépression : - Sentiment négatif de sa propre existence - Dévaluation (on estime qu’on a peu de valeur) - Troubles mentaux (dépression) Conduites suicidaires indirectes (ordaliques) - Recherche du plaisir Augmentation de la stimulation Sentiment de pouvoir Le sujet a la volonté d’échapper à sa condition, pour soulager sa souffrance. Le sujet a la volonté de faire face à la mort, son rapport à elle est le défi, il veut vaincre sa peur de la mort : « être plus fort que la mort » Le sujet cherche à échapper à la dysphorie/dépression, à ce sentiment d’impuissance Il peut aussi vouloir éprouver une sensation de plaisir et être à la recherche de l’euphorie (adrénaline) Faible investissement de l’avenir (absence d’espoir) car il y a un faible investissement du sujet dans l’ici et le maintenant Faible investissement de l’avenir par surinvestissement de l’ici et maintenant Régression comme mécanisme de défense le plus souvent utilisé Déni et investissement narcissique comme mécanismes de défense le plus souvent utilisés Fortement stigmatisées par la société. Le suicide fait partie des secrets d’une famille (→ difficultés à en parler) ; la société en a une représentation négative Parfois valorisées par la société Intentionnalité explicite : « -Vous vouliez mourir ? - Oui, j’avais envie de mourir » Intentionnalité implicite : « - Vous vouliez mourir ? - Non, je ne voulais pas mourir » Page 2 of 5 2) Caractérisation des conduites suicidaires Temporalité brève Temporalité longue Intentionnalité explicite (1) Crise suicidaire Pathologie sur Axe I (2) End of life issues Cancer terminal Demande euthanasie Intentionnalité implicite (3) Crise suicidaire / crise psychosociale Axe II… (4) CADI Personnes âgées Axe II… Deux axes de lecture… - Intentionnalité explicite/implicite : correspond au caractère direct/indirect des conduites autodestructrices o Dans les conduites autodestructrices directes, il y a une intentionnalité explicite de mourir, que l’on doit rechercher dans l’interrogatoire : les gens avouent avoir l’envie et le plan de mourir. o Dans les conduites autodestructrices indirectes, il y a une intentionnalité implicite de mourir : les gens n’ont pas vraiment envie de mourir. - Axe de la temporalité : l’expression de l’intentionnalité suicidaire se déploie dans une temporalité +/- longue … permettent d'identifier 4 situations différentes : La crise suicidaire (1) a une temporalité brève de 6 à 8 semaines. Quelque chose s'accumule et se construit en quelques jours ou quelques semaines, le sujet commence à ruminer, trouve de moins en moins de solutions. On cherche à identifier des FDR essentiellement psychiatriques. Les diagnostics se dirigent sur l'axe I du DSM, c’est-à-dire vers une pathologie psychiatrique (dépression, trouble bipolaire, schizophrénie etc). Les situations de fin de vie (2) ne correspondent plus à des problèmes de maladies mentales. Elles justifieraient une modification de la loi concernant l’euthanasie et l’assistance médicale assistée. Certains réclament – notamment au nom du principe d’autonomie – le droit de mourir et de disposer de la vie comme on l’entend. Correspond à des sujets qui veulent contrôler, maitriser la fin de leur vie ; un débat peut se créer pour répondre à cette attente. Rq : L’euthanasie suppose un tiers (proche ou médecin) et ne correspond pas à la définition du suicide selon Durkheim : ce n’est pas un « acte accompli par la victime elle-même ». On devrait parler d’intentionnalité de mourir plutôt que d’intentionnalité suicidaire. Dans le cas de l’assistance médicale au suicide, la personne s'administre elle-même les moyens de mettre fin à sa vie : l'assistance médicale correspond seulement à une prescription médicale pour accéder aux médicaments. Les crises psychosociales (3) sont des crises suicidaires pour lesquelles ce ne sont pas des FDR psychiatriques, mais des FDR psycho-sociaux qui sont au premier plan (ex : rupture familiale, perte d'emploi, précarisation sociale ou précarisation sur le plan médical). Il ne s’agit plus de maladies psychiatriques avérées ; les diagnostics se dirigent vers l’axe II du DSM-IV = diagnostics des troubles de la personnalité (ex : intolérance à la frustration, plus grande labilité émotionnelle). Les CAD indirects (4) se retrouvent surtout chez les personnes âgées : on en entend parler à travers le syndrome du glissement. C’est un syndrome gériatrique qui se caractérise par un clinostatisme, une passivité et un refus de s’alimenter / s’hydrater. Or chez des sujets âgés, le syndrome d'immobilisation peut avoir des conséquences dramatiques à très court terme : escarres, phlébites, embolies pulmonaires etc. Wiki help : Le clinostatisme correspond à la position couchée et aux modifications physiologiques qui en résultent Page 3 of 5 En fait, ce que les gériatres appellent « syndrome de glissement » est considéré pour les psychiatres comme un trouble de l'adaptation. Le sujet est en situation de souffrance psychologique telle qu'il présente des troubles de conduite et du comportement qui le mettent en danger. Quand on leur faire prendre conscience des risques qu’ils encourent et du danger dans lequel ils se mettent, ces patients sont incapables de modifier leur comportement, notamment pour des raisons psychologiques. Même s’ils peuvent reconnaître que leur comportement est risqué, ils n’ont pas d'idées suicidaires, ils ne veulent pas mourir. → Il y a bien des enjeux en termes de troubles de la personnalité : personnalités passive/agressive, émotionnellement labiles etc. 3) Les questions à poser pour identifier l’intentionnalité suicidaire Vous sentez-vous sans espoir, désespéré, dans une impasse ? Avez-vous le sentiment que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue ? Avez-vous déjà pensé qu’il serait préférable d’être mort ? (ce serait mieux si la mort / le « bon Dieu » pouvait me prendre…) Avez-vous déjà pensé à mettre fin à vos jours par vous-même, à commettre un geste suicidaire ? Quels moyens avez-vous envisagé ? On amène progressivement le mot « suicide » dans l'interrogatoire : on ne demande pas directement au sujet dans les premières minutes de l'entretien « avez-vous déjà pensé au suicide ? ». Ceci pourrait sembler intrusif et empêcher le patient de confier ses intentionnalités. Il est préférable de se mettre à la place du patient, de faciliter l’évocation : « telle que je comprends votre souffrance, on peut imaginer que vous pensiez que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue » ; « à votre place, dans votre situation, des gens pourraient penser que... » . De manière plus directe, les gens risqueraient de ne pas répondre. Cependant, globalement les gens vont répondre, parce qu'ils seront soulagés d'en parler. Cf l'entonnoir : les gens n'attendent que d'en parler. Ne pas essayer d'évoquer le suicide est une faute ; le sujet ne sera pas choqué par la question, mais soulagé d’évoquer sa souffrance. 4) Deux idées fausses dangereuses « Les patients qui parlent de suicide ne le tentent jamais » FAUX ! Si les gens parlent de suicide c’est qu’ils vont le faire ; ils doivent donc pouvoir s’appuyer sur des ressources. « Poser la question de l’envie de se suicider peut provoquer un passage à l’acte » On a vu tout l’inverse : l’issue inéluctable de la crise suicidaire, si on ne vient pas mobiliser les ressources internes et externes du sujet, c’est le passage à l’acte. Page 4 of 5 Cul c’est aime : Numéro 1 : A. B. C. D. E. Les conduites ordaliques visent à soulager une souffrance Plus le patient parle de ses envies suicidaires, moins il faut s’en inquiéter Face à une crise suicidaire, on oriente le diagnostic vers l’axe I du DSM (maladies psychiatriques) La crise psychosociale correspond à une intentionnalité implicite exprimée dans une temporalité longue La demande d’euthanasie s’inscrit dans une CAD indirecte à temporalité longue Numéro bis : A. Lors de l’entretien, on cherche progressivement à caractériser les conduites autodestructrices B. Ce que les gériatres définissent comme syndrome de glissement est décrit par les psychiatres comme un trouble d’adaptation C. Le syndrome de glissement illustre les situations de fin de vie, comme la demande d’euthanasie D. Les crises psychosociales correspondent à des diagnostics de l’axe II du DSM (troubles de la personnalité) E. Le patient qui a eu une conduite autodestructrice indirecte avouera qu’il voulait mourir F. Tu es comme Jon Snow, tu n’en sais rien Cor-ps spongieux en é-rection : Numéro 1 : A. FAUX, Conduites ordaliques = conduites autodestructrices indirectes, qui correspondent à une volonté de faire face à la mort / une recherche de l’euphorie. B. FAUX, Quand le patient évoque son suicide il ne faut pas le prendre à la légère : « si on parle de suicide, c’est qu’on va le faire ! ». C. VRAI D. FAUX, Crise psychosociale = intentionnalité implicite, mais dans une temporalité brève. E. FAUX, Demande d’euthanasie = intentionnalité explicite (CAD directe) et temporalité longue. Numéro bis : A. Tout à fait VRAI B. VRAI C. FAUX, Le syndrome de glissement est un exemple d’intentionnalité implicite / temporalité longue. Les situations de fin de vie correspondent à une intentionnalité explicite/temporalité longue. D. VRAI E. FAUX, La CAD indirecte correspond à une intentionnalité implicite. F. VRAI, Mais lui il finira bien par apprendre le bougre. Et après ce ronéo, n’oublie pas de faire un jeu du pendu avec ton voisin de révision (Tu es tout seul ? Ah. Zut…) Youpidou Page 5 of 5