Réhabilitation respiratoire et qualité de vie chez les patients atteints
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IFPEK RENNES Institut de formation en Masso-Kinésithérapie Réhabilitation respiratoire et qualité de vie chez les patients atteints de dilatations des bronches Travail Ecrit de Fin d’Etudes en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Mélanie CHARRIER Année 2013 – 2014 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur est illégale. IFPEK RENNES Institut de formation en Masso-Kinésithérapie Réhabilitation respiratoire et qualité de vie chez les patients atteints de dilatations des bronches Travail Ecrit de Fin d’Etudes en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Sous la direction de CABILLIC Michel, directeur de mémoire Mélanie CHARRIER Année 2013 – 2014 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur est illégale. Remerciements Je tiens tout d’abord à remercier Mr Cabillic, mon directeur de mémoire, pour ses précieux conseils et pour sa patience. Je tiens à remercier tout particulièrement Dr Chambellan pour le temps et l’aide qu’il m’a consacré afin de mener à bien ce travail. Je remercie également l’ensemble des professionnels de santé ayant pris le temps de répondre à mon questionnaire. Enfin je tenais à remercier ma famille et mes amis pour leur soutien tout au long de ce travail mais également tout au long de ma scolarité. Sommaire Introduction ................................................................................................................................ 1 I. Contexte de l'étude .................................................................................................................. 2 1. La dilatation des bronches .............................................................................................................. 2 1.1. L’épidémiologie et la prévalence.............................................................................................. 2 1.2. Les étiologies ............................................................................................................................ 2 1.3. La physiopathologie.................................................................................................................. 3 1.4. Les examens ............................................................................................................................. 4 1.5. Les traitements ......................................................................................................................... 7 2. La qualité de vie............................................................................................................................... 8 2.1. Définition .................................................................................................................................. 8 2.2. L’évaluation de la qualité de vie ............................................................................................... 9 2.3. L’impact de la dilatation des bronches sur la qualité de vie .................................................. 10 3. La réhabilitation respiratoire......................................................................................................... 12 3.1. Définition ................................................................................................................................ 12 3.2. Les indications ........................................................................................................................ 12 3.3. Le programme de réhabilitation respiratoire......................................................................... 13 II. Matériel et Méthodes ........................................................................................................... 16 1. 2. Questionnaire destiné aux professionnels de santé ................................................................. 16 1.1. Objectif .............................................................................................................................. 16 1.2. Elaboration ........................................................................................................................ 16 1.3. Diffusion ............................................................................................................................ 16 1.4. Analyse des résultats ......................................................................................................... 17 Etude analytique de l’évolution de la qualité de la vie ............................................................. 17 2.1. Population ......................................................................................................................... 17 2.2. Le programme de réhabilitation respiratoire.................................................................... 17 2.3. Les critères de jugement ................................................................................................... 18 2.4. L’analyse de données ........................................................................................................ 19 III. Résultats ............................................................................................................................. 20 1. Questionnaire destiné aux professionnels de santé ................................................................. 20 2. Etude rétrospective de l’évolution de la qualité de vie ............................................................ 24 IV. Discussion .......................................................................................................................... 26 1. Analyse ...................................................................................................................................... 26 1.1. Questionnaire destiné aux professionnels de santé ......................................................... 26 1.2. Etude analytique de l’évolution de la qualité de vie ......................................................... 27 2. Points forts de l’étude ............................................................................................................... 28 3. Limites de l’étude ...................................................................................................................... 28 V. Conclusion ........................................................................................................................... 30 Bibliographie ............................................................................................................................ 31 Résumé Contexte : La qualité de vie et la réhabilitation respiratoire prennent une place de plus en plus prépondérante dans la prise en charge de patients atteints de maladies respiratoires. Malgré les recommandations pour la réhabilitation respiratoire pour la majorité des pathologies respiratoires chroniques, la littérature concernant le programme de réhabilitation respiratoire et son efficience reste faible pour certaines pathologies et notamment pour la dilatation des bronches Objectif : L’objectif de ce travail est d’analyser les pratiques actuelles concernant la réhabilitation respiratoire des patients atteints de dilatation des bronches et d’étudier son effet sur la qualité de vie. Plan de rédaction : Nous définirons dans un premier temps le contexte de l’étude, en abordant la dilatation des bronches, la notion de qualité de vie et la réhabilitation respiratoire. Ensuite nous exposerons la méthodologie de l’étude. Enfin, nous exposerons les résultats. Discussion : L’analyse des résultats met en évidence malgré l’absence de consensus sur la réhabilitation respiratoire des patients atteints de dilatation des bronches un programme relativement cohérent entre les différents professionnels de santé. L’étude de série de cas montre une augmentation de la qualité de vie au niveau de l’impact et du score total du questionnaire respiratoire du Saint George’s hospital. Conclusion : La réhabilitation respiratoire semble améliorer la qualité de vie des patients atteints de dilatation des bronches. Cependant ce travail nécessite d’être confirmé par des études de plus haut niveau de preuve Mots clés : Dilatation des bronches ; Réhabilitation respiratoire ; Qualité de vie Abstract Context : Quality of life and respiratory rehabilitation play an overriding role in the management of patients with respiratory diseases. Despite respiratory rehabilitation’s recommendations for the majority of chronic respiratory diseases, studies about those rehabilitation’s programs and their efficiency stay weak for some diseases, especially bronchiectasis. Purpose : The aim of this work is to analyze the practices concerning respiratory rehabilitation in patients suffering from bronchiectasis and to study their effects on their life quality. Outline plan : Firstly, we will define the context of the study, by addressing bronchiectasis, notions of life quality and respiratory rehabilitation. Then we will describe the methodology of the study. Finally, we will present the results. Discussion : Despite a lack of consensus about respiratory rehabilitation on patients affected of bronchiectasis, the analysis of results suggests a cohesive program among the different health care professions. The study of the case series shows a significant increase in impact and global score of quality of life in Saint George’s Respiratory Questionnaire Conclusion : Pulmonary rehabilitation seems to increase the quality of life of patients with bronchiectasis but this work needs to be supported by studies which have a high quality evidence. Keywords : Bronchiectasis ; Pulmonary Rehabilitation ; Quality of Life Introduction A travers un stage en service de cardio-respiratoire, j’ai pu observer la réhabilitation respiratoire et l’ensemble de ses activités. Après discussion avec des masseurskinésithérapeutes et notamment libéraux je me suis rendue compte de l’importance grandissante des programmes de réhabilitation respiratoire. Je me suis donc demandé comment est composé ce type de programme mais aussi quels en sont ses effets. Après quelques recherches dans la littérature, il semblait se dégager pour certaines pathologies respiratoires, un certain consensus vis-à-vis du programme de réhabilitation et de son efficience. En revanche, la littérature semblait faible concernant la réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de dilatations des bronches. De nombreuses questions se sont alors imposées à moi. Quelles sont les particularités de cette pathologie ? Comment est adapté leur programme de réhabilitation respiratoire ? Quelles sont ses effets chez ce type de patient ? De plus, par mes différents stages et les divers enseignements, j’ai pu prendre conscience de la place prépondérante de la qualité de vie au sein de la rééducation des patients atteints de pathologies chroniques. L’amélioration de la qualité est en effet devenue un des objectifs primordial des masseurs kinésithérapeutes. C’est pourquoi j’ai décidé de cibler mon travail sur l’effet de la réhabilitation respiratoire des patients atteints de dilatation des bronches sur leur qualité de vie. L’objectif de ce travail est d’analyser les pratiques actuelles concernant la réhabilitation respiratoire des patients atteints de dilatation des bronches mais également d’étudier l’effet de la réhabilitation respiratoire sur la qualité de vie de ces patients. Pour cela, ce travail comprend en premier lieu une étude descriptive suivi d’une étude analytique basée sur l’analyse d’une série de cas. Nous aborderons en premier lieu la dilatation des bronches, la qualité de vie ainsi que la réhabilitation respiratoire. Puis dans un deuxième temps nous exposerons la méthodologie suivie des résultats et de la discussion de l’étude réalisée. La problématique de recherche est : En quoi la réhabilitation respiratoire des patients atteints de dilatation des bronches améliore-t-elle la qualité de vie ? 1 I. Contexte de l'étude 1. La dilatation des bronches 1.1. L’épidémiologie et la prévalence La dilatation des bronches (DDB) est une pathologie affectant au moins 20 000 personnes par an en France (Baldeyrou et al. 1993). Cependant ce chiffre est probablement sous-estimé du fait du sous diagnostique de cette pathologie. En effet la confusion avec d'autres causes de suppuration bronchique est possible. La DDB atteint dans 75% des cas des patients de plus de 50ans et prédomine chez les femmes (Brinchault et al. 2004) 1.2. Les étiologies La DDB est liée à l'association de facteurs prédisposants et de facteurs environnementaux. En fonction de la prédominance d'un facteur ou l'autre on différenciera 2 étiologies.(Delaval 2004) En effet si les facteurs environnementaux prédominent on parle de DDB de forme acquise. L'atteinte est alors souvent localisée. La DDB peut être due à des compressions, des obstructions bronchiques (que ce soit suite à une inhalation de corps étrangers ou à cause de tumeurs). On retrouve également des formes diffuses souvent lié à des facteurs infectieux comme une bronchopneumopathie sévère de l'enfance (coqueluche, tuberculose, rougeole) mais aussi des infections touchant le système immunitaire comme celle par le Virus d’Immunodéficience Humaine (Delaval 2004). On comprend ainsi aisément que la vaccination et les antibiothérapies ont permis une diminution de l'incidence de la dilatation des bronches (Belleguic et al. 2000). Au contraire si les facteurs prédisposants jouent un rôle majeur on parle de forme « congénitale ». Ainsi on retrouve souvent des pathologies associées comme la mucoviscidose ou des maladies systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde. La forme est alors souvent diffuse (Belleguic et al. 2000). Cependant dans environ 50% des cas, la DDB reste idiopathique malgré un meilleur diagnostic des affections associées ou responsables (Brinchault et al. 2004). 2 1.3. La physiopathologie La DDB est définie par une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches altérant ainsi leurs fonctions (Delplanque 2007). Les bronches atteintes sont situées entre le quatrième et huitième ordre de division bronchique. De plus elles sont principalement localisées dans les lobes inférieurs d'autant plus au niveau du poumon gauche (Brinchault et al. 2004). Le mécanisme physiopathologique peut être expliqué par le cercle vicieux de Cole (Figure1). Pour cela il faut tout d'abord qu'il y ait une altération des mécanismes de défenses de la muqueuse respiratoire soit par diminution des défenses immunitaires et/ou par altération de la clairance mucociliaire (Lioté 2004). Charge bactérienne Inflammation chronique Altération des défenses des voies aériennes de l’hôte Lésions tissulaires Figure 1: Cercle vicieux de Cole (Lioté 2004) L'inflammation atteint la paroi bronchique entraînant ainsi la destruction du tissu élastique, cartilage et muscles lisses la constituant. La muqueuse peut elle aussi être atteinte. De plus, l'inflammation engendre la mise en place d'une hypervascularisation systémique fréquemment à l'origine d'hémoptysies (Brinchault et al. 2004). L'équilibre lésion-cicatrisation est alors rompu favorisant ainsi de nouvelles colonisations bactériennes (Lioté 2004). De plus, la cicatrisation de ces lésions entraîne la formation de tissus fibreux (Brinchault et al. 2004). 3 1.4. Les examens L'examen clinique L'examen clinique recherche les symptômes de la DDB. Cependant ces symptômes ne sont pas spécifiques de cette pathologie (Belleguic et al. 1998). La toux et l'expectoration sont des symptômes fréquemment retrouvés. Elles sont souvent quotidiennes et persistantes. L'expectoration est en quantité et qualité variables selon l'étendue des lésions, leur ancienneté ainsi que la colonisation bactérienne (Delaval 2004). Le volume d'expectoration peut aller jusqu'à plus de 100 millilitres par jour. On parle dans ce cas de bronchorrhée (Delplanque 2007). A l'auscultation on perçoit régulièrement des râles bronchiques parfois associés à des sibilants. Il n'est pas rare de retrouver également des gros crépitants, L'auscultation permet de définir l'étendue et la topographie de l'atteinte bronchique (Brinchault et al. 2004) Dans 50 à 70 % des cas on peut observer une hémoptysie. L'aspect des expectorations et l'importance de l'hémoptysie est variable selon l'état d'infection (Brinchault et al. 2004) De plus, une dyspnée d'intensité variable et apparaissant à des intensités d'activités plus ou importantes peut être observée. Elle est fonction de l'étendue des lésions et de l'encombrement bronchique. (Belleguic et al. 2000) L'hippocratisme digitale peut aussi être présent principalement dans les formes étendues et anciennes. L'altération de l'état général intervient en phase d'insuffisance respiratoire (Brinchault et al. 2004) L'examen paraclinique Même si la radiographie est l’examen réalisé en première intention, la tomodensitométrie thoracique est devenue l’examen de référence. En effet, cet examen permet de confirmer le diagnostic de bronchectasies si : – le diamètre intra bronchique est supérieur à celui de l’artère qui lui est associée – les bronches sont visibles au niveau du tiers externe du parenchyme 4 – en l’absence de réduction progressive de calibre des bronches au fur et à mesure que l’on s’éloigne des hiles De plus, la tomodensitométrie permet d'apprécier le type de lésions, leur gravité, leur étendue et parfois les complications. (Delaval 2004) On distingue alors 3 types de DDB selon Reid (Reid 1950). - Les bronchectasies cylindriques ou fusiformes présentent des dilatations bronchiques régulières (Figure 2). En amont, on observe un bouchon muqueux qui entraine une obstruction brutale. En revanche le nombre de bronchioles distales est peu diminué. Figure 2: DDB de type cylindrique (Brinchault et al. 2004) - Les bronchectasies variqueuses ou moniliformes présentent une succession de dilatations irrégulières et de sténoses incomplètes. Le nombre de bronchioles est en revanche sensiblement réduit et l’obstruction est plus distale. Figure 3: DDB de type variqueuse ou monoliforme (Brinchault et al. 2004) 5 - Les dilatations sacciformes ou kystiques (Figure 4) atteignent la partie proximale de l’arbre bronchique. Elles présentent des bronches dont le diamètre augmente progressivement et se terminent en cul-de-sac au niveau des bronches du quatrième et cinquième ordre bronchique. Au-delà, il y a une obstruction ou destruction des ramifications. Figure 4: DDB de type kystique (Brinchault et al. 2004) L’examen cytobactériologique des expectorations permet le suivi de la colonisation bactérienne. Les bactéries les plus fréquentes sont Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae. De plus, cet examen permet d’adapter au mieux l’antibiothérapie quand celle-ci est nécessaire. (Brinchault et al. 2004) L’exploration fonctionnelle respiratoire réalisée en état stable met le plus souvent en évidence un syndrome mixte. Le syndrome obstructif est bien évidemment dû aux sécrétions mais est aussi fréquemment associé à la présence d’une hyperréactivité bronchique. Le syndrome restrictif est lié la présence des secrétions obstructives provoquant l’absence de ventilation voir d’atélectasies de certains territoires (Belleguic et al. 2000) L’endoscopie trachéobronchique est parfois utilisée pour localiser la bronchorrhée et/ou une éventuelle hémoptysie. Elle permet également de rechercher une cause locale. (Brinchault et al. 2004) La scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est utilisée avant chirurgie afin d’évaluer la ventilation et la perfusion de la zone à exciser par rapport aux autres zones (Brinchault et al. 2004). 6 La présence d’un foyer oto-rhino-laryngologique ou dentaire ainsi qu’un éventuel retentissement cardiaque sont également recherchés.(Belleguic et al. 2000) 1.5. Les traitements Les traitements sont basés pour l’essentiel sur la prise en charge des éléments du cercle vicieux décrit par Cole (Brinchault et al. 2004). La prévention Elle s’appuie tout d’abord par une bonne hygiène de vie comprenant l’élimination des irritants bronchiques notamment du tabac, une bonne nutrition et hydratation ainsi qu’une activité physique régulière (Tsang & Bilton 2009) Il est également nécessaire de prévenir les différents foyers infectieux que ce soit respiratoire (via la vaccination notamment), oto-rhinolaryngologique et dentaire. (Brinchault et al. 2004) On peut ainsi largement comprendre le rôle primordial de l’éducation thérapeutique dans la prévention. Le traitement médical L’antibiothérapie est un élément majeur du traitement médical. Même si certains auteurs préconisent l’utilisation des antibiotiques à long cours dans le cas de sepsis chroniques ou d’exacerbations fréquentes (Feldman 2011), nombreux semblent réserver leur utilisation en période d’exacerbations aigues infectieuses (Tsang & Bilton 2009 et Brinchault et al. 2004) L’utilisation de macrolides et de corticoïdes inhalés semble préconisée (Feldman 2011). En revanche, le nombre d’études reste insuffisant pour les prescrire systématiquement (Ram et al. 2000) Les bronchodilatateurs sont parfois prescrit du fait de l’association fréquente avec la DDB d’hyperréactivité.(Brinchault et al. 2004) En cas d’hémoptysie supérieure à 500 mL par jour, il peut être prescrit des vasoconstricteurs. En cas d’échec de ce traitement, une embolisation des artères bronchiques peut être effectuée (Delplanque 2007). 7 Le traitement kinésithérapique Le drainage bronchique est primordial. Il doit être réalisé régulièrement, quotidiennement voir pluriquotidiennement. Il peut être réalisé avec l’aide d’un masseur kinésithérapeute ou de manière autonome par le patient. Celui-ci a pour but d’éliminer efficacement les sécrétions dans le but de limiter les surinfections. Le drainage peut être aidé de fluidifiants bronchiques si les sécrétions sont purulentes malgré une bonne hydratation.(Brinchault et al. 2004) Différentes techniques sont utilisées notamment le drainage de posture, le drainage autogène, les dispositifs d’oscillations à pression expiratoire positive, les oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique mais aussi l’active cycle of breathing technique. (Smith 2011). L’active cycle breathing technique est un cycle en 3 phases qui est répété plusieurs fois. La première phase consiste en une respiration contrôlée calme à volume courant avec un relâchement maximal des épaules et du thorax supérieur. La deuxième phase est une phase d’expansion thoracique maximale grâce à des inspirations profondes et des pauses postinspiratoires. La dernière phase correspond à des expirations forcées à différents volumes pulmonaires (Contal et al. 2009). Le traitement chirurgical La chirurgie est indiquée dans deux cas. Dans le cas de formes localisées et mal tolérées, une exérèse du territoire atteint est réalisée. En revanche dans les formes diffuses avec insuffisance respiratoire chronique, on effectue une transplantation pulmonaire (Delplanque 2007). 2. La qualité de vie 2.1. Définition La qualité de vie a été défini en 1997 par l’Organisation Mondial de la Santé comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement ». 8 La qualité de vie est ainsi un concept multifactoriel souvent structuré sous quatre dimensions (Leplège 1999) : - l’état physique : capacités physiques, autonomie - les sensations somatiques : symptômes, douleur, fatigue - l’état psychologique : anxiété et dépression face à la pathologie et sa prise en charge - le statut social : aussi bien familial que professionnel ou amical Ainsi la qualité de vie s’intègre pleinement dans le modèle de prise en charge biopsychosocial de la maladie chronique. 2.2. L’évaluation de la qualité de vie L’évaluation de la qualité de vie est primordiale afin de mesurer l’impact de la pathologie et de sa prise en charge sur l’état physique, psychologique, social et matériel du patient. L’évaluation malgré qu’elle ne soit pas validée à l’échelon individuel permet le suivi de l’évolution de la qualité de vie du patient (Préfaut & Ninot 2009). Selon les questionnaires le poids accordé à chacune des dimensions varie (Leplège 1999). Il est possible de différencier les instruments pour évaluer la qualité de vie selon : - l’origine et le recueil des réponses : en effet ceux-ci peut provenir aussi bien de médecins que de patients ou paramédicaux - le type de mesure obtenue : on différencie les index des profils. Les index donnent un score global alors que les profils permettent d’obtenir un score pour chacune des dimensions de la qualité de vie mesurées. - la population cible : on distingue les mesures génériques des mesures spécifiques. Les outils génériques comme le Medical Outcome Scale Short Form 36 (SF-36) visent l’ensemble des patients quel que soit leur pathologie et permettent de comparer la qualité de vie de groupes de patients atteints de pathologies différentes. Au contraire, les outils spécifiques permettent de comparer la qualité de vie de patients ayant la même pathologie. Ils sont plus sensibles à la variation que les outils génériques ce qui leur permet de rendre plus rapidement compte d’une évolution de la qualité de vie. De nombreux questionnaires spécifiques des pathologies respiratoires existent (Annexe 1). Cependant 2 d’entre eux semblent majoritairement utilisés : 9 - Le Questionnaire Respiratoire du Saint George’s hospital (SGRQ) comprend 50 items répartit en 3 dimensions : les symptômes, l’activité et l’impact sur l’activité professionnelle, la vie quotidienne, l’impact émotionnel (Annexe 2). Pour chacune des dimensions mais également pour le score global, la différence minimale cliniquement pertinente au sein d’un groupe est de 4 points sur 100. Ce questionnaire nécessite environ 20 minutes pour le compléter (Préfaut & Ninot 2009). Ce questionnaire initialement destiné aux BPCO et asthmatiques a été validé en anglais pour les patients atteints de DDB (Wilson et al. 1997). De plus, il est validé en français (Bouchet et al 1996). - Le VQ-11 (Annexe 3) est un auto-questionnaire court réalisé en 5 minutes. Il comprend uniquement 11 questions. Chacune d’elle explore un domaine que l’on peut tout de même regrouper en aspects fonctionnelles (Dyspnée, Energie / Fatigue, Activités / Limitations Physiques), psychologiques (Capacité physique perçue, anxiété, dépression, sommeil), relationnels (relations intimes, projets de vie, soutien social perçu, vie sociale). Cet auto-questionnaire fiable et valide est spécifique de la BPCO. La différence minimale cliniquement pertinente est de 5 points sur 55 (Ninot et al. 2010). 2.3. L’impact de la dilatation des bronches sur la qualité de vie Même si la littérature sur la qualité de vie des maladies respiratoires chroniques se porte principalement sur la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive, de nombreuses données sont applicables aux autres pathologies respiratoires chroniques (Préfaut & Ninot 2009). La qualité de vie est principalement déterminée pour les pathologies respiratoires chroniques par : la dyspnée, la tolérance à l’exercice et la fonction respiratoire. Cependant il faut également prendre en compte les symptômes (toux, expectorations et les exacerbations qui peuvent être ou non associées à des hospitalisations). De plus, la qualité de vie est fortement corrélée avec l’environnement socio-professionnel et les sentiments d’anxiété, de dépression et l’image de soi. Les facteurs comme l’âge, la présence de comorbidités mais également le tabagisme altèrent également la qualité de vie (Figure 5). 10 Altération des mécanismes de défenses de la muqueuse respiratoire Inflammation chronique et lésions tissulaires Tabagisme Exacerbations Toux, Expectoration Comorbidités (cardiovasculaires, ostéoporose, anémie, …) Dilatation des bronches et altération de leur fonction Dépression, Inquiétude Dyspnée et diminution de la capacité d’exercice Réduction d’activité Déconditionnement musculaire +/- cardiovasculaire Qualité de vie Isolement social Bas niveau de revenu Anxiété Age Dénutrition Anomalies des échanges gazeux Pression thérapeutique (contraintes et effets adverses) Figure 5 : Déterminants de la qualité de vie chez les patients atteints de DDB (Inspirée de Préfaut & Ninot 2009) Ainsi comme le montre la figure 6, la dilatation des bronches par ses symptômes et ses conséquences diminue la qualité de vie et est fréquemment vécue comme invalidante Il y a un retentissement social et professionnel souvent important d’autant plus que cette pathologie prédomine chez les femmes (Belleguic et al. 2000) Figure 6 : Spirale de la dyspnée et du déconditionnement psychosocial (Préfaut & Ninot 2009) 11 3. La réhabilitation respiratoire 3.1. Définition Selon la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF sd), la réhabilitation respiratoire (RR) est « un ensemble de moyens proposés au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie. La réhabilitation a pour objectif principal de maintenir dans la durée un niveau d’activités physiques quotidiennes jugé nécessaire à la santé physique et psychique du patient, de façon à diminuer les conséquences systémiques de la maladie et les coûts de santé. » (Ong et al. 2011) Cette définition implique que la prise en charge du patient soit individualisée pour répondre aux problématiques propres de chaque individu. La prise en charge du patient s’inscrit également dans la pluridisciplinarité. En effet du fait de la prise en charge globale du patient aussi bien au niveau symptomatique que psychosocial, la présence d’une équipe multidisciplinaire est primordiale. Cette équipe regroupe généralement un pneumologue, un médecin généraliste, des infirmières, des masseurs-kinésithérapeutes, des éducateurs d’activités physiques adaptés, une diététicienne et un psychologue (Préfaut & Ninot 2009). 3.2. Les indications Il n’y a pas d’études qui montrent l’efficacité de la RR chez les patients atteints de DDB. En revanche, il est suggéré que l’effet de la RR chez les patients atteints de DDB soit au moins comparables à l’effet de la RR sur d’autres pathologies respiratoires chroniques comme la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (Bradley et al. 2009). American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) (Spruit et al. 2013) et L’Haute Autorité de Santé (HAS 2007) préconisent la RR chez des patients atteints de pathologies entrainant un handicap respiratoire mais stable. Le handicap respiratoire se traduit par des déficiences de la fonction respiratoire (dyspnées et/ou diminution de la tolérance à l’effort) entrainant une restriction des capacités fonctionnelles et des participations. La contre-indication à la RR concerne plus particulièrement le réentrainement à l’effort. En effet la présence d’une pathologie cardiaque associée au handicap respiratoire est une contre-indication au réentrainement à l’effort (HAS (Haute Autorité de Santé) 2007). 12 3.3. Le programme de réhabilitation respiratoire Le programme de RR est un programme multidisciplinaire, individualisé et prenant en compte le patient dans sa globalité (Spruit et al. 2013). Ainsi la prise en charge du patient s’inscrit dans un modèle bio-psycho-social. Afin d’individualiser le programme de RR à chaque patient, des bilans sont réalisés. Ils concernent les symptômes, les capacités physiques (mesure de la VO2 MAX, test de 6min de marche, ..), l’évaluation de la qualité de vie mais aussi un diagnostic éducatif. L’ensemble de ces bilans amènent à poser des objectifs propres à chaque individu. Certaines activités sont incontournables dans le programme de RR et nécessite un travail en équipe pluridisciplinaire (Préfaut & Ninot 2009). - le réentrainement à l’effort - le renforcement musculaire - la kinésithérapie respiratoire et fonctionnelle - les activités physiques adaptées - l’éducation thérapeutique - l’accompagnement nutritionnel - l’accompagnement psychologique Ces activités ne sont soutenues pour les patients atteints de DDB que par une faible littérature : Dans la revue Cochrane comprenant deux études (Bradley et al. 2009), le renforcement des muscles inspiratoires avec ou sans réhabilitation pulmonaire semble montrer à 8 semaines une efficacité sur la tolérance à l’exercice mais aussi sur la fonction respiratoire et sur la qualité de vie. Cependant celle-ci reste à confirmer car la taille de l’échantillon est faible (43 patients). Les éventuels bénéfices des autres activités de la RR restent à prouver pour les patients atteints de DDB (Bradley et al. 2009). Cependant depuis, une étude réalisée avec un échantillon de 26 patients semble montrer qu’après un programme d’autorééducation de 8 semaines des muscles inspiratoires, la force des muscles inspiratoires et expiratoires est améliorée. En revanche, cette amélioration ne semble pas influencer la fonction respiratoire et la qualité de vie chez les patients atteints de 13 DDB (Liaw et al. 2011). Le renforcement des muscles inspiratoires doit donc également bénéficier de plus d’études afin d’évaluer son éventuel action. Une étude publiée depuis la revue Cochrane semble montrer une amélioration de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie chez les patients atteints de DDB jusqu’à 12 semaines avec de la RR associée à l’utilisation 2 fois par jour d’un dispositif à Pression Expiratoire Positive oscillante. Ce programme s’est déroulé durant 8 semaines et comprenait 3 séances dont une à domicile. Les séances comprenaient un réentrainement à l’effort (3 fois 10min à 85% de la VO2 max) un renforcement des membres inférieurs et supérieurs (3 séries de 10 répétitions à 60% de la RM au début puis augmenté en fonction de la progression du patient) et des sessions d’éducation thérapeutique notamment sur l’intérêt du drainage bronchique. Cependant cette étude a été réalisée avec un échantillon de petite taille : 30 patients uniquement (Mandal et al. 2012). De plus, seul le score global de qualité de vie est étudié. Cette étude nécessite donc d’être confirmée par une d’autres études. Le programme n’a pas une durée déterminée mais semble préférer l’éducation thérapeutique ETP afin que les patients poursuivent les différentes activités. A travers l’éducation thérapeutique on recherche notamment l’autogestion et la responsabilisation du patient (Préfaut & Ninot 2009). Le patient doit acquérir (Antonello & Delplanque 2007) : - des compétences intellectuelles notamment sur sa pathologie et son autogestion - des compétences pratiques concernant la prise des médicaments, la nutrition, l’activité physique adaptée, … - des compétences d’attitude permettant au patient à mieux communiquer sur sa maladie et son état de santé avec d’autres personnes Ainsi malgré les recommandations de la réhabilitation pulmonaire chez les patients atteints de DDB de l’ATS/ERS(Spruit et al. 2013) de l’HAS (HAS (Haute Autorité de Santé) 2007) il reste beaucoup de choses à prouver. De plus, le programme de RR reste à déterminer. A la fin, il est important de refaire des bilans pour suivre l’évolution des patients. 14 Ainsi, les hypothèses suivantes ont pu être posées : au sein d’un programme de RR, la qualité de vie est améliorée : - En diminuant les symptômes de la pathologie - En augmentant la capacité à réaliser certaines activités ou en diminuant la gêne à les effectuer - En agissant sur l’impact de la pathologie sur la dimension psychologique et sur la vie quotidienne et professionnelle. 15 II. Matériel et Méthodes 1. Questionnaire destiné aux professionnels de santé 1.1. Objectif Ce questionnaire s'adresse aux professionnels de santé prenant en charge des patients atteints de dilatation des bronches dans le cadre d'un programme de RR. Il a pour but de prendre connaissance des pratiques mises en place au sein de ce programme et de rechercher d’éventuelles particularités quand les patients pris en charge sont atteints de DDB. Ce questionnaire cherche également à estimer la fréquence de ces patients à participer à ce type de programme. Une partie de ce questionnaire interroge également sur l’évaluation de la qualité de vie et sur le suivi des patients. 1.2.Elaboration Le questionnaire (Annexe 4) destiné aux professionnels de santé a été élaboré sur Google Drive grâce aux données de la littérature et aux conseils de masso-kinésithérapeutes. Ce questionnaire est constitué d’une partie introductive et de 16 questions : une question ouverte, quatre questions dichotomiques et onze questions multichotomiques dont cinq à réponse unique et 6 à réponses multiples. Les deux premières questions concernent le type d’exercice du professionnel de santé. Les deux questions suivantes interrogent sur l’utilisation ou non de la RR ainsi que la fréquence des patients atteints de bronchiectasie dans ce type de programme. Les huit questions suivantes explorent les différentes activités réalisées au cours du programme de RR ainsi que certains de leurs paramètres. Les professionnels de santé sont ainsi interrogés sur les techniques utilisées lors des kinésithérapies respiratoires, sur les sujets abordés au cours de l’éducation thérapeutique, sur la fréquence du réentrainement à l’effort, sur le renforcement musculaire proposé mais également sur la durée du programme. Les deux questions suivantes abordent l’évaluation de la qualité de vie. Enfin les deux dernières questions interrogent sur le suivi des patients. 1.3.Diffusion Avant la diffusion, le questionnaire a été pré-testé auprès de masseurs-kinésithérapeutes. Une première diffusion a été faite le 5 février 2014 par voie électronique via la liste de diffusion du groupe de travail Alvéole de la SPLF. Une relance a été effectuée le 3 mars 2014. 16 1.4.Analyse des résultats L’analyse des résultats s’est effectuée via le logiciel de Google Document. L’analyse descriptive des résultats est présentée sous forme de texte, de pourcentages et de graphiques. Les graphiques illustrants les résultats ont été réalisés avec Excel. 2. Etude analytique de l’évolution de la qualité de la vie 2.1. Population La population étudiée au travers de cette étude rétrospective correspond à un échantillon de patients atteints de DDB ayant suivi un programme de RR entre 2006 et aujourd’hui. Les critères d’inclusion sont : - Age supérieur à 18 ans - Diagnostic de DDB établi - Avoir participé à un programme de RR - Avoir réalisé au moins une évaluation d’entrée et une évaluation à 6 mois Les critères d’exclusion sont : - Les patients atteints de DDB associées à des Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) - Les patients n’ayant pas pu ou voulu terminer le programme de RR 2.2. Le programme de réhabilitation respiratoire Le programme de RR débute par une évaluation initiale comprenant un bilan médical, une exploration fonctionnelle respiratoire, un test d’effort, un TDM6, une évaluation diététique, des évaluations de la qualité de vie et de l’anxiété et dépression ainsi qu’un diagnostic éducatif. Suite à cette évaluation et en fonction des bilans, les patients réalisent 4 à 6 séances de réentrainement à l’effort sur cycloergomètre, du renforcement musculaire des membres inférieurs et supérieurs ainsi que des muscles inspirateurs. Le réentrainement à l’effort s’effectue sur un programme de 45 minutes en créneau (Figure 7). Il comprend 5 minutes d’échauffement et 3 paliers à la fréquence cardiaque cible (fréquence cardiaque où le patient 17 atteint le premier seuil ventilatoire au cours de l’épreuve d’effort). Les paliers sont intercalés avec 5 minutes de récupération active de préférence. Intensité A la fréquence cardiaque cible De récupération 0 5 15 20 30 35 42 45 Temps (en min) Figure 7: Réentraînement à l'effort réalisé Des séances de drainage bronchique sont également associées. Au-delà de ces séances, le relais est fait avec un masseur-kinésithérapeute libéral formé à la RR. Du matériel de type cycloergomètre est également prêté aux patients afin de pouvoir réaliser des séances de réentrainement à l’effort à domicile. En fonction du diagnostic éducatif, des séances d’éducation thérapeutique sont proposées aux patients à l’hôpital (diététique, médicaments, activités physiques, …) 2.3. Les critères de jugement Au cours de l’étude, différents critères seront observés. L’étude portant sur la qualité de vie, on analysera donc les résultats du questionnaire respiratoire du Saint George’s hospital. Ce questionnaire a déjà été décrit dans la partie précédente. De plus, comme on a pu le voir précédemment, l’âge, le sexe, le tabagisme et les comorbidités ont une influence sur la qualité de vie. Par conséquent on observera également ces paramètres. L’étude des comorbidités se fera via l’index de Charlson. Cet index est défini par l’âge et la présence de comorbidités et sert à définir le pronostic. Il est calculé à l’aide de points attribués en fonction de la présence de certains critères (Annexe 5). Cet indice est validé (Charlson et al. 1994). Enfin on étudiera également la distance au TDM6 afin d’étudier l’évolution des capacités fonctionnelles du patients. Ce test consiste à marcher la plus grande distance possible en 6 minutes. Ce test se pratique dans un couloir d’au moins 30m sans obstacles. Le patient est 18 autorisé à faire des pauses si nécessaire (ATS (American Thoracic Society) 2002). C’est une épreuve sous-maximale fiable et valide. Le niveau de différence ayant une signification clinique est evalué à 54 m (Pope 2007). 2.4. L’analyse de données Les résultats se présentent sous la forme de moyenne ± écart type. Pour certains résultats des indices de confiance à 95% (IC95) ont été calculés. Pour la comparaison des moyennes, le test de t-Student pour séries appariés a été utilisé après vérification de la normalité de la distribution (test de Shapiro Wilk). Le seuil de significativité a été posé à p<0,05. Les logiciels Excel et SigmaPlot 11.0 ont été utilisés pour l’exploitation des données. 19 III. Résultats 1. Questionnaire destiné aux professionnels de santé Parmi les 74 réponses obtenues, 62 professionnels de santé (35 masseurskinésithérapeutes, 26 médecins et un cadre de santé) pratique la RR. Ils exercent majoritairement dans 3 types de structures : centre hospitalier (37,1%), cabinet libéral (33,9%) et centre de rééducation (22,6%). Les résultats suivant concernent ces professionnels de santé. A noter que sur les différentes figures NR correspond aux personnes n’ayant pas répondu à cet item. NSP correspond aux personnes Ne Savant Pas répondre à cette question. La figure 8 indique la fréquence à laquelle les différents professionnels de santé ont des patients atteints de DDB en RR. n=31 50,0% Parfois Souvent n=13 21,0% Rarement n=13 21,0% n=4 6,5% Jamais n=1 1,6% NR Figure 8: Fréquence des patients atteints de dilatations des bronches en réhabilitation respiratoire La figure 9 montre le nombre de professionnels de santé en fonction de la durée de leur programme de RR. n=28 45,2% Plus de 6 semaines Entre 4 et 6 semaines n=27 43,5% n=5 8,1% Moins de 4 semaines NR n=2 3,2% Figure 9: Durée des programmes de RR 20 La figure 10 indique le nombre de professionnels de santé à utiliser chaque technique non instrumentale. Il faut noter que plusieurs réponses étaient possibles. Les techniques expiratoires lentes n=48 La toux dirigée n=40 Les résistances expiratoires n=38 Le drainage autogène n=36 La ventilation abdomino-diaphragmatique n=34 Les techniques expiratoires forcées n=34 Le drainage de posture n=21 Les techniques inspiratoires lentes n=17 Les vibrations manuelles n=7 Les percussions thoraciques NSP/NR Autre : drainage autonome n=6 n=4 n= 1 Figure 10 : Techniques non instrumentales utilisées par les professionnels de santé La figure 11 indique le nombre de professionnels de santé à utiliser chaque technique instrumentale. Il faut noter que plusieurs réponses étaient possibles. L'aérosolthérapie n=33 Les résistances expiratoires n=21 La ventilation non invasive n=20 La spirométrie incitative n=17 NSP/NR n=15 Les résistances inspiratoires n=13 Autres n=6 Les vibrations mécaniques n=6 Figure 11 : Techniques instrumentales utilisées par les professionnels de santé La figure 12 présente la fréquence à laquelle les professionnels de santé réalisent le réentraînement à l’effort. 21 n=29 46,8% 3 fois par semaine n=18 29,0% Plus de 3 fois par semaine n=13 21% 2 fois par semaine NSP/NR n=2 3,2% Figure 11 : Fréquence du réentraînement à l'effort 39 professionnels de santé (soit 64%) pratiquent le renforcement des muscles inspirateurs (Annexe 6). La mise en place d’un renforcement des muscles inspirateurs dépend en majorité de la pression inspiratoire maximale (n= 24, 50%). Les autres réponses sont très variables : pression expiratoire maximale (n=3, 6,3%), systématique (n=2, 4,2%), dyspnée (n=2, 4,2%), … La figure 13 montre le nombre de professionnels de santé à utiliser le renforcement musculaire des membres inférieurs et supérieurs. Membres supérieurs et membres inférieurs n=48 77,4% n=8 12,9% Membres inférieurs Membres supérieurs NSP/NR/ Non utilisation de cette technique n=4 6,5% n=2 3,2% Figure 12 : Utilisation du renforcement musculaire périphérique La figure 14 indique le nombre de professionnels de santé à aborder chacun des thèmes suivants en éducation thérapeutique. Il faut noter que plusieurs réponses étaient possibles. 22 L'activité physique n=54 Les signes d'exacerbations n=53 La prise des thérapies inhalées n=49 L’arrêt du tabac n=42 L'auto-drainage bronchique n=41 La physiopathologie n=40 La diététique n=39 Le lavage des mains n=25 L'hygiène bucco-dentaire n=14 Autres n=14 NSP/NR/ Non utilisation d'ETP n=5 Figure 13 : Thèmes abordés lors de l’éducation thérapeutique 54 professionnels de santé (soit 89%) évaluent la qualité de vie au cours de la prise en charge (Annexe 7). La figure 15 indique les questionnaires utilisés lors du suivi de la qualité de vie (plusieurs réponses étaient possibles). Questionnaire de St Georges n=26 VQ11 n=12 SF 36 n=10 Chronic Respiratory Questionnaire n=8 COPD Assessment Test n=7 Autres NSP/NR n=6 n=2 Figure 15 : Questionnaires utilisés pour le suivi de la qualité de vie La figure 16 indique le nombre de professionnels à réaliser un suivi après le programme de RR. 23 n=1 2% Oui n=17 28% Non n=44 72% NSP/NR Figure 14 : Suivi des patients après le programme de RR Le moyen majoritairement utilisé pour le suivi est la consultation, la visite (Annexe 8). 2. Etude rétrospective de l’évolution de la qualité de vie Suite à une recherche dans une base de données et grâce à leurs dossiers médicaux, nous avons pu inclure 9 patients. Cet échantillon comporte 3 hommes pour 6 femmes. La moyenne d’âge est de 67,9 ± 6,9 ans et IC95 est 62,6 - 73,2. La moyenne au score de Charlson reflétant les comorbidités est de 3,4 ± 0,7 et IC95 est 2,9 - 4,0. De plus il est à noter qu’aucun des patients ne fume. Une comparaison des résultats du TDM6 lors de l’évaluation initiale à celui du bilan 6 mois après le début de la RR a été effectuée. Au bilan initial le TDM6 est de 404,8 ± 100,9 m alors qu’après 6 mois de RR il est de 413,4 ± 85,9 m. Il n’y a pas de différence significative (p>0,05) entre les résultats du TDM6 initialement et après 6 mois de RR. Une comparaison pour chacune des dimensions du SGRQ (symptômes, activités et impact) entre les résultats au bilan initial et après 6 mois de RR a été effectuée. Une comparaison du score total a également été réalisée. L’ensemble de ces résultats est regroupé dans le tableau suivant (Tableau 1) : 24 Dimensions du SGRQ Bilan initial (en %) Après 6 mois de RR (en %) p Symptômes 68,7 ± 19,1 55,7 ± 19,8 NS* Activités 70,2 ± 15,4 66,1 ± 22,3 NS Impact 44,7 ± 21,8 37,7 ± 22,2 p = 0,032 Total 56,4 ± 17,0 49,0 ± 18,9 p = 0,023 : NS = différence Non Significative car p>0,05 Tableau 1 : Résultats concernant le SGRQ 25 IV. Discussion 1. Analyse 1.1. Questionnaire destiné aux professionnels de santé Malgré l’absence de consensus, l’ensemble des professionnels de santé semblent exercer un programme de RR relativement similaire. La majorité des professionnels de santé pratiquent : - De la kinésithérapie respiratoire : instrumentales et non instrumentales. Les choix des techniques sont très variables. Ils dépendent probablement des préférences des masseurs-kinésithérapeutes mais également de leur aisance avec les différentes techniques. - Du réentrainement à l’effort : pour la plupart la fréquence est d’au moins 3 fois par semaine - Du renforcement musculaire des membres inférieurs et supérieurs - Du renforcement des muscles inspiratoires le plus souvent utilisé en fonction des résultats à la Pi max - L’éducation thérapeutique avec de nombreux thèmes abordés dont l’activité physique, les signes d’exacerbations, la prise des thérapies inhalées Les programmes de réhabilitation proposés semblent s’inspirer des recommandations faites pour les BPCO aussi bien celle de la SPLF (Ong et al. 2011) que celle de l’ATS/ERS (Spruit et al. 2013). En revanche, il semble important de définir plus précisément les effets de ce type de programme de RR spécifiquement aux patients atteints de DDB. En effet du fait des particularités de cette pathologie l’application de programme identique aux BPCO n’est probablement pas justifiée. Le programme nécessite d’être adapté. Les effets de ces activités peuvent être différents aussi bien en qualité, qu’en quantité. De plus, la durée nécessaire pour obtenir ces effets peut varier. La qualité de vie semble majoritairement évaluée. Les questionnaires utilisés sont variables même si le SGRQ est le plus utilisé. L’utilisation de questionnaire est intéressante du fait de sa fiabilité et sa validité. De plus, étant un questionnaire spécifique des pathologies respiratoires il est plus sensible aux variations. On peut noter que tous les professionnels ne suivent pas les patients après le programme de RR. Le suivi des patients est un élément important aussi bien pour le patient que pour le professionnel de santé. Pour le patient, le suivi permet de garder le contact avec le praticien 26 pour éventuellement demander de nouveaux conseils mais aussi pour adapter les activités de RR au domicile et à leur évolution. Pour le professionnel de santé, le suivi permet d’avoir un regard sur sa pratique et sur les programmes de RR proposés aux patients. Il peut donc permettre de faire évoluer sa pratique. Dans cette optique, le suivi est d’autant plus intéressant s’il est réalisé par consultations ou visites car il permet de répondre directement aux attentes du patient et permet au professionnel de santé d’effectuer des bilans. On peut donc supposer que ce soit ces raisons qui poussent les praticiens à utiliser majoritairement les visites et consultations comme moyen de suivi. 1.2. Etude analytique de l’évolution de la qualité de vie Dans un premier temps on peut remarquer qu’il y a une diminution significative entre le score total du SGRQ au bilan initial et celui du bilan à 6 mois. Par conséquent, on peut dire que la RR améliore globalement la qualité de vie des patients atteints de DDB. Via l’étude de chaque dimension du SGRQ entre les 2 bilans, on retrouve une diminution du score après 6 mois de RR dans chacune des dimensions : symptômes, activités et impact. Cependant cette diminution du score et donc cette amélioration est uniquement significative pour l’impact (émotionnel, sur la vie professionnelle, quotidienne et en société). La différence non significative au niveau des symptômes et des activités peut être liée aux différents biais de l’étude (qu’on évoquera dans la partie « limites de l’étude ») mais aussi au fait que la RR n’améliore pas ces dimensions. L’augmentation non significative de la distance parcourue au TDM6 entre les 2 bilans peut notamment expliquer l’absence de différence significative pour les symptômes et l’activité. On peut en effet supposer que l’amélioration des capacités fonctionnelles objectivés par le TDM6 est insuffisante afin d’impacter sur ces dimensions de la qualité de vie. Malgré un programme de RR différent, on semble retrouver comme dans l’étude Mandal et al. (2012) une amélioration de la qualité de vie. En revanche, le TDM6 ne nous permet pas de montrer une augmentation significative de la tolérance à l’exercice. Ceci peut notamment être dû aux différences du programme de RR. D’autres paramètres influençant la qualité de vie ont également été évalués. L’IC95 de l’âge est de 62,6 – 73,2 ans. Ceci signifie donc que la population atteinte de DDB et suivant un programme de RR est une population plutôt âgée. Ceci est un paramètre influençant plutôt défavorablement la qualité de vie de ces patients. 27 En revanche aucun des patients ne fume. Le tabagisme chronique diminue la qualité de vie. Ainsi le tabac n’est pas pour ces patients un élément à prendre compte quant à leur qualité de vie. Enfin le dernier paramètre évalué et pouvant influencer la qualité de vie est la présence de comorbidités. Ce paramètre a été évalué par l’indice de Charlson. L’IC95 est de 2,9 - 4,0. Il faut cependant noter que chacun des patients a obtenu un point pour la maladie respiratoire chronique et au moins 2 points pour l’âge. Ainsi peu de patients présentent des comorbidités avec leur pathologie. Ainsi ce paramètre influence peu leur qualité de vie. 2. Points forts de l’étude Le premier point fort de ce travail est la mise en place à la fois d’une étude préliminaire descriptive afin de connaître les pratiques actuelles concernant la RR des patients atteints de DDB et d’une étude de série de cas afin de voir l’influence de la RR sur la qualité de vie. De plus, la définition de critères d’inclusion et d’exclusion est un atout afin de cibler la population à étudier. On peut également noter que l’analyse de paramètres fiables et validés distance de marche au TDM6 et le SGRQ) sont des points forts de cette étude afin de pouvoir analyser et interpréter ces résultats. Enfin, le dernier point fort de cette étude est l’analyse des résultats via des tests statistiques. En effet ces tests permettent de comparer objectivement les différences entre les résultats. 3. Limites de l’étude Le premier point faible de l’étude est l’absence de groupe témoin et donc la comparaison des résultats uniquement avant et après la RR. Ceci entraine un biais de confusion. En effet, l’absence de groupe contrôle ne permet pas d’affirmer que l’amélioration de la qualité de vie soit due à la RR. L’amélioration pourrait être due à un effet placebo du fait que des professionnels de santé s’occupent d’eux ou encore à des traitements concomitants. On peut également noter que la taille de l’échantillon est faible et est constitué de personnes ayant voulu suivre le programme. Ceci entraîne un biais d’autosélection. De plus, du fait des critères d’inclusion et d’exclusion, on a sélectionné uniquement les personnes ayant effectué 6 mois de RR et au moins un bilan initial et un bilan à 6 mois. On 28 a ainsi évincé les patients n’ayant pas fini le programme ou n’ayant pas effectué les bilans de suivi. Or on peut logiquement supposer que les personnes n’ayant pas ressenti un mieux dans leur qualité de vie soient les personnes n’ayant pas effectué la totalité du programme et n’ayant pas effectué les bilans de suivi du fait de leur non satisfaction. Ainsi le fait de non prendre en compte ces personnes constitue un biais liés aux perdus de vues. De plus, la non prise en compte des facteurs personnels contribue à biaiser les scores de qualité de vie. En effet, les patients n’ont pas tous la même histoire. Tout d’abord le vécu de la pathologie est variable du fait des différences d’ancienneté de la pathologie, de leur sévérité et de la prise en charge effectuée. Au-delà du vécu de la pathologie, les patients ont des vécus, des parcours et des histoires personnelles différentes. L’ensemble de ces données personnelles peuvent influencer la qualité de vie aussi bien en la réduisant (manque d’entourage, …) qu’en la favorisant (soutien et présence de l’entourage, …) De plus la prise en compte de l’anxiété et la dépression aurait pu être intéressante du fait de leur implication dans la qualité de vie. Il faut également noter que la RR est effectuée chez différents masseurskinésithérapeutes. Par conséquent les patients n’ont probablement pas eu le même programme de réhabilitation. Ceci peut donc entraîner des variations inter-individus. De plus, l’éducation thérapeutique réalisée à l’hôpital est basée sur le volontariat. Ainsi il est probable que certains patients n’aient participé à aucune séance. L’éducation thérapeutique a pu également être réalisée par le masseur-kinésithérapeute libéral. Cependant cette composante primordiale de la RR n’a donc peut-être pas toujours été présente ou a été plus ou moins importante au cours du programme. Enfin il aurait été intéressant et semble-t-il pertinent d’évaluer d’autres paramètres comme le nombre d’exacerbations et/ou leur fréquence. 29 V. Conclusion La problématique du travail était « En quoi la réhabilitation respiratoire des patients de DDB améliore-t-elle la qualité de vie ?». Dans un premier temps, une étude descriptive a été mise en place afin d’effectuer un état des lieux des pratiques actuelles concernant la RR des patients atteints de DDB. Puis pour tenter de répondre à ce questionnement, une étude analytique (série de cas) a été mise en place. Les résultats obtenus ont permis de constater une amélioration significative au niveau de l’impact de la pathologie et de la qualité de vie d’une manière générale. On a pu également remarquer que malgré une littérature faible, les programmes de réhabilitation respiratoire semblent cohérents entre professionnels de santé. Cependant cette étude présente un certain nombre de limites. Ce travail nécessite donc d’être plus approfondi. On pourrait notamment inclure plus de patients. Il serait également intéressant de mettre en place une étude expérimentale afin de définir les effets de la RR chez les patients atteints de DDB aussi bien au niveau de la qualité de vie que sur les capacités physiques. Pour un futur masso-kinésithérapeute, ce travail a tout d’abord permis de se sensibiliser à la littérature scientifique en réalisant une revue de littérature. La mise en place d’études fait prendre conscience des difficultés que la recherche impose notamment par la gestion des biais. Dans l’objectif d’une prise en charge efficiente et d’une remise en questions perpétuelle des différentes pratiques, ce travail a également permis de développer un regard critique. 30 Bibliographie Antonello, M. & Delplanque, D., 2007. L’éducation thérapeutique des patients. In comprendre la kinésithérapie respiratoire : Du diagnostic au projet thérapeutique. 3e éd. Paris : Masson. pp. 246. ATS (American Thoracic Society), 2002. American Thoracic Society ATS Statement : Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med, 166, pp.111–117. Disponible sur Internet : <http://www.thoracic.org/statements/resources/pft/sixminute.pdf> (Consulté le 15 mars 2014) Baldeyrou, P., Petitprez, P. & Pujet, J.-C., 1993. Résultats de l’enquête nationale DDB. In Dilatation des bronches. Puteaux : Lab. Diamant. pp. 10-19. Belleguic, C. et al., 2000. Bronchectasies. EMC - Pneumologie, 11(1), pp.1–6. Belleguic, C. et al., 1998. Dilatation des bronches. EMC - AKOS (Traité de médecine), pp.13. Bradley, J., Moran, F. & Greenstone, M., 2009. Physical training for bronchiectasis. The Cochrane database of systematic reviews, (1), pp.1–18. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12137647> (Consulté le 29 novembre 2013) Brinchault, G. et al., 2004. Dilatations des bronches. EMC - Médecine, 1(2), pp.131–140. Disponible sur Internet : <http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1762419303000237> (Consulté le 4 février 2014) Charlson, M. et al., 1994. Validation of a combined comorbidity index. Journal of clinical epidemiology, 47(11), pp.1245–51. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7722560> (Consulté le 8 mars 2014) Contal, O. et al., 2009. Kinésithérapie du désencombrement des voies aériennes. In Roeseler, J., Delguste, P. & Reychler, G. Kinésithérapie respiratoire. 2e éd. Paris : Elsevier pp. 142. Delaval, P., 2004. Dilatations des bronches. Rev Mal Respir, 21, pp.1011–1014. 31 Delplanque, D., 2007. La dilatation des bronches ou bronchectasie. Kiné Scientifique, 481, pp.1–5. Feldman, C., 2011. Bronchiectasis: new approaches to diagnosis and management. Clinics in chest medicine, 32(3), pp.535–46. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21867821> (Consulté le 10 janvier 2014) HAS (Haute Autorité de Santé), 2007. Réentrainement à l’exercice sur machine d'un patient atteint d'une pathologie respiratoire chronique. Réentrainement à l’exercice sur machine d'un patient atteint d'une pathologie respiratoire chronique, pp.1–9. Disponible sur Internet : <http://www.elitemedicale.fr/media/fiches_conseils/03_02_reco_has/synthese_reentraine ment_a_lexercice_sur_machine.pdf> (Consulté le 5 décembre 2013) Kalayci, M. et al., 2013. Decompressive craniectomy for acute subdural haematoma: an overview of current prognostic factors and a discussion about some novel prognostic parametres. The Journal of the Pakistan Medical Association, 63(1), pp.38–49. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23865130> (Consulté le 3 mars 2014) Leplège, A., 1999. Les mesures de la qualité de vie. éd. Paris : Presses Universitaires de France - PUF. Liaw, M.-Y. et al., 2011. Inspiratory muscle training in bronchiectasis patients: a prospective randomized controlled study. Clinical rehabilitation, 25(6), pp.524–36. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285287> (Consulté le 27 février 2014) Lioté, H., 2004. Enquête étiologique devant des bronchectasies de l’adulte. Revue de Pneumologie Clinique, 60(5), pp.255–264. Disponible sur Internet: <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761841704721100> (Consulté le 4 mars 2014) Mandal, P. et al., 2012. A pilot study of pulmonary rehabilitation and chest physiotherapy versus chest physiotherapy alone in bronchiectasis. Respiratory medicine, 106(12), pp.1647–54. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22947443> (Consulté le 11 janvier 2014) 32 Ninot, G., Préfaut, C. & Soyez, F., 2010. L e V Q - 1 1 © Questionnaire court de qualité de vie liée à la santé spécifique à la MANUEL D ’ UTILISATION. Disponible sur Internet : <http://www.lab-epsylon.fr/upload/Questionnaire/VQ_11_Manuel_v8.pdf> (Consulté le 14 mars 2014) Ong, H.K. et al., 2011. Effects of pulmonary rehabilitation in bronchiectasis: A retrospective study. Chronic respiratory disease, 8(1), pp.21–30. Disponible sur Internet : <http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S076184251070005X> (Consulté le 6 mars 2014) Pope, G., 2007. Test de 6 minutes. Kinésithérapie la revue, 68-69, p.68. Préfaut, C. & Ninot, G., 2009. La réhabilitation du malade respiratoire chronique, Issy-lesMoulineaux : Elsevier Masson. Ram, F., Wells, A. & Kolbe, J., 2000. Inhaled steroids for bronchiectasis. The Cochrane Library, (1). Disponible sur Internet : <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000996/full> (Consulté le 4 mars 2014) Reid, L., 1950. Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Thorax, 5(3), pp.233– 248. Disponible sur Internet : <http://thorax.bmj.com/content/5/3/233.full.pdf> (Consulté le 4 mars 2014) Smith, M.P., 2011. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 41(2), pp.132–9. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21677919> (Consulté le 15 novembre 2013) Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), 2014. SPLF [en ligne].Disponible sur Internet : <http://www.splf.org/s/> (Consulté le 3 mars 2014). Spruit, M. a et al., 2013. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American journal of respiratory and critical care medicine, 188(8), pp.e13–64. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811> (Consulté le 23 février 2014) 33 Tsang, K.W. & Bilton, D., 2009. Clinical challenges in managing bronchiectasis. Respirology, 14(5), pp.637–50. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19659645> (Consulté le 11 janvier 2014) Wilson, C.B. et al., 1997. Validation of the St. George’s Respiratory Questionnaire in bronchiectasis. American journal of respiratory and critical care medicine, 156, pp.536– 41. Disponible sur Internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9279236> (Consulté le 7 mars 2014) 34 Sommaire des annexes Annexe 1 : Questionnaires de qualité de vie spécifiques des pathologies respiratoires Annexe 2 : Questionnaire Respiratoire du Saint George’s Hospital Annexe 3 : VQ-11 Annexe 4 : Questionnaire destiné aux professionnels de santé Annexe 5 : Index de Charlson Annexe 6 : Utilisation du renforcement des muscles inspirateurs Annexe 7 : Utilisation de l’évaluation de la qualité de vie des patients Annexe 8 : Moyens de suivi utilisés Annexe 1 : Questionnaires de qualité de vie spécifiques des pathologies respiratoires - Chronic Respiratory disease questionnaire (CRQ) - Leicester Cough Questionnaire (LCQ) - COPD Assesment Test (CAT) - DIsability RElated to COPD Tool (DIRECT) - Virtual Reality Symptom Questionnaire (VRSQ) - Breathlessness, Cough, and Sputum Scale (BCSS) Annexe 2 : Questionnaire Respiratoire du Saint George’s Hospital (SPLF, sd) Annexe 3 : VQ-11 (Ninot et al. 2010) Annexe 4 : Questionnaire destiné aux professionnels de santé Ce questionnaire est réalisé dans le cadre de mon Travail Ecrit de Fin d'Etudes pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute. Il s'adresse aux professionnels prenant en charge des patients atteints de dilatation des bronches dans le cadre d'un programme de réhabilitation respiratoire. Ce questionnaire a pour but de prendre connaissance des pratiques mises en place au sein de ce programme. Ces résultats seront disponibles courant juin 2014 si vous le désirez. Merci de l'attention que vous voudrez bien porter à ce questionnaire. Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées. Mélanie CHARRIER, Etudiante à l'Institut de Formation de Masso-Kinésithérapie de Rennes. Dans quelle structure exercez-vous ? En centre hospitalier En centre de rééducation En cabinet libéral Autre : Quelle est votre profession ? Médecin Masseur-Kinésithérapeute Professeur d'Activités Physiques Adaptées (APA) Infirmier Autre : Participez-vous à un programme de réhabilitation respiratoire (RR) ? Oui Non Avez-vous des patients atteints de dilatation des bronches (sans BPCO associée) qui participent à ce programme de RR ? Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours Combien de temps dure le programme de RR ? Moins de 4 semaines Entre 4 et 6 semaines Plus de 6 semaines Si vous utilisez des techniques de drainage bronchique non instrumentales au cours de la RR, quelles techniques utilisez-vous ? (plusieurs réponses possibles) Les techniques expiratoires forcées ( FET, Augmentation Rapide du Flux Expiratoire, ...) Les techniques expiratoires lentes (ELTGOL, Augmentation Lente du Flux Expiratoire, ...) Les résistances expiratoires (lèvres pincées) La toux dirigée Les techniques inspiratoires lentes (Exercice à Débit Inspiratoire Contrôlé (EDIC), ...) La ventilation abdomino-diaphragmatique Le drainage autogène Les vibrations manuelles Les percussions thoraciques Le drainage de posture Autre : Si vous utilisez des techniques instrumentales au cours de la RR, quelles techniques utilisez-vous ? (plusieurs réponses possibles) Les vibrations mécaniques Les résistances inspiratoires Les résistances expiratoires La spirométrie incitative La ventilation non invasive L'aérosolthérapie Autre : A quelle fréquence le réentraînement à l'effort est-il réalisé? 1 fois par semaine 2 fois par semaine 3 fois par semaine Plus de 3 fois par semaine Au cours de ce programme de RR, utilisez-vous le renforcement des muscles inspirateurs ? Oui Non Sur quel(s) critère(s) ce renforcement des muscles inspirateurs est-il mis en place ? Si vous utilisez le renforcement des muscles périphériques, celui-ci concerne (plusieurs réponses possibles) Les membres supérieurs Les membres inférieurs Si vous utilisez l'éducation thérapeutique au cours du programme de RR, quels sont les sujets abordés ? (plusieurs réponses possibles) La physiopathologie Les signes d'exacerbations L'auto-drainage bronchique La prise des thérapies inhalées L’arrêt du tabac La diététique Le lavage des mains L'hygiène bucco-dentaire L'activité physique Autre : Evaluez-vous la qualité de vie au cours de la RR ? Oui Non Comment évaluez-vous la qualité de vie ? (plusieurs réponses possibles) Questionnaire de St Georges Chronic Respiratory Questionnaire SF 36 Autre : Le patient est-il suivi après le programme de RR ? Oui Non Comment le suivi est-il réalisé ? (plusieurs réponses possibles) Par consultation/visite Par courrier Par courriel Par téléphone Autre : Annexe 5 : Index de Charlson (Kalayci et al. 2013) Annexe 6 : Utilisation du renforcement des muscles inspirateurs n=1 2% n=22 36% Oui Non n=39 64% NSP/NR Annexe 7 : Utilisation de l’évaluation de la qualité de vie des patients n=1 2% n=7 11% Oui Non NSP/NR n=54 89% Annexe 8 : Moyens de suivi utilisés Par consultation/visite n=38 Par téléphone n=12 Autres NR/NSP n=9 n=2
