Table des matières - polys-ENC

Table des matières
Obstruction nasale
L'obstruction nasale unilatérale
L'obstruction nasale bilatérale
Les médicaments décongestionnants nasal
RHINO-SINUSITES
PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE CHRONIQUE
Rappels anatomiques
Classification des pathologies rhinosinusiennes chroniques
Diagnostic de rhinosinusites chronique
Les rhinites chroniques
Les sinusites antérieures de la face
Les pan-sinusites bilatérales et symétriques
PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE AIGUË
Rhinites aiguës
Sinusites aiguës
Définition
Interrogatoire
Examen clinique
Diagnostic
Formes cliniques
Traitement
L'ethmoïdite aiguë de l'enfant
Les chapitres en rouge sont très importants à retenir
Ceux en vert sont donnés à titre indicatif

Obstruction nasale
La respiration nasale est indispensable au bon fonctionnement des voies aériennes.
L'obstruction nasale entraîne une respiration buccale qui est d'autant plus mal tolérée
qu'il s'agit d'un nouveau-né ou d'un nourrisson, et provoquera à tout âge des troubles
locaux ou généraux.
Le traitement de l'obstruction nasale est médical ou chirurgical.
L'OBSTRUCTION NASALE UNILATERALE
Elle reconnaît en général une cause mécanique :
 une déviation de la cloison nasale surtout,
 quelquefois une imperforation choanale,
 une malformation narinaire d'une fente labio-palatine,
 plus rarement une tumeur bénigne (fibrome naso-pharyngien) ou maligne,
 exceptionnellement une méningocèle.
Le traitement est chirurgical.
Dans un contexte symptomatique :
 une rhinorrhée sanglante : elle doit faire évoquer avant tout un cancer naso-
sinusien dont le traitement sera en règle générale radio-chirurgical.
 une rhinorrhée purulente :
¾ la sinusite aiguë notamment d'origine dentaire est l'éventualité la
plus fréquente (cf. sinusites).
¾ le corps étranger connu ou méconnu se rencontre chez le
nourrisson, l'enfant ou la personne psychiatrique.
L'OBSTRUCTION NASALE BILATERALE
La cause est située au niveau de l'orifice narinaire
Elle est facile à mettre en évidence par la simple inspection.
 Si l'obstruction est permanente, cela peut être dû à une luxation du bord
antéro-inférieur de la cloison, une atrésie ou une malformation.
¾ Le traitement est chirurgical par septoplastie ou septo-rhinoplastie.
 Si l'obstruction est inspiratoire, notamment à l'effort : elle est due à un
collapsus des ailes du nez.
¾ Le traitement est également chirurgical.
La cause est située au niveau des fosses nasales
Elle est visible en rhinoscopie antérieure ou mieux lors d’une endoscopie nasale
Elle peut être due :
 à la déviation de la cloison nasale (cause mécanique) : traitement chirurgical
 aux rhinites et rhino-sinusites aiguës
 aux rhinite inflammatoires, notamment allergiques
 aux rhinites hypertrophiques médicamenteuses (abus de vasoconstricteurs
locaux) de traitement difficile : le traitement médical vasoconstricteur par voie
générale est souvent inefficace
 aux rhinopathies non inflammatoires (rhinites vasomotrices) où la
dysrégulation neurovégétative joue un rôle majeur

 à la polypose nasale, isolée ou entrant dans le cadre plus vaste d'une maladie
mucociliaire (maladie des cils immobiles, mucoviscidose). Elle doit faire
rechercher systématiquement un asthme associé, une intolérance à l'aspirine.
Elle se manifeste par une obstruction nasale importante associée à
une rhinorrhée aqueuse et une anosmie précoce (l’anosmie est par
ailleurs le témoin de l'évolution du traitement médical de la
polypose naso-sinusienne).
Elle peut s'accompagner d'asthme et entrer dans un cadre plus
général du syndrome de Fernand Widal : polypose naso-sinusienne,
asthme et intolérance à l'aspirine et aux AINS.
Le traitement est avant tout médical : corticothérapie par voie
générale en cure courte et par voie locale (corticothérapie en
pulvérisations nasales) au long cours.
En fonction de l'évolution, ce traitement est poursuivi pendant
plusieurs années ou une intervention peut être proposée :
ethmoïdectomie totale bilatérale sous endoscopie. Une TDM du
massif facial est alors indispensable pour préciser les obstacles et
les dangers antomiques de cet acte endoscopique. Ce traitement
chirurgical permet en outre une plus grande efficacité de la
corticothérapie locale pendant plusieurs mois, années, voire à vie
pour certains.
 aux tumeurs malignes naso-sinusiennes à un stade évolué.
La cause est rétronasale, située à l'orifice choanal ou au niveau
du rhinopharynx
Sa mise en évidence est difficile, nécessitant un examen spécialisé :
o chez le nouveau-né :
¾ l'imperforation choanale bilatérale dont le diagnostic doit être fait à
la maternité devant une détresse respiratoire et des troubles de la
déglutition. Son dépistage est sytématique lors de la naissance, en
glissant sur le plancher des fosses nasales une sonde molle qui doit
être récupérée dans l'oropharynx.
En cas de sténose bilatérale, un geste chirurgical s'impose d'urgence.
Une imperforation choanale bilatérale est incompatible avec la vie.
o chez l'enfant :
¾ les végétations adénoïdes (hypertrophie de la tonsille
pharyngienne) sont la cause la plus fréquente.
o chez l'adolescent :
¾ le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur bénigne
saignante évoluant lors de la puberté masculine. Son traitement est
chirurgical après embolisation artérielle de la tumeur.
o chez l'adulte :
¾ l'hypertrophie des queues de cornets, témoins de rhinite
hypertrophique, peut nécessiter un traitement chirurgical
¾ le polype solitaire de Killian est un volumineux polype en bissac
prenant son origine au niveau du sinus maxillaire.
o A tout âge, une tumeur maligne du rhinopharynx doit être suspectée en cas
d'obstruction nasale rapidement installée, surtout si elle s'accompagne d'une
épistaxis, de signes auditifs (surdité de transmission), ou cervicaux
(adénopathie), surtout s’il s’agit d’un sujet asiatique ou nord-africain (épithélioma
indifférencié) ou chez un enfant (lymphome malin).

LES MEDICAMENTS DECONGESTIONNANTS NASAL
 Les médicaments systémiques sont à base de 2 vasoconstricteurs
sympathomimétiques : la pseudoéphédrine (par exemple Sudafed®,
Humex®) et la phénylpropanolamine (par exemple Actifed®). Ces produits
sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 15 ans.
Les effets secondaires sont fréquents : neurologiques (migraines, insomnie,
anxiété, confusion) ou cardio-vasculaires (HTA, tachycardie, douleurs
angineuses).
Ils sont souvent associés à du paracétamol ou des antihistaminiques : il peut
alors exister des effets atropiniques propres de ces antihistaminiques
(sécheresse buccale, épaississement des sécrétions, des troubles de
l’accomodation, une rétention urinaire, un glaucome par fermeture de l’angle).
 Les décongestionnants par voie locale sont souvent plus actifs, mais sont
souvent aussi plus nocifs localement. L’utilisation sur une période prolongée
peut être responsable d’une obstruction nasale isolée et permanente par
rhinite hypertrophique. Ils sont contre-indiqués avant l’âge de 12 ans, sauf
Rhinofluimucil® (à partir de 30 mois).
Une obstruction nasale rapidement installée et accompagnée d'une
rhinorrhée muco ou purulo-sanglante doit faire évoquer une tumeur
maligne naso-sinusienne ou naso-pharyngée surtout si elle est unilatérale.
Les végétations adénoïdes sont la cause la plus fréquente d'obstruction
nasale chez l'enfant.
Une obstruction nasale isolée et permanente de l'adulte est
probablement en rapport avec une déviation de la cloison nasale ou une
rhinite hypertrophique par abus de vasoconstricteurs.

Rhino-sinusites
PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE CHRONIQUE
Les maladies rhinosinusiennes chroniques sont classées grâce à 2 examens
complémentaires :
 La TDM des sinus
 l'endoscopie naso-sinusienne
Grâce à ces deux examens, on peut isoler un grand nombre de maladies, différentes les
unes des autres, nécessitant un traitement spécifique.
La pathologie rhinosinusienne chronique est très fréquente.
La nécessité d'un diagnostic précis est indispensable à un traitement efficace.
Classification des pathologies rhinosinusiennes chroniques
Il existe deux grands groupes de maladies :
 les maladies de la muqueuse des fosses nasales (rhinites)
 les maladies des sinus para-nasaux (sinusites)
• LES RHINITES CHRONIQUES
Les sinus sont sains. La TDM est normale. On distingue rhinites chroniques avec ou
sans terrain atopique en fonction des résultats des tests allergologiques.
• LES SINUSITES
o les sinusites limitées topographiquement (blocage des voies de drainage des
sinus) :
 sinusites antérieures de la face : sinus maxillaire, ethmoïdal antérieur, sinus
frontal
 sinusites postérieures de la face : sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal postérieur
(rares)
o les sinusites par atteinte de la muqueuse sinusienne
 ces sinusites sont diffuses, symétriques et ne respectent pas les voies de
drainage (atteinte antérieure et postérieure). L'exemple le plus typique est la
polypose endosinusienne.
Diagnostic de rhinosinusites chronique
Signes cliniques
 obstruction nasale
 rhinorrhée antérieure et postérieure
 crise d'éternuements
 douleurs et pesanteurs de la face
 troubles de l'odorat
Eléments orientant le diagnostic :
 Une douleur importante oriente vers une sinusite antérieure de la face.
 Un trouble de l'odorat :
¾ une anosmie (et donc souvent une agueusie) oriente vers une pan-
sinusite bilatérale et symétrique (en particulier une polypose endo-
sinusienne)