Nodule et cancer thyroïdien (241b)

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Nodule et cancer thyroïdien (241b)
Collège des enseignants d’Endocrinologie-Nutrition-Métabolisme, Professeur Olivier
CHABRE
Février 2005
Pré-Requis :
• Physiologie thyroidienne
• Séméiologie thyroidienne
Résumé :
Le nodule thyroidien est une pathologie fréquente, souvent associée à un
goitre dit " multinodulaire ". Il pose la question du nodule toxique, qui
est toujours associé à une TSH basse, et du cancer thyroidien, qui
justifie la pratique systématique d'une cytoponction à l'aiguille fine.
Les cancers thyroidiens différenciés, papillaires ou vésiculaires sont
sensibles à la TSH, sécrètent de la thyroglobuline, et leurs métastases souvent la
capacité de capter l'iode, toutes ces propriétés étant
utilisées dans le suivi et le traitement de ces cancers après chirurgie.
Les cancers différenciés ont généralement une évolution lente et un bon
pronostic. Par contre le cancer indifférencié ou anaplasique a une
évolution très rapide et un très mauvais pronostic. Le cancer médullaire
de la thyroide est une forme rare caractérisée par sa sécrétion de
calcitonine et son caractère familial dans 1/3 des cas.
Mots-clés :
Thyroglobuline, cytoponction, cancer papillaire, cancer vésiculaire, cancer médullaire,
iode 131.
Références :
• Endocrinologie, Philippe CHANSON, Jacques YOUNG. DOIN InterMed.
Liens :
• Site de l’Endocrinologie Diabétologie Maladies métaboliques (portail réservé aux
professionnels de santé et accessible aux étudiants en médecine) : http://www.sf-
endocrino.net
Exercices :
1. Les nodules thyroïdiens
1.1. Définition
C'est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le
reste du corps thyroïde.

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Document : classification OMS des tumeurs de la thyroïde 1988
(Tous droits réservés)
1.2. Epidémiologie, position du problème
Très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale,
nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la population de
60 ans. La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les
hommes.
La découverte d'un nodule thyroïdien pose la question du cancer thyroïdien, sachant
qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la proportion étant
beaucoup plus faible pour les nodules échographiques.
La deuxième question est celle du nodule toxique.
1.3. Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la
recherche d'arguments en faveur de la malignité

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1.3.1. Par l'interrogatoire et l'examen
• Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé.
• ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, des
cancers ORL.
• ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et
le syndrome de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde,
phéochromocytome, hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer
papillaires et de cancers oxyphiles.
• Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux
structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou
d'irritation locale.
• Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée
motrice, flush.
• Cependant dans la plupart des cas de cancers thyroidiens tous ces signes sont absents,
l’examen clinique ne permet pas d’éliminer un cancer thyroidien.
1.3.2. Par les examens complémentaires
• Le dosage de la TSH permet de repérer les nodules toxiques ou prétoxiques (TSH
basse : nodule probablement chaud à vérifier en scintigraphie d'emblée, ce caractère
fonctionnel avec extinction du parenchyme adjacent n'étant qu'exceptionnellement
associé à un cancer). Dans les cancers thyroidiens la TSH est généralement normale.
• Le dosage de la calcitonine marqueur du cancer médullaire à demander en cas de
symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule. La place de cette
exploration n’est pas encore consensuelle : son grand interêt est qu’elle permet le
diagnostic de tous les cancers médullaires, l’inconvénient est le très faible « rentabilité
» de l’examen (cancer médullaire très rare) et la difficulté d’interprétation des taux
faibles de calcitonine (diagnostic différentiel difficile entre microcarcinome
médullaire et simple hyperplasie des cellules C).
• Echographie :
o un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de petites
calcifications mais aucun critère échographique n'est suffisamment fiable pour
permettre un diagnostic de malignité.
o On attendra de l'échographie :
 la mesure exacte de la taille du nodule : indication chirurgicale pour les
nodules solides de plus de 3 cm ; permettant une surveillance
longitudinale pour les nodules plus petits
 le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié
 la recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le
diagnostic de goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé.
• Scintigraphie : seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent
85 % des nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment
spécifique pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est
donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse, pour rechercher s’ils sont
toxiques.

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• L'examen clef est la ponction cytologique à l'aiguille fine.
o On ponctionne les nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite est
en général d'1 cm. La ponction permet d'analyser des cellules issues du nodule.
Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste.
o Sous réserve d'une technique et d'une interprétation fiable et validée, celle-ci
donnera 4 types de résultats : bénin probable permettant de respecter le nodule,
malin indiquant formellement la chirurgie, douteux notamment dans les lésions
vésiculaires ou à cellules de Hurtle faisant discuter la chirurgie (un diagnostic
est nécessaire une lésion douteuse ne peut être en général laissée en place),
ininterprétable nécessitant une nouvelle ponction.
o Dans les nodules laissés en place, la ponction thyroïdienne sera renouvelée
pour augmenter la fiabilité du diagnostic.
Au total on peut proposer une stratégie diagnostique qui repose essentiellement sur la
cytoponction lorsque la TSH est normale.
Diagramme : stratégie diagnostique devant un nodule thyroïdien
Certains auteurs proposent en plus un dosage de la calcitonine
(O. Chabre)
1.4. Traitement

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Le traitement médical des nodules par hormones thyroïdiennes à dose frénatrice est peu
efficace. Il peut être discuté à titre de test, son résultat ne constitue pas un argument
permettant de réfuter une étiologie maligne.
Le traitement chirurgical consiste en une loboisthmectomie du côté du nodule avec examen
extemporané ou examen anatomo pathologique ultérieur qui décidera en fonction des résultats
(cancer ou non) et des facteurs pronostiques de gestes complémentaires: (totalisation, curage,
iode 131).
1.5. Surveillance
Tout nodule laissé en place requiert une surveillance longitudinale clinique devant s'assurer de
la stabilité des lésions.
2. Les cancers thyroïdiens
C'est un cancer rare, son incidence dans le registre des cancers de la thyroïde des département
de la Marne et des Ardennes est de :
5,57/100 000/an chez les femmes et de 1,67/100 000/an chez les hommes :
2.1. Les cancers différenciés de la thyroïde
2.1.1. Définition, épidémiologie
Ils se développent à partir de cellules thyroïdiennes vésiculaires (= thyréocytes). Prédominent
chez l'adulte jeune : âge moyen 45 ans, exceptionnel avant 10 ans. Prédominance féminine
2/1. Les irradiations cervicales dans l’enfance sont un facteur de risque. On distingue les
carcinomes (>10mm) des microcarcinomes (<10mm) : ceux-ci sont beaucoup plus fréquents
que les carcinomes (5 à 36% des adultes à l’autopsie) et ils ont un potentiel évolutif très
faible.
Ils représentent 80 % environ existent sous deux formes :
• cancer papillaire : 70 % des cancers thyroïdiens. Papilles : axe conjonctivo-
vasculaire bordé d’une couche de cellules. Celles-ci ont des anomalies nucléaires
caractéristiques. Cancer souvent multifocal. Evolution généralement lente et loco-
régionale : intra-thyroïdienne et lymphatique : 30 à 65% des patients ont des
métastases ganglionnaires cervicales lors du diagnostic. Plus rarement métastases
pulmonaires : en général miliaire plus rarement tumeurs nodulaires.