TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS

SOINS INFIRMIERS EN
CANCÉROLOGIE
Syndromes confusionnels en
cancérologie …
PLAN
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Points clefs du syndrome confusionnel aigu
Définition
Manifestations cliniques
Causes à évoquer
Diagnostic
Traitements et conduite à tenir
POINTS CLEFS DU SYNDROME
CONFUSIONNEL AIGU
•
Révélé par des symptômes du
registre psychiatrique mais
toujours d’origine organique
(traduit une souffrance
cérébrale).
•
A diagnostiquer précocement
– Risques physiques
(fugue,chute,traumatismes)
– et psychiques (agressivité,
suicide…)
– Retentissement médical et
familial
Taux de mortalité de 10 à
65% : Urgence médicale ++
•
•
Associée à :
– des hospitalisations plus
longues
– des placements plus
fréquents
– une perte d’autonomie.
•
Conduite à tenir :
– chercher une cause curable
et la traiter
– contrôler les troubles du
comportement et les
troubles cognitifs
SYNDROMES CONFUSIONNELS EN CANCÉROLOGIE :
LA CONFUSION AIGUE
• La confusion est une
pathologie fréquente et
sous-diagnostiquée
– 10-35% des patients
hospitalisés
– 25 à 40 % des patients
cancéreux
– Jusqu’à 85 % des
patients en fin de vie
Le diagnostic ne serait pas fait dans
plus de la moitié des cas.
Définition
La confusion aiguë *associe
1.
Perturbations de la
conscience avec trouble de
l’attention
2. Modifications du
fonctionnement cognitif
(mémoire, orientation,
langage…) et/ou perturbation
des perceptions
(hallucinations, illusions,
interprétations)
*(delirium)
Installation aiguë et évolution
fluctuante+++
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Modifications
– Du contact : patient
perplexe, perdu, hésitant.
– Des attitudes : sondes,
perfusions arrachées, refus
de soins, d’alimentation.
– De la communication et
du langage: propos
décousus, bizarres,
réponses à coté,
inadaptées, élocution
précipitée ou hésitante.
– Du sommeil : inversion du
cycle nycthéméral,
sommeil agité, cauchemars
intenses, insomnie
– Sensorielles :
hypersensibilité visuelle ou
auditive, avec
interprétations, parfois à
tonalité persécutive, puis
illusions visuelles
(déformations des
perceptions, initialement
critiquées)
CAUSES A ÉVOQUER
•
En premier lieu une cause
viscérale :
– globe vésical ++++
– occlusion ou sub occlusion
– Infarctus, embolie
•
•
•
Anomalies hydro électrolytique
: Na, K, Ca, pH, glycémie
Médicaments et traitements en
cours Opiacés ,Psychotropes
,Corticoïdes
Certains antibiotiques
Cimétidine, oméprazole
Certains cytotoxiques
Immunothérapie (Interferon,
interleukine)
Sevrage : alcool, BZD
Complications médicales
• Endocrino -métaboliques et
nutritionnelles :
– carence B1, B12, A. folique
– ACTH - ADH (K. poumon),
thyroïde, parathyroïde
– surrénales
•
Neurologiques
•
•
Infectieuses : Septicémie
Hématologiques (Hb…)
– tumeur primitive cérébrale,
métastase cérébrale
– épidurite
– méningite carcinomateuse
– AVC, hématome extra ou
intradural
– méningite, encéphalite, abcès
cérébral
•Facteurs favorisants : age élevé polymédication, médicaments psychoactifs
peu d’interactions sociales faibles performances cognitives antérieures
DIAGNOSTIC :
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES
CIM 10(F.05)
A)Obnubilation de la
conscience
• conscience diminuée
• baisse de la capacité à
focaliser et maintenir l’attention
B) Altération des fonctions
cognitives
• mémoire (amnésie surtout
antérograde)
• désorientation temporospatiale
• troubles du langage
• interprétations, illusions,
hallucinations
C) Présence de troubles
psychomoteurs
• excitation psychomotrice :
delirium hyperactif
• ralentissement
psychomoteur : delirium
hypoactif
D) Perturbation du sommeil
et du rythme nycthéméral
E) Début brutal avec
fluctuation diurne des
symptômes
DIAGNOSTIC PARA CLINIQUE :
LE MINI MENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN
•
Le MMS (30 points maxi)
–
–
–
–
–
–
•
Date exacte et saison, lieu
apprentissage verbal
attention au calcul
mémoire de l ’apprentissage
compréhension du langage
praxies constructives (copie d’un dessin)
Guide de réalisation du MMS,ou examen de l'état mental, de Folstein Mini Mental
State Examination
http://membres.lycos.fr/papidoc/35mmsfolsteinscore.html
–
–
–
–
Score de 0 à 17 : confusion sévère
Score de 18 à 23 : confusion légère
Score > 23 : normalité
Score > 27 : sujet à niveau socio-culturel élevé
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES
•
•
•
•
Un délirium hypoactif peut prendre l ’allure d ’un syndrome dépressif
Un délirium hyperactif peut évoquer des troubles caractériels
L’existence d’hallucinations ou d’éléments persécutifs peut faire
évoquer un trouble psychotique, schizophrénique ou paranoïaque
Certains troubles peuvent aussi prendre une allure pseudo
confusionnelle :
– Troubles anxieux : attaque de panique
– Troubles dépressifs : mélancolie anxieuse ou délirante
– Difficultés de communication, d ’élocution ou de
compréhension majeures
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX -1
1. Traiter rapidement les symptômes pour éviter le
cercle vicieux lié à l’agitation
2. Ne pas transférer en psychiatrie
3. Éviter les associations multiples : un ou deux
produits sédatifs à doses élevées sont plus efficaces et
d’une toxicité plus prévisible que plusieurs produits à
dose insuffisante.
4. Le syndrome confusionnel peut persister après
correction du traitement étiologique
5. Penser aux origines médicamenteuses
•
•
Suspecter tout médicament introduit récemment
Mais en l ’absence d ’anomalie métabolique, conserver le
traitement de base ancien (antalgique, BZD)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX -2
1.
Organisation de la prise en charge soignante
Chambre tranquille, suffisamment éclairée (tombée de la nuit)
Mise à disposition de repères personnels
Éviter de placer à proximité des objets « dangereux »
Éviter les moyens de contention (dans la mesure du possible)
Limiter à un ou deux référents
2. Approche relationnelle
Donner des explications, repères, écouter
Présence constante (famille)en limitant le nombre de visites
Éviter les hyper stimulations (bruit, lumière)
Après l ’épisode confusionnel, ou pendant les périodes lucides (journée)
Information du patient : expliquer ce qui lui est arrivé
Rassurer sur ses capacités intellectuelles
Prévenir le patient et sa famille du risque de récidive
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR :
PRINCIPES GÉNÉRAUX - 3
• La présence de troubles cognitifs ne dispense pas
d ’apporter une information et la répéter (aspect
fluctuant des troubles).
• Un refus de soins respecté (nécessaire assistance à
personne en danger).
• Attention aux traitements antalgiques
« à la demande » chez un patient confus qui n’est
parfois pas en état de formuler cette demande.
Ne pas réduire le traitement antalgique si la cause
de la douleur n ’a pas été traitée.
TRAITEMENTS ET CONDUITE À
TENIR : MÉDICAMENTS
Halopéridol (HALDOL°)
Loxapine (Loxapac°),
Chlorpromazine (Largactil°),
Olanzapine (Zyprexa°)
Lorazepam (Temesta)
Midazolam (Hypnovel°)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Solution buvable
Haldol « faible » :
0,5 mg/ml,
1 mg = 40 gttes
Haldol « normal » :
2 mg/ml,
1 mg = 10gttes
Haldol fort :
20mg/ml, 1mg = 1 gtte
(Hop Psy)
Comprimés :
1mg – 5mg et 20 mg
Solution injectable
une ampoule :
1 ml = 5 mg
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Confusion modérée
voie orale possible
Haldol° « normal »
sol. buvable 2 mg/ml
1 à 3 mg en
2 à 3 prises/jour, à
adapter de 12h en 12h
voie orale impossible
Haldol injectable à 5mg
2,5 mg en IM ou IVL
une à deux fois par 24
heures
Confusion avec troubles
importants du comportement *
Voie IV ou IM avec titration
jusqu’au contrôle de l’agitation
Haldol° solution injectable :
1 mg IV en 1’ à répéter toutes les
30’ jusqu’au contrôle de
l’agitation, ou 2,5 mg IM à
répéter toutes les 45 à 60 ’
(bien tolérés jusqu’à 30 mg)
Après obtention du contrôle relais
par voie orale
*voie orale en général impossible
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
ALTERNATIVES À L’HALOPÉRIDOL (HALDOL°)
Efficacité insuffisante
voie orale possible :
Ajout de Temesta°
0,5 mg à 1 mg
toutes les une
à deux
heures
jusqu ’au
contrôle de l ’agitation
Surveillance
FR et conscience toutes les
30 minutes puis toutes
les heures,
TA et T° toutes les 8 H
voie orale impossible,
ou échec Haldol +
Temesta :
Hypnovel ®
débuté par 0,5 à 1 mg / h
SC ou IV
prescription sur 12 h
renouvelable)
Attention au risque
d’accumulation
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
AUTRES MÉDICAMENTS
Loxapine (Loxapac°), solution buvable (1gtte =
1mg, solution injectable (1 amp = 50 mg) :
action rapide sur l’agitation
Chlorpromazine (Largactil°), solution buvable
(1 gtte = 1 mg, solution injectable (1 ampl =
25 mg) : sédatif, moins bonne tolérance
cognitive?
Olanzapine (Zyprexa°) : moins efficace sur
l’agitation, mais et mieux toléré (plan cognitif)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
AUTRES MÉDICAMENTS
Lorazepam (Temesta): cp sécable 1 mg ou 2,5mg
action rapide ,demi-vie : 12 h(non modifiée par
insuffisance rénale) anxiolytique
Midazolam (Hypnovel°)
Ampoules injectables à 1 et 5 mg
action rapide demie vie : 2 à 3 heures modifiée l ’âge et
métabolisme rénal et hépatique
Posologie très variable suivant la susceptibilité
individuelle et l’effet recherché (sédation)
TRAITEMENTS ET CONDUITE À TENIR : MÉDICAMENTS
EFFETS SECONDAIRES DES NEUROLEPTIQUES
1- Augmentation des effets dépresseurs de la morphine
2- Dystonies précoces **(contractures, spasmes (visage, yeux)
salivation, déglutition, torticolis...) ; augmentée par l ’angoisse ;
3- Syndrome parkinsonien (akinésie, hypomimie, tremblements
des extrémités, perte du balancement des bras, hypertonie
plastique, roue dentée)
4- Déambulation anxieuse (akathisie) : impossibilité de rester dans
la même position, impatiences , apparition précoce, dose
dépendante ; diminuer la dose ou ajouter de faibles doses de
BZD
5-Effets anticholinergiques : Hyperthermie Syndrome malin
6-Effets cardiovasculaires
**traitement : tropatenine (Lepticur°) 10 mg IVL
La toxicité neurologique des nouveaux antipsychotiques est très diminuée
La voie
orale est
elle
possible
?
Oui
Haldol® 2mg/ml (1mg =10
gtes)
Dose initiale 1 à 3 mg soit X à
XXX gtes/j en 2 prises
(Peut atteindre 30 mg =300
gttes)
A moduler de 12 h en 12 h en
fonction de la symptomatologie
Haldol® Solution Injectable à
5mg/ml
Non
Le patient est
agité, sans abord
veineux disponible
Le patient dispose
d’un abord veineux,
ou la pose de celuici est réalisable
Haldol® Solution
Injectable à 5mg/ml
Haldol® Solution
Injectable à 5mg/ml
1 mg IV en injection lente
1 mn
A répéter toutes les 30 mn
si besoin jusqu'à contrôle
de l’agitation
½ à 1 Ampoule de
5mg IM
A répéter toute les
heures si besoin jusqu'à
contrôle de l’agitation
Insuffisance ou échec de réponse à
l’Haldol®
Patient moins agité mais toujours anxieux
Non
Associer Hypnovel®
Débuter par 0.5 à 1 mg/h
SC ou IV
PSE sur 12 h renouvelable
Voie
orale
possible
?
Oui
Associer Temesta®
0.5 à 1 mg PO à
répéter toutes les 4
heures
CONCLUSION
• La recherche du delirium doit être un élément
systématique de l ’examen clinique, et doit rester
une préoccupation constante devant tout contact
avec des patients, surtout à haut risque.
• Recherche insistante devant des perturbations du
caractère ou du comportement d’installation
brutale, fluctuantes, non expliquées (agressivité,
refus de soin, fugue, cris nocturnes, somnolence
diurne…)
CONCLUSION
• Recherche et traitement étiologiques ne
doivent faire négliger
– ni l ’information et la réassurance du patient, ainsi
que l ’information prudente, si elle est possible, de
son entourage.
– ni le traitement symptomatique de l’angoisse, de
l’agitation, des troubles du sommeil.