Défaillance cardio-circulatoire
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L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ? St-Etienne M.Phayphet, P.Peslages Evidence based medecine Utilisation d’un traitement si preuve fiable de son efficacité En Réanimation Limites de l’Evidence based medecine Objectif thérapeutique sur des Critères cliniques Essais randomisés (conception, réalisation correcte) Plusieurs résultats concordants (erreur stat, biais) Disponibilités des essais publiés et non publiés N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 Objectifs : PVC entre 8 et 12 65< PAM< 90 Sv O2 > 70 Mean ( SE) Mortality Rate among 257 Patients with Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Who Were Assigned to Receive Traditional Tidal Volumes and 260 Such Patients Who Were Assigned to Receive Lower Tidal Volumes, According to the Quartile of Static Compliance of the Respiratory System before Randomization The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308 Evaluation de l’hydrocortisone Annane et Al Survie à 28 J de la population des non répondeurs au synacthène Annane, JAMA 2002;288:862-71 Préférence Patient Contexte social Conditions économiques Expérience Protocoles Médecin Décision Thérapeutique Source secondaire Faits issus essais cliniques Patient Source secondaire Faits issus essais cliniques Revues littératures Publicité Recommandations Réunion de service Congrès Formation continue …. Protocoles Médicaux Elaboration locale par acteurs Protocoles Médicaux Réunion spécifique Rappel spécifique au moment prescription Disponibilité 24h/24h (Garde 60% activité clinique) Procédure actualisée Toujours choix final au praticien L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ? Sevrage de la ventilation mécanique Sédation Insulinothérapie et nutrition Antibiothérapie dans les PAVM Transfusion Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. Objectifs: Identification quotidienne des sujets susceptibles de respirer spontanément Critères simples: PaO2/FIO2 > 200 PEP < 5 Fr/Vt < 105 toux Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869 Résultats 300 patients en 2 groupes Durée de la Ventilation Mécanique Délai entre la positivité du 1° test de VS- T et l’extubation (1 Jr vs 3 Jrs) Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869 Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses* Gregory P. Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000 CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000 DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION JOHN P. KRESS NEJM /May 18/2000 Evaluation psychologique à 6 mois de la sortie d’hospitalisation Groupe contrôle hospitalisé pendant la même période Questionnaires d’autoévaluation de l’état de santé ajusté aux séquelles possibles Recherche d’anxiété, de PTSD (Post Traumatism Stress Disorder) Résultats : Moins de signe de PTSD dans le groupe intervention,niveau d’anxiété équivalent, score d’auto évaluation plus élevé dans le groupe intervention Strategy of antibiotic rotation: Long-term effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilatorassociated pneumonia Didier Gruson Objective: To evaluate the long-term effect of a program of rotating antibiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia and the susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia A Randomized Trial Jean-Yves Fagon Objective: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator associated pneumonia and select initial treatment for this condition Design: Multicenter, randomized, uncontrolled trial. Ann Intern Med. 2000;132:621-630 Nombre de patients (%) Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats des prélèvements bactériologiques 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p = 0.05 P = 0.04 Allègement de l'ATB Arrêt de l'ATB Fibroscopie bronchique n=92 Pas de fibroscopie bronchique n=49 Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084 A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE PAUL C. HÉBERT P.C HEBERT N Engl J Med 1999;340:409-17 Objectif : l’utilisation de protocole de nutrition permet-elle l’augmentation du recours à la nutrition entérale, la reprise de l’alimentation plus précoce et l’améliora tion du pronostic des patients ? Etude prospective sur une population de patients de réanimation médicale et chirurgicale . 200 patients inclus après 48H d’hospitalisation Protocole d’alimentation entérale établis à partir de la littérature basée sur l’évaluation Nutritionnelle de chaque patient et sur la recherche de contre indication à l’AE nausées, vomissement, diarrhée, résection intestinale, occlusion, pancréatites sévères, péritonites et perforations digestives Objectifs nutritionnel pour chaque patient calculé par l’équation de Harris-Benedict PROTOCOLES Sédation Sevrage ventilatoire Diagnostique PAVM Antibiothérapie Transfusion Nutrition ……… Pronostic Et demain les protocoles ?
