table des matieres - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION .......................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
HISTORIQUE ....................................................................... 10
RAPPEL ANATOMIQUE ......................................................... 11
I.
Architecture de l’humérus ......................................................... 11
A.
Les surfaces corticales : ............................................................................ 11
B.
Les bords : ............................................................................................... 12
a.
Le bord latéral et le bord médial : ........................................................... 12
b.
Le bord antérieur : ................................................................................. 12
C.
II.
Le canal médullaire : ................................................................................. 13
Vascularisation de la diaphyse humérale .................................... 15
A.
Le système périosté : ................................................................................ 15
B.
Le système nourricier : ............................................................................. 15
a.
La source principale : ............................................................................. 15
b.
Les sources secondaires : ....................................................................... 16
III.
Le nerf radial ............................................................................ 16
IV.
Anatomie chirurgicale ............................................................... 17
ETIOLOGIES-MECANISMES ................................................... 19
I.
Etiologies .................................................................................. 19
II.
MECANISMES ............................................................................. 19
DONNEES CLINIQUES ........................................................... 20
I.
Diagnostic ................................................................................ 20
A.
L’interrogatoire : ...................................................................................... 20
a.
Le traumatisme : .................................................................................... 20
b.
Le traumatisé : ....................................................................................... 20
B.
Examen physique : ................................................................................... 20
C.
Bilan local : ............................................................................................... 21
D.
Bilan général : .......................................................................................... 21
II.
Formes particulières .................................................................. 21
A.
Fractures métastatiques : .......................................................................... 21
B.
Autres fractures « pathologiques » : .......................................................... 21
C.
Formes selon le terrain : ........................................................................... 22
ANATOMO-RADIOLOGIE...................................................... 23
I.
Le trait de fracture .................................................................... 24
II.
Le siège de la fracture ............................................................... 26
III.
Le déplacement ......................................................................... 28
COMPLICATIONS ................................................................. 29
I.
Complications immédiates......................................................... 29
A.
L’ouverture cutanée : ................................................................................ 29
2
B.
Complications vasculaires : ....................................................................... 29
C.
Complications nerveuses primitives : ........................................................ 29
II.
Complications secondaires – tardives ......................................... 30
A.
Paralysies radiales : .................................................................................. 30
B.
Pseudarthroses : ....................................................................................... 30
C.
Infections : ............................................................................................... 31
D.
Cals vicieux : ............................................................................................ 31
E.
Complications mécaniques : ..................................................................... 31
a.
Expulsion du matériel de synthèse. ......................................................... 31
b.
Incurvations de matériel de synthèse. ...................................................... 31
c.
Fracture du matériel de synthèse. ........................................................... 31
TRAITEMENT ...................................................................... 32
I.
Buts .......................................................................................... 32
II.
Les moyens thérapeutiques ....................................................... 32
A.
Moyens orthopédiques : ........................................................................... 32
a.
Le plâtre thoracobrachial : ...................................................................... 32
b.
L'extension au zénith : ........................................................................... 33
c.
Le plâtre pendant : ................................................................................. 33
d.
Le brassard de Sarmiento : ..................................................................... 33
B.
Moyens chirurgicaux : .............................................................................. 35
a.
Ostéosynthèse par plaque vissée :........................................................... 35
1.
Les voies d’abords : ............................................................................ 35
2.
Principes et Techniques opératoires : ................................................... 41
3.
Autres ostéosynthèses :....................................................................... 42
3
b.
c.
III.
Fixations endomédullaires : .................................................................... 42
1.
Enclouage centro-médullaire : ............................................................. 42
2.
Embrochage fasciculé : ........................................................................ 44
Fixateur externe : ................................................................................... 46
Indications ................................................................................ 46
A.
Contexte traumatique : ............................................................................. 47
a.
Complications immédiates : .................................................................... 47
b.
Associations lésionnelles : ...................................................................... 48
B.
Terrain : ................................................................................................... 48
C.
Type et niveau des lésions : ...................................................................... 49
a.
Niveau fracturaire :................................................................................. 49
b.
Type de fracture :................................................................................... 50
MATERIEL D’ETUDE ............................................................. 52
I.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES .................................................... 52
A.
Répartition selon le sexe :......................................................................... 52
B.
Répartition selon l’âge : ............................................................................ 52
C.
Répartition selon le côté atteint : .............................................................. 53
D.
Répartition selon l’étiologie : .................................................................... 54
a.
Facteurs traumatiques : .......................................................................... 54
b.
Facteurs généraux : ................................................................................ 54
II.
ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE ............................................ 55
A.
Siège de la fracture : ................................................................................. 55
B.
Type de la fracture : ................................................................................. 55
a.
Le trait de la fracture : ............................................................................ 55
4
b.
L’ouverture cutanée : ............................................................................. 56
c.
Les lésions vasculo-nerveuses : .............................................................. 56
C.
III.
Les lésions associées (à distance) :............................................................ 56
TRAITEMENT ............................................................................. 57
A.
Le délai d’intervention : ............................................................................ 57
B.
L’installation du malade :.......................................................................... 57
C.
L’anesthésie : ........................................................................................... 57
D.
Les voies d’abord : ................................................................................... 57
E.
Réduction : ............................................................................................... 58
F.
Traitement des lésions du nerf radial : ......................................................... 58
G.
Suites post-opératoires : .......................................................................... 58
a.
L’immobilisation : .................................................................................. 58
b.
La rééducation : ..................................................................................... 58
IV.
Complications ........................................................................... 59
A.
Complications immédiates / post op:........................................................ 59
a.
L’atteinte nerveuse radiale iatrogène : ..................................................... 59
b.
Complications thrombo-emboliques : ..................................................... 59
B.
Complications secondaires et tardives : .................................................... 59
a.
Limitation de l’amplitude articulaire : ...................................................... 59
b.
Infection : .............................................................................................. 59
c.
Pseudarthrose : ...................................................................................... 59
d.
Douleur résiduelle : ................................................................................ 59
e.
Cals vicieux : ......................................................................................... 59
5
EVOLUTION ET RESULTATS .................................................. 60
I.
Résultats thérapeutiques ........................................................... 60
A.
Délai de consolidation : ............................................................................ 60
B.
Résultats globaux : ................................................................................... 60
C.
Résultats en fonction de l’ouverture cutanée : ........................................... 60
D.
Résultats selon le siège et le type de la fracture : ...................................... 60
a.
Fractures simples : ................................................................................. 60
b.
Fractures à 3e fragment : ........................................................................ 61
c.
Fractures communitives : ........................................................................ 61
II.
Résultats fonctionnels ............................................................... 62
A.
Critères d’appréciation : ........................................................................... 62
B.
Résultats fonctionnels proprement dits : ................................................... 64
ICONOGRAPHIE ................................................................... 65
DISCUSSION ....................................................................... 73
I.
Données épidémiologiques : ...................................................... 73
A.
Age – sexe................................................................................................ 73
B.
Etiologies : ............................................................................................... 74
C.
Côté atteint : ............................................................................................ 74
II.
Anatomo-pathologie ................................................................. 75
A.
Le trait : ................................................................................................... 75
B.
Le siège : .................................................................................................. 75
C.
L’ouverture cutanée : ................................................................................ 76
6
D.
III.
La paralysie radiale primitive : .................................................................. 76
Les résultats thérapeutiques ...................................................... 77
A.
Etude comparative des résultats avec les autres séries : ............................ 77
a.
Consolidation : ...................................................................................... 77
b.
Résultats fonctionnels : .......................................................................... 78
B.
Etude des résultats selon le mode de traitement : ..................................... 79
a.
Consolidation : ...................................................................................... 81
b.
Résultats fonctionnels : .......................................................................... 82
IV.
Complications ........................................................................... 83
A.
Etude comparative avec les autres séries : ................................................. 83
a.
Pseudarthrose : ...................................................................................... 83
b.
La paralysie radiale :............................................................................... 83
c.
Infections post-opératoires : .................................................................. 84
B.
Etude des complications selon le mode de traitement : ............................. 84
a.
Pseudarthrose : ...................................................................................... 84
b.
La paralysie radiale :............................................................................... 85
c.
Infections post-opératoires : .................................................................. 86
CONCLUSION...................................................................... 88
RESUME .............................................................................. 89
BIBLIOGRAPHIE ................................................................... 92
7
INTRODUCTION
Classiquement, les fractures diaphysaires de l'humérus siègent entre le
bord inférieur de l'insertion du muscle grand pectoral et l'insertion distale du
brachial antérieur soit, une ligne virtuelle située à quatre travers de doigt de
l'interligne huméro-radio-ulnaire. Seront volontairement exclues les fractures
pathologiques et les problèmes posés par les réimplantations [1].
Les données épidémiologiques concernant les fractures diaphysaires
humérales sont rares ; les plus instructives demeurent celles de la Mayo Clinic
applicables à la population française. Garraway souligne que les fractures de
l'humérus, toute localisation confondue, viennent au troisième rang des lésions
du membre supérieur, soit une incidence de 116 cas par an pour 100 000
hommes et 127 pour 100 000 femmes. Elles se situent loin derrière les fractures
des deux os de l'avant-bras (425 par an/100 000) mais proches des fractures du
fémur toute localisation confondue (126 à 150). Rose précise la répartition
topographique des fractures humérales, soit 47% de lésions proximales, 33%
distales et 20% diaphysaires [1].
Le traitement des fractures de la diaphyse humérale se partage en
traitement orthopédique par plâtre ou bandage, et traitement chirurgical par
enclouage, embrochage, ou ostéosynthèse par plaque.
La présence, sur le plan anatomique, d'une diaphyse vrillée, d'une
vascularisation pauvre et la proximité du nerf radial piégé dans la gouttière
radiale où il peut être en contact direct avec la face postérieure du tiers moyen de
l'humérus expliquent la fréquence des paralysies immédiates ou secondaires [2].
L'objectif du présent travail a été l'évaluation de l'ostéosynthèse par plaque
des fractures diaphysaires de l'humérus chez l'adulte sur les points suivants : les
résultats
anatomiques
et
fonctionnels
8
à
en
attendre
et
l'incidence
des
complications auxquelles elle expose ; ainsi serait il possible de savoir si le
résultat escompté justifie le risque d'entraîner ces complications et si sa qualité
permet
de
préférer
cette
méthode
chirurgicale
à
tout
autre
méthode
thérapeutique ? Dans ce but à la revue des patients opérés dans le service de
traumatologie du CHU Hassan II - Fes depuis 2003 jusqu’à 2006, constituant une
série continue d'ostéosynthèses par plaque vissée, ont été confrontées les
données des séries de la littérature pour chacune les taux de complications et le
résultat fonctionnel.
9
HISTORIQUE
Beaucoup d'auteurs ont proposé le traitement orthopédique en première
intention. Bézes [3] et Goudoté en 1958, De Mourgues [4] en 1975, Babin [5] en
1978, ont publié des séries de fractures traitées par plâtre pendant. En 1989
Dufour à la suite de l'expérience de Sarmiento [6] publie les résultats de 50
fractures traitées par un brassard plâtré ou en plastique [7].
Si la facilité de réalisation et le coût de cette technique constituent un
avantage, son inconfort, sa pénibilité et la longueur de la rééducation la rendent
difficilement acceptable par les blessés. D'autre part, le taux de cals vicieux et de
raideurs articulaires se situait entre 14% pour Babin [5] et 53,5% pour André [8], et
le taux de pseudarthroses compris entre 0% pour Sarmiento [6] et 3,7% pour de
Mourgues [4].
Les techniques d'ostéosynthèse (enclouage, embrochage, fixation par
plaque) ont fait diminuer les taux de cal vicieux et raideur, mais sans faire
disparaître les pseudarthroses. Mais ce sont surtout les complications iatrogènes,
suppuration, démontage et atteintes neurologiques qui ont fait hésiter. Les
ostéosynthèses par plaque vissée sur la face externe sont grevées d'un taux de
paralysies radiales iatrogènes important, (10% pour de Mourgues [4] et 14% pour
André [8]). Les enclouages centro-médullaires retentissent sur l'articulation
adjacente au point d'entrée, ne diminuent que très peu les atteintes radiales et
n'ont
pas
fait
disparaître
les
pseudarthroses.
Certains
ont
poursuivi
l'enseignement de Bèzes [4] qui, dès 1983, a choisi de placer la plaque sur la face
interne, à distance du nerf radial, et de comprimer le foyer de fracture. Cette
technique a permis de diminuer les complications neurologiques iatrogènes et les
pseudarthroses [7].
10
RAPPEL ANATOMIQUE
GENERALITES
L’humérus, os du bras, présente un certain nombre de particularités.
C’est un os long, unique, interposé entre deux articulations très mobiles et
présente un corps et deux extrémités. La diaphyse humérale s’identifie au corps
de l’os.
Le jeu mécanique lui impose une orientation telle que son extrémité
inférieure est située dans un plan frontal, alors que l’extrémité supérieure est
orientée
sagitallement.
Il
en
résulte
une
torsion
des
travées
corticales
diaphysaires, qui correspondent à la partie la plus rétrécie de l’os, d’où la
présence d’une gouttière radiale. Cette torsion fait que l’humérus est un os
particulièrement vulnérable, et le prédispose aux fractures spiroides, en
particulier chez la femme.
I. Architecture de l’humérus
A.
Les surfaces corticales :
Leur aspect et leurs insertions musculaires doivent être pris en compte en
cas d’ostéosynthèse par plaque [9].
-la face antéro-externe : elle est occupée dans sa partie proximale par la crête
rugueuse du V d’insertion deltoïdienne, la partie distale s’élargit, devient convexe,
donne insertion au brachial antérieur.
11
-La face postérieure : elle est lisse, légèrement convexe transversalement, barrée
de haut en bas et dedans en dehors par la gouttière du nerf radial séparant les
insertions du vaste externe en haut et en dehors, de celle du vaste interne en bas et
en dedans .
-La face antéro-interne : elle est parcourue en haut par la longue portion du
biceps au fond de sa gouttière, donne l’insertion au coraco-brachial à son tiers
moyen, au brachial antérieur à son tiers distal, elle est à ce niveau large et convexe .
Les deux faces antéro-externe et interne prolonge à la partie distale les
deux arrêtes saillantes de la palette humérale.
B.
Les bords :
a. Le bord latéral et le bord médial :
Ces deux bords sont d’autant plus marqués que l’os se rapproche de son
extrémité
inférieure.
Ces
bords
donnent
insertion
aux
deux
cloisons
aponévrotiques qui séparent les loges antérieures et postérieures du bras. Le
bord externe est interrompu dans sa partie moyenne par la gouttière radiale qui
passe de la face postérieure à la face externe.
b. Le bord antérieur :
Parfois appelé ligne âpre, rugueux en haut, il se confond avec la lèvre
externe de la coulisse bicipitale, puis il devient mousse et arrondi dans sa partie
inférieure. En bas, il se bifurquent ses deux branches englobent la cavité
coronoïde.
12
C.
Le canal médullaire :
En raison des implications chirurgicales, il faut rappeler que la diaphyse
humérale est vrillée sur son axe. De section cylindrique dans sa partie proximale,
elle devient prismatique est triangulaire à sa partie distale.
La cavité médullaire voit son diamètre augmenter de bas en haut de 17 à
18 mm au tiers supérieur, de 11 à 12 mm au tiers moyen et de 8 à 9 mm au tiers
inférieur chez l’homme adulte [9].
13
Vue postérieure
Vue antérieure
Figure1 [10]: vue antérieure et vue postérieure de l’humérus
1.
surface articulaire
11.
La face postérieure,
2.
Le col anatomique.
12.
1a gouttière du nerf radial
3.
la tête de l'humérus.
13.
1e bord latéral
4.
la grosse tubérosité de l'humérus ou
14.
1e bord médial
trochiter
15.
Le bord antérieur
5.
16.
La petite tubérosité de l'humérus ou
trochin
6.
La
coulisse
bicipitale
7.
Le condyle
17.
La trochlée.
18.
L'épicondyle
latéral
Le
col
19.
L'épicondyle médial ou épitrochlée,
chirurgical
20.
La palette humérale
8.
La face latérale
21.
la fossette olécrânienne
9.
Le
22.
la fossette coronoïde
23.
la fossette sus-condylienne
"V"
deltoïdien
ou
tubérosité
deltoïdienne
10.
La face médiale
14
II. Vascularisation de la diaphyse humérale
Elle est assurée par un double système périosté et nourricier.
A.
Le système périosté :
Il s’étend sur toute la hauteur de la diaphyse. Les artérioles constituent les
mailles d’un réseau artériel qui semble cependant moins dense dans une zone
située environ entre le moitié supérieure de la diaphyse et son quart inférieur. Ce
système est étroitement dépendant des insertions musculaires corticales, ce qui
explique le rôle néfaste des abords directs de la diaphyse [4].
B.
Le système nourricier :
Il a plusieurs sources :
a. La source principale :
Elle est représentée par l’artère nourricière principale, branche de l’artère
humérale, qui pénètre la corticale interne par le trou nourricier ; plus l’os est
jeune, plus ce trou nourricier est bas situé (tiers inférieur chez le fœtus, tiers
moyen chez l’adulte) [4].
Après avoir traversé obliquement de haut en bas la corticale, cette artère
nourricière principale descend verticalement dans le canal médullaire sur une
longueur de 1 à 2 cm. Elle se divise ensuite en deux branches : artères
nourricières secondaires supérieure et inférieure de l’humérus.
-L’artère nourricière secondaire supérieure ascendante monte jusqu’à la partie
supérieure de la diaphyse en donnant plusieurs collatérales. Elle rejoint les artères
intra-osseuses nées des pédicules artériels de l’extrémité supérieure de l’humérus
15
issus des circonflexes. Il existe ainsi des anastomoses entre les vaisseaux
métaphyso-épiphysaires supérieures et les vaisseaux diaphysaires [11].
- L’artère nourricière secondaire inférieure est plus courte. Ses branches
terminales s’étalent au niveau du tiers inférieur pour former ce que nous appelons
l’éventail
de
la
palette
humérale.
Ces
artères
diaphysaires,
là
encore,
s’anastomosent avec celles du réseau métaphyso-épiphysaires inférieur [11].
b. Les sources secondaires :
Elles
sont
représentées
par
des
artères
nourricières
accessoires
inconstantes mais fréquemment retrouvées. Elles sont issues de l’humérale
profonde à la partie moyenne, des circonflexes ou de leurs branches à la partie
supérieure, des branches inférieures de l’humérale ou de ses collatérales à la
partie inférieure.
De ces artères naissent des artérioles qui réalisent par leurs anastomoses
nombreuses un réseau vasculaire très dense dans les deux tiers supérieurs de la
diaphyse. Dans le tiers inférieur, ce réseau est moins dense car existe peu
d’anastomoses entre les artérioles qui ont tendance à prendre un trajet
perpendiculaire à l’axe de la diaphyse. Lorsqu’il se crée une solution de continuité
à ce niveau, la vascularisation périostée étant plus pauvre que sur le reste de la
diaphyse, toutes les conditions favorables à une mauvaises consolidation sont
réunies, ce fait pourrait expliquer la fréquence de pseudarthrose à ce niveau [11].
III. Le nerf radial
Les rapports étroits du nerf radial avec la face dorsale de la diaphyse
humérale contre laquelle il glisse selon un angle de 10 à 15° font partie des
données anatomiques classiques. En fait, il est quelque peu protégé par des
16
faisceaux musculaires du triceps sauf dans la région supracondylienne à la sortie
de sa gouttière de torsion. La traversée de la cloison intermusculaire externe est
un point de fixité pour le nerf : solidaire de la diaphyse, il subira une traction à
partir de ce point à l'origine d'une élongation voire d'une section, lors d'un
mouvement de grande amplitude de l'humérus fracturé [1].
Bonnel a étudié l'anatomie endoneurale du radial. Il existe une grande
variabilité en nombre et en situation des fascicules (11 en moyenne dans la
gouttière de torsion, et 13 en moyenne plus distalement). Toute cartographie est
illusoire et il n'existe aucune aide au repérage chirurgical lors de suture. De plus,
une perte de substance même greffée par plusieurs torons est vouée aux
multiples erreurs d'orientation lors de la repousse axonale car elle fait des
nombreux échanges fasciculaires étagés [1].
IV. Anatomie chirurgicale
La diaphyse humérale peut être divisée en trois zones [1]:
Le 1/3 proximal comporte un os compact, triangulaire à la coupe, avec un
canal médullaire large ; le deltoïde couvre sa surface antéro-latérale et le vaste
latéral sa face postérieure. La face antéro-médiale reçoit les tendons du grand
dorsal et du grand rond. L'accès aux surfaces corticales est ainsi barré par de
larges insertions musculaires, ou par le paquet vasculo-nerveux brachial.
Le 1/3 moyen est celui du nerf radial, qui croise toute la face postérieure de
la diaphyse en se glissant entre les insertions des muscles vastes latéral et
médial. Sa face antéro-médiale, plane, donne insertion au coracobrachial et au
brachial ; son accès médial est situé sur le trajet du pédicule vasculo-nerveux.
Au 1/3 inférieur, l'humérus est constitué d'un os compact épais, autour
d'une cavité médullaire étroite, avec des bords très marqués limitant des faces
17
étroites sur lesquelles s'insèrent le vaste médial dans la loge postérieure, le
brachial dans la loge antérieure. Seule, la face postérieure est plane et lisse. Le
nerf radial est antéro-latéral ; le pédicule vasculaire, le nerf médian, le nerf
ulnaire sont internes.
18
ETIOLOGIES-MECANISMES
I. Etiologies
Largement dominées par les accidents de la voie publique, citons
également les chutes, les accidents de sport, les agressions ou encore les
accidents de travail.
II. MECANISMES
Les fractures de la diaphyse humérale répondent à plusieurs mécanismes
lésionnels [12] :
-Mécanisme direct : responsable d’une flexion diaphysaire et donc de trait
transversal ou communitif ; les complications vasculo-nerveuses sont fréquentes.
-Mécanisme indirect plus rarement, responsable d’une torsion et donc de trait
oblique ou spiroïde avec parfois un troisième fragment en aile de papillon.
-On peut citer également chez l’adulte [13] :
*Les fractures rarissimes par contraction musculaire violente au dessous de
l’insertion du deltoïde. Pour certains auteurs, elles pourraient survenir après un
effort modéré sur un os ayant subi des contraintes en traction, leur trait est le plus
souvent spiroïde long.
*Les fractures pathologiques sur tumeurs : la diaphyse humérale vient au deuxième
rang des localisations métastasiques osseuses (après l’extrémité supérieure du
fémur) de cancers réputés ostéophyles : sein, rein, thyroïde, poumon et prostate.
19
DONNEES CLINIQUES
I.Diagnostic
A.
L’interrogatoire :
Il va nous permettre de recueillir des informations concernant :
a. Le traumatisme :
Ø Heure
Ø Lieu
Ø Circonstances de survenue : en général accident de la voie publique
ou chute.
Ø Mécanisme : direct ou indirect
b. Le traumatisé :
Ø Age.
Ø Tares.
Ø Antécédents personnels et familiaux.
Ø Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnel total du
membre supérieur.
Ø Soins reçus sur le lieu du traumatisme.
B.
Examen physique :
Le diagnostic clinique généralement évident devant un malade présentant :
Ø
Une attitude classique du traumatisé du membre supérieur :
ü Tête inclinée du côté lésé.
ü Bras en rotation interne.
ü Avant-bras fléchi, soutenu par l’autre main.
Ø
Déformation du bras :
ü Crosse à sommet antéro-externe.
20
ü Raccourcissement du bras.
ü Rotation interne du segment inférieur.
Ø
Gonflement, ecchymose en regard du foyer de fracture.
C.
Bilan local :
Visant à rechercher une complication cutanée, vasculaire ou nerveuse.
D.
Bilan général :
Ce bilan va nous aider à rechercher d’une part :
ü Une fracture associée du même membre.
ü Des polyfracturés.
ü des polytraumatisés.
Et d’autre part d’apprécier le terrain (état général, décompensation d’une
tare préexistante …….).
II. Formes particulières
A.
Fractures métastatiques :
La fracture peut révéler une lésion primitive jusqu'alors méconnue (1,6 à 3%
des séries de fractures de l'humérus). La fracture est spontanée ou secondaire à
un traumatisme minime. La tumeur primitive responsable est dans l'ordre de
fréquence le cancer du sein, le cancer du poumon, le cancer du rein. La fracture
pathologique peut aussi révéler une hémopathie maligne : il s'agit presque
toujours d'une maladie de Kahler [14].
B.
Autres fractures « pathologiques » :
Les fractures peuvent révéler une tumeur bénigne (kyste essentiel) ou
survenir sur un os pathologique (maladie de Paget).Les fractures par « Stress » ont
été décrites chez le sportif lors des efforts de lancer ou d'armer. Les joueurs de
base-ball (pitcher) semblent être les plus exposés ; la fracture est spiroïde dans
21
75 % des cas et peut irradier à l'épiphyse inférieure; ces fractures sont rattachées
à des fractures de fatigue et sont favorisées par la répétition des gestes itératifs
d'entraînement : lanceurs de javelots et jeunes militaires s'entraînant au lancer de
grenades [15].
C.
Formes selon le terrain :
Les fractures de l'humérus sont fréquentes chez le polytraumatisé ou le
blessé polyfracturé puisqu'elles représentent 15 à 30 % des séries publiées. Tous
les auteurs s'accordent pour proposer une fixation chirurgicale de la fracture chez
ces blessés [15].
D'autres formes ont été rapportées dans la littérature : fracture de
l'humérus associée à une luxation homolatérale de la tête humérale, fracture de
l'humérus associée à une capsulite rétractile de l'épaule, fractures bilatérales de
l'humérus.
22
ANATOMO-RADIOLOGIE
Le bilan radiologique indispensable comporte une vision sous double
incidence de l'humérus dans sa totalité, épiphyses proximale et distale comprises,
afin d'objectiver une éventuelle lésion bifocale et/ou une irradiation articulaire
[1] :
-L'incidence de face est toujours possible même chez un sujet algique qui peut
coopérer à sa réalisation en maintenant lui-même son membre traumatisé.
-Pour le profil, il est préférable de glisser la cassette entre thorax et face
médiale du bras, pour éviter d'aggraver le déplacement ; mais le quart proximal de
l'humérus n'est plus alors visible. Il ne faut pas hésiter à réaliser d'autres clichés
chez un patient endormi ou fortement analgésié afin d'obtenir une évaluation
précise du foyer fracturaire.
Dans de rares cas ou pourra recourir à d‘autres techniques d’exploration
radiologiques : c’est le cas des angiographies devant des anomalies vasculaires
ou encore un examen tomodensitométrique devant une fracture pathologique
pour renseigner sur l’extension aux parties molles extra-osseuses ou intramédullaire.
Au terme de ce bilan on pourra apprécier :
ü Le trait de fracture.
ü Le siège du trait de fracture.
ü Et l’importance du déplacement.
D’autres examens radiologiques pourront être demandés en fonction des
lésions osseuses associées.
23
I. Le trait de fracture
De Mourgues [4] a proposé une classification des fractures diaphysaires
humérales selon l'aspect du trait. Il distingue ainsi 7 types : transversal simple ou
avec fragment intermédiaire, spiroïde simple ou avec troisième fragment, oblique,
comminutif et bifocal.
La classification de l'AO [16] isole les deux carrés épiphysaires proximal et
distal et divise la diaphyse humérale en tiers dans lesquels se situent des
fractures simples (type A), à trois fragments ou fractures à coins (type B) et
complexes
(type
C).
Les
limites
des
carrés
épiphysaires
correspondent
approximativement à celles retenues pour les fractures diaphysaires humérales.
Chaque groupe lésionnel A, B et C est ensuite subdivisé en trois sous-groupes
(tableau 1).
Les sous-groupes A1, A2 et A3 correspondent respectivement à des traits
simples spiroïde, oblique ou transversal. Chaque sous-groupe est lui-même
divisé en fonction du siège proximal, moyen ou distal du trait.
Pour le type B, on distingue un sous-groupe B1, ou fracture à coin de
torsion entier, un sous-groupe B2 ou fracture à coin de flexion entier, un sousgroupe B3 ou fracture à coin de flexion fragmenté. Là encore, des sous-groupes
codés permettent de distinguer trois localisations.
Pour les fractures complexes, la classification propose de séparer les traits
de type C1 ou complexe comminutif spiroïde, de type C2 ou bifocal, et C3 ou
complexe comminutif non spiroïde. La subdivision ne se fait plus selon la
localisation, mais l'existence ou non de fragments intermédiaires. Un nombre
variable de 3 à 5 adjonctions codées reflète non exclusivement la localisation
(figure1).
24
Type de trait de fracture
ü A1 Fracture spiroïde
ü A2 Fracture oblique
ü A3 Fracture transversale
ü B1 Fracture spiroïde avec un 3ème fragment
ü B2 Fracture oblique avec un 3ème fragment
ü B3 Fracture à quatre fragments
ü C1 Fracture spiroïde à plusieurs fragments
ü C2 Fracture bifocale
ü C3 Fracture communitive complexe
Tableau 1 [17] : Classification AO [16] des fractures de l’humérus
Figure 1 [18]: Classification AO des fractures de l’humérus
25
II. Le siège de la fracture
Le siège de la fracture a été déterminé selon la classification de Hackethal
modifiée par De La Caffinière [19] (tableau2, figure2);
- Les fractures du tiers moyen de l'humérus représentent 30 à 50 % des séries
publiées. L'association fracture du tiers moyen - trait transversal constitue la forme
la plus fréquente des fractures de l'humérus de l'adulte (environ 1 cas sur 5).
Secondaire à un traumatisme nécessitant un impact de faible énergie, elle consolide
lentement et le taux de pseudarthrose est élevé.
- Les fractures du tiers proximal sont le plus souvent des fractures spiroïdes ; elles
constituent un peu moins d'un tiers des cas des séries publiées; elles consolident
presque toujours par traitement orthopédique.
- Les fractures du tiers distal représentent environ un quart des cas de fractures de
l'humérus ; l'humérus va perdre la planéité de sa face antéro-interne et le nerf radial
va traverser la cloison intermusculaire externe environ 10 cm au-dessus de
l'épicondyle ; c'est à cet endroit, qui correspond schématiquement à l'union du tiers
moyen et du tiers supérieur, qu'il a le moins d'espace de liberté.
- Les fractures étagées ne sont pas exceptionnelles (1 à 4 % des séries) ; elles
rentrent dans le cadre d'un polytraumatisme et sont liées à des chocs directs ; le
traitement orthopédique laisse souvent l'un des deux foyers évoluer vers la
pseudarthrose.
- Les fractures du quart supérieur correspondent aux rares fractures transversales
dont le trait passe 1 cm au-dessus d'un plan parallèle au bord inférieur de la glène ;
la
vascularisation
de cette
zone
est
pseudarthroses.
26
pauvre
expliquant
la
fréquence
des
Siège du trait de fracture
ü D1 Fracture du col chirurgical
ü D2 Fracture métaphysaire haute
ü D3 Fracture de la jonction 1/3 supérieur-1/3 moyen
ü D4 Fracture du 1/3 moyen
ü D5 Fracture de la jonction 1/3 moyen-1/3 inférieur
ü D6 Fracture métaphysaire basse
Tableau 2 [17] : Localisation des fractures selon la classification, de Hackethal
modifié par De La Caffinière
Figure 2 [18]: Localisation des fractures selon la classification, de Hackethal modifié
par De La Caffinière
27
III. Le déplacement
Il est quasiment constant et complexe, associant de façon variable
déplacement transversal, chevauchement avec raccourcissement du membre plus
ou moins important ou même rotation des fragments.
Ce déplacement s’explique par la situation du trait de fracture sur la
diaphyse humérale [15] :
ü Il se fait en adduction du fragment proximal lorsque le foyer est situé audessus du V deltoïdien ;
ü Il se fait en abduction et rotation externe lorsque le foyer est situé au niveau
de l’insertion du deltoïde.
ü Il se fait en abduction du fragment proximal lorsque le trait est localisé audessous de cette puissante insertion musculaire du deltoïde.
ü Le chevauchement est fréquent par le fait de la contraction musculaire ; de
même, la rotation par la seule inertie du membre supérieur.
28
COMPLICATIONS
I.
Complications immédiates
A.
L’ouverture cutanée :
Elle se rencontre dans 3 à 8 % des séries, classée selon trois types de
Cauchoix Duparc, elle est secondaire à des traumatismes violents et se voit
volontiers chez les patients polyfracturés ou polytraumatisés ou victimes de plaies
par balles [15].
B.
Complications vasculaires :
Recherchées par la palpation du pouls huméral, radial et cubital, et par
l’appréciation de la chaleur et la coloration des mains et des doigts.
Leur taux varie de 1 à 3 %. Elles imposent une exploration vasculaire chirurgicale
soigneuse, compte tenu du risque de récidive de la compression vasculaire après
réduction orthopédique isolée [15].
C.
Complications nerveuses primitives :
-La paralysie du nerf radial est la complication la plus fréquente. Elle
représente 10 à 20 % des fractures de l’humérus. Elle est l'apanage des fractures
dont le trait se situe à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur [20].
*Sur le plan clinique, la paralysie est sensitivomotrice avec impossibilité de relever
le poignet (déformation en col de cygne) et anesthésie de la face dorsale de la
première commissure (correspondant au territoire sensitif du nerf radial) [15].
*Sur le plan lésionnel, il s'agit le plus souvent d'une neuropraxie. Lorsque
l'exploration chirurgicale du nerf est effectuée, les chirurgiens rapportent des
«lésions en continuité type contusion avec parfois hématome intraneural». La
classique section du nerf par un fragment osseux est exceptionnelle [15].
29
-Les autres complications neurologiques sont exceptionnelles ; l'atteinte des
troncs radial, cubital, médian peut se rencontrer dans les fractures ouvertes avec
délabrement musculaire important ; les atteintes plexiques homolatérales à la
fracture peuvent se rencontrer.
II.
Complications secondaires – tardives
A.
Paralysies radiales :
Elles sont rencontrées après traitement orthopédique ou chirurgical ; leur
taux varie de 1,6 % à 3,5 %; elles sont cependant plus fréquentes après traitement
chirurgical par plaque. Même si elle ne correspond qu'à une parésie transitoire
qui va récupérer, elle peut engager la responsabilité médico-légale du chirurgien.
L'évolution d'une paralysie radiale post-thérapeutique n'est en règle pas
péjorative; si le nerf a été repéré et protégé, la récupération est en règle
constante [20] ; en revanche, la survenue tardive d'une paralysie radiale (entre la
5ème et la 6ème semaine) doit faire évoquer la possibilité d'une fibrose ou d'un
engluement du nerf par le cal ; les éléments cliniques et électriques peuvent
conduire à l'intervention [15].
B.
Pseudarthroses :
Elles ne sont pas évitées par le traitement chirurgical. Leur taux de
survenue varie selon les séries. Les localisations fracturaires au quart supérieur
évolueraient plus facilement vers la pseudarthrose. L'étude des facteurs de risque
de pseudarthrose montre l'effet favorisant des erreurs techniques, même
minimes, lors des ostéosynthèses : persistance du moindre décalage, écart
interfragmentaire, plaque trop étroite, un écart interfragmentaire important et/ou
un déplacement secondaire lors des traitements orthopédiques.
Le diagnostic est difficile à porter car les délais de consolidation varient en
fonction du type de fracture et de la méthode utilisée. Le traitement de la
30
pseudarthrose est chirurgical et peut faire appel à l’enclouage, à la plaque en
compression associée à une greffe péronière ou à une greffe iliaque. La greffe
osseuse est un facteur de consolidation [15].
C.
Infections :
Elles restent l'exclusivité des traitements chirurgicaux (leur taux varie de 2 à
4%). Elles sont plus fréquentes après chirurgie à foyer ouvert (plaque, prothèse)
qu'après enclouage. Elles sont exceptionnelles après enclouage type Hackethal. La
pseudarthrose septique, qui constitue une complication gravissime, nécessite
l'ablation du matériel d'ostéosynthèse et l'excision des tissus infectés, puis la
reconstruction par greffe [15].
D.
Cals vicieux :
La tolérance fonctionnelle des cals vicieux diaphysaires huméraux est bien
connue. Un raccourcissement de 3 à 4 cm n'a qu'une conséquence esthétique, de
même, une déviation frontale ou sagittale. Les traitements orthopédiques
admettent jusqu'à 20° de déviation angulaire. Les cals vicieux rotatoires sont en
règle générale compensés par le déplacement du secteur de mobilité de la glénohumérale [1].
E.
Complications mécaniques : [21]
a. Expulsion du matériel de synthèse.
b. Incurvations de matériel de synthèse.
c. Fracture du matériel de synthèse.
31
TRAITEMENT
I. Buts
En matière de fracture la meilleure méthode thérapeutique est celle qui est
la mieux adaptée à l’état local et général du patient. Et qui aboutit à une
restitution intégrale de la fonction en un temps minimum et par le procédé le plus
anodin et le plus commode pour le malade [22].
Par ailleurs la restitution anatomique de la diaphyse humérale n’est pas
nécessaire ; et la conservation de bons muscles, d’articulations souples, ainsi que
l’obtention d’une bonne consolidation sont des impératifs nécessaires à
l’acquisition du meilleur résultat. Il faut donc se garder de compromettre la
consolidation en cherchant à obtenir une réduction anatomique parfaite qui n’est
pas nécessaire [22].
II. Les moyens thérapeutiques
A.
Moyens orthopédiques :
Son principe consiste à obtenir une réduction de l'éventuel déplacement
avec ou sans anesthésie générale ; une contention est instituée jusqu'à la
consolidation du foyer fracturaire qui demande 6 à 8 semaines :
a. Le plâtre thoracobrachial :
Le
plâtre
thoracobrachial
répond
à
ces
critères
et
permet
une
immobilisation stricte du membre supérieur ; il peut être réalisé sous anesthésie
générale avec traction transolécrânienne provisoire. Cette méthode permet
d'assurer une excellente contention mais on lui reproche la gêne quotidienne
imposée au blessé ; il n'empêche pas la survenue de complications précoces
(paralysie radiale) et surtout tardives au premier rang desquelles la raideur de
l'épaule et du coude [15], ainsi que la pseudarthrose.
32
b. L'extension au zénith :
L'extension au zénith par broche transolécrânienne n'est pratiquement plus
utilisée comme méthode compte tenu de l'alitement prolongé qu'elle impose. Elle
est parfois utilisée comme première étape d'une autre méthode thérapeutique
[15], ou chez des patients polytraumatisés hospitalisés en réanimation.
c. Le plâtre pendant :
Le plâtre pendant est surtout utilisé pour les fractures proximales; il
nécessite en moyenne une immobilisation pendant 10 semaines, le délai moyen
de consolidation étant de 70 jours environ; les mauvais résultats de cette
méthode sont dus pour l'essentiel aux raideurs de l'épaule et du coude et à un
taux de pseudarthrose qui varie de 5 à 10 %; les fractures par flexion du tiers
moyen représenteraient la meilleure indication du plâtre pendant [15].
d. Le brassard de Sarmiento :
Dès 1963, Sarmiento énonçait les principes de la reprise précoce de la
mobilisation. Cette méthode, bien codifiée par l'école strasbourgeoise, ne
nécessite pas l'anesthésie ; l'hospitalisation est réduite, parfois absente. A
l'admission, le malade bénéficie d'une immobilisation simple par bandage type
Desault ou Gilchrist; en cas de déplacement important, la fracture peut être
réduite par traction transolécrânienne. Le brassard est mis en place entre la 2ème
et la 4ème semaine de telle façon que soit réalisé un appareillage quadrangulaire à
effet hydraulique pour empêcher la rotation par un modelage soigneux au niveau
des extrémités. Le plâtre peut être remplacé par un appareillage thermomalléable.
La rééducation est alors débutée et surveillée de façon régulière avec contrôle
radiographique tous les 8 jours les 3 premières semaines. Le délai de
consolidation est de 9 à 11 semaines. Le taux de pseudarthrose est peu important
(0 à 2,4 %) ; les défauts d'axe en varus, recurvatum, réalisent des cals vicieux dont
la tolérance fonctionnelle est en règle excellente. Les raideurs des articulations de
33
l'épaule et du coude sont en règle minimes. Cette méthode peut être utilisée en
cas de paralysie radiale primitive. Les indications concernent les fractures du tiers
moyen au tiers supérieur, que le trait soit spiroïde ou transversal, mais aussi les
fractures bifocales. Les contre-indications sont représentées par les fractures
ouvertes, les blessés polytraumatisés, les atteintes vasculaires initiales, et
l'absence de coopération du malade [15].
L'appareillage de Sarmiento est certainement la méthode orthopédique la mieux
supportée par le patient coopérant ; elle peut s'appliquer à la grande majorité des
fractures diaphysaires isolées.
34
B.
Moyens chirurgicaux :
a. Ostéosynthèse par plaque vissée :
1.
Les voies d’abords :
Figure1 [23] : Coupe transversale au 1/3 inférieur-1/3 moyen du
bras gauche montrant les rapports anatomiques de 5 principales
voies d'abord de l'humérus : voie antéro-latérale (A), voie latérale (B),
voie postérieure (C), voie médiale (D) et voie postéro-médiale (E).
v
Les voies latérales :
L'humérus est habituellement abordé par voie antero-latérale pour le tiers
moyen (fig1A), et par voie latérale pour le tiers distal (fig1B).
Le patient est couché sur le dos sans garrot, le bras le long du corps, le coude
reposant sur un appui latéral, ou bien le bras en abduction reposant sur une
tablette, l'opérateur et son aide se faisant face. L'incision débute à la partie basse du
deltoïde et se prolonge en bas jusqu'à l'épicondyle latéral (fig2).
35
Figure2 [10] : Abord externe de l'humérus : incision cutanée côté droit.
La
voie
brachiale
antero-latérale
(1)
passe
en
avant
de
la
cloison
intermusculaire latérale (fig3), entre les muscles (m.) brachialis (brachial antérieur)
et triceps brachial au tiers moyen, puis entre les m. brachioradialis (long supinateur)
et brachialis au tiers distal. Le nerf radial croise la face latérale de l'humérus entre
10 et 12 cm de l'épicondyle latéral (fig4) : ce dernier est systématiquement
recherché
dans
l'interstice
entre
m.
brachialis
et
brachio-radialis,
puis
éventuellement mis sur lacs. En ruginant le m. brachialis la plaque est placée très en
avant si l'on veut éviter tout contact avec le nerf radial (fig3).
Si la fracture est située au tiers distal, Il faut passer entre les m. brachial
antérieur et triceps brachial au dessus du nerf radial, puis entre les m. brachioradialis et triceps brachial au dessous du nerf, par la voie brachiale latérale (2) (fig3).
La plaque devra inévitablement être placée latérale sous le nerf radial.
36
Figure3 [10] : Voie antéro-latérale (1) et voie latérale (2)
Figure4 [10] : Voie latérale : exposition de la diaphyse humérale, croisée par le nerf
radial.
37
v
Les voies postérieures :
La voie postérieure est réalisée sur un patient installé en décubitus ventral,
coude étendu sur table à bras, ou coude fléchi sur un court appui latéral, avantbras dans le vide. L'abord est médian et postérieur. L'aponévrose brachiale est
ouverte à la partie basse du m. deltoïde entre le chef latéral du m. Triceps et la
longue portion, plus médiale (fig5). Ces deux chefs musculaires sont séparés sur
la ligne médiane jusqu'à l'olécrâne, au doigt et au bistouri [27]. Le paquet
vasculo-nerveux huméro-radial est alors repéré au niveau de l'interstice formé
Figure5 [10] : Voie postérieure
L'ostéosynthèse est faite sur la face postérieure. Cette voie d'abord est
trans-musculaire : elle provoque une dévascularisation périostée étendue. Elle
impose une ostéosynthèse épaisse sous l'appareil extenseur.
38
v
LA VOIE MÉDIALE :
Pour éviter une lésion opératoire du nerf radial, ou un décollement
musculaire extensif, Cadenat [29] a décrit la voie médiale (fig1D), pour aborder
les vaisseaux huméraux (voie dite "des vaisseaux"), elle fut mise en valeur par
Judet et al. [5] pour l'ostéosynthèse des fractures humérales [23].
Figure6 [23]: Abord médial de l'humérus par la voie des
vaisseaux : incision cutanée, côté droit.
La face médiale de la diaphyse est abordée chez un patient installé sur le
dos, bras en abduction, sans garrot. L'incision débute au creux axillaire, longe la
gouttière humérale et se termine à l'épicondyle médial (fig6). Après avoir incisé
l'aponévrose brachiale, la diaphyse est exposée en passant en avant de la cloison
intermusculaire médiale et en arrière du paquet vasculaire huméral (fig9). Le nerf
ulnaire reste en arrière de la cloison [28].
39
Figure 7 [10] : Abord médial de l'humérus par la voie des vaisseaux
Figure 8 [10] : Abord médial de l'humérus par la voie des vaisseaux
40
2.
Principes et Techniques opératoires :
Les ostéosynthèses par plaque ont été codifiées par l'AO [16]. L'école suisse
souligne la nécessité d'un montage rigide assuré par un minimum de 6 prises
corticales au-dessus et au-dessous du foyer, une compression interfragmentaire
obtenue par vis et plaque de neutralisation ou par plaque autocompressive type
DCP ; l'implant doit être épais et large, autant que le permet la largeur
diaphysaire. La situation de la plaque et donc la voie d'abord sont plus discutées :
la meilleure position biomécanique est latérale. Henley [9] a comparé la rigidité
d'une diaphyse humérale intacte à celle d'un humérus ostéotomisé et fixé par
plaque latérale à 6 trous : en flexion antéro-postérieure, la plaque donne à
l'humérus fracturé une rigidité inférieure de 50% ; en revanche, en torsion, la
rigidité est 5 fois supérieure.
Au 1/3 proximal, la plaque est vissée sur la face latérale après un abord
antéro-externe, prolongement distal d'une voie delto-pectorale. Au 1/3 moyen et
inférieur, le nerf radial doit être abordé en premier sans le disséquer étroitement
de son « ambiance » musculaire et vasculaire mais sur une longueur suffisante
pour
le
mobiliser
aisément ;
toute
traction
et
manipulation
excessives
peropératoires risquent de se traduire par une paralysie postopératoire. Il sera de
toute façon plus ou moins au contact du métal ; mais on peut le protéger en
interposant un petit lambeau musculaire. Il est important de noter sur le compte
rendu opératoire, sa situation par rapport aux orifices des vis : cette précision
apparaîtra fort utile lors de l'ablation de la plaque. En plein 1/3 moyen, il existe
en général assez de place pour avoir de nombreuses prises corticales, mais le nerf
est réellement sur la plaque. Au 1/3 distal, la corticale devient épaisse et étroite :
les prises corticales manquent ; il devient alors difficile de respecter les règles de
l'ostéosynthèse. Ainsi, certains préconisent une voie médiale, mais qui nécessite
de récliner le pédicule vasculo-nerveux et expose au risque de dysesthésie dans
41
le territoire du nerf brachial cutané interne. Pour le tiers distal, Bezes défend la
voie postérieure, nécessitant une installation en décubitus ventral, mais qui offre
une surface corticale plane étendue. D'autres enfin, utilisent des plaques
modelées adaptées au pilier externe de la palette humérale [9].
3.
Autres ostéosynthèses :
Les ostéosynthèses par vis isolées n'assurent pas une solidité suffisante
pour se passer d'une immobilisation postopératoire : elles ajoutent aux risques de
l'ostéosynthèse ceux du traitement orthopédique et sont donc abandonnées. Les
ostéosynthèses associant plaques + greffes osseuses, plaques + ciment sont
réservées aux cas particuliers (perte de substance osseuse, métastases) [9].
b. Fixations endomédullaires :
La fixation endomédullaire comporte deux techniques dont le principe
commun est le foyer fermé. L'enclouage centro-médullaire, comme au membre
inférieur, a évolué vers une rigidité maximale induite par le verrouillage et
l'alésage. En effet, le défaut de stabilité en particulier en rotation d'un montage
simple aboutit à un taux rédhibitoire de pseudarthrose. L'embrochage fasciculé
s'autostabilise dans une cavité centro-médullaire non préparée et admet un
certain manque de rigidité du foyer. La consolidation, dans ces deux méthodes de
fixation, est essentiellement périostée [1].
1.
Enclouage centro-médullaire :
S. Babin [5] a codifié l'enclouage centro-médullaire proximo-distal huméral
avec alésage par clou de Kuntscher. La cavité centro-médullaire devenant étroite
à sa distalité permet un certain blocage de la rotation ; mais une meilleure
stabilisation est indispensable en cas de comminution en raison du risque
d'impaction et surtout de rotation du foyer. Le verrouillage est obtenu par vissage
en proximal et en distal (clou de Russell-Taylor, de Grosse et Kempf modifié) ou
42
par un système mixte associant vissage et palettes expansibles (clou de Seidel) ou
broches multiples (clou de Marchetti) [1].
Le clou de Seidel, creux, sans fente, verrouillable en proximal par deux vis
frontale et sagittale et en distal par son système original de palettes est le plus
répandu. Le verrouillage distal se fait à partir de son point d'introduction et ne
nécessite aucune visée radiologique. En dehors de la série de Robinson, la
consolidation a été obtenue constamment en 8 à 18 semaines, mais avec un taux
non négligeable de raideurs de l'épaule certes indépendante du matériel, mais liée
à la voie d'abord d'introduction proximale à travers la coiffe des rotateurs.
Robinson
critique
le
système
de
verrouillage
distal
dont
l'évasement
endomédullaire ne serait réel, du moins radiologiquement, que deux fois sur
trois. Certaines études biomécaniques avaient cependant prouvé son efficacité sur
le blocage de la rotation, comparable à un verrouillage par vis, mais d'autres le
contraire.... I. Kempf souligne l'intérêt de ce matériel utilisé de principe dans les
fractures ouvertes, dans celles avec atteinte vasculaire ou paralysie radiale, et
après échec du traitement orthopédique. Mais il souligne que les fractures
distales nécessitent 4 à 5 cm de cavité médullaire intacte au-dessous du foyer
pour assurer un verrouillage distal efficace. L'enfoncement disto-proximal du clou
s'affranchit de cette limite d'indication, supprime tout risque de raideur de
l'épaule mais expose à celui de flexum du coude. Le verrouillage proximal par vis
nécessite un repérage radiologique. Le danger d'atteinte du nerf axillaire n'est pas
que théorique [1].
L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé nécessite une « logistique »
importante ; il n'est possible que si la fracture est réductible à foyer fermé. Le
verrouillage permet d'en étendre les indications aux fractures complexes
localisées et comminutives étendues. L'alésage peut induire ou augmenter la
comminution. La stabilité est excellente permettant une mobilisation immédiate ;
43
il n'expose pas (ou peu) aux complications septique ou neurologique. Cependant,
il ne faut pas négliger le risque iatrogène sur le nerf radial : manipulations
laborieuses du foyer pour obtenir la réduction, fausses routes, augmentation de
la comminution ou du déplacement de fragments intermédiaires. En cas de
paralysie préopératoire, beaucoup contre-indiquent l'alésage, car la position
précise du nerf radial ne peut être établie.
2.
Embrochage fasciculé :
Hackethal a décrit l'embrochage centro-médullaire disto-proximal par des
broches s'autobloquant mutuellement ; c'est le nombre qui assurera la stabilité
fronto-sagittale et horizontale. Les broches ont de 2 à 2,5 mm de diamètre, au
nombre moyen de 3 à 4. La réduction se fait à foyer fermé sous contrôle de
l'amplificateur. Certains opèrent en décubitus dorsal en traction sur table
orthopédique, foyer au préalable réduit ; d'autres en décubitus ventral ou latéral
sur table ordinaire : la réduction est obtenue juste avant la montée des broches,
maintenue par l'aide et contrôlée par radioscopie. La pénétration des broches se
fait par une trépanation corticale médiane au-dessus de la fossette olécrânienne
après avoir discisé le triceps ou latérale sus-épicondylienne. Des variantes mixtes
vers l'épicondyle latéral et médial ont été décrites [32].
L'embrochage fasciculé apporte une solution simple et peu coûteuse à la
fixation des fractures humérales. Dans des mains expertes et entraînées, il
consolide plus de 9 cas sur 10. La consolidation est obtenue en 8 à 9,5 semaines.
Seul le coude présente parfois un déficit d'extension. Mais certains points
techniques doivent être scrupuleusement respectés. La stabilisation fracturaire
repose sur un remplissage médullaire complet, un contact interfragmentaire étroit
obtenu par impaction, une divergence épiphysaire proximale des broches et leur
autoblocage dans la fenêtre corticale distale. Le positionnement précis des
broches proximales évitera tout risque de migration proximale intracéphalique ou
44
à l'orifice distal. Elles doivent être coupées ras pour éviter un conflit tendineux ou
cutané, source de raideur. Ses performances biomécaniques apparaissent
modestes. Henley a comparé l'embrochage selon Hackethal aux autres techniques
de synthèse (clou, plaque) ; les embrochages souples procurent les moins bonnes
rigidités en inclinaison frontale, latérale et en torsion, et n'égalent jamais
l'humérus intact. Reste que la rigidité d'un montage centro-médullaire nécessaire
et suffisante à stabiliser un foyer de fracture et induire l'ostéogenèse reste
inconnue.
L'enclouage selon Hackethal a en exclusivité sur les autres ostéosynthèses
sa simplicité et sa rapidité de mise en oeuvre, son coût modeste, sa fiabilité dans
les fractures bifocales, son innocuité lors de l'ablation. Les séries ont démontré sa
fiabilité dans la consolidation, le respect de mobilité de l'épaule, l'absence
d'iatrogénicité sur le radial, la sécurité infectieuse. Ses inconvénients mineurs, car
accessibles à une rigueur technique, sont la tolérance des broches au point
d'introduction source de raideur du coude et la difficulté de positionner dans le
volume désiré les broches placées en dernier. L'embrochage de Hackethal ne
partage pas la restriction d'indication dans les fractures très distales de
l'enclouage
centro-médullaire,
surtout
lorsqu'une
double
introduction
épicondylienne latérale et médiane est utilisée. Cette dernière expose aux
complications iatrogènes sur le nerf ulnaire. Ainsi, certains considèrent que par sa
simplicité, son faible taux de complications, son efficacité, son faible coût, la
technique d'embrochage concurrence directement le traitement orthopédique
[33].
L'utilisation du clou de Ender ou de matériel spécifique (broche de
Métaizeau) a été proposée. Ce matériel à la fois stable et élastique est basé sur
les mêmes conceptions biomécaniques et biologiques de consolidation. Le
45
diamètre étant plus important, le nombre, pour assurer un autoblocage
endomédullaire, peut en être diminué [32].
c. Fixateur externe :
Classiquement réservé aux lésions largement ouvertes, la fixation externe a
été aussi appliquée aux fractures fermées diaphysaires. Les auteurs soulignent en
effet que la fiabilité de la prise proximale et distale est satisfaisante, le danger de
transfixion vasculaire ou nerveuse est faible, la pose du fixateur est rapide.
Cependant, les fiches distales et latérales restent proches du nerf radial. Parmi les
141 cas de ces trois séries, 5, soit 3,5% ont pseudarthrosé ; mais la consolidation
apparaît lente, de 11 à 14 semaines environ. Peut-être faut-il voir ici un manque
de stabilité du foyer en particulier rotatoire comme semblerait le montrer la
fréquence des déplacements secondaires constatés par Lenoble [34]. Les fixateurs
modernes, à fiches volumineuses, devraient pallier cet inconvénient. La fréquence
des sepsis sur broches, certes le plus souvent bénins est soulignée par Lenoble.
Celui-ci garde des indications limitées (fractures ouvertes, polytraumatisés, échec
de traitement orthopédique) pour cette ostéosynthèse [1].
III. Indications
Un certain éclectisme préside au traitement des fractures récentes de la
diaphyse humérale même si une nette préférence de telle ou telle méthode est la
plus
souvent
L'environnement
soulignée :
et/ou
le
c'est
alors
contexte
la
notion
traumatique
d'école
d'une
qui
part,
l'emporte.
les
anatomiques d'autre part, doivent conduire à des indications nuancées [1].
46
lésions
A.
Contexte traumatique :
Le contexte traumatique et les lésions associées modifient, quel que soit le
type
anatomique
de
la
fracture
diaphysaire
humérale,
les
indications
thérapeutiques.
a. Complications immédiates :
L'ouverture du foyer est une complication relativement rare. Il faut isoler les
traumatismes à haute énergie associant large ouverture cutanée, atteinte
nerveuse multiple et souvent vasculaire : le type en est la lésion balistique. Le
geste de réparation vasculaire prime. Le fixateur externe est la méthode de choix.
D'autres lésions cutanées bénignes peuvent se voir dans un contexte traumatique
plus simple : l'ouverture cutanée s'est faite de dedans en dehors. Il faut de toute
façon parer et fermer la lésion cutanée : ce geste pousse lui aussi à
l'ostéosynthèse.
La présence d'une paralysie radiale dans une fracture diaphysaire fermée
est-elle un motif d'indication opératoire ? Dans la majorité des cas, les études
rétrospectives ont montré qu'il s'agissait d'une simple contusion du nerf dont la
récupération est spontanée. Cependant, le simple bon sens fait comprendre qu'il
faut placer le nerf dans de bonnes conditions anatomiques et donc obtenir
rapidement (voire immédiatement) la réduction du foyer. Par contre, certains
types de fracture (1/3 inférieur, spiroïde, grand déplacement), exposent plus à
une rupture qu'à une contusion : l'abord du nerf se justifie. Encore faut-il avoir le
temps et l'expérience nécessaires pour une chirurgie sous microscope précédée
d'une
ostéosynthèse.
Dans
le
choix
entre
plaque
vissée
et
matériel
endomédullaire et en présence d'une paralysie radiale immédiate, il faut se
rappeler que la future ablation du matériel sera sans danger pour le nerf
47
uniquement dans la deuxième option. Mais dans ce choix pèse aussi la possibilité
d'interposition du nerf dans la chirurgie à foyer fermé, risque par contre
inexistant en cas d'ostéosynthèse par plaque. Ainsi, Kempf [35]
recommande,
lors de l'enclouage d'une fracture humérale avec paralysie radiale initiale,
d'explorer systématiquement le nerf dans la crainte qu'il soit traumatisé à
nouveau lors de l'alésage.
b. Associations lésionnelles :
La présence d'une autre lésion traumatique osseuse et/ou articulaire au
niveau du même membre rend quasiment impossible la mise en oeuvre d'un
traitement orthopédique. Le « coude flottant » est une indication opératoire
absolue. De même pour les lésions étagées - fracture de la palette humérale ou
du col associée à une fracture diaphysaire - ou fractures des deux bras.
B.
Terrain :
Une fracture isolée diaphysaire humérale peut pousser vers une indication
opératoire quand elle survient sur un terrain particulier : c'est le cas des obèses,
des patients indisciplinés ou au contraire désirant une reprise très rapide de leur
autonomie. Encore faut-il expliquer à ces derniers, les risques inhérents à toute
ostéosynthèse.
La présence de lésions fracturaires au niveau des autres membres
représente une indication chirurgicale. La durée envisagée des interventions où
seront fixées les différentes fractures peut nécessiter plusieurs séances
opératoires. Le patient peut être mis provisoirement en traction transolécrânienne
pour amorcer la réduction et stabiliser le foyer. Le polytraumatisé doit lui aussi
bénéficier d'une fixation chirurgicale : c'est le cas de l'association fracture
humérale-traumatisme thoracique homolatéral avec épanchement et/ou fractures
48
costales multiples ; fracture du bras chez un patient dans le coma intubé et
ventilé, ou victime d'un traumatisme abdominal. L'heure de l'ostéosynthèse est
affaire de cas particuliers, discutée en colloque multidisciplinaire.
C.
Type et niveau des lésions :
L'expérience de l'équipe chirurgicale et/ou ses conditions techniques
d'exercice influencent de toute évidence le choix thérapeutique. Mais l'analyse
rétrospective des résultats des différentes méthodes montre clairement les
avantages et les inconvénients en fonction du niveau et du type de fractures.
a. Niveau fracturaire :
Tel mode de traitement a pour chacun des tiers diaphysaires des limites
d'application ou des indications préférentielles.
Au 1/3 proximal, la méthode de Sarmiento est plus délicate à mettre en
oeuvre car le brassard est limité en dedans par le creux axillaire. Le fixateur
externe nécessitant des fiches proximales transdeltoïdiennes n'est pas non plus
approprié. De même, l'abord diaphysaire direct impose de désinsérer le deltoïde.
L'enclouage centro-médullaire proximo-distal doit comporter un verrouillage
supérieur qui, avec l'introduction trochitérienne, est source de raideur scapulaire.
Ainsi, l'embrochage de Hacketal et l'enclouage disto-proximal ont dans cette
localisation des indications privilégiées [1].
Au 1/3 moyen, site habituel des fractures diaphysaires, toutes les méthodes
thérapeutiques trouvent leur place. C'est là qu'il faut se rappeler mais aussi
informer le patient des aléas de chacune. Le traitement orthopédique a pour lui
son innocuité ; mais il peut être inefficace et conduire à une indication opératoire.
Toute ostéosynthèse expose au sepsis et préférentiellement le foyer ouvert. Ce
sont les plaques qui se compliquent de paralysie radiale toujours mal vécue par le
49
patient dont le résultat immédiat de la prise en charge de sa fracture se traduit
par une importante aggravation fonctionnelle... Les fixations endomédullaires
entraînent une gêne parfois non négligeable de l'articulation proche de leur
introduction. Tout matériel d'ostéosynthèse doit a priori être enlevé ce qui impose
une nouvelle anesthésie et hospitalisation alors que le traitement orthopédique se
fait en ambulatoire.
Au 1/3 distal, le traitement orthopédique garde toute sa valeur. L'enclouage
centro-médullaire proximo-distal et l'embrochage d'Hackethal par une seule voie
perdent quelque peu leur valeur mécanique. Seul, l'enclouage centro-médullaire
disto-proximal et surtout la plaque peuvent être proposés comme ostéosynthèse
[1].
b. Type de fracture :
Chaque type de fracture répond à des règles biologiques et biomécaniques
d'immobilisation que doit impérativement respecter la méthode thérapeutique
choisie. Un foyer transversal risque, sous l'effet de la pesanteur, d'être immobilisé
avec un écart interfragmentaire, ne permettant pas au cal périosté d'être unitif.
C'est au même risque de pseudarthrose qu'expose ce type de foyer ou avec un
troisième fragment fixé en distraction par un embrochage de Hackethal. Dans ces
deux méthodes thérapeutiques, la tolérance aux micromouvements permet la
consolidation dans la mesure où existent un bon affrontement et/ou un contact
fracturaire suffisant.
Les
fractures
obliques
longues
et
spiroïdes
répondent
donc
particulièrement à ces méthodes. Les foyers diaphysaires simples dont les
surfaces fracturaires mesurent plusieurs centimètres, fixés par plaque nécessitent
pour consolider une stabilité parfaite et un contact fracturaire maximal : c'est
souligner le rôle bénéfique de la compression du foyer [3]. Grâce au verrouillage,
cette rigidité peut être obtenue lors de l'enclouage. Le foyer fermé respectant
50
l'hématome fracturaire et le produit de l'alésage permettent la consolidation
même si le foyer n'est pas parfaitement réduit.
Dans les fractures complexes localisées (à coin de flexion ou de torsion et
comminutive courte), un contact des différents fragments et un alignement
correct sont nécessaires et suffisants en cas de traitement orthopédique,
d'embrochage et d'enclouage. Lors d'ostéosynthèse par plaque, il devient
impératif d'obtenir une ostéosynthèse rigide : les promoteurs de cette fixation
directe recommandent même une greffe autologue en cas de comminution, ce qui
alourdit le geste opératoire. Les fractures comminutives étendues restent
accessibles au traitement orthopédique ou aux fixations centro-médullaires. Les
fractures bifocales sont une excellente indication de l'embrochage de Hackethal
de même que les associations fracture diaphysaire - col huméral [1].
51
MATERIEL D’ETUDE
Notre étude rétrospective est portée sur 39 cas de fractures diaphysaires de
l’humérus qu’on a pu colliger dans le service de traumatologie et d’orthopédie du
centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès. Cette étude concerne une durée
de 4 ans : depuis 2003 jusqu’à 2006, avec un recul moyen de 24 mois (de 48
mois à 4 mois).
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
A.
Répartition selon le sexe :
Sur les 39 observations, on note la nette prédominance du sexe masculin :
32 hommes, soit 82%, contre 7 femmes, soit 18% (graphique1).
Graphique1: répartition des malades
selon le sexe
18%
Masculin
Feminin
82%
B.
Répartition selon l’âge :
L’âge de nos patients s’étend entre 16 ans et 70 ans avec un âge moyen de
27,95 ans (les sujets de moins de 15 ans sont hospitalisés au service de chirurgie
pédiatrique).
52
Le pic de fréquence des fractures diaphysaires de l’humérus est observé
entre 27 ans et 36 ans (15 cas soit 38,46%) (graphique2).
Graphique2: répartition des malades
selon l'âge
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15
10
5
5
3
1
16-26 27-36 37-46 47-56 57-66 67-76
C.
Répartition selon le côté atteint :
On a recensé 12 fractures diaphysaires droites (soit 30,76%) contre 27
gauches (soit 69,23%) (graphique3).
Graphique3: répartition des malades
selon le côté de la fracture
30,76%
Droit
Gauche
69,23%
53
D.
Répartition selon l’étiologie :
a. Facteurs traumatiques :
La survenue de la fracture humérale relève d’étiologies diverses, dont la
plus fréquente est l’AVP qui représente 56,41% de l’ensemble des étiologies
ensuite viennent les chutes qui occupent 25,64% des agents causaux dans notre
série.
Ils sont répartis entre : (graphique4)
ü AVP : 22cas
ü Chutes : 10cas
ü Agressions : 6cas
ü Accident de travail : 1 cas
Graphique 4:ré partition de s malade s se lon
l'é tiologie
15,38%
2,56%
AVP
Chute
Agression
56,41%
25,64%
Acc travail
b. Facteurs généraux :
Ils n’ont été trouvé que chez 4 patients parmi nos 39 malades, soit 10,25% :
ü HTA : 2 cas
ü Epilepsie : 1 cas
ü ATCD embarrure : 1 cas
54
II. ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
A.
Siège de la fracture :
Nous avons relevé :
ü 1/3 moyen : 30 cas soit 76,92%.
ü 1/3 inférieur : 4 cas soit 10,25%.
ü 1/3 supérieur : 2 cas soit 5,12%.
ü Jonction 1/3 supérieur, 1/3moyen : 3 cas soit 7,69%.
Nous constatons une large prédominance des localisations des fractures au
niveau du tiers moyen de la diaphyse humérale (graphique5).
Graphique 5: ré partition de s malade s
se lon le siè ge de la fracture
7,69%
10,26%
1/3 moy
5,13%
1/3 sup
1/3 inf
1/3 sup-1/3 moy
76,92%
B.
Type de la fracture :
a. Le trait de la fracture :
Dans notre série ; il s’agit de 32 fractures simples (soit 82%) et 7 fractures
avec un 3ème fragment (soit 18%). Le trait de fracture est soit : (graphique6)
ü Transversal : 23 cas soit 58,97%.
ü Oblique : 13 cas soit 33,33%.
ü Spiroïde : 3 cas soit 7,69%.
55
Graphique 6: ré partition de s malade s
se lon le type du trait de fracture
7,69%
33,33%
Tranversal
Oblique
58,97%
Spiroide
b. L’ouverture cutanée :
Elle est toujours témoin de traumatismes violents, et comme dans toute
fracture ouverte, le risque infectieux est non négligeable.
Trois fractures sont ouvertes soit 7,69% des cas, deux fractures stade I de la
classification de CAUCHOIX DUPARC et une au stade II.
c. Les lésions vasculo-nerveuses :
Elles sont importantes à considérer car peuvent intervenir dans l’indication
thérapeutique et peuvent influencer l’évolution de la fracture ; dans notre série
elle est limitée à l’atteinte nerveuse radiale.
Cette atteinte a été retrouvée chez 3 de nos patients ; soit 7,69%.
C.
Les lésions associées (à distance) :
Elles ont été retrouvées chez 15 cas, soit 38,46% des cas, dont 9 sont
victimes d’un AVP, 5 cas victimes de chute et 1 cas victime d’un accident de
travail.
Ces lésions sont au nombre de 14 ; elles comprennent :
ü Fracture du cadre obturateur : 2 cas
ü Fracture du fémur : 3 cas
56
ü Fracture de la jambe : 2 cas
ü Fracture du cotyle : 1 cas
ü Fracture de l’olécrane : 1 cas
ü Fracture de la clavicule : 1 cas
ü Fracture du radius : 2 cas
ü Fracture de côtes : 2 cas
ü Fracture de la crête iliaque : 1 cas
ü Lésion tendineuse de la main : 1 cas
ü Fracture mentonnière : 1 cas
ü Fracture de la rate : 1 cas
ü Lésion pleuro-pulmonaire : 2 cas
ü Brèche jéjunale : 1 cas
III. TRAITEMENT
A.
Le délai d’intervention :
Pour la plupart des cas traités au CHU Hassan II de Fès, le parage et
l’immobilisation provisoire ont été fait en urgence mais le délai d’intervention a
varié entre 1 à 21 jours, le retard de la prise en charge est dû à l’état du malade
(polytraumatisé, comateux…), dont la moyenne est de 6,4 jours.
B.
L’installation du malade :
L’installation du malade s’est faite en décubitus dorsal pour tous les
malades de notre série.
C.
L’anesthésie :
Elle a été générale pour tous les malades.
D.
Les voies d’abord :
La voie d’abord utilisée dans notre série est exclusivement externe.
57
E.
Réduction :
On a eu 100% de réduction anatomique avec l’utilisation de :
ü Huit plaques vissées à 10 trous avec 9 prises corticales.
ü Deux plaques vissées à 10 trous avec 8 prises corticales.
ü Trois plaques vissées à 9 trous avec 8 prises corticales.
ü Une plaque vissée à 9 trous avec 9 prises corticales.
ü Une plaque vissée à 9 trous avec 7 prises corticales.
ü Douze plaques vissées à 8 trous avec 7 prises corticales.
ü Un vissage d’un troisième fragment + plaque vissée 8 trous – 7vis.
ü Six plaques vissées à 7 trous avec 6 prises corticales.
ü Deux plaques vissées à 7 trous avec 7 prises corticales.
ü Trois plaques vissées à 6 trous avec 6 prises corticales.
F.
Traitement des lésions du nerf radial :
Ces lésions ont consisté en une simple contusion du nerf (ceci est
découvert lors de l’exploration du nerf à l’abord chirurgical chez les 3 patients).
G.
Suites post-opératoires :
Les suites opératoires se sont déroulées selon un protocole identique chez
tous nos patients :
a. L’immobilisation :
Toutes les fractures ont été immobilisées par un bandage thoraco-brachial
pendant une durée moyenne de 3 semaines.
b. La rééducation :
La rééducation était systématique pendant une durée moyenne de 3 mois.
Tous nos patients ont bénéficié du même protocole de rééducation :
- Les doigts, le poignet et le coude sont mobilisés activement dés le début.
58
- la mobilisation passive de l’épaule a commencé vers la 3ème semaine et la
mobilisation active vers la 6ème semaine.
IV. Complications
A.
Complications immédiates / post op:
a. L’atteinte nerveuse radiale iatrogène :
On a noté 1 parésie radiale en post opératoire qui a bien évolué sous
rééducation.
b. Complications thrombo-emboliques :
Aucun cas n’a présenté cette complication.
B.
Complications secondaires et tardives :
a. Limitation de l’amplitude articulaire :
On a noté :
ü Deux cas de raideur du coude inférieur à 20°.
ü Deux cas de raideur de l’épaule entre 20 et 40°.
ü Deux cas de raideur de l’épaule supérieure à 40°.
b. Infection :
Aucun cas n’a présenté cette complication.
c. Pseudarthrose :
La pseudarthrose aseptique a été rencontrée chez 2 patients, à 8 et 15
mois, le traitement a consisté en une deuxième ostéosynthèse après ablation du
matériel et décortication suivie d’une greffe spongieuse.
Aucune pseudarthrose septique n’a été décelée.
d. Douleur résiduelle :
On a décelé un cas présentant une douleur persistante.
e. Cals vicieux :
Un cas de cal vicieux, inférieur à 20°, a été recensé dans notre série.
59
EVOLUTION ET RESULTATS
Seuls seront analysés dans ce chapitre les résultats thérapeutiques et
fonctionnels définitifs.
Les résultats thérapeutiques n’ont pu être précisés que chez 37 patients, 2
malades ont été perdus de vue.
I. Résultats thérapeutiques
A.
Délai de consolidation :
Le délai de consolidation a varié de 2 mois à 6 mois, avec une moyenne de
3,6mois (retard de consolidation y compris). On a noté un retard de consolidation
chez 2 patients.
B.
Résultats globaux :
ü 2 patients sont perdus de vue après la cure de leur fracture soit 5,12%.
ü 35 fractures ont bien consolidé soit 94,59%.
ü 2 fractures ont évolué vers la pseudarthrose soit 5,40%.
ü 1 patient avait une parésie radiale iatrogène soit 2,7%.
C.
Résultats en fonction de l’ouverture cutanée :
Dans notre série 3 patients avaient une fracture ouverte qui a bien évolué
vers la consolidation.
D.
Résultats selon le siège et le type de la fracture :
a. Fractures simples :
L’évolution des 32 cas de fractures simples, s’est faite comme suit :
•Le tiers moyen :
Sur les 23 cas du tiers moyen :
ü 2 cas ont été perdus de vue.
ü 2 cas ont évolué vers la pseudarthrose.
60
ü 19 cas ont bien consolidé.
•Le tiers inférieur :
Les 4 malades présentant une fracture du tiers inférieur de l’humérus ont
bien évolué vers la consolidation dans un délai autour de 4 mois.
•Le tiers supérieur :
Les 2 cas de notre série ont évolué vers la consolidation.
•La jonction tiers supérieur – tiers moyen :
Les 3 cas de notre série ont bien évolué vers la consolidation dans un délai
moyen d’environ 4 mois.
b. Fractures à 3e fragment :
Les 7 cas décelés dans notre série ont bien évolué vers la consolidation avec
deux retards de consolidation respectivement à 5 et 6 mois.
c. Fractures communitives :
Aucune fracture communitive n’est décelée dans notre série.
Notons :
ü Les 28 fractures (2 cas sont perdus de vue) du tiers moyen ont
consolidé dans 92,31% des cas avec un délai de 4 mois.
ü Les 4 fractures du tiers inférieur ont consolidé dans 100% des cas avec
un délai autour de 4 mois.
ü Les 2 fractures du tiers supérieur ont consolidé dans 100% des cas avec
un délai d’environ 4 mois.
ü Les 3 fractures de la jonction tiers supérieur – tiers moyen ont consolidé
dans 100% des cas avec un délai autour de 5 mois.
La survenue de la pseudarthrose n’a été notée que dans les fractures du tiers
moyen à trait transversal, ces cas là ont évolué après leur traitement vers la
consolidation entre 5 et 7 mois.
61
II. Résultats fonctionnels
L’état fonctionnel du membre supérieur constitue l’un des plus importants
critères de jugement des résultats thérapeutiques d’une fracture diaphysaire de
l’humérus. La consolidation à elle seule ne constitue pas un bon résultat.
En fait, l’obtention d’un membre à la fois solide et fonctionnel reste le but
désiré de tout traitement en pathologie traumatique et orthopédique.
Ces résultats fonctionnels dépendent non seulement des méthodes
thérapeutiques antérieurement envisagées, mais aussi :
ü Du siège de la fracture
ü De l’existence ou non d’une complication supplémentaire septique ou
neurologique telle une paralysie radiale.
ü De la valeur de la rééducation.
ü Et de la coopération du malade.
A.
Critères d’appréciation :
Pour évaluer les résultats, nous nous sommes inspirés de la classification
de Stewart et Hundley modifiée, qui est un score composite, anatomique et
fonctionnel, qui nous a paru le plus adapté à la pratique clinique.
En se basant sur :
ü L’existence d’une douleur résiduelle.
ü La mobilité.
ü L’alignement.
La limitation des activités quotidiennes étant le plus souvent due à une
limitation des amplitudes ou une douleur résiduelle. La fonction nerveuse n'y est
pas prise en compte mais un défaut de récupération de la fonction du nerf radial
doit faire coter le patient en mauvais résultat, quel que soit le résultat
fonctionnel.
62
Évaluation fonctionnelle suivant la classification de Stewart et Hundley modifiée
Très bon
ü Absence de douleur
ü Mobilité normale de l’épaule et du coude
ü Bon alignement radiologique
Bon
ü Pas de douleur ou douleur climatique
ü Raideur de l’épaule et du coude inférieur à 20°
ü Cal vicieux inférieur à 20°
Assez bon
ü Douleur peu importante
ü Raideur de l’épaule et du coude entre 20 et 40°
ü Cal vicieux supérieur 20°
Mauvais
ü Douleur persistante
ü Raideur de l’épaule et du coude supérieure à 40°
63
B.
Résultats fonctionnels proprement dits :
Dans cette étude, nous nous intéressons qu’aux malades ayant bien
consolidé dont les résultats fonctionnels sont (garphique7) :
ü Très bon : 25 cas.
ü Bon : 3 cas.
• Deux cas de raideur du coude inférieur à 20°.
• Un cas de cal vicieux, inférieur à 20°
ü Assez bon : 2 cas.
• Deux cas de raideur de l’épaule entre 20 et 40°.
ü Mauvais : 3 cas.
• Deux cas de raideur de l’épaule supérieure à 40°.
• Un cas présentant une douleur persistante.
Graphique7:répartition des malades selon les
résultats fonctionnels
6,06%
9,09%
9,09%
Très bon
Bon
Assez bon
Mauvais
75,76%
64
ICONOGRAPHIE
Observation 1: Fracture oblique (A2) du tiers moyen (D4).
Plaque vissée 9 trous / 8 vis
65
Observation 2: fracture transversale (A3) du tiers moyen (D4)
Plaque vissée 7 trous / 7 vis
66
Observation 3: Fracture transversale (A3) de la jonction tiers sup-tiers moyen (D3)
Plaque vissée 9 trous / 7 vis
67
Observation 4: fracture spiroïde avec un 3ème fragment (B1) du tiers moyen (D4)
Vissage + plaque vissée 8 trous / 7 vis
68
Observation 5: fracture spiroïde (A1) du tiers moyen (D4)
Plaque vissée 10 trous / 9 vis
69
Observation 6: fracture oblique avec un 3ème fragment (B2) du tiers inférieur (D5)
Plaque vissée 9 trous / 9 vis
70
Observation 7: Fracture oblique avec un 3ème fragment (B2) du tiers inférieur (D5)
Plaque vissée 8 trous / 7 vis
71
0bservation 8: fracture transversale (A3) du tiers inférieur (D6)
Plaque vissée 8 trous / 7 vis
72
DISCUSSION
Notre travail concerne 39 cas de fractures diaphysaires de l’humérus
traitées par plaque vissée dans le service de traumatologie et d’orthopédie du
CHU Hassan II de Fès entre 2003 et 2006.
I. Données épidémiologiques :
A.
Age – sexe
L’étude de la répartition des fractures diaphysaires de l’humérus selon
l’âge, montre que la majorité de nos patients sont des sujets jeunes en période
d’âge active entre 16 et 40 ans, dont l’âge moyen est de 27,95 ans, avec une
nette prédominance masculine, en effet, sur les 39 cas, 32 sont de sexe masculin,
soit 82%. Alors que J.DAYEZ [7] rapporte un âge moyen de 34,3 ans, avec une
nette prédominance masculine avec un pourcentage de 72,27%.
Les constatations des autres auteurs sont les suivantes :
Auteur
Age moyen (ans)
Sexe masculin (%)
E.Lenoble [34]
38,2
69,23
De La caffinière [19]
56
48,78
J.Dayez [7]
34,3
72,27
O.Gaullier [37]
56
-
I.Kharbaoui [38]
37
77,27
Notre série
27,95
82
Cette prédominance du sujet masculin peut être expliquée par le fait que ce
dernier est plus exposé aux accidents de la circulation et du travail.
73
B.
Etiologies :
Les accidents de la voie publique sont la principale cause génératrice de ces
fractures en occupant 56,41% de l’ensemble des circonstances de survenue (41%
pour J.DAYEZ [7]) contre 25,64% de chutes (19,4% pour J.DAYEZ [7]); les taux des
différentes séries sont variables avec :
C.
Auteur
AVP (%)
E.Lenoble [34]
69,23
De La caffinière [19]
30
J.Dayez [7]
41
Moyikoua [39]
80
I.Kharbaoui [38]
77,27
Notre série
56,41
Côté atteint :
On a recensé 12 fractures droites, soit 30,76%, contre 27 gauches, soit
69,24% (J.DAYEZ [7] rapporte 21 fractures droites, soit 58%, contre 15 gauches,
soit 42%), alors que pour les autres auteurs :
Auteur
Coté droit
Coté gauche
De La caffinière [19]
42
40
J.Dayez [7]
21
15
O.Gaullier [37]
13
10
I.Kharbaoui [38]
26
16
Notre série
12
27
74
II. Anatomie pathologique
A.
Le trait :
Vingt-trois des 39 cas présentent un trait simple transversal (A3) soit un
pourcentage de 58,97%. Ce taux avoisine celui de Moyikoua [39] avec 63% de trait
type (A3) et J.Dayez [7] avec 55,55%, par contre ce taux est relativement plus bas
chez O.Gaullier [37] avec 39,13%.
B.
Auteur
Trait simple transversal (%)
J.Dayez [7]
55,55
O.Gaullier [37]
39,13
Moyikoua [39]
63
I.Kharbaoui [38]
52,27
Notre série
58,97
Le siège :
La localisation du trait de fracture était 2 fois au tiers supérieur (5,12%), 30
fois au tiers moyen (76,92%), 4 fois au tiers inférieur (10,25%) et 3 fois à la
jonction tiers supérieur – tiers moyen (7,69%).
Ces résultats rejoignent les différentes séries de la littérature avec
localisation préférentielle au niveau du tiers moyen. Les données sont les
suivantes :
75
Auteur
Tiers moyen (%)
E.Lenoble [34]
48,70
O.Gaullier [37]
60,86
Sarmiento [43]
50
I.Kharbaoui [38]
43,1
Notre série
76,92
On constate donc que l’association trait transversal – tiers moyen est la plus
fréquente dans notre série, en accord avec la littérature.
C.
L’ouverture cutanée :
Trois cas d’ouverture cutanée ont été notés, dont 2 au stade I de Cauchoix
Duparc et un au stade II, soit un pourcentage de 7,69%. Ces résultats coïncident
avec les données de la littérature :
D.
Auteur
Ouverture cutanée (%)
J.Dayez [7]
5,5
O.Gaullier [37]
8,69
Moyikoua [39]
11,66
I.Kharbaoui [38]
4,5
Notre série
7,69
La paralysie radiale primitive :
Ella a été retrouvée chez 3 de nos patients soit 7,69%. Ce taux rejoint celui
des différentes séries :
76
Auteur
Paralysie radiale primitive (%)
I.Kempf [35]
12,76
O.Gaullier [37]
13,04
E.Lenoble [34]
15,38
I.Kharbaoui [38]
18,18
Notre série
7,69
La récupération était de règle chez nos patients, comme c’est le cas des
autres séries publiées avec globalement 80% de récupération spontanée.
III. Les résultats thérapeutiques
A.
Etude comparative des résultats avec les autres séries :
a. Consolidation :
Dans notre série, le délai de consolidation est de 3,6mois pour toutes les
consolidations acquises (retards de consolidation y compris). Ce délai rejoint celui
des autres auteurs comme le montre le tableau suivant [38]:
77
Auteurs
TRT
Nb de cas
Consolidation
Délai (mois)
PV
104
96%
2,5
PV
119
100%
4
PV
36
89%
2,8
PV
51
94%
2,5
PV
21
100%
4,5
PV
30
100%
2,2
PV
13
100%
2,5
I.Kharbaoui [38]
PV
44
79,54%
4
Notre série
PV
37
94,59%
3,6
Brécht/Nguyen1996 [38]
S.O.O-1997
[38]
Dayez – 1999
[7]
Rakesh Gupta
2000 [22]
Wilairatana
Prasongchin
2001 [40]
Segonds John
Alnot [41]
Laporte/ Jouve/
Jegou/ Saillant
2003 [30]
b. Résultats fonctionnels :
Nos résultats étaient bons et très bons dans 85% des cas, ce taux rejoint
celui des autres auteurs notamment :
78
B.
Auteur
Résultats : très bon et bon (%)
J.Dayez [7]
89
Kempf [35]
75,6
Moyikoua [39]
91,3
I.Kharbaoui [38]
80,1
Notre série
85
Etude des résultats selon le mode de traitement :
La confrontation avec les données de la littérature (méta-analyse) portant
sur des séries homogènes comportant 30 cas au minimum et excluant les séries
comportant de petits effectifs, a pour but d'estimer le taux et le délai de
consolidation,
le
taux
de
paralysies
radiales
induites,
d'infections
et
éventuellement de cals vicieux pour chaque méthode thérapeutique [42].
Ø Tout d'abord, 13 séries d'ostéosynthèse par plaque publiées entre 1977 et
1995 ont pu être retenues regroupant 1077 blessés : le taux moyen est de
2,8% pour les pseudarthroses, 6,5% pour les atteintes radiales postopératoires, et 2,4% pour les infections. Les taux de consolidation varient de
91 à 100% selon les séries.
Ø Pour les traitements orthopédiques 20 séries (1701 patients, de 1933 à 1991),
allant de l'écharpe simple au plâtre thoraco-brachial, ont pu être retenues. Le
taux moyen est de 4,4% pour les pseudarthroses et de 1,4% pour les atteintes
radiales, il n'y a pas eu de cas d'infection rapporté. La récupération des
paralysies radiales est de 100%. Les taux de consolidation varient de 90 à
100%. Les délais de consolidation varient de 6 à 13 semaines avec une
79
moyenne de 8,7 semaines. La fréquence d'un cal vicieux quant à elle peut
atteindre 19% des cas, mais en fait n'est que rarement rapportée.
Ø Concernant le brassard fonctionnel de Sarmiento et al., 6 séries [6] ont pu être
retenues (457 patients de 1977 à 1997) ; le taux moyen est de 3,3% pour les
pseudarthroses ; il n'est pas rapporté de cas de paralysie radiale ou d'infection
post-opératoires. Il existe en revanche, 8,1% de cals vicieux. Les taux de
consolidation varient de 93 à 98%. Les délais de consolidation varient de 8 à
11 semaines, avec une moyenne de 9,6 semaines.
Ø Pour la méthode d'Hackethal, 11 séries ont pu être retenues (710 patients,
1963 à 1998), le taux moyen de pseudarthroses est de 6,3%, de paralysies
radiales de 1,7% et d'infections de 0,8%. Les délais de consolidation sont de
10 semaines en moyenne. Le taux d'échec peut atteindre 76% des cas. Le taux
de récupération des paralysies radiales ou le taux de cals vicieux ne sont pas
toujours précisés.
Ø Douze séries de clous verrouillés alésés et une série de clous verrouillés non
alésés ont pu être retenues (611 patients, 1990 à 1998). Le taux de
pseudarthroses est de 5,9%, de paralysies radiales de 1,9% et d'infections de
1,6%. Les taux de consolidation varient de 76 à 100%. Les délais de
consolidation sont de 13 semaines en moyenne avec des écarts de 9 à 18
semaines. Le taux de récupération des paralysies radiales n'est pas toujours
précisé. Dans la série de Blum et al. (clous verrouillés non alésés), le taux de
pseudarthrose est de 9%.
Ø Cinq séries d'enclouages non verrouillés ont pu être retenues (244 patients,
1974 à 1992), le taux de pseudarthroses est de 3,7%, de paralysies radiales de
2% et d'infections de 0,5%. Les délais de consolidation sont de 10 semaines en
moyenne. Le taux de consolidation varie de 91 à 100%. Le taux de
récupération des paralysies n'est pas toujours précisé.
80
Ø Et enfin, 3 séries de fixateurs externes ont pu être retenues (141 patients,
1979 à 1993), le taux de pseudarthroses est de 3,5%, de paralysies radiales de
1,4% et d'infections de 4%. Les délais de consolidation sont de 15 semaines
environ en moyenne. Le taux de consolidation varie de 95 à 97%.
a. Consolidation :
Nous avons évalué le délai de consolidation, dans notre série, à moins de
16 semaines (3,6mois) pour toutes les consolidations acquises (retards de
consolidation y compris). Ces durées de consolidation après ostéosynthèse par
plaque varient dans la littérature de 11 à 19 semaines, elles sont en principe plus
longues que celles observées après traitement orthopédique (6 à 13 semaines),
en partie en raison d'une évaluation différente de la consolidation, radiologique
pour les uns, clinique pour les autres. Il paraît cependant difficile d'affirmer que le
traitement chirurgical à foyer ouvert n'allonge pas la durée de consolidation.
L'application du brassard de Sarmiento est plus longue que l'immobilisation
classique par plâtre pendant [8,2 semaines pour les fractures du tiers supérieur et
13,4 semaines pour celles du tiers inférieur d'après Dufour et al.]. La méthode
d'Hackethal permet une consolidation rapide également, de 10 semaines environ,
alors que l'enclouage centromédullaire demande des durées proches de celles des
plaques. La durée de consolidation par fixateur externe semble dépasser les 14
semaines dans tous les cas [42]:
81
Moyen du traitement
Consolidation (semaines)
Ostéosynthèse par plaque vissée (13
11 à 19
séries)
Traitements orthopédiques (20 séries)
6 à 13
Brassard fonctionnel de Sarmiento et al.
8,2 à 13,4
(6 séries)
Enclouage centromédullaire (17 séries)
11 à 19
Fixateurs externes (3 séries)
Dépasse les14
Méthode d'Hackethal (11 séries)
10
Notre série
Moins de 16
b. Résultats fonctionnels :
Dans la littérature, de 70 à 97% des patients traités par plaque vissée ont
une fonction normale.
Pour le plâtre pendant, les résultats fonctionnels ne sont pas toujours
annoncés dans les séries de la littérature. Seules les séries de Babin et al. [5] et de
Ciernik et al. [42] rapportent respectivement 83% et 79% de bons résultats.
Pour
la
méthode
d'Hackethal,
le
résultat
fonctionnel
est
souvent
difficilement appréciable.
Comme pour l'enclouage à clous fins [42], le résultat fonctionnel est bon à
91% pour Watanabe, mais à 85% pour Rommens et al., 79% pour d'Ythurbide et
al., 77% pour Schvingt et al. et 76% pour Kempf et al. [5].
82
IV. Complications
A.
Etude comparative avec les autres séries :
a. Pseudarthrose :
Les pseudarthroses étaient au nombre de 2, soit un pourcentage de 5,4%.
Dans la littérature, ce taux après ostéosynthèse par plaque vissée est variable,
comme le montre le tableau suivant :
Auteur
Nombre de cas
Pseudarthrose (%)
De Morgues (1975) [4]
20
10
Bézes (1983) [3]
130
1,5
Moyikoua (1992) [39]
35
0
J.Dayez (1999) [7]
36
0
I.Kharbaoui [38]
44
11,36
Notre série
37
5,4
b. La paralysie radiale :
On a recensé une paralysie radiale iatrogène dans notre série, soit un
pourcentage de 2,7%. Ce taux varie pour les autres auteurs de 0 à 14%, comme
représente le tableau ci-dessous :
83
Auteur
Nombre de cas
Pourcentage (%)
De Mourgues (1975) [6]
20
10
André (1986) [8]
50
14
Moyikoua (1992) [39]
35
2,9
J.Dayez (1999) [7]
36
0
I.Kharbaoui (2005) [38]
44
4,54
S.El Hourch (2000) [43]
55
0
Notre série
37
2,7
c. Infections post-opératoires :
La plupart des séries relèvent, grâce aux progrès et aux exigences de la
chirurgie traumatologique, la rareté de cette complication. André [8] rapporte 8% sur
une série de 50 cas et Moyikoua [39] rapporte 5,7% sur une série de 35 cas.
Nous n’avons enregistré aucune suppuration sur une série de 37 cas.
B.
Etude des complications selon le mode de traitement :
a. Pseudarthrose :
La revue de la littérature après ostéosynthèse par plaque en compression
montre un taux de pseudarthrose de 2,8% seulement [44], équivalent à celui du
traitement par plâtre pendant (2,7%) et inférieur à celui que l'on retrouve pour les
autres méthodes thérapeutiques (4,4% pour les autres méthodes orthopédiques
classiques, 3,3% avec le brassard de Sarmiento, 6,3% avec les méthodes d'Hackethal
et assimilées, environ 6% avec l'enclouage centromédullaire, et 3,5% par les fixateurs
externes) [42].
Dans notre série, 2 pseudarthroses sont à déplorer, soit 5,4%. Ce taux est
supérieur à la moyenne relevée dans la revue de la littérature (2,8%).
84
Moyen du traitement
Pseudarthrose (%)
Ostéosynthèse par plaque vissée (13
2,8
séries)
Traitements orthopédiques (20 séries)
Brassard fonctionnel de Sarmiento et
4,4
3,3
al. (6 séries)
Enclouage centromédullaire (17
6
séries)
Fixateurs externes (3 séries)
3,5
Méthode d'Hackethal (11 séries)
6,3
Notre série
5,4
Comme le reconnaissent Bézes [3] et De Mourgues [4], les pseudarthroses sur
plaque vissée sont souvent dues à de mauvaises synthèses : absence de
compression ou écart inter fragmentaire du côté opposé de la plaque, plaque trop
mince, nombre de vis insuffisant donnant lieu à un montage instable.
Les pseudarthroses n’épargnent cependant aucune des autres techniques ;
enclouage ou embrochage centromédullaire ; y compris le traitement orthopédique
[42].
b. La paralysie radiale :
Les paralysies radiales compliquent 6,5% en moyenne des ostéosynthèses par
plaque. Les autres méthodes diminuent nettement leur incidence : 1,5% pour le
traitement orthopédique, mais pas toujours évaluable (car la survenue d'une
paralysie radiale au cours d'un traitement orthopédique impose le changement de
méthode thérapeutique), et environ 2% pour les autres méthodes chirurgicales. Dans
notre série, ce risque neurologique est certes de 2,7% malgré le soin particulier
85
apporté au repérage et à la dissection systématiques du nerf, mais la seule paralysie
déplorée dans notre série a été réversible. Le risque neurologique de l'intervention
chirurgicale reste l'argument principal des adversaires de la plaque vissée [42].
Moyen du traitement
Paralysie radiale iatrogène (%)
Ostéosynthèse par plaque vissée (13
6,5
séries)
Traitements orthopédiques (20 séries)
Brassard fonctionnel de Sarmiento et
1,5
0
al. (6 séries)
Enclouage centromédullaire (17 séries)
2
Fixateurs externes (3 séries)
1,4
Méthode d'Hackethal (11 séries)
1,7
Notre série
2,7
c. Infections post-opératoires :
Le taux d'infection est en moyenne de 2,5% environ après plaques vissée,
fractures ouvertes y comprises et de 4% dans la série de fixateurs externes
systématiques de Lenoble et al. [34], mais difficilement appréciables pour les autres
moyens thérapeutiques, mais certainement moindres qu'après une plaque comme le
montre le tableau suivant [42]:
86
Moyen du traitement
Infection post opératoire (%)
Ostéosynthèse par plaque vissée (13
2,5
séries)
Traitements orthopédiques (20 séries)
Brassard fonctionnel de Sarmiento et
0
0
al. (6 séries)
Enclouage centromédullaire (17 séries)
2
Fixateurs externes (3 séries)
1,4
Méthode d'Hackethal (11 séries)
1,7
Notre série
0
87
CONCLUSION
L'ostéosynthèse par plaque vissée des fractures de la diaphyse humérale
permet d'obtenir, si les principes techniques sont respectés, une récupération
fonctionnelle rapide et souvent complète quels que soient le type et le niveau
fracturaire avec des taux de pseudarthroses et de sepsis faibles.
Elle a été, pour ces raisons, notre méthode thérapeutique de prédilection. La
revue de la littérature met en exergue le fait que les méthodes d'évaluation
fonctionnelle utilisées sont très différentes les unes des autres et que la
comparaison et le choix entre les méthodes thérapeutiques sont par conséquent
difficiles. Elle montre aussi qu'il n'existe pas de méthode pouvant entraîner une
adhésion unanime. L'ostéosynthèse par plaque vissée pourrait être cette méthode,
mais le risque neurologique (de 6,5% environ et régressif dans 90% des cas) en fait
une technique difficile toujours redoutée.
88
RESUME
Les fractures de la diaphyse humérale figurent en quatrième position par ordre
de fréquence par rapport aux autres fractures diaphysaires : jambe, fémur, et avant
bras.
On propose comme traitement de ce type de fracture plusieurs procédés
orthopédiques et chirurgicaux.
Notre travail, s’intéresse plutôt aux procédés chirurgicaux. Le matériel utilisé
comme ostéosynthèse est celui de la plaque vissée.
Notre série d’étude comporte 39 cas de fracture diaphysaire de l’humérus
traité par plaque vissée dans le service de chirurgie orthopédique du CHU HASSAN II
de Fès entre 2003 et 2006.
C’est une fracture qui touche surtout le sujet jeune dont l’age est compris
entre 27 et 36 ans soit 38,46%, de sexe masculin dans 82%, due à des accidents de
la voie publique dans 56,41%.
Le
diagnostic
repose
sur
la
conjonction
des
données
cliniques
et
radiologiques.
Le traitement est basé sur une contention par plaque vissée.
La voie d’abord utilisée est exclusivement externe.
Dans notre série, les résultats globaux obtenus, après traitement sont
satisfaisants, puisque sur 37 cas (2 malades ont été perdus de vue), 35
consolidations ont été obtenues, soit 94,59%.
Donc l’utilisation de la plaque vissée nous parait appropriée pour le traitement
des fractures diaphysaires de l’humérus.
L’atteinte radiale iatrogène reste toutefois un souci non négligeable du
traitement par plaque vissée puisqu’on a eu une parésie radiale en post-opératoire.
89
SUMMARY
The diaphyseal fractures of the humerus appear in fourth position by order of
frequency compared to the other diaphyseal fractures: leg, femur, and before arm.
One proposes like treatment of this type of fracture several orthopedic and
surgical processes.
Our work is interested rather in the surgical processes. The material used as
osteosynthesis is that of the screwed plate.
Our series of study comprises 39 cases of diaphyseal fractures of the humerus
treated by plate screwed in the orthopedic service of surgery of the CHU HASSAN II
of Fes between 2003 and 2006.
It is a fracture which touches especially the young subject whose age lies
between 27 and 36 years in 38,46%, of male sex in 82%, due to accidents of the
public highway in 56,41%.
The diagnosis rests on the conjunction of the clinical and radiological data.
The treatment is based on an application by screwed plate.
The way initially used is exclusively external.
In our series, the total results obtained, after treatment are satisfactory, since
on 37 cases (2 patients were lost sight of the fact), 35 consolidations were obtained,
that is to say 94,59%.
Thus the use of the screwed plate appears suitable to us for the treatment of
the diaphyseal fractures of the humerus.
The iatrogenic radial attack remains however a considerable concern of the
treatment by screwed plate since one had a radial paresis into post-operative.
90
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺗﺄﺗﻲ ﻛﺴﻮر ﻋﻈﻢ اﻟﻌﻀﺪ ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺗﺒﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ ﺑﻌﺪ ﻛﺴﻮر ﻋﻈﺎم اﻟﺴﺎق واﻟﻔﺨﺬ واﻟﺬراع‪.‬‬
‫ﯾﻨﻘﺴﻢ ﻋﻼج ھﺪا اﻟﻨﻮع ﻣﻦ اﻟﻜﺴﻮر إﻟﻰ وﺳﺎﺋﻞ ﺗﻘﻮﯾﻤﯿﺔ وﺟﺮاﺣﯿﺔ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﻋﻤﻠﻨﺎ ھﺬا‪ ،‬ﺗﻄﺮﻗﻨﺎ إﻟﻰ اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ﻣﻊ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺼﻔﯿﺤﺔ اﻟﻤﻠﻮﻟﺒﺔ ﻛﻮﺳﯿﻠﺔ ﻟﻠﺘﺜﺒﯿﺖ اﻟﻌﻈﻤﻲ ‪.‬‬
‫ﺗﺪور دراﺳﺘﻨﺎ ﺣﻮل ‪ 39‬ﺣﺎﻟﺔ ﻛﺴﺮ ﻟﻌﻈﻢ اﻟﻌﻀﺪ‪ ،‬ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ ﺑﺎﻟﺼﻔﯿﺤﺔ اﻟﻤﻠﻮﻟﺒﺔ ﺗﻢ اﺳﺘﺸﻔﺎؤھﺎ ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻌﻈﺎم‬
‫واﻟﻤﻔﺎﺻﻞ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻓﻲ ﻓﺘﺮة ﻣﻤﺘﺪة ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2003‬و‪. 2006‬‬
‫ھﺬا اﻟﺪاء ﯾﺨﺺ أﺳﺎﺳﺎ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺸﺎب اﻟﺬي ﯾﺘﺮاوح ﻋﻤﺮه ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 27‬و ‪ 36‬ﻋﺎﻣﺎ و دﻟﻚ ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ 38.46‬ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ ﻣﻦ‬
‫ﺟﻨﺲ اﻟﺬﻛﻮر ب ‪ 82‬ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ ﻛﻤﺎ ﺗﻤﺜﻞ ﺣﻮادث اﻟﺴﯿﺮ أﻏﻠﺒﯿﺔ اﻷﺳﺒﺎب و داك ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ 56.41‬ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ‪.‬‬
‫ﯾﺘﺮﻛﺰ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﻋﻠﻰ اﺟﺘﻤﺎع اﻟﻌﻨﺎﺻﺮ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ و اﻹﺷﻌﺎﻋﯿﺔ‪.‬‬
‫ﻋﻼج ﻛﺴﺮ ﻋﻈﻢ اﻟﻌﻀﺪ ﯾﺘﺮﻛﺰ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺜﺒﯿﺖ اﻟﻌﻈﻤﻲ ﺑﺼﻔﯿﺤﺔ ﻣﻠﻮﻟﺒﺔ‪ ،‬و دﻟﻚ ﺑﺎﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﻄﺮﯾﻘﺔ اﻟﺨﺎرﺟﯿﺔ ‪.‬‬
‫ﻓﻲ دراﺳﺘﻨﺎ إن اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻹﺟﻤﺎﻟﯿﺔ اﻟﻤﺤﺼﻞ ﻋﻠﯿﮭﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻼج ﺗﺒﻘﻰ ﻣﺸﺠﻌﺔ ﺟﺪا إذ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 37‬ﺣﺎﻟﺔ ﺣﺼﻠﻨﺎ ﻋﻠﻰ‬
‫‪35‬ﺗﻘﻮﯾﺔ أي ‪ 94 .59‬ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ‪,‬‬
‫إذن اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺼﻔﯿﺤﺔ اﻟﻤﻠﻮﻟﺒﺔ ھﻲ اﻟﻮﺳﯿﻠﺔ اﻷﻧﺴﺐ ﻟﻌﻼج ﻛﺴﻮر ﻋﻈﻢ اﻟﻌﻀﺪ وﻟﻜﻦ ﺗﺒﻘﻰ ﻣﻀﺎﻋﻔﺔ ﻻﺑﺪ ﻣﻦ ﺗﻔﺎدھﺎ أﻻ‬
‫وھﻲ ﺷﻠﻞ اﻟﻌﺼﺐ اﻟﻜﻌﺒﺮي اﻟﺘﻲ ﺿﺎﻋﻔﺖ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة ﺑﻌﺪ ﻋﻼﺟﮭﺎ ﻣﻤﺎ ﯾﺠﻌﻞ اﻟﻮﻗﺎﯾﺔ وﺳﯿﻠﺔ ﻻ ﻣﻨﺎص ﻣﻨﮭﺎ ﻟﺘﻔﺎدي ھﺬا اﻟﻨﻮع ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت ‪.‬‬
‫‪91‬‬
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