dossier spÉcial greFFe - Rein

32 /// Reins-Échos n°11 - www.rein-echos.fr
dossier spÉcial greFFe
second greffon si le donneur était âgé
de 18 à 30 ans.
• Ceux dont l’état de santé néces-
site une greffe combinée de plusieurs
organes comme une greffe cœur-rein
ou foie-rein.
En l’absence de receveurs dans l’une
de ces quatre catégories prioritaires,
les greffons sont proposés aux autres
receveurs, en privilégiant l’échelon
loco-régional pour des raisons d’is-
chémie froide.
Pendant de nombreuses années, la
compatibilité tissulaire HLA, cible de la
reconnaissance du greffon par le sys-
tème immunitaire du receveur, était le
principal critère d’attribution des gref-
fons rénaux. Mais le bénéfice « immu-
nologique » de l’appariement HLA
optimal est neutralisé, d’une part par
le prolongement de l’ischémie froide
et les différences d’âge donneur-rece-
veur observées si l’on ne privilégie que
le critère HLA, d’autre part par les
progrès enregistrés dans le domaine
de l’immunosuppression et de la prise
en charge médico-chirurgicale. Il
paraissait donc obsolète de détermi-
ner le choix d’un receveur uniquement
sur la base de ce seul critère alors
que d’autres facteurs comme la durée
d’attente, l’ischémie froide, l’âge du
donneur ou plus encore le différen-
tiel d’âge donneur-receveur s’avèrent
avoir un poids pronostic important.
Ce constat a abouti à la conception
d’un score d’attribution des greffons,
construit à partir de plusieurs critères,
en prenant en considération aussi bien
des principes d’équité que d’efficacité :
• D’équité avec la prise en compte de
l’ancienneté d’inscription et de diffi-
cultés prévisibles d’accès à la greffe,
en sachant que l’ancienneté d’inscrip-
tion n’est pas synonyme d’ancienneté
en dialyse pour les patients adres-
sés tardivement auprès d’une équipe
de greffe. Depuis un an, l’ancienneté
de dialyse a été ajoutée dans le calcul
du score mais dans une proportion
variable d’une région à l’autre. La dif-
ficulté prévisible d’accès à la greffe
est calculée sur la base du nombre de
donneurs prélevés d’au moins un rein
greffé, en isogroupe sanguin et ne pré-
sentant pas plus de 3 incompatibili-
tés HLA sur les 6 prises en compte, au
cours des 5 dernières années, dans la
région d’inscription du receveur. Plus
le nombre de donneurs compatibles
sur 5 ans est réduit, plus le nombre de
points accordés est important en cas
de proposition d’un greffon compatible.
Pour un patient immunologiquement
défavorisé, ces points permettent de lui
attribuer préférentiellement ce gref-
fon « exceptionnellement » compatible
lorsqu’il se présente.
• D’efficacité avec la prise en compte
de la qualité de l’appariement HLA,
du différentiel d’âge entre donneur
et receveur et des contraintes logis-
tiques. Ainsi, plus le nombre d’incom-
patibilité HLA est élevé ou plus la diffé-
rence d’âge est importante et moins le
receveur reçoit de points au score. Ce
système permet d’éviter la proposition
de greffons immunologiquement peu
compatibles ou de différentiel d’âge
trop important.
Le respect de l’appariement en âge
est important car il faut pouvoir adap-
ter et prendre en considération la lon-
gévité et les besoins en fonction rénale
du receveur, qui diminuent avec l’âge,
et la performance attendue de l’or-
gane greffé. Ainsi, un greffon prélevé
sur un sujet âgé restera performant en
regard des besoins en fonction rénale
diminués d’un receveur âgé, alors
que ses capacités seront vite
dépassées et la greffe inopé-
rante en cas d’attribution à un
jeune malade.
Chaque composante permet
d’attribuer un certain nombre
de points à chaque rece-
veur et le total de ces points
constitue la valeur du SCORE.
Ainsi, en l’absence de rece-
veurs prioritaires à l’échelon
national ou régional, le score
s’applique sur le 2ème rein
dit « régional » et le greffon
rénal est attribué à un patient
et non à une équipe sur des
critères multiples et transparents.
Pour le 1er greffon attribué à l’équipe
locale, cette dernière est encouragée
à suivre les propositions éditées selon
le score mais est libre d’y déroger.
Un état des lieux du Score rein a été
réalisé en 2009-2010 dans chacune
des 7 zones françaises de prélèvement
et de répartition des greffons. La com-
paraison des différents indicateurs
entre avant et après la mise en place
du Score Rein a révélé une augmenta-
tion du taux d’accès à la greffe pour les
patients qui attendaient depuis plus de
1 an et depuis plus de 5 ans et pour les
patients estimés difficiles à greffer sur
les critères immunologiques. Quand
aux critères d’efficacité, on relève une
très nette amélioration de l’apparie-
ment à l’âge, globalement un moins
bon niveau d’appariement HLA tout
en évitant les greffes mal appariées,
le tout sans augmentation des délais
d’ischémie froide.
L’attribution d’un organe est une déci-
sion positive en offrant une greffe pour
un patient en insuffisance rénale ter-
minale. Mais, la sélection d’un patient
donné à la transplantation signifie
l’exclusion des autres patients, tou-
jours en dialyse et en attente de greffe.
Si les principes de « chacun son tour »
(ancienneté) ou « tirage au sort » ras-
surent par leur impartialité et leur
transparence, ils ne sont pas efficaces
par manque d’appariement optimal,
par baisse de la qualité des résultats
post greffe et pas forcement équitable
faute de prise en compte de l’urgence
à être greffé et du risque de déve-
lopper des complications pendant la
phase d’attente.
Les conséquences des règles de
répartition nécessitent des évalua-
tions régulières et l’Agence de la bio-
médecine fournit périodiquement de
nombreuses informations, dont les
durées médianes d’attente par centre,
dans son rapport annuel et dans les
rapports régionaux.
Ces évaluations et modifications sont
indispensables pour permettre aux
règles de répartition de s’adapter aux
progrès de la médecine et à l’évolution
des pathologies et de leur traitement.
Ces modifications se font à l’initiative
de l’Agence de la biomédecine et en
interaction avec les équipes de greffe
et les représentants de la société civile
représentés au Conseil d’Orientation
de l’Agence. \\\
rÉponses à vos questions