dossier spÉcial greFFe - Rein

dossier spécial greffe
réponses à vos questions
second greffon si le donneur était âgé
de 18 à 30 ans.
• Ceux dont l’état de santé nécessite une greffe combinée de plusieurs
organes comme une greffe cœur-rein
ou foie-rein.
En l’absence de receveurs dans l’une
de ces quatre catégories prioritaires,
les greffons sont proposés aux autres
receveurs, en privilégiant l’échelon
loco-régional pour des raisons d’ischémie froide.
Pendant de nombreuses années, la
compatibilité tissulaire HLA, cible de la
reconnaissance du greffon par le système immunitaire du receveur, était le
principal critère d’attribution des greffons rénaux. Mais le bénéfice « immunologique » de l’appariement HLA
optimal est neutralisé, d’une part par
le prolongement de l’ischémie froide
et les différences d’âge donneur-receveur observées si l’on ne privilégie que
le critère HLA, d’autre part par les
progrès enregistrés dans le domaine
de l’immunosuppression et de la prise
en charge médico-chirurgicale. Il
paraissait donc obsolète de déterminer le choix d’un receveur uniquement
sur la base de ce seul critère alors
que d’autres facteurs comme la durée
d’attente, l’ischémie froide, l’âge du
donneur ou plus encore le différentiel d’âge donneur-receveur s’avèrent
avoir un poids pronostic important.
Ce constat a abouti à la conception
d’un score d’attribution des greffons,
construit à partir de plusieurs critères,
en prenant en considération aussi bien
des principes d’équité que d’efficacité :
• D’équité avec la prise en compte de
l’ancienneté d’inscription et de difficultés prévisibles d’accès à la greffe,
en sachant que l’ancienneté d’inscription n’est pas synonyme d’ancienneté
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en dialyse pour les patients adressés tardivement auprès d’une équipe
de greffe. Depuis un an, l’ancienneté
de dialyse a été ajoutée dans le calcul
du score mais dans une proportion
variable d’une région à l’autre. La difficulté prévisible d’accès à la greffe
est calculée sur la base du nombre de
donneurs prélevés d’au moins un rein
greffé, en isogroupe sanguin et ne présentant pas plus de 3 incompatibilités HLA sur les 6 prises en compte, au
cours des 5 dernières années, dans la
région d’inscription du receveur. Plus
le nombre de donneurs compatibles
sur 5 ans est réduit, plus le nombre de
points accordés est important en cas
de proposition d’un greffon compatible.
Pour un patient immunologiquement
défavorisé, ces points permettent de lui
attribuer préférentiellement ce greffon « exceptionnellement » compatible
lorsqu’il se présente.
• D’efficacité avec la prise en compte
de la qualité de l’appariement HLA,
du différentiel d’âge entre donneur
et receveur et des contraintes logistiques. Ainsi, plus le nombre d’incompatibilité HLA est élevé ou plus la différence d’âge est importante et moins le
receveur reçoit de points au score. Ce
système permet d’éviter la proposition
de greffons immunologiquement peu
compatibles ou de différentiel d’âge
trop important.
Le respect de l’appariement en âge
est important car il faut pouvoir adapter et prendre en considération la longévité et les besoins en fonction rénale
du receveur, qui diminuent avec l’âge,
et la performance attendue de l’organe greffé. Ainsi, un greffon prélevé
sur un sujet âgé restera performant en
regard des besoins en fonction rénale
diminués d’un receveur âgé, alors
que ses capacités seront vite
dépassées et la greffe inopérante en cas d’attribution à un
jeune malade.
Chaque composante permet
d’attribuer un certain nombre
de points à chaque receveur et le total de ces points
constitue la valeur du SCORE.
Ainsi, en l’absence de receveurs prioritaires à l’échelon
national ou régional, le score
s’applique sur le 2ème rein
dit « régional » et le greffon
rénal est attribué à un patient
et non à une équipe sur des
critères multiples et transparents.
Pour le 1er greffon attribué à l’équipe
locale, cette dernière est encouragée
à suivre les propositions éditées selon
le score mais est libre d’y déroger.
Un état des lieux du Score rein a été
réalisé en 2009-2010 dans chacune
des 7 zones françaises de prélèvement
et de répartition des greffons. La comparaison des différents indicateurs
entre avant et après la mise en place
du Score Rein a révélé une augmentation du taux d’accès à la greffe pour les
patients qui attendaient depuis plus de
1 an et depuis plus de 5 ans et pour les
patients estimés difficiles à greffer sur
les critères immunologiques. Quand
aux critères d’efficacité, on relève une
très nette amélioration de l’appariement à l’âge, globalement un moins
bon niveau d’appariement HLA tout
en évitant les greffes mal appariées,
le tout sans augmentation des délais
d’ischémie froide.
L’attribution d’un organe est une décision positive en offrant une greffe pour
un patient en insuffisance rénale terminale. Mais, la sélection d’un patient
donné à la transplantation signifie
l’exclusion des autres patients, toujours en dialyse et en attente de greffe.
Si les principes de « chacun son tour »
(ancienneté) ou « tirage au sort » rassurent par leur impartialité et leur
transparence, ils ne sont pas efficaces
par manque d’appariement optimal,
par baisse de la qualité des résultats
post greffe et pas forcement équitable
faute de prise en compte de l’urgence
à être greffé et du risque de développer des complications pendant la
phase d’attente.
Les conséquences des règles de
répartition nécessitent des évaluations régulières et l’Agence de la biomédecine fournit périodiquement de
nombreuses informations, dont les
durées médianes d’attente par centre,
dans son rapport annuel et dans les
rapports régionaux.
Ces évaluations et modifications sont
indispensables pour permettre aux
règles de répartition de s’adapter aux
progrès de la médecine et à l’évolution
des pathologies et de leur traitement.
Ces modifications se font à l’initiative
de l’Agence de la biomédecine et en
interaction avec les équipes de greffe
et les représentants de la société civile
représentés au Conseil d’Orientation
de l’Agence. \\\