Les urgences Hémato-Oncologiques
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LES URGENCES HÉMATOONCOLOGIQUES Le 11 octobre 2014 Vincent Castonguay Hémato-Oncologue CHU-de-Québec CHA-Hôtel-Dieu-de-Lévis Plan • Définition et philosophie • Urgences oncologiques et approche • Neutropénie fébrile • Compression médullaire • Leucostase • Hypercalcémie Définition et philosophie • Une urgence oncologique = toute condition entraînée par le cancer ou par son traitement qui si non traitée rapidement pourrait amener le décès (eg. Neutropénie fébrile) ou une perte de fonction/diminution de la qualité de vie (eg. Compression médullaire) • En plus de toutes les questions cliniques pertinentes: • Le meilleur traitement devrait-il être dirigé à la complication ou plutôt à la maladie de base (ie. Traiter le cancer) • La situation médicale globale du patient doit absolument orienter la prise de décision • EG. Est-il pertinent de traiter la complication si un patient a un pronostic vital et fonctionnel d’emblée compromis Urgenes oncologiques - classification • Causés par la maladie • Directement reliés à la tumeur • • • • • • • Compression médullaire HTIC – métastase cérébrale SVCS Leucostase Insuffisance respiratoire (lymphangite, épanchements pleuraux massifs) Tamponnade Syndrôme de lyse tumorale • Indirectement causés par la tumeur • • • • • Hypercalcémie Divers syndrômes paranéoplasiques Thrombose (hypercoagulabilité para-néo) Infection Saignement Urgences oncologiques - classification • Causés par le traitement • Infection • Saignement • Thromboses • Syndrôme de lyse tumorale Scénario • Un homme de 63 ans ayant comme antécédent MPOC modérée, HTA, DLP, DM2 qui a reçu il y a 10 jours un premier traitement (RCHOP) pour un lymphome diffus à grandes cellules de stade IIIB se présente à l’urgence. Il a présenté de la fièvre à 38,5 degrés C à une reprise. Conformément aux recommandations de son oncologue il s’est présenté immédiatement à l’urgence. Il n’a pas de symptôme d’appel infectieux. • Il apparaît bien. Les signes vitaux montrent: • FC = 115, TA = 134/72, Sat 98%, Température 38,8 • La FSC montre: • GB = 0,8 • Neutrophiles = 0,2 • Hb = 88 • Plaq = 111 • Le reste du bilan biochimique est normal • La radiographie pulmonaire et l’analyse d’urine sont normales Quelle est votre recommendation? • A) Admission + Observation attentive – pas de couverture antibiotiques d’emblée. • B) Admission + couverture antibiotique large spectre (eg. Carbapénème) • C) Admission + couverture antibiotique large spectre + investigation aditionelle (eg. Tomodenstiométrie thorax + abdomen) • D) Admission + imipénem + neupogen • E) Congé avec antibiothérapie orale à large spectre (quinolone respiratoire) Neutropénie fébrile • Définition: • Fièvre • Température >38,3 °C à une reprise ou >38°C soutenu pour une heure OU • Frisson solennel franc • Neutropénie • Neutrophiles <0,5 • Correspondent à cette définition les trois entités cliniques suivantes: • Infection cliniquement documentée (eg. Pneumonie) • Infection microbiologiquement documentée (ie. Septicémie sans source de départ clair) • Fièvre sans foyer • Il faudra alors préciser le diagnostic Neutropénie fébrile + Pneumonie LIG à Pseudomonas. Traitement de la neutropénie fébrile Chez le patient “standard“ • Quand un patient répond aux critères de la neutropénie fébrile, il s’agit d’une urgence médicale • Il faut débuter rapidement une antibiothérapie après les hémocultures • Guidelines = à l’intérieur de 60 minutes après la présentation • Ne PAS attendre Rx pulmonaire ou analyse d’urine indument. • L’antibiotique débuté doit être choisi selon le profil du patient (eg. Allergies) et le profil local ou personnel (eg. SARM, ERV) de résistance. • Plusieurs antibiothérapie “standard“ acceptables • Pip-tazo, carbapénèmes, céphalosporines de 3e génération • Attention aux doses Traitement de la neutropénie fébrile Chez le patient “standard“ • Une investigation supplémentaire n’est pas nécessaire d’emblée, celle-ci devrait-être guidée par la présence ou non de symptômes • Douleur abdominale? • Symptômes respiratoires? • Céphalées ou symptômes neurologiques? • Diarrhées? • Une investigation supplémentaire sera nécessaire si l’évolution clinique n’est pas satisfaisante • Ie. fièvre persistante ou récurrente suite à bonne réponse initiale Traitement de la neutropénie fébrile Chez le patient “standard“ • Facteurs de croissance? • Lorsque ceux-ci sont d’emblée prescrits dans une visée prophylactique = les continuer • Si des facteurs de croissance n’avaient pas été prescrits de façon prophylactique il n’est pas recommandé d’en débuter • Méta-analyses sur facteurs de croissance pour traiter un épisode neutropénie fébrile = • Plus coûteux • Absence d’avantage de survie • Diminuent durée de la fièvre et de l’hospitalisation de façon statistiquement mais pas de façon cliniquement significative • Accroissement de la toxicité (douleur osseuse principalement) Traitement de la neutropénie fébrile Chez le patient “standard“ • Lignes directrices sur l’emploi des facteurs de croissance dans la neutropénie fébrile: • Non recommandé • Considérer dans les cas suivants: • • • • • • Patient âgé (>65 ans) ou frêle Tableau infectieux non contrôlé ou “inquiétant“ Durée de neutropénie anticipée très longue (eg. >10 jours) Neutropénie profonde Pneumonie Hypotension Traitement de la neutropénie fébrile chez le patient à faible risque • On peut PARFOIS considérer un traitement oral en externe de la neutropénie fébrile chez les patients à faible risque: • Définitions de bas risque = soit • A) • • • • Neutropénie <500 anticipée de moins de 7 jours Pas de comorbidité significative Pas de dysfonction rénale ou hépatique ou • B) • Utiliser le calculateur validé Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) qui intègre ces paramètres • Disponible en ligne (sur uptodate entre autres) • ET: Patient FIABLE qui habite a <60 minutes d’une urgence • Pour cette population de nombreuses études randomisées ont démontré la sécurité d’un traitement oral externe (quinolone) avec des consignes claires • Revenir si détérioration • Revenir si pas de défervescence dans les 48 heures • Prendre sa température régulièrement Prévention de la neutropénie fébrile Prophylaxie secondaire • Suite à un premier épisode de neutropénie fébrile des mesures correctrices devraient être prises afin de minimiser un second épisode • Réduction de dose • Prophylaxie secondaire avec un facteur de croissance hématopoïétique • Combinaison de ces deux modalités • Dans les cas où le maintien de la dose-intensité est importante (eg. Chimiothérapie adjuvante – chimiothérapie à visée curative) = Facteur de croissance • Dans les cas de chimiothérapie palliative = En général diminution de dose Prévention de la neutropénie fébrile Prophylaxie primaire • Lignes directrices recommandent: • Prophylaxie primaire si taux de neutropénie fébrile anticipé >20% • Si taux de neutropénie fébrile anticipé entre 10-20% considérer si: • • • • • • • Âge avancé (>65 ans) Mauvais état de performance Neutropénie fébrile avec un régime de chimiothérapie précédent Envahissement médullaire Dénutrition Infection active ou à haut risque de rechute (eg. Abcès récents) Comorbidités sévères (eg. MPOC sévère) • Pour les régimes de chimiothérapie avec taux anticipé de NF >20% les méta-analyses confirment une réduction de 50% du taux de NF • Un bénéfice de survie significatif a été démontré dans 2 sur 3 métaanalyses (HR de décès = 0,6 et 0,93 respectivement) Prophylaxie de la neutropénie fébrile • REVENONS À NOTRE CAS • Il s’agit d’un pt à haut risque (comorbidités) • Conduite appropriée = • Admission - cultures • Antibiothérapie large spectre IV • Pas de facteur de croissance • Pas d’investigation supplémentaire d’emblée Situation clinique • Un homme de 62 ans, sans antécédent particulier se présente pour une douleur dorsale importante depuis 2 mois pour lequel il a consulté à de nombreuses reprises sans diagnostic au préalable. Il a développé au cours des deux derniers jours des paresthésies symétriques aux membres inférieurs et une impression de faiblesse. • L’examen physique montre un niveau sensitif à D10 et la présence d’une faiblesse proximale 4/5. • Une résonnance magnétique démontre une masse à départ osseux en regard de D10 avec extension dans le canal spinal, comprimant la moelle épinière. Il y a destruction osseuse quasi-complète des vertèbres D9 à D11. • Il y a de nombreuses autres lésions osseuses multi-étagées de D3 à L2 sans toutefois qu’il n’y ait d’extension dans le canal spinal Situation clinique (suite) • Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne démontre de nombreuses lésions osseuses mais aucune lésion viscérale. • Une PSA est élevée à 25 Situation clinique (suite) Quelle est la meilleure approche? • A) Dexaméthasone + Radiothérapie externe • B) Dexaméthasone + Radiothérapie externe + débuter un agoniste de LHRH de façon urgente • C) Dexaméthasone + Chirurgie, suivi de radiothérapie externe et thérapie systémique appropriée. • D) Dexaméthasone + agoniste de LHRH + référence en oncologie médicale pour débuter chimiothérapie urgente. Compression médullaire - épidémiologie • Relativement fréquent • 2,5% des patients atteints de cancer présenteront au moins un épisode de compression médullaire • Causes les plus prévalentes de compression médullaire • Cancer du sein • Cancer du poumon • Myélome multiple • Causes les plus incidentes de compression médullaire • Myélome multiple • Lymphome non-hodgkinien • Cancer de la prostate • Localisation • Environ 60% au niveau de la colonne dorsale • 30% lombosacré • 10% cervical Compression médullaire – présentation clinique • La douleur est un symptôme quasi-universel (95% des cas) et est fréquemment sévère • Lorsque la compression médullaire est le symptôme de présentation du cancer le diagnostic est souvent fait tardivement • Délai de présentation + délai diagnostic • Une douleur uniquement à la mobilisation suggère instabilité • Symptômes moteurs • Environ 60% des cas • Symptômes sensitifs • Environ 50% des cas • Symptômes sphinctériens • Environ 50% des cas • Si syndrome de la queue de cheval = potentiellement seul symptôme +/- douleur Compression médullaire – présentation clinique • Investigations indiquées • Radiographie simple (pas rassurant si normal) • Si suspicion de compression médullaire = IRM de la région que l’on suspecte comme impliquée - URGENT • Si IRM contre-indiqué ou non disponible… taco est un examen de dépistage correct: • Taco permet de voir les tumeur osseuses/destruction osseuse, mais ne permet pas de voir la moelle épinière • On peut suspecter/deviner compression médullaire mais on ne peut l’affirmer. Traitement • 2 buts du traitement initial: • Diminuer l’œdème • Corticostéroïdes • Enlever l’effet de compression sur la moelle épinière • Chirurgie? • Radiothérapie? • Hormonothérapie? • Chimiothérapie? • Buts corollaires • Obtenir rapidement un diagnostic (si nécessaire) • Traiter la néoplasie de façon optimale (si nécessaire) • Soulagement de la douleur • Récupération fonctionnelle la plus complète possible Corticostéroïdes • Quelques études (de mauvaise qualité) suggèrent un meilleur maintien du taux d’ambulation avec dexaméthasone + traitement standard vs traitement standard • Analyse Cochrane = données insuffisantes pour se prononcer sur efficacité • …bénéfice différent selon cause sous-jacente? • Ie. Bénéfice plus grand si tumeur sensible aux stéroïdes (myélome, lymphome)? • Bénéfice analgésique probable • Malgré l’absence de preuve: recommendation = donner des stéroïdes Corticostéroïdes • Dose optimale? • Peu de littérature entre “faible“ dose (ie. 16 mg die) ou haute dose (96 mg die) • Certains experts recommandent haute dose si paraplégie imminente • Réellement indiqué de donner haute dose? Rarement employé. Enlever l’effet de compression sur la moelle épinière • Chimiothérapie • Très rarement indiquée comme première modalité • Exemple d’indication: Lymphome ultra agressif (et très chimiosensible). La compression médullaire n’est qu’un des nombreux problèmes du patient. Enlever l’effet de compression sur la moelle épinière • Radiothérapie Vs chirurgie? • 1 étude majeure: • Patients avec diagnostic de cancer déjà établi (exclusion lymphome + • • • • tumeur primaire de la colonne vertébrale) Compression médullaire clinique mais si paraplégique <48h Tous recevaient Décadron HD (ie 24 mg QID) Randomisés à Radiothérapie Vs Chirurgie suivi du même régime de radiothérapie ensuite Résultats: • • • • Taux d’ambulation 84% vs 57% (chirurgie + RT vs RT seule) Durée médiane de la préservation de la marche (122 jours vs 13 jours) Chirurgie: 10/16 paraplégiques ont réussi à marcher à nouveau RT: 3/16 paraplégiques ont réussi à marcher à nouveau Patchell RA, et alLancet. 2005;366(9486):643. Enlever l’effet de compression sur la moelle épinière • Considérer fortement approche chirurgicale d’emblée: • Bon état général • Bon pronostic oncologique • Instabilité vertébrale • Compression médullaire significative (paraplégie imminente) • Tumeur radiorésistante Compression médullaire En résumé • Y penser! La douleur est le symptôme d’appel à ne pas manquer. • Rechercher niveau sensitif • Agir tôt, agir vite. • Si paraplégie s’installe, pronostic considérablement assombri • Physiothérapie/réadaptation primordial • (si bon pronostic de récupération fonctionnel et bon pronostic global) • Cas à référer clairement en centre d’expertise (radio- oncologie + chirurgie colonne) • Le plus important est notre capacité à établir le diagnostic le plus tôt possible. Situation clinique (réponse) • Notre patient n’a pas encore de diagnostic formel même • • • • • • si on suspecte un cancer prostatique Son état fonctionnel est excellent La présence de maladie osseuse exclusivement prédit un bon pronostic oncologique (particulièrement si cancer de la prostate) Une paraplégie est en voie de s’installer L’atteinte de 3 vertèbres suggère la possibilité d’une instabilité vertébrale Ce patient doit être orienté vers une chirurgie le plus rapidement possible Une radiothérapie adjuvante est indiquée Situation clinique • Un patient de 22 ans se présente essouflé et obnibulé à l’urgence. Il présentait une dyspnée progressive et une baisse de l’état général ainsi que des pétéchies depuis une dizaine de jours. • Dans les dernières 24 heures son état s’est considérablement dégradé et il présente depuis le matin une légère confusion et une dyspnée de repos. • À son arrivée à l’urgence la saturation est à 72%, une radiographie pulmonaire réalisée en salle de réanimation montre une image en aile de papillon bilatéralement. Un ECG montre une tachycardie sinusale à 130 bpm. La tension artérielle est normale. Le patient est fébrile à 38,6 C. • Le médecin de l’urgence demande un bilan, débute un CPAP, de l’oxygène et administre des diurétiques de façon agressive et débute des antibiotiques Situation clinique • Le bilan sanguin montre: • FSC • GB 160 000 • Neutrophiles 3,5 • 40% de cellules autres (technicienne a appelé: blastes, possiblement un bâtonnet d’Auer?) • 40% de monocytes • Hb 59 • Plaquettes = 7 • • • • • • • • Créatinine = 211 K+ = 5,9 LDH = 800 Bilan hépatique ok par ailleurs Troponines = zone grise INR = 1,7 D-dimères augmentés Fibrinogène = 1,2 • Vous êtes demandé en consultation Situation clinique – Conduite? • Quelle est votre conduite initiale pour stabiliser le patient: • A) Correction des anomalies de la coagulation (incluant • • • • transfusions de plaquettes) + antibiothérapie + hydratation. B) Correction des anomalies de la coagulation + transfusion de 2 culots globulaires + lasix C) Antibiothérapie + hydratation + angio-CT + echo cardiaque dès que possible D) 2 culots + plaquettes + antibiotiques E) Hydratation vigoureuse + kayexalate + rasburicase + 2 culots Leucostase • Leucostase • 2re à accumulation de cellules néoplasiques • • • • LMA (5-10%) – Le plus souvent M4-M5 LLA (occasionnel) LLC (Occasionnel) LMC (Occasionnel) • Donc généralement une problématique des leucémies aiguës • Fonction de: • Quantité de leucocytes • Taille des leucocytes • Molécules d’adhésion présentes à la surface des leucocytes • Rarement symptômatique si GB <100 (Leucémie aiguë) ou GB <400 (LLC/LMC) • Hyperleucocytose beaucoup plus fréquente que la leucostase Leucostase • Le décompte des leucocytes n’est pas suffisant pour établir Dx • IE nombreux patients sont asympto malgré leucos extrêmement élevés • Diagnostic = clinique • Dyspnée/hypoxie +/- image d’oedème pulmonaire • NB attention à pseudo-hypoxémie sur gaz artériel • Sx neurologiques (généralement non-focaux) • Tr visuels, céphalées, tinnitus, confusion, etc. • Fièvre (80%) • Extrêmement non-spécifique dans la leucémie. • Fièvre = infection possible ad preuve du contraire • Autres: • Priapisme • Ischémie d’un membre/cardiaque/mésentérique • Traitement: Nous y reviendrons Leucostase Vs hyperviscosité • Hyperviscosité est secondaire à ralentissement de la microcirculation par complexes immuns d’immunoglobulines • IgM >>>>> IgG/IgA (probablement en raison de la multivalence des IgM ainsi que sa distribution quasi-exclusivement intravasculaire) • Observé dans la macroglobulinémie de Waldenström (10-30% des cas auront des sx à au moins une reprise) • Observé RAREMENT dans le myélome multiple (ie. Case reports) • Symptômes • Tinnitus, vision trouble, céphalées, troubles d’équilibre • Dans les cas extrêmes: AVC, confusion, démence, coma Leucostase Vs hyperviscosité • Diagnostic: • Clinique: Symptômes cliniques en présence d’un pic IgM significatif (“généralement“ > 40 g/L) • Certains laboratoires testent la viscosité sanguine • Unité de mesure = centipoise • Normale = <1,8 CP • Symptômes généralement débutent autour de 4 CP • Plusieurs labos délaissent mesure de viscosité sanguine car corrélation imparfaite et ultimement la clinique est plus importante Leucostase Vs hyperviscosité • Traitement: • Un traitement est toujours requis mais n’est pas nécessairement toujours urgent • Si traitement jugé urgent cliniquement: • 1) plasmaphérèses • 2) Si possible éviter culots globulaires = peuvent accroître la viscosité sanguine • Pierre angulaire du traitement = traiter la maladie sous-jacente • Attention rituximab peut augmenter IgM transitoirement Leucostase vs hyperviscosité vs symptômes vasomoteurs reliés à PV/TE • Polycythémie vraie/thrombocytose essentielle peuvent également entraîner des problèmes microcirculatoires que l’on appèlera toutefois ni leucostase ni hyperviscosité. • Symptômes vasomoteurs 2re à PV/TE • • • • • • • Érytrhomélalgie: Impression de brûlement des extrémités + rougeur/palleur/cyanose Troubles visuels (vision floue) Amaurose fugace DRS atypiques Céphalées Syncope • Trouble microcirculatoire attribué à métabolisme anormal de l’acide arachidonique dans les plaquettes issues du clône néoplasique • Tx = ASA (généralement spectaculaire) – si réfractaire thérapie de cytoréduction (ie. Hydréa/saignées/anagrélide) • Nb: attention à ASA si plaquettes >1500 (risque de VWd acquis) 3 entités distinctes • Leucostase = LMA > LLA (rarement LLC/LMC) • Vie du patient en danger iminent • Trouble respiratoires sévères, compromis des organes cibles • Hyperviscosité = Waldenström (rarement myélome) • Fréquemment symptômatologie insidieuse (semaines/mois) qui nécessitera un traitement semi-urgent • Parfois urgence médicale si installation rapide ou atteinte cognitive • Troubles vasomoteurs 2re PV-TE • Rarement dangeureux mais “tannants“ • La pierre angulaire du tx = ASA • Tx de la maladie sous-jacente selon les indications de traiter pour réduire risque de thrombose Notre cas • Clairement patient qui présente symptômes de leucostase. • LMA probable • Patient à haut risque de mortalité dans les prochaines heures/jours • 20-40% de mortalité à 7 jours dans les séries • Maladie potentiellement curable • Jusqu’à 50% de survie à long terme • Urgence médicale. • Quel est le meilleur traitement? Traitement de la leucostase • Il y a deux priorités simultanées: • Établir un diagnostic qui permettra de débuter la meilleurs thérapie de cytoréduction (ie. Chimiothérapie d’induction de leucémie aiguë appropriée) • Traiter la leucostase de façon adéquate en attendant Dx • Dans ce type de cas un transfert urgent dans un centre de référence pour établir le plus rapidement le Dx est essentiel ainsi qu’une communication avec le centre de référence. Traitement de la leucostase/Traitement du leucémique qui va mal • Traitement de support • Hydratation (risque de lyse tumorale, améliorer la perfusion d’organe) • Prévention/traitement adéquate de la lyse tumorale (hydratation, allopurinol +/- rasburicase) • Éviter les transfusions de culots globulaires si possible • Risque sérieux d’exacerber la leucostase Traitement de la leucostase/Traitement du leucémique qui va mal • Transfusions plaquéttaires prophylactiques pour plaquettes >30 • Risque hémorragique très significatif (incluant saignement SNC) • Anomalies microcirculatoires 2re SNC • Thrombopénie • Anomalies de la coagulation • Corriger les anomalies de la coagulation • Si fièvre = Antibiotiques large spectre • • • • • Même si cause non-infectieuse semble manifeste Même si fièvre borderline Même si patient a l’air assez bien Même si patient n’est pas neutropénique Même si c’est survenu uniquement après un produit sanguin • Soins de support intensifs incluant USIs/dialyse/Ventilation mécanique sont raisonnables prn • Le patient risque de s’améliorer avec tx du clone. Traitement de la leucostase/Traitement du leucémique qui va mal • Thérapie de cytoréduction requise le plus vite possible. • La meilleure option = débuter chimiothérapie d’induction adéquate. • Souvent pas réaliste dans le premier 24h • Pas de diagnostic • Pas de voie centrale • Besoin de transférer le patient dans un centre de référence • Etc. • 2 options peuvent être considérées “en attendant“ • Hydroxyurée (eg. 2 g po bid ad chimio d’induction ou amélioration clinique) • Leukaphérèses • Ce sont des “béquilles“ en attendant chimiothérapie d’induction. Retour à la situation clinique • Quelle est votre conduite initiale pour stabiliser le patient(en sachant que vous allez m’appeler ensuite): • A) Correction des anomalies de la coagulation + • • • • antibiothérapie + hydratation. B) Correction des anomalies de la coagulation + transfusion de 2 culots globulaires + lasix C) Antibiothérapie + hydratation + angio-CT + echo cardiaque dès que possible D) 2 culots + plaquettes + antibiotiques E) Hydratation vigoureuse + kayexalate + rasburicase + 2 culots Retour à la situation clinique • Meilleure option = A • Prévoir transfert en centre de référence • En attendant • Prévenir lyse tumorale et maintenir hydratation adéquate • Hydratation • Allopurinol • Éviter lasix • Antibiotiques large spectre • Ce patient a fait de la fièvre • Éviter d’empirer le syndrôme clinique • Éviter/différer les culots globulaires si possible • Hydréa? À discuter avec l’hématologue de garde. Situation clinique • Une femme de 63 ans est connue pour un lymphome diffus à grande cellules réfractaire • Il n’y a plus d’option de chimiothérapie mais elle conservait jusqu’à tout récemment une excellente qualité de vie • Elle se présente à l’urgence pour DEG et confusion. • Un bilan métabolique effectué révèle rapidement que la calcémie totale s’établit à 3,75. • Elle est hydratée, reçoit une dose de zometa et de la calcitonine. • Une semaine plus tard elle est améliorée mais la calcémie demeure élevée à 3,0 et elle rebondit dès que l’hydratation est cessée. • Que suggérez-vous Situation clinique • Que suggérez-vous: • A) Redonner une seconde dose d’acide zolendronique • • • • (zometa) B) Scan des parathyroïdes C) Donner une dose de denosumab (x-geva) D) Tenter de la prednisone E) Donner une dose de pamidronate (arédia) Hypercalcémie • Présentation clinique • Vous la connaissez • Physipathologie (3 causes principales) • Fréquent • Métastases osseuses augmentation de la résorbtion • Sécrétion de PTHrp • ***Hyperpara 1re qui est diagnostiquée comme hypercalcémie néoplasique et grossièrement surtraitée*** • Rare • Bio-activation enzymatique de la vitamine D (lymphomes) Traitement • Biphosphonates: • Acide zolendronique et pamidronate sont tous deux efficaces pour le traitement de l’hypercalcémie • Acide zolendronique >> pamidronate toutefois • Analyse conjointe de deux études regroupant 245 patients confirme la supériorité de l’acide zolendronique • Taux de contrôle 88% vs 70% • Durée du contrôle médian 40 jours vs 18 jours • Hydratation: • Le principal but = renverser la déplétion volémique induite par l’hypercalcémie et restaurer une diurèse normale qui entraînera une calciurie • On évite le lasix car peut résulter en une déplétion volémique et risque potentiel d’exacerber l’hypercalcémie J Clin Oncol. 2001;19(2):558. Traitement • Calcitonine • Augmente la calciurie et diminue la résorbtion osseuse • 4 unités/kg s/c bid • Fait typiquement biasser le calcium de 0,3 à 0,5 initialement • Pour l’hypercalcémie symptômatique et/ou sévère • Tachyphylaxie après 2-3 jours • Cesser après management initial • Biphosphonate devrait avoir déjà pris le relais. Traitement • Stéroïdes • Utiles SI: • 2re à bioactivation de la 1,25-OH vitamine D (lymphome, syndrômes lymphoprolifératifs, sarcoïdose, autres maladies granulomateuse) • Les stéroïdes peuvent diminuer la bioactivation du calcitriol et diminuer la calcémie de façon significative. • Résumé: • Traitement de l’hypercalcémie = simple • Hydratation – calcitonine (management initial – 24-48 heures) • Biphosphonate (idéalement acide zolondronique) à la présentation. • Parfois tenter stéroïdes (lymphome) • **Traiter la néoplasie** Cas extrêmement sévères ou réfractaires • Denosumab • Anticorps monoclonal dirigé contre le RANK-L • Inhibe l’activité des ostéoclastes • Démontré supérieur à l’acide zolendronique pour diminuer les événements osseux (ie. Fracture, compression médullaire, etc) dans le cancer du sein et de la prostate (X-geva) • Démontré efficace dans l’ostéoporose (prolia) • Complicaiton la plus fréquente = hypocalcémie • Une étude de 33 patients réfractaires au traitement par l’acide zolendronique ont reçu: • Denosumab 120 mg s/c q semaines X4 puis 120 mg s/c q mois • 64% ont obtenu un contrôle adéquat de la calcémie • Off label • Dialyse • Employé uniquement dans des cas d’exception – efficace (mais bref) Retour sur la situation clinique • Dans le cas présent la maladie de base est un lymphome. • Vu le contexte palliatif, à moins de contre-indication un essai à la prednisone est justifié en premier lieu • Si l’essai à la prednisone devait être un échec, un essai au dénosumab serait raisonnable. Conclusion • La pierre angulaire = reconnaître le syndrôme clinique • Des cas qui nécessitent fréquemment décisions multidisciplinaires et/ou transferts dans centres spécialisés. • Sommes toujours joignables pour en parler! • Merci! Questions?
