Mourey_Agen

CAT devant une aplasie fébrile
Dr Loïc MOUREY
Institut Claudius Regaud - Toulouse
29 septembre 2006
CAT avant une aplasie fébrile?
Neutropénie
Conséquences: Risque infectieux (Bodey 1966)
• Lié à
– Sa profondeur
– Sa durée +++
• Favorisé par toxicité muqueuse de la chimiothérapie
 Risque vital (choc septique à BG-)
 Diminution de l’intensité de la chimiothérapie
Et donc diminution potentielle de son efficacité
 Diminution de la qualité de vie
 Majoration du coût (hospit, AB….)
Aplasie fébrile
Diagnostic:
Cliniquement, la fièvre souvent le seul signe
DOGME
T°38°5 et PNN<500
=
HOSPIT + AB large spectre
( ciblant les gram – )
+ Surveillance
Utilisation des facteurs de
croissance en situation curative
FCH curatifs
Recommandations ASCO 2000 - 2006
Pas d’indication chez les patients apyrétiques
Bénéfice non démontré chez les patients fébriles
Peuvent être discutés en cas de facteurs de risques
de complications:
–
–
–
–
–
–
–
–
Neutropénie profonde (<100) et/ou prolongée (>10j)
Patient de plus de 65 ans
Maladie sous jacente non contrôlée
Pneumopathie
Hypotension
Défaillance multiviscérale
Infection fongique profonde
Fièvre ayant débuté en hospitalisation
FCH curatifs
Méta-analyse JCO 2005
(Clark, juin 2005 23:4198)
• 13 études, 1569 pts Traitement par FCH + AB
• diminue significativement:
– La durée d’hospitalisation
– Le temps jusqu’à normalisation des neutrophiles
• Différence à la limite de la significativité :
– Mortalité liée aux infections (p=0,05)
• Pas de différence significative en terme de survie globale
Individualisation
des patients à risque
de complications
Classifications cliniques
Classification selon Talcott, jco 1992
• Fièvre chez un patient en cours d’hospitalisation
• Présence d’une comorbidité importante
• Néoplasie sous jacente non contrôlée
 34% de complication vs 5%
Multinational association for supportive care in cancer risk index
( MASCC ), jco 2000
•
•
•
Age, pathologie pulmonaire chronique
Type de pathologie, antécédent d’infection fongique
Intensité des symptômes, tension artérielle, déshydratation
 Pts faibles risque VPP 90%, sensibilité et spécificité 70%
Marqueurs biologiques
• Plusieurs marqueurs ont été évalués
– Procalcitonine ++
– IL 6, IL 8
– CRP us
– TREM
• Outils pour discriminer
– Bactériémies
Par rapport aux infections localisées
Par rapport aux fièvres d’origine indéterminée
– Les patients dont l’évolution sera favorable
Pas utilisés actuellement en routine
Ex: Procalcitonine
Jimeno et al, Cancer 2004
• Taux de PCT significativement plus élevés chez patients
présentant une bactériémie
• 70% pts en échec du traitement antibiotique > cut-off
(vs 14,9%)
Persson et al, Eur J Haematol 2005
• prédiction de l’évolution clinique ?
• Forte valeur prédictive négative de PCTet IL6 non élevées
Quelle attitude préventive?
L’information
•
•
•
•
Du patient
De son entourage
Du médecin traitant
…
FCH préventifs
Recommandations ASCO 2006
• Prophylaxie primaire:
– Recommandée NF20%
– Circonstances spéciales
FOLFOX 4: 6%
FOLFIRI: 9,6%
• Augmentation du risque de neutropénie (ttt antérieurs..)
• Augmentation du risque infectieux ou de complication
– Importance du contexte/objectifs du traitement
• Prophylaxie secondaire
– NF
– Neutropénie prolongée
• Concession temporelle ou posologique
• Importance du contexte/objectifs du traitement
FCH préventifs
Méta-analyse ASCO 2005
• 14 études, 3091 pts
(# 8117, kuderer)
Filgrastim (10), lénograstim (3), pegfilgrastim (1)
• Réduction significative
– Incidence des NF
– Mortalité liée aux infections
• Augmentation significative
– de la dose intensité
• DFS, OS n’ont pu être évaluées
Antibiothérapie orale???
Freifeld et al, Kern et al NEJM juillet 1999
•
•
•
•
•
AUGMENTIN CIFLOX po vs C3G IV
En hospitalisation
Chez les patients à faible risque
Equivalence d’efficacité
Ce type de résultats permet-il de prendre en charge certains
patients à domicile????
« Antibioprophylaxie »????
Bucaneve et al, Cullen et al NEJM sept 2005
• Levofloxacine en traitement préventif chez des patients à risque
élevé de neutropénie sévère
• Patients et schémas de prise différents
Conclusions similaires:
• Réduction du nombre de NF
• Réduction du nombre d’hospitalisations pour Cullen
• Réduction du nombre de bactériémies pour Bucaneve
• Pas de différence en terme de mortalité
Mêmes questions:
• Coût (70 pts traités pour 1 NF évitée, effets secondaires)
• Emergence de résistances?
Conclusions
Rôle des FCH s’élargit
(20% de risque d’aplasie fébrile en prévention primaire)
attention au contexte!!
Meilleure évaluation du risque d’aplasie fébrile et de
complication des patients en associant:
• Facteurs cliniques
• Marqueurs biologiques
Prise en charge adaptée au risque
• Simplifier la prise en charge des patients à faible risque
• Intensifier la prise en charge des patients à risque de
complication