La Neutropénie Fébrile chez l`adulte aux urgences

Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Neutropénie Fébrile 2010 page 1/2
LaNeutropénieFébrilechezl’adulteauxurgences
2010
Urgences:DrM.Grandjean,DrA.Penaloza,PrF.ZechetPrF.Verschuren
Oncologie:DrF.Mazzeo;Hématologie:PrL.Michaux
Introduction:Cetteprocédureviseàharmoniserlapriseenchargeinitialed’uneneutropéniefébrileinduite
parchimiothérapiechezl’adulte.Laneutropéniefébrilesurvientdans11à48%deschimiothérapies,etest
grevéed’unemortalitéde5%pourlestumeurssolidesetde11%pourlestumeurshématologiques.L’examen
cliniqueestsouventpauvreparmanqued’expressiondessignesinflammatoires.Unpatientsuspectde
neutropéniefébrileestprioritairedèsl’admission,etlarapiditéd’administrationdesantibiotiques
constituel’objectifmajeurduclinicienurgentiste.
1. Définitiondelaneutropéniefébrile:lafièvrepeutêtredécapitéechezlepatientsousCortisone
 Fièvre≥38°C2Xà1heured’intervalle,ou
 Fièvre≥38.3°C1xenoral,ou
 Fièvre≥38.5°C1xenaxillaire
ET
 Neutropénie<500/mm³
 Ou<1000/mm³avecprédictiond’unnadir<500dansles48heures(engénéral,le
nadirsurvientdansles7à10joursdelachimiothérapie)
2. Lesgrandesclassesdepathogènes
 Gramnégatifs:ypenserquandl’infectionparaîtprovenird’unorgane(pneumonie,pyélonéphrite,
angiocholite….)ousid’embléeétatseptiquesévère.
 Lesclassiques:Pseudomonas,EColi,Klebsiellaspecies
 Lesgermesrésistants:Pseudomonas,EColi,Citrobacterspecies,Acinetobacterspecies,
Stenotrophomonasmaltophila
 Grampositifs:ypenserencasd’infectioncutanéeoudeport‐a‐cath. 
 Infectionsfulgurantes:MRSA,Streptococusviridans,pneumocoques
 Infectionsindolentes:staphcoagulasenégative,entérocoquesvancoR+,Corynebacterium
jeikueum,
 Autres:staphepidermidis,Bacillus,Lactobacillus,Rhodococcus
 Anaérobes:rares(<5%):ypenserencasdecolite,d’infectionintra‐abdominale,d’abcèspéri‐rectaux
oud’abcèspéridontaux
 Infectionsfongiques:n’ypenserd’embléequedans2circonstances:lacandidosebuccale(voir
traitementplusloin),laneutropénieprolongéedupatienthématologique
 CandidaetAspergillus

Neutropénie Fébrile 2010 page 2/2
3. Lesbasesdel’examenclinique:l’examencliniqueétantpauvre,ilsedoitd’êtrerigoureuxet
systématique:
o Décrirel’étatseptique(sepsis,sepsissévère,chocseptique):voirprocédure
o Apparitiond’unsoufflecardiaque?
o SphèreORL:cavitébuccaleycomprisdents,pointssinusaux,amygdales
o Examencutané:plaie?Rougeur?Hématomes(débutdenécrose)?
o Etatduport‐a‐cath
o Examenneurologique:signesméningés?
o Examenanal:sansréaliserdetoucherrectal(risquedetranslocationbactériennesurtraumatisme)
4. Lesexamenscomplémentaires:
o Biologiecomplète:toujourstéléphoneraulabo6800pourobteniren15minuteslerésultatdela
formulesanguine
o Hémocultures:systématiques!
 Toujoursunepaireparvoiepériphérique
 Toujoursunesecondepaireparleport‐a‐cath
 Toujoursunesecondepairesirécidivedefrissons
o Bilanbactériologique:
 Labactériologiecibléesurl’étiologiedel’infectionestréaliséeaumaximumdeuxheures
aprèsl’administrationdesantibiotiques:expectorationsouurinesoufrottisplaieou
ponctionlombaire…
 Labactériologiesystématique(enabsencedepointd’appel)estréaliséedèsquepossible
auxurgences:cultureurinesetfrottisgorgeuniquement
 Descoproculturessontréaliséesdèsquepossibleencasdediarrhée
o RxThorax:systématique!
o EchographieabdominaleouCtscanner:selonlacliniqueetlabiologie
5. Letraitementdelaneutropéniefébrileconfirmée:toujoursperfuserautraversduport‐a‐caths’ilen
existe,paruninfirmierhabitué.Lesantibiotiquessontadministrésidéalementdanslademi‐heuredeprise
enchargedupatient.
o PremierchoixauxCliniquesSaint‐Luc:CEFTAZIDIME(Glazidim):2gIV3X/jour
 Siallergie:choisirassociationAZTREONAM(Azactam)+VANCOMYCINE
o Sicrainted’ungermeanaérobie(voirpoint2):choisirPIPÉRACILLINE‐TAZOBACTAM(Tazocin):4gIV4x/jour
o Sicrainted’ungermeGRAMpositif(voirpoint2):ajouterVANCOMYCINE15mg/kgen1heure
o Sisepsissévèreouchocseptique:ajouterAMUKIN1gdoseuniqueethospitaliserauxsoinsintensifs
o Sicandidosebuccale:FLUCONAZOLE100mg/jour
o Sisignesméningés:MERONEM2g3X/jour
6. Hospitalisationdupatient:
o Toujoursdemanderl’avisduspécialisteoncologueouhématologuepourlasuitedelapriseen
charge
o Dansderarescas,etaprèsdiscussion,ilestpossibled’envisagerleretouraudomiciled’unpatient
neutropéniquefébrilesousantibiotiquesoraux
7. Références:
E.MARSHALL&al.,«Chemotherapyinducedfebrileneutropenia»,CMEOncology,inClinicalmedicine,vol8,n°4,august2008
nW.T.HUGHES&al.,«2002guidelinesfortheuseofantimicrobialAgentsinneutropenicpatientswithcancer»,IDSAguidelines,inCID,n°15,March2002
nF.MARTIMARTI&al,«Managementoffebrileneutropenia:ESMOclinicalRecommandations»,inAnnalsofOncology,n°20,p.166‐169,2009