MASNADA Hélène
publicité
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES Analyse d’un releveur dynamique lors de la marche et incidences biomécaniques Hélène MASNADA 2009-2010 Ministère de la Santé et des sports Région Bretagne Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite 1 sans le consentement de l'auteur est illicite. Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes Analyse d’un releveur dynamique lors de la marche et incidences biomécaniques Travail Personnel présenté par : MASNADA Hélène en vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute Année scolaire : 2009-2010 2 Résumé Nous nous sommes intéressés à l’étude d’un releveur dynamique qui est encore à l’état de prototype : la pneumaflex. Plusieurs patients ont relevé des points positifs sur ce releveur dynamique en rapport avec leur activité mais également, pour deux d’entre eux, une régénération nerveuse qui serait due à l’utilisation de l’attelle. Nous avons effectué une analyse comparative de la marche entre ce releveur dynamique et le releveur dynamique le plus proposé en France à l’heure actuelle : le klenzac. Cette analyse à été effectué à propos d’un patient ayant une section complète du nerf fibulaire commun et un étirement du nerf tibial. L’analyse de la marche réalise permet de répondre a plusieurs questions concernant la fonctionnalité de ce releveur dynamique et de prouver certaine points positifs : marche plus fonctionnelle et évitant toute boiterie, adaptation instantanée de la force renvoyer par l’attelle aux besoins du patient. Par ailleurs, la pneumaflex est composé d’un vérin pneumatique située sur la face postérieure de la jambe, on peut donc se demander si sa présence ne peut pas induire des contraintes importantes au niveau anatomique ? et on peut également se demander di une stimulation distale des muscles paralysés peut être en faveur d’une régénération nerveuse ? 3 Sommaire Introduction………………………………………………………………………………...…..1 I. Présentation et analyse de différents types de releveurs……………….………......3 a. Releveur dynamique en polypropylène…………………………………3 b. Le releveur de pied liberté………………………………………………4 c. Le klenzac…………………………………………………………….....4 II. Points positifs et problèmes rencontrés avec ces différents releveurs…………..…5 III. Présentation de la pneumaflex……………………………………………………..6 1. Historique………………………………………………………………...6 2. Présentation des matériaux……………………………………………….6 IV. Particularités de la pneumaflex…………………………………………………....8 1. Mise en place……………………………………………………………..8 2. Tolérance peau greffée…………………………………………………...8 3. Adaptation………………………………………………………………..9 4. Esthétique………………………………………………………………...9 5. Reproduire un schéma de marche fonctionnelle……………….…………9 6. Analyse biomécanique de la pneumaflex……………………………….10 V. Cas clinique autour de la pneumaflex…………………………………………….11 1. Présentation du patient………………………………………………..…11 2. Bilans……………………………………………………………………12 3. Analyse de la marche………………………………………….……..…16 VI. Conclusion……………………………………………………………….……….19 VII. Discussions……………………………………………………………….……....20 1. Comparaison biomécanique membre inférieur anatomie de l’attelle.….20 2. Stimulation distale et régénération nerveuse………………..…….….…24 4 Introduction : Lors d’un stage dans un cabinet libéral, nous avons rencontré un patient atteint d’une paralysie des releveurs du pied. Interpellé par cette orthèse qui n’a pas la même morphologie que d’autres orthèses plus « habituelles » nous lui demandons le nom de cette attelle : Pneumaflex. Grâce a cette attelle le patient nous confie avoir retrouvé ses activités antérieures. Le patient nous invite à nous rendre sur le site internet et à lire quelques témoignages sur le forum. Nous sommes surpris du nombre de patients qui ont eu recours à la pneumaflex alors qu’elle n’est pas encore totalement remboursée. Sur le forum du site, beaucoup de patients racontent leurs histoires pathologiques et leurs découvertes de l’attelle. Nous nous sommes intéressés plus particulièrement à un groupe de 10 patients pour avoir un aperçu de l’utilité qu’ils avaient de ces attelles. Ces patients ayant des pathologies complètement différentes (sclérose en plaques, lésions traumatiques, paralysie de suites opératoires…) relèvent des améliorations significatives et un changement de vie complet depuis le port de cette attelle. 7 patients ont eu des améliorations au niveau trophique et vasculaire en constatant dans les heures qui suivaient le port de cette attelle une diminution de l’œdème et une peau plus identique à leur coté sain. Parmi ces patients on retrouve différentes pathologies telles que : Paralysie du nerf fibulaire commun en suite opératoire, pathologie neurologique avec une myélite, une hémiplégie, une polyneuropathie de POEMS, des accidents traumatiques et une pathologie de Charcot-marie-Tooth. 8 Patients ont relevé des gains en force musculaire après plusieurs mois de port de la pneumaflex. 1 patient rapporte une amélioration de la consolidation osseuse qui semble être due à l’augmentation de ses activités journalières. 2 patients, quant à eux, ont remarqué des changements pour le moins interpellant : ils ont eu d’après leurs propos, une régénération nerveuse après une paralysie d’une durée supérieure à 2 ou 3 ans. En notant par ailleurs, une augmentation de périmètre de marche avec un sentiment d’être plus en sécurité et plus stable au cours des activités de la vie quotidienne et ceci pour tous les patients. Nous joignons un tableau récapitulatif des différents patients (âge, sexe), de leurs pathologies associées et des effets de la pneumaflex. Annexe 1 5 Certes les patients ne sont ni médecin ni rééducateur mais leur vision et leur ressenti sont primordiaux sur cette attelle. Après ces observations, nous avons réalisée une étude de cette attelle, pour essayer de comprendre son fonctionnement et ce qu’elle apportait de nouveau par rapport aux nombreuses attelles proposées aujourd’hui par les orthoprothésistes. Pour cette étude nous allons principalement nous intéresser aux lésions nerveuses périphériques. Dans un premier temps, nous allons nous intéresser aux différents releveurs dynamiques qui existent actuellement et pourquoi une nouvelle attelle serait nécessaire. Ensuite, nous allons nous intéresser plus particulièrement à l’ « anatomie » de la pneumaflex. En effet, cette attelle a une particularité remarquable puisqu’elle est équipée d’un vérin pneumatique sur sa partie postérieure, celui –ci permet d’emmagasiner de l’énergie pendant la phase portante, puis de la redistribuer proportionnellement pendant la phase oscillante. Puis, nous allons noter les particularités de la pneumaflex par rapport aux autres attelles dynamiques. Enfin, nous allons étudier le cas d’un patient qui a une paralysie du nerf fibulaire commun, à la suite d’un accident traumatique en analysant une étude comparative de la Pneumaflex face à l’attelle la plus commercialisée en France : le Klenzac. Quels sont les problèmes biomécaniques posés par la présence d’un vérin situé sur la face postérieure de la jambe ? L’innovation apportée par la pneumaflex est de pouvoir redistribuer l’énergie qu’elle emmagasine et ce, grâce à son vérin pneumatique, ainsi elle stimule les muscles : cette stimulation distale peutelle favoriser la régénération nerveuse comme nous l’avons lu pour 2 patientes du forum ? 6 Figure 1 Releveur dynamique en polypropylène blanc 7 I. Présentation et analyse de différents types de releveurs : 1. Releveur dynamique en polypropylène : (fig. 1) d. Description : Ce releveur est constitué d’une semelle qui se glisse dans la chaussure et qui se prolonge en arrière de la jambe jusqu’en haut du mollet. Cette attelle est en polypropylène et c’est, en utilisant les particularités de mémoire de forme que le dynamisme de l’attelle fonctionne. La déformation mécanique est réalisée au niveau du tendon d’Achille : le matériau se déforme en extension de la talo-crurale puis tend à revenir dans sa position initiale lors du passage du pas. Il existe différentes épaisseurs de polypropylène pour s’adapter à l’activité du patient. Une sangle unique, située face antérieure de la partie supérieure de la jambe, permet de maintenir la jambe et le pied dans l’orthèse. e. Analyse : L’utilisation de polypropylène est intéressante du fait de sa propriété de mémoire de forme. Cependant l’aspect dynamique de l’attelle est donnée par cette propriété du matériau et est différente selon chaque patient, mais une fois moulée, la force renvoyée par le polypropylène est toujours la même. Elle ne peut donc pas s’adapter à tous les souhaits de patients : courir, sauter, marche sur terrain varié, monté ou descente d’escalier. La sangle unique au niveau de la partie supérieure de la jambe ne permet pas un maintien suffisant car elle induit des glissements du talon dans l’attelle : ces frottements ont pour conséquence une perte de l’effet dynamique et également un risque de blessures. Le concepteur de l’orthèse a voulu, semble t-il, privilégier une bonne statique plutôt qu’une dynamique fonctionnelle. En effet, elle offre un maintien de la talo-crural très important et permet ainsi à des patients ayant une instabilité de cheville d’en profiter. 8 Figure 2 Releveur de pied liberté Figure 3 Releveur Klenzac 9 2. Le releveur de pied liberté : (fig. 2) a. Description : Ce releveur de pied est composé d’une mousse protectrice, d’une guêtre en tissu élastique renforcée par 4 baleines souples se fermant en velcro et d’une sangle qui permet le rappel du pied. Cette sangle passe en rappel sur une boucle située sur l’avant pied qui a été mise par un cordonnier sur la chaussure du sujet. b. Analyse : Cette orthèse permet de maintenir le pied à 90° mais n’est pas une orthèse dynamique puisqu’elle n’assure aucun mouvement réalisé lors de la marche fonctionnelle. Par ailleurs, ces matériaux la rendent très confortable et facile à mettre en place. 3. Le Klenzac : (fig. 3) a. Description : Cette orthèse dynamique est composée d’une coque plantaire en polypropylène qui se poursuit à l’arrière de la jambe par une coque qui enveloppe la partie postérieure de la jambe : cette coque est en polypropylène. Les deux coques sont réunies par une barre de fer située sur la face latérale de la jambe articulée par un ressort mécanique. Une vis située sur la face supérieure de l’articulation permet de régler l’intensité du rappel. Pour maintenir la jambe en position, une sangle est fixée sur la partie supérieure de la jambe. Suivant la corpulence du patient, une seconde barre de fer articulée peut être fixée sur la face interne de l’attelle. 10 b. Analyse : La mise en place de cette orthèse se révèle assez difficile du fait de la rigidité des barres en fer. Elle ne permet que les mouvements de flexion extension de la talo-crurale, elle bloque les mouvements d’éversion –inversion du pied et également les mouvements d’adduction-abduction de l’avant pied. En bloquant ces mouvements, elle permet un excellent maintien du pied dans l’orthèse et ainsi convient parfaitement aux patients ayant un pied totalement flasque. Par ailleurs, la seule et unique sangle semble insuffisante, elle permet le maintien supérieur de la jambe, mais les patients se plaignent rapidement de frottement au niveau du calcanéus qui a tendance à glisser vers le haut au moment du décollement des orteils lors de la marche. La Klenzac permet une flexion de la talo-crurale et ainsi permet une marche qui semble plus proche d’une marche fonctionnelle semblable au coté sain. Par la suite nous ferons une étude comparative de cette orthèse et de la pneumaflex. II. Points positifs et problèmes rencontrés avec ces différents releveurs : Comme on l’a vu précédemment, les différents releveurs qui sont actuellement proposé aux patients permettent, soit une stabilité suffisante au détriment d’une marche fonctionnelle et semblable au coté sain, soit une action dynamique insuffisante pour permettre une marche sur terrain varié. Ces releveurs ont des répercussions que l’on ne peut pas négliger sur la morphologie des patients. En tant que masseur-kinésithérapeute, nous nous employons à améliorer la qualité de la marche pour permettre aux patients de retrouver leurs activités antérieures sans qu’ils risquent de léser des structures anatomiques qui ne sont pas concernées par son handicap principal. Il s’agit alors de prévention secondaire : c'est-à-dire de prévenir de toutes les complications qui peuvent être liées au handicap du patient. Pour ce faire, nous disposons aujourd’hui d’orthèse ne pouvant pas répondre à tous les critères que nous souhaiterions. En effet, de nombreuses orthèses ont des effets positifs mais n’agissent que sur une particularité, aucune orthèse ne regroupe tous les critères permettant d’obtenir une marche fonctionnelle et sécuritaire. 11 Figure 4: Pneumaflex figure 5 : semelle de la pneumaflex 12 III. Présentation de la pneumaflex : 1. Historique : (fig. 4) La pneumaflex a été créée dans le but de répondre au problème posé ci-dessus : c'est-à-dire permettre aux patients ayant une paralysie des muscles releveurs de pieds de bénéficier d’une marche sécuritaire et fonctionnelle. Elle a été conçue, il y a 10 ans en France, par un podologue posturologue qui se sentait impuissant face aux patients qui avaient un steppage. Il s’est alors dirigé vers une étude plus approfondi du handicap et des outils dont il disposait pour aider ces patients. Il a décidé de partir d’une analyse biomécanique et de voir comment il était possible de recréer chaque mouvement du pied et de l’avant pied un par un. Cette orthèse dynamique est entièrement fabriquée sur mesure. 2. Présentation des matériaux : a. La semelle : (fig. 5) La semelle est composée de plusieurs matériaux : La partie en contact avec la chaussure est constituée de polyéthylène de haute densité pour permettre une solidité suffisante. Au dessus de cette partie, il y a de la mousse EVA : elle permet de cumuler les effets, autant d’absorption des ondes de choc que de restitution des ondes mécaniques. Elle est réalisée sur moulage à partir d’une machine à empreinte pour thermo formable. Les autres releveurs que l’on a décrit ci-dessus ont une semelle en polypropylène qui est identique à tous les patients. Effectuer une semelle à partir d’un moulage, permet de correspondre au mieux à l’anatomie du patient et ainsi permettre une biomécanique plus fonctionnelle. Par ailleurs, on peut ainsi apporter certaines corrections, comme par exemple le genu varum ou genu valgum. Enfin, la matière qui la compose la rend très confortable, évite les sudations et diminue considérablement les frottements qui pourraient intervenir. 13 Figure 7 : l’étrier Figure 7 : l’étrier Figure 6 : partie jambière Figure : les sangles de contrôle Figure 9 : les9 sangles de contrôle Figure : les sangles de fixations Figure 8 : les8 sangles de fixations 14 b. La partie jambière : (fig. 6) La partie jambière est composée de deux matériaux complémentaires : le polyéthylène de haute densité qui sert de support de fixation au vérin situé sur la face arrière du mollet. Ce type de matériau permet d’associer solidité et légèreté. Le polyéthylène de basse densité utilisé pour la partie jambière a l’avantage d’être moulé directement sur la jambe du patient. Il a été privilégié pour sa tolérance vis à vis de la peau. A l’intérieur, la partie jambière est recouverte de velours, et ce, toujours dans le but d’améliorer la tolérance avec la peau. Dans le but de permettre à l’air de circuler, un orifice a été créé à la partie supérieure de la face postérieure de la partie jambière. c. L’étrier : (fig. 7) Un étrier un matériau à mémoire de forme a été créé à la partie postérieure de la coque talonnière. Il sert de point de fixation au vérin. d. Les sangles de fixation : (fig. 8) Deux sangles permettent le maintien de la jambe en position dans la pneumaflex, une située sur la partie supérieure et une située sur la partie inférieure : ces deux sangles permettent un maintien de la jambe et limitent tout le frottement qui pourrait intervenir e. Les Sangles de contrôle : (fig. 9) Deux sangles sont fixées de la partie jambière jusqu’à la coque talonnière. Elles permettent de limiter les amplitudes en éversion et inversion et ainsi de contrôler les éventuelles entorses qui pourraient se produire. Ces deux sangles sont attachées à la partie jambière grâce à un bouton pression breveté pour sa solidité. Grâce à ce bouton pression les sangles sont faciles à mettre en place. 15 Figure 10 : le vérin 16 f. Le vérin : (fig. 10) Le vérin est situé sur la partie postérieure de la jambe, il est fixé à la partie jambière par une structure de polyéthylène de haute densité. Sur la partie inférieure il est fixé à l’étrier par une rotule ce qui permet d’envoyer la force impliquée par le vérin dans les 3 plans de l’espace. Le vérin est constitué de trois chambres de forces de compressions différentes ce qui lui permet de s’adapter en temps réel aux différentes sollicitations du patient. g. Le poids : La pneumaflex grâce à ses matériaux a un poids de 450 grammes. IV. Particularités de la pneumaflex par rapport aux autres attelles dynamiques : 1. Mise en place : La mise en place de certaines attelles dynamiques n’est pas aisée. Un patient d’une soixantaine d’années avec un steppage important peut rencontrer certaines difficultés dans la mise en place d’une attelle comme le klenzac. Il faut qu’il effectue une flexion de hanche importante pour pouvoir insérer la pointe de son pied dans la semelle, puis, qu’il arrive à se glisser dans la coque qui entoure sa jambe. La mise en place de la pneumaflex est plus aisée du fait de sa rotule. En effet, il faut rentrer son pied sur la coque talonnière alors que la partie haute de l’attelle est sur le sol, elle ne gène donc pas cette manœuvre. Ensuite il faut placer la partie jambière sur la jambe, appuyer sur le vérin pour fixer les deux sangles latérales grâce aux pressions, et finir par fixer les deux sangles sur la face antérieure de la jambe. 2. Tolérance peau greffée : Les patients qui ont bénéficié d’une greffe de peau ou une greffe de lambeau musculo-cutané, ont une peau qui peut être plus sensible à toutes les agressions extérieures. L’association du polyéthylène de basse densité et du velours permet de diminuer considérablement le risque d’érythème lié directement à l’utilisation de l’attelle. 17 3. Adaptation : Cette attelle est adaptable dans une chaussure de ville, de pointure identique au coté sain. En effet, du fait de ces matériaux, elle peut être utilisée aussi bien dans une chaussure de ville que dans une chaussure de sport permettant aux patients de l’utiliser lors de footing. 4. Esthétique : La pneumaflex offre un design qui lui permet de passer inaperçu sous un pantalon. Le vérin étant situé à l’arrière de la jambe, on ne le distingue pas sous un pantalon. 5. Reproduit un schéma de marche fonctionnelle : La particularité principale de la pneumaflex réside en son vérin. Le vérin, composé de trois chambres de différentes forces de compression, permet de redistribuer l’énergie proportionnellement à ce qu’on lui a impliqué pendant la phase portante lors de la marche. Si le patient a besoin d’une force plus importante pour par exemple sauter ou courir, la pneumaflex s’adapte instantanément au travers du vérin qui la compose. Celui-ci emmagasine de l’énergie lors de l’appui au sol, puis il la restitue en fonction des besoins du patient. Lors de l’attaque du talon, la contrainte appliquée sur le pied en charge est de l’ordre de 120% du poids du corps, ce paramètre dépend de la vitesse du marcheur et du terrain. Les muscles de la loge antérieure de la jambe, le tibial antérieur sont en raideur active pour permettre la dissipation des contraintes. Aucune attelle ne permet de suppléer cette fonction musculaire d’amortissement lors de la paralysie du tibial antérieur. Le vérin de la pneumaflex ainsi que la coque plantaire, assure l’absorption de la majeure partie de cette onde de choc. 18 Figure 11 : axe articulaire du pied 19 6. Analyse biomécanique de la pneumaflex : (fig. 11) a. Flexion-extension de la talo-crurale : Le mouvement principal responsable du steppage est le déficit en flexion de la talo-crurale. Ce mouvement s’effectue autour d’un axe XX’ qui passe par les deux malléoles : c’est l’axe de l’articulation talo-crurale. Au niveau de la pneumaflex on ne retrouve pas cet axe articulaire. La poussé effectué par le vérin se fait dans le plan vertical, de haut en bas, et non dans le plan de l’axe de l’articulation talo-crurale. Le vérin pousse la coque plantaire par l’intermédiaire de l’étrier provoquant ainsi le mouvement de flexion de la talo-crurale. Le vérin distribue son énergie à travers la rotule, celle-ci a un rôle fondamental puisqu’elle permet la dissipation de l’énergie dans tous les plans. b. Inversion et éversion de la sub talaire : La marche humaine est économique et efficace. Pour cela, il est nécessaire de limiter le débattement du centre de gravité. Dans le plan frontal lors de l’attaque du talon au sol il y a un déport latéral du bassin qui permet au sujet d’amener son centre de gravité au dessus du centre du talon porteur, ce déport latéral a été évalué entre 2 et 2,5cm de chaque coté. Ce déport latéral est limité par le genu valgum physiologique (174°). L’articulation sub talaire a un rôle important dans le départ latéral du bassin puisque, c’est à partir d’elle, que s’organise ce mouvement. Ainsi l’inversion et l’éversion de la sub talaire nécessaire sont d’une amplitude de 10° au total : 2° en supination (inversion) au moment du décollement des orteils et de 8° en pronation (éversion) au moment de l’attaque du talon. Ce mouvement de la sub talaire est essentiel au déroulement correct du pas. La rotule de la pneumaflex distribue l’énergie dans tous les plans, ainsi le pied est libre dans ses mouvements d’inversion et d’éversion. La sub talaire retrouve ainsi son rôle. 20 V. Cas clinique autour de la pneumaflex : 1. Présentation du patient : Mr J, à la suite d’un accident traumatique, a présenté une fracture ouverte type cauchoix III au niveau du quart supérieur de la jambe gauche (dossier joint en annexe 2). Le traumatisme a eu lieu le 26 décembre 2005 lors d’un accident de travail (Bûcheronnage). Le 19 janvier 2006, après une intervention de 7 heures, le patient a bénéficié d’une dépose de fixateurs externes et d’une couverture du foyer de fracture par un lambeau de gastrocnémien latéral qui a permis de combler la perte de substance. La plus importante séquelle de l’accident est la paralysie des releveurs du pied pour laquelle un électromyogramme a été réalisé le 13 septembre 2007 (annexe 2). Cet examen a montré une atteinte complète du nerf fibulaire commun gauche sans signe de récupération, et une souffrance du nerf tibial gauche qui parait s’être améliorée comparé à un examen réalisé en Juin 2006. Le chirurgien de Mr J lui a prescrit une attelle statique en polypropylène blanc qui bloque le pied en position neutre de flexion-extension. Une telle attelle permettait au patient d’améliorer sa marche en diminuant la flexion de hanche et de genou qui était nécessaire au passage du pied lors de la phase oscillante. Malheureusement, Mr J ne supportait pas cette orthèse au niveau cutané, puisqu’il observait un érythème au niveau de la face postéro supérieure de sa jambe. En effet, les frottements imposés à la greffe musculo-cutanée étaient trop importants. De plus Mr J souhaitait reprendre ses activités de loisirs : promenade en forêt … ce qui s’est avéré douloureux et fatiguant. Mr J a alors pris la décision de chercher lui-même une orthèse dynamique qui répondrait plus à ses attentes. En 2008, il a connu la pneumaflex grâce à elle, il a pu reprendre les activités qu’il avait avant son accident. Immédiatement après le port de cette orthèse dynamique il a pu marcher sans difficulté sur des terrains accidentés et le soir même il a constaté une diminution de l’œdème qu’il avait au niveau de la cheville. 21 2. Bilans : Les bilans sont effectués sans attelle et avec le chaussage habituel. Par ailleurs on note que Mr J n’a effectué aucune séance de kinésithérapie pendant cette période de 1an. a. Initiaux : Nous avons effectué des bilans initiaux, cinq jours avant le port de la pneumaflex : le 8 décembre 2008. Nous développons ci dessous les points remarquables du bilan inital. Bilan statique : le patient présente en genu varum très important, mesurer en décubitus à 5centimètres.( distance entre les 2 condyles fémoraux) Bilan de la douleur : o Sur l’échelle visuelle analogique le patient cote sa douleur à 3 alors que le maximum est situé à 10. Cette douleur est localisé sur la face antéro-médial du condyle fémoral médial gauche. Elle est de rythme strictement mécanique puisqu’elle intervient uniquement lors d’activités avec une majoration à 5/10 dès que le périmètre de marche est supérieur à 100mètres. o On note également des douleurs évaluées à 6/10 lors de la marche en descente ou lors de descente d’escaliers. Au niveau cutané trophique et vasculaire : o On note un œdème au niveau de la malléole fibulaire avec une augmentation de 4cm par rapport au coté sain o On remarque que la température cutanée est plus élevé au niveau de l’œdème du coté pathologique que du coté sain. o On observe également une augmentation du volume quadricipitale de 3cm Bilan musculaire : o On remarque une totale absence du tibial antérieur ainsi que des muscles longs et courts fibulaires : cotation à 0 o On note également un mouvement mais une amplitude incomplète au niveau du tibial postérieur, du long fléchisseur de l’hallux et du long fléchisseur des orteils : cotation à 1 o Le patient peut effectuer 4 répétitions d’extension de la talo-crural en unipodal ce qui nous permet de coter le triceps sural à 2 22 o Le quadriceps et les ischio-jambier quant à eux sont cotés a 4 car on note un manque de force par rapport au coté sain o Les stabilisateurs latéraux du bassin en particulier le moyen fessier est coté à 3. Bilan articulaire : o La flexion du genou est de 120° du coté sain et de 110° du coté gauche, on note également que ces amplitudes sont mesurées hanche en flexion. o La flexion de la talo-crurale est de 20° coté droit et de 0° coté gauche genou en flexion, et 15° coté droit et de 0° coté gauche genou en extension o L’extension du talo-crurale est de 40° coté droit et de 10° coté gauche Bilan fonctionnel : o La marche de Mr J est effectuée avec un steppage important : augmentation de la flexion de hanche pour permettre le passage du pied pathologique. o On observe également une boiterie de duchenne du boulogne : (boiterie d’épaule) déport du tronc à l’aplomb du membre pathologique portant. L’origine de cette boiterie est le déficit des muscles stabilisateurs latéraux de la hanche. Bilan sensitif : o Au niveau kinesthésique : on demande au patient de placer son membre pathologique dans la même position que son membre sain, on ne note aucune difficulté. o On effectue le test du pic-touche sur la face latérale de la jambe et sur la face plantaire du pied on n’observe aucune discrimination et aucune sensation n’est reconnue par le patient. 23 b. Bilans après une année d’utilisation de la pneumaflex : Nous avons effectué ce bilan alors que le patient a porté son attelle pour effectuer toutes les activités de la vie quotidienne et également toutes ses activités de loisirs. Ces occupations représentent en moyenne 5 heures par jour de port de la pneumaflex 7 jours par semaine et ce pendant 1an. Bilan de la douleur : la douleur n’intervient plus pour un périmètre de marche de 100 mètres mais elle intervient lorsque le patient effectue de la marche en terrain accidenté et après environ 30 minutes sur terrain accidenté. Bilan cutané trophique et vasculaire : o On n’observe plus aucun œdème au niveau de la talo crurale o on remarque également que la température cutané est semblable au coté sain o Au niveau du volume quadricipital : on note toujours un volume supérieur de 3cm par rapport au coté sain. Bilan musculaire : o On n’observe aucune amélioration au niveau des muscles tibial antérieur et fibulaires qui sont toujours totalement absents. o Le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et de l’hallux sont cotés à 2 car on observe un mouvement dans l’amplitude complète o On note par ailleurs une amélioration de la force du triceps sural puisque le patient effectue 10 répétitions contre pesanteur en unipodal ce qui correspond suivant le testing de Daniell’s a une cotation 3 voir 3+ o Le muscle du quadriceps est coté à 5 : on obtient une force semblable du coté sain au coté pathologique o Les muscles ischio-jambiers semblent légèrement déficient par rapport au coté sain : on les cote à 4+ o Les stabilisateurs latéraux de hanches et plus particulièrement le moyen fessier est coté à 4 mais cependant la tenue unipodale sur le membre pathologique est dorénavant possible pour une durée de 7 secondes 24 Bilan articulaire : o La flexion du genou est de 120° du coté sain et de 115° du coté gauche, on note également que ces amplitudes sont mesurées hanche en flexion. La différence de 5° sur le coté gauche n’est pas significative o La flexion de la talo-crurale est de 20° coté droit et de 0° coté gauche genou en flexion, de 15° coté droit et de 0° coté gauche genou en extension o L’extension du talo-crurale est de 35° coté droit et de 10° coté gauche Bilan fonctionnel : o Mr J marche toujours en présentant un steppage important o Il présente également la boiterie de duchenne de boulogne Bilan sensitif : o Au niveau kinesthésique : on demande au patient de placer son membre pathologique dans la même position que son membre sain, on ne note aucune difficulté. o On effectue le test du pic-touche sur la face latérale de la jambe on observe aucune discrimination et aucune sensation n’est reconnu par le patient. Par ailleurs on observe une discrimination significative au niveau de la face plantaire du pied. c. conclusions des bilans : bilan de la douleur : On peut observer une augmentation du périmètre de marche avant apparition de douleur. Bilan cutané trophique et vasculaire : on n’observe plus aucun œdème 12 mois après les premiers bilans Bilan musculaire : o On observe également une augmentation de force musculaire plus particulièrement au niveau des ischio-jambiers et du quadriceps o On observe également une cotation à 2 des muscles longs fléchisseurs des orteils, de l’hallux et du muscle tibial postérieur. Bilan sensitif: on observe un test de discrimination positif au niveau de la face plantaire du pied. 25 d. Interprétations des bilans : La diminution de la douleur a permis à Mr J d’augmenter son périmètre de marche avant apparition de celle-ci. L’œdème au niveau de la talo-crurale a totalement disparu. La cause peut-être la reprise de ses activités à l’aide de la pneumaflex ou alors la pneumaflex elle-même : en recréant alors une marche fonctionnelle, alors l’œdème a été drainé naturellement. L’augmentation de la force musculaire est importante a noter, mais on ne peut en définir l’exact origine : est-ce l’attelle ou est-ce seulement la reprise des activités ? Un test de discrimination positif sous la face plantaire du pied semble en faveur d’une récupération du nerf tibial. De plus on note une cotation à 2 des muscles longs fléchisseurs des orteils, de l’hallux et du tibial postérieur : ces trois muscles sont innervés par le nerf tibial. Il parait difficile d’attribuer les résultats obtenus à l’attelle pneumaflex ou au seul fait de la reprise d’activité de Mr J. De plus on peut se demander si les résultats obtenus auraient été changés si le patient portait une autre attelle dynamique. Est-ce que, seule, la pneumaflex apporte réellement des points positifs ? 3. Analyse de la marche : Pour pouvoir avoir une idée objective des points apportés par la pneumaflex, il faudrait pouvoir la comparer à une attelle dynamique qui a déjà fait ses preuves au niveau du steppage et qui est reconnue par la haute autorité de la santé. L’attelle klenzac répond à tous ces critères puisqu’elle est, à l’heure actuelle, l’attelle la plus commercialisée en France pour les patients ayant un problème de steppage. Pour comparer les deux attelles et voir objectivement ce que la pneumaflex pouvait apporter, nous avons réalisé une vidéo d’analyse de la marche avec le même patient portant la pneumaflex puis le klenzac. A partir de la vidéo de marche, nous effectuons des captures d’image à certains temps donné pour permettre d’obtenir la meilleure image statique possible a partir d’une vidéo dynamique. 26 Figure 12 Analyse comparative de la marche lors de l’attaque du talo Figure 13 Analyse comparative de la marche lors de la phase oscillante du membre inférieur pathologique Figure 14 Analyse comparative de la marche lors de la phase oscillante du membre inférieur sain 27 a. Lors de l’attaque du talon : (fig. 12) Sur l’image nous n’observons aucune différence entre la pneumaflex et le klenzac. Cependant, sur la vidéo, nous obtenons un impact important au niveau du genou qui a tendance a augmenter considérablement le genu varum du patient. On a l’impression que le condyle fémorale externe tend a se subluxer vers l’extérieur lors de l’attaque du talon. Ceci est d’autant plus accentuer lorsque le patient marche en descente. On remarque que ce choc imposé a la fémoro-tibiale est moins important lorsque le patient porte la pneumaflex. b. Phase oscillante du membre inférieur pathologique :( fig. 13) Sur la photo ci contre, nous avons réalisé un rectangle dans le but de mettre en évidence la ligne des épaules du patient et l’écartement des membres supérieurs. Nous avons également tracé une ligne verticale qui passe par le milieu de l’occiput pour mettre en évidence le déplacement latéral du bassin et des membres inférieurs. La ligne des épaules est plus horizontale lorsque le patient porte la pneumaflex. Avec le klenzac on observe un léger déplacement latérale des épaules du coté du membre inférieur portant (boiterie de duchenne de boulogne) On observe également un écartement du membre supérieur controlatéral au membre portant beaucoup plus marqué lorsque le patient porte le klenzac. Alors que lorsqu’il porte la pneumaflex on note un débattement latéral normal du membre supérieur controlatéral au membre inférieur portant. Le membre inférieur portant, lorsque le patient porte le klenzac, est plus en position d’adduction que le membre inférieur portant lors de la marche avec la pneumaflex. c. Phase portante sur le membre inférieur pathologique : (fig. 14) Avec le klenzac, on observe un écartement au niveau du membre supérieur controlatérale au membre portant avec une bascule du tronc du coté du membre portant : boiterie de duchenne de boulogne. Avec la pneumaflex, on n’observe aucun déport du tronc et aucun écartement exagéré au niveau du membre supérieur controlatéral au membre portant. 28 Figure 15 : écartements des pieds lors de la marche Figure 16 : décollement des orteils lors de la marche 29 d. écartement des pieds lors de la marche : (fig. 15) Pour des sujets adultes, l’auteur E. Viel, donne un écartement des pieds lors de la marche à vitesse confortable de 8 à 12 cm entre les deux talons du marcheur. Avec la pneumaflex on observe un écartement de quelques centimètres mais certainement inférieure à 8cm, l’écartement des talons est en partie effacé par le genu varum du patient. Avec le klenzac on observe un effacement complet de l’écartement des talons avec même une valeur négative de quelques centimètres e. Décollement des orteils : (fig. 16) Le trait horizontal noir a été réalisée horizontalement et passe par la pointe du pied oscillant du patient portant le klenzac pour permettre de mettre en évidence une éventuelle différence avec la pneumaflex : on n’observe aucune différence puisque la ligne noir horizontale passe également par la pointe de pied du patient avec la pneumaflex. f. Conclusion de l’analyse de la marche : En reprenant tous les paramètres de l’analyse de la marche on peut en déduire que la pneumaflex offre une marche plus fonctionnelle et surtout une marche qui semble être identique à la marche d’un sujet sain. On remarquera par ailleurs, au moment de l’attaque du talon, la présence d’un impact important au niveau du condyle médial du genou qui est nettement diminuer par le port de la pneumaflex. 30 VI. Conclusion : La pneumaflex présente une « anatomie » très particulière. La présence du vérin pneumatique situé sur la partie postérieure a un rôle, non seulement de propulsion, mais également un rôle primordial en tant qu’amortisseur du choc imposé aux membres inférieurs lors de l’attaque du talon. La stabilité de la pneumaflex assurée entre autres par les deux sangles situés sur la face latérale et médiale de la jambe semble suffisante pour un sujet ayant un pied flasque. Mais il faut que le nerf tibial soit sain pour permettre la propulsion. La présence d’une force qui vient pousser le talon pour permettre la flexion de la talo-crural alors que le mouvement biomécanique est de tracter sur l’avant pied (rôle du tibial antérieur et des long extenseurs des orteils et de l’hallux) peut être à l’origine de quelques dysfonctionnement anatomique pour un usage sur le long terme de la pneumaflex comme par exemple une avancé du calcanéus ou d’autres os de l’arrière pied. Nous avons vu que sur un échantillon de 10 patients ayants la pneumaflex, deux auraient obtenu une régénération nerveuse au delà de la période de récupération nerveuse naturelle : (1218mois) La pneumaflex emmagasine de l’énergie qu’elle redistribue lors de la phase oscillante, ainsi elle stimule les muscles, cette stimulation distale peut-elle favoriser la régénération nerveuse ? VII. Discussion : 31 1. Comparaison entre biomécanique du membre inférieur et anatomie de l’attelle : a. Biomécanique musculaire : Lors de la marche, certains muscles ont un rôle primordial. Les longs extenseurs des orteils, de l’hallux et plus particulièrement le tibial antérieur ont un rôle prépondérant lors de la marche. Les muscles de la loge antérieure sont en contraction excentrique au moment où le talon rentre en contact avec le sol. Leur rôle est principalement d’éviter l’abattement du pied au sol mais également d’amortir le choc imposé par le contact du talon. Ils permettent la dissipation des contraintes dans le membre inférieur. - CC : composante contractile produisant la force musculaire - CEP : composante élastique parallèle : tissus musculaires conjonctifs -CES : composante en série élastique représenté par les structures tendineuses . Schéma de la modélisation musculaire 32 En effet par étude de la modélisation du muscle, on observe que les propriétés de ce dernier n’est pas uniquement de servir de moteur mais également de dissiper les forces qu’on lui implique grâce sa propriété visco-élastique. Lorsque les muscles de la loge antérieur antérieure de la jambe sont paralysés, la composante motrice et bien entendu la composante visco-élastique ne fonctionne plus. Ainsi on n’observe a chaque pas un impact important imposé au niveau de la fémoro-tibiale alors que normalement cet impact est dissipé en partie par la composante visco-élastique des muscles de la loge antérieure. Pour la majeure partie des releveurs dynamiques, la composante visco-élastique des muscles n’est pas prise en compte au profit de la composante motrice. L’amortissement de certains releveurs comme le klenzac est effectué par la raideur des matériaux : les matériaux utilisés permettent d’absorber une partie de l’onde de choc. Mais malheureusement la composante de raideur des matériaux est insuffisante pour des patients actifs ou ayant un surpoids. La contrainte imposée est d’autant plus importantes chez un patient actif et est fonction également du poids du patient. En palliant à une déficience des muscles releveurs du pied, on induit ainsi des contraintes importantes, et qui sont imposé a chaque pas, à la fémoro-tibiale. On peut ainsi prévoir sur le plus ou moins long terme, des douleurs au niveau de la fémoro-tibiale. La pneumaflex possède un vérin pneumatique qui se comprime sous l’effet de l’attaque du talon. L’onde choc crée par l’impact du talon au sol et ainsi absorbé par la compression du vérin pneumatique. Le vérin pneumatique voit alors tout son intérêt puisqu’il va s’adapter en temps réel au besoin du patient. Le vérin pneumatique se comprimera plus ou moins selon que le patient effectuera une marche lente, rapide ou encore une course ou un saut : ainsi il s’adapte et emmagasine l’onde de choc. De plus, on a vu précédemment, que les matériaux de la coque plantaire sont également étudiés pour venir renforcer cette action d’amortissement de l’onde de choc. 33 b. Restitution de la force emmagasinée par le vérin et incidence biomécanique : La figure ci-contre représente le squelette du membre inférieur au moment de la phase oscillante. La légende 1 correspond au muscle iliopsoas, la légende 5 correspond aux muscles quadriceps, la légende 3 correspond au muscle tibial antérieur et la légende 10 correspond aux muscles longs extenseurs des orteils et de l’hallux Schéma des muscles agissant lors de la phase oscillante L’action effectuer par le groupe tibial antérieur et long extenseurs ds orteils et de l’hallux nous intéresse particulièrement. La tibial antérieur a pour insertion proximale les 2/3 de la face latérale du tibial puis il se termine sur la face médiale du cunéiforme médial et il déborde sur la base de M1. Son action en dynamique est d’effectuer le relever du pied lors de la marche. Le long extenseur de l’hallux prend son insertion sur le quart supérieur de la face médiale de la fibula et se termine sur la deuxième phalange de l’hallux avec une expansion sur la première phalange. Son action est d’effectuer une extension de l’hallux Le long extenseur des orteils prend son origine au ¾ supérieure de la face médiale de la fibula et se termine sur la face dorsale de la deuxième et la troisième phalange des 4 derniers orteils. Sont action est d’effectuer une extension des quatre derniers orteils, de la flexion de la talo-crurale et de l’éversion du pied ainsi il équilibre l’action du tibial antérieur qui relève le pied plutôt en abduction, supination. Ces muscles forment la loge antérieure de la jambe, ils sont moteurs et également amortisseur comme on l’a vu précédemment. L’action dynamique de la pneumaflex est générée par le mouvement du vérin pneumatique qui est situé sur la face postérieure de la jambe. 34 Au niveau biomécanique de la talo-crural, on retrouve les muscles de la loge antérieure qui permettent de relever le pied alors que la pneumaflex génère une force situé sur la face postérieure de la jambe dans le but d’effectuer le même mouvement. On peut penser qu’une force appliqué à la face postérieure du talon peut à terme être péjorative pour les articulations qui subissent cette force de poussée vers le bas plutôt que d’être tractées vers le haut. Il faudrait prendre un échantillonnage de patients utilisant la pneumaflex depuis de nombreuses années pour observe au niveau radiologique les articulations sub-talaire, transverse du tarse et tarso-métatarsienne. On pourrait observer des subluxations du talus ou des avancées du calcanéus dans la sub-talaire, désaxations des articulations talo-naviculaire ou calcanéo-cuboidienne dans la transverse du tarse ou des dérangements articulaires de la tarso-métatarsienne. 2. Stimulation distale et régénération nerveuse : a. Anatomie nerveuse : Les nerfs périphériques permettent de transmettre l’information des corps cellulaires situé dans la moelle pour les nerfs moteurs et dans les ganglions pour les nerfs sensitifs aux récepteurs situés en périphérie. L’influx nerveux est véhiculé grâce aux axones des neurones : ceux-ci peuvent être myélinisés ou amyélinisé. Les fibres nerveuses sont constituées du regroupement de ces axones. Les fibres nerveuses périphériques sont toutes entourées de cellule de Schwann dont la fonction principale est la formation de la gaine de myéline. L’endonèvre est constitué d’une mince couche de tissu conjonctif qui délimité chaque fibre nerveuse, il correspond au tube endoneural qui comprend l’axone, la gaine de myéline et les cellules de Schwann. Le périnèvre engaine un ensemble de fibres nerveuses qui constituent le fascicule : chaque fascicule est entouré par son propre périnèvre. L’épinèvre constitue le tissu conjonctif qui entoure tout le périnèvre. 35 Figure 17 36 La vascularisation des nerfs périphériques est double : - Un système extrinsèque : artères nourricières et vaisseaux épineuraux qui se distribue de façon longitudinale dans les 2 sens aux différents fascicules - Un système intrinsèque : plexus vasculaire fasciculaire situé dans l’endonèvre formé de capillaires longitudinaux avec nombreuses anastomose. b. Physiologie nerveuse : (Fig. 17) Lors de la section du nerf on observe une modification du bout proximal avec une dégénérescence axonale laissant le tube neural vide. sur le fragment distale on assiste a une dégénérescence Wallerienne avec disparition de l’axone qui est phagocyté par les cellules de Schwann et les macrophages. La gaine de myéline et les axones se fragmentent et disparaissent entre la première et la deuxième semaine. Dès le cinquième jour, les cellules de Schwann prolifèrent et forment le cordon de Bungner qui va constituer le guide de la régénération nerveuse. Avec le temps et l’absence de repousse axonale les cellules de Schwann diminue jusqu’a disparaitre après un an d’évolution. Les plaques motrices musculaires vont également dégénérer avec un maximum au 3ième mois. L’épinèvre permet le glissement du nerf par rapport aux structures avoisinantes. Ce glissement physiologique est de l’ordre de 3à15mm, et permet d’assurer la nutrition et la vascularisation des fascicules. La disparition du glissement entraine des micros saignements et des réactions inflammatoires qui majorent les compressions. Le plexus vasculaire de l’endonèvre permet des mobilisations de 6-8cm sans modification majeure de la vascularisation endoneurale mais une modification de plus de 8% de la longueur du nerf entraine un blocage de la circulation veineuse et une élongation de plus de 15% entraîne un arrête de toutes circulation veineuse. c. Éléctromyostimulation : L’éléctromyostimulation est très utilisé dans la rééducation des paralysies nerveuses. D’après l’article « électrothérapie et régénération nerveuse sensitive », il semble que l’électrothérapie permet de lutter contre l’atrophie du muscle dénervé en utilisant un protocole très ciblé et que celle-ci ait un effet sur la régénération nerveuse sensitive. Une stimulation distale du muscle dénervé pourrait induire une régénération nerveuse sensitive plus rapide. 37 d. Pneumaflex et régénération nerveuse : D’après la physiologie nerveuse, les glissements de l’épinèvre ont un role très important sur la vascularisation du nerf. Un nerf qui a subi une neurapraxie ou un axonotmésis, a été lésé mais son épinèvre est toujours intact : par conséquent des glissements de celui-ci semble intéressant pour favoriser la vascularisation et la trophicité du nerf. Une vascularisation de bonne qualité et une bonne trophicité ne pourraient être qu’en faveur d’une régénération nerveuse plus rapide car elles permettent une meilleure activité cellulaire sur le lieu de la lésion. La pneumaflex permet un mouvement plus fonctionnel et ainsi induit un glissement de l’épinèvre qui sera le plus proche possible d’un nerf sain. La pneumaflex redistribue l’énergie qu’elle emmagasine pendant la phase d’appui. Cette énergie permet au pied de se relever lors de la phase oscillante. Cette stimulation distale des muscles pourrait être assimilé à de l’électrothérapie a très faible intensité. On peut penser que sur le long terme l’utilisation de la pneumaflex peut avoir un effet sur la régénération sensitive grâce à cette stimulation distale. L’électrothérapie fonctionne grâce à une impulsion électrique très ciblée, elle est soumise à des protocoles très précis. C’est seulement à cette condition que l’on peut obtenir des résultats au niveau de la récupération sensitive. Il faudrait étudier les forces qui sont dissipées par la pneumaflex et voir si une partie de ces forces peut être à l’origine d’une stimulation distale. La plus grande partie de la force est distribuée par la compression-décompression du vérin pneumatique. Des recherches complémentaires seraient nécessaires pour pouvoir affirmer ou infirmer cette hypothèse. 38 Références bibliographiques A.I KAPENDJI, anatomie fonctionnelle du membre inférieur, 6ième édition WERNER KAHLE MICHAEL FROTSCHER, anatomie, atlas de poche, système nerveux et organe des sens MICHEL DUFOUR, Anatomie de l’appareil locomoteur du membre inférieur, 2ième édition ERIC VIEL, La marche humaine, la course et le saut, 2000 P. Decherchi , E. Dousset , T. Marqueste, F. Berthelin, F. Hug,Y. Jammes, L. Grélot, Electromyostimulation et recuperation fonctionnelle d’un muscle dénervé, Science & Sports, 2003 M MINGUET, H BAROUTI, MF AGNELLO, Orthèse releveur hélicoïdal du pied de type INI, Annales de réadaptation en medecine physique, 1993 A MALDJIAN, MAZAS, D GARAND, Nouvelle approche thérapeutique et résultats fonctionnels des déficits des releveurs de pied par orthèse dynamique, Appareillage en rééducation, Septembre 2000 C. GILARDEAU, O. DUBOURG, H. TEYSSEDRE, D.T. N’GUYEN, Essai comparatif entre dispositifs orthétiques statique et dynamique de cheville dans les maladies neuromusculaires, Journal de réadaptation médicale, 2005 C. DUMONTIER, MT. FROISSARD, Prise en charge des rééducations des lésions nerveuses périphériques, Encyclopédie médico-chirurgicale 26-465-A-10 PATRICK DECHERCHI, TANGUY MARQUESTRE,ERICK DOUSSET, FRANCIS BERTHELIN, FRANCOIS HUG, FREDERIC GOUNARD, LAURENT GOUNARD, LAURENT GRENELOT, YVES JAMMES , électrothérapie et régénération nerveuse sensitive, kinésithérapie les annales, novembre et décembre 2002 p28-40 Site internet, Aeropneumatiss, www.aeropneumatiss.fr/ 39
