formulaire participation election 2017

DornachDornach
élection du petit couple princier
En partenariat entre le Carnaval de Mulhouse et Cora Dornach
Concours réservé aux enfants de 5 à 12 ans
Le 01 Mars 2017 à 14h00 dans la galerie marchande de Cora Dornach
Un cadeau sera offert
au Petit Couple Princier élu
ainsi qu’au couple de Dauphins.
élection du petit couple princier
Nom............................................................Prénom........................
Date de naissance........../......../..........Âge.............Lieu..................
Adresse complète...........................................................................
Code Postal/Ville.............................................................................
N° de Téléphone .............................................................................
E-mail..............................................................................................
Date Nom et Signature des Parents
En signant vous certifiez également être en accord avec le règlement et le droit à l’image.
Vous autorisez les partenaires du Carnaval de Mulhouse à utiliser votre image pour agrémenter
leur site internet, et tout média (publicité, invitation etc...), diffusée sous quel moyen que ce soit.
Cette autorisation est consentie à titre gratuit.
Ce bulletin doit parvenir avant le 27.02.2017 à Cora Dornach, à l’adresse
e-mail suivante : [email protected] ou être déposé à l’accueil de
Cora Dornach, 258 rue de Belfort 68200 Mulhouse.
Bulletin d’inscription*
Le goûter sera offert par Cora Dornach à tous les enfants déguisés.
* seuls les bulletins d'inscription complets et lisibles pourront être pris en compte