Classification TNM ( PDF
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NOUVELLE CLASSIFICATION TNM Forces et Faiblesses Jean-François REGNARD Hôtel-Dieu – Université Paris Descartes Email : [email protected] MODIFICATION DU T T0 no primary tumor T1 T ≤ 3 cm T1a ≤ 2 cm T1b > 2 but ≤ 3 cm T2 surronded by lung not more proximal than lobar bronchus T > 3 but ≤ 7 cm or invaded visceral pleura main bronchus ≥ 2 cm / carena T2a > 3 but ≤ 5 cm T2b > 5 but ≤ 7 cm T3 T > 7 cm or invasion : chest wall, pericardium, mediastinal pleura T of the main bronchus < 2 cm / carena separate nodule in the same lobe T4 T of any size invaded great vessel, trachea, oesophagus, vertebra or separate nodule in a different lobe N N0 pas d’envahissement N1 envahissement pédiculaire ou hilaire N2 envahissement médiastinal unilatéral ou région sous-carénaire N3 envahissement médiastinal controlatéral ou sus-claviculaire M M0 absence M1a separate tumor nodule in a contralateral lobe or pleural nodules or malignant pleural dissemination M1b distant metastases STADE N0 N1 N2 N3 T1 T1a T1b Ia Ia IIa IIa IIIa IIIa IIIb IIIb T2 T2a T2b Ib IIa IIa IIb IIIa IIIa IIIb IIIb T3 IIb IIb IIb IIIa IIIa IIIa IIIa IIIa IIIa IIIb IIIb IIIb IIIa IIIa IV IV IV IIIa IIIa IV IV IV IIIb IIIb IV IV IV IIIb IIIb IV IV IV T4 >7 inv. satel. inv. satel. M1 M1a controlat. M1a PL diss. M1b PRINCIPAUX CHANGEMENTS T2b (> 5 cm) T3 (> 7 cm) M1a (PL diss.) N0 N1 Ib → IIa IIb → IIIa IIIb (T4) → IV T3 (nod. sat.) T4 (invasion) T4 (nod. sat.) N0 – N1 N0 – N1 N0 – N1 IIIb (T4) → IIb IIIb → IIIa IIIb → IIIa AUTRES CHANGEMENTS R0 R1 R2 no residual tumor microscopic positive margin extracapsular extension at margins of resected nodes positives pleural or pericardal cytology (lavage) macroscopic residual tumor at resection margin yTNM rTNM TNM post-chimiotherapie TNM récidive cTNM et pTNM cTNM pTNM → imagerie → histologie : pièce opératoire staging invasif pTNM plus fiable que le cTNM pTNM → pronostic → traitements adjuvants Mais cTNM base des décisions thérapeutiques → chirurgie 1ère → staging médiastinal invasif → Tt de radio-chimiothérapie (stade IIIb) → chimiothérapie seule (stade IV) LIMITES DU cTNM S’efforcer d’avoir un staging pré-thérapeutique précis (→ pTNM) Médiastin Plèvre Nodule pulmonaires associé EBUS, médiastinoscopie cytologie, thoracoscopie sémiologie radiologique thoracoscopie TEP (faux-négatifs) Ne pas refuser à un malade le seul traitement régulièrement curateur surtout s’il s’agit d’une chirurgie simple (lobectomie) FORCES (1) • • • • Plus large base de données disponible > 100 000 patients analysés 7ème édition → progrès Validation statistique des principales modifications - redéfinition du T - nodules satellites - M1a dissémination pleurale • Validation par des registres ou des études de grands centres FORCES (2) • Meilleure approche pronostique objective disponible • Constitution de groupes homogènes de malades permettant : - des études comparatives (Tt adjuvant) - une standardisation des traitements - d’établir des critères de qualité T1N0 survie à 5 ans > 50% (SFCTCV) FORCE OU FAIBLESSE ? • Patients de tous les continents → + grande représentativité mais hétérogénéité • Analyse des survies quelque soit le traitement 45% → chirurgie 25% → chimiothérapie etc… • 7ème édition plus précise mais plus complexe • Remet en cause les indications des traitements adjuvants FAIBLESSES (1) Evaluation pronostique basée exclusivement sur l’extension locorégionale et métastatique Autres facteurs pronostiques - état général - âge - facteurs histologiques : différenciation embols tumoraux invasion vasculaire biologiques : micro-environnement tumoral mutation EGFR - marqueurs tumoraux FAIBLESSES « CHRONIQUES » (2) • N toujours insuffisamment étudié (N2) - caractère rétrospectif de l’analyse - absence de standardisation des « curages » → pas d’analyse fine possible Signification réelle du nombre de « site » atteints de ganglions atteints effraction capsulaire limited N2 / Bulky • T4 Pronostic probablement différent selon : - nodule autre lobe - envahissement trachéo-bronchique - envahissement vasculaire Nombre insuffisant de patients pour permettre des analyses statistiques FAIBLESSES « CHRONIQUES » (3) • Pronostic des différents T3 • Nodule pulmonaire controlatéral - métastase ? - 2ème cancer synchrone → histologie différente → lésion endo-bronchique → absence de N2 → lésion spiculée • Métastase unique résécable (M1b ?) PROPOSED NEW CLASSIFICATION FOR TESTING N1a N1b N2a N2b 1 seul territoire vs 2 territoires atteints pT3a T3b T3c plèvre pariétale fascia endo-thoracique côtes et espaces intercostaux R0 un R0 is R0 cyto. R0 mais curage incomplet carcinome in situ sur recoupe lavage pleural positif CHANGEMENTS POTENTIELS DES INDICATIONS THERAPEUTIQUES Strand et al. (Eur Respir J. 2010) Registre norvegien 17% des patients « reclassés » → traitement différent (adjuvant) que celui réalisé sur les données de la précédente classification Ib → IIa (T > 5 cm) Ib → IIIa (T > 7 cm) - probablement pas de nouvelles études randomisées - CALG : impact de la chimiothérapie si T ≥ 4 cm - décision de RCP CONCLUSIONS (1) • Cette nouvelle version est indiscutablement plus performante • Elle confirme des données déjà suggérées par des études issues de centres très spécialisés notamment l’importance de la taille de la lésion la signification pronostique des nodules satellites et des métastases pleurales • Elle reste très imprécise notamment dans les tumeurs localement évoluées : N2 T3, T4 CONCLUSIONS (2) • Classification TNM = outil indispensable → poser des indications thérapeutiques → études comparatives → informer le patient du pronostic • Outil perfectible mais nécessité d’une standardisation - des pratiques chirurgicales (curage) - des comptes-rendus anatomopathologiques • Les indications thérapeutiques intégrent cependant beaucoup plus de données notamment cliniques • Concertation pluridisciplinaire
