Le cancer du poumon

Le cancer du poumon
Prof Jean-Paul Sculier
Institut Jules Bordet
ULB
Définition
Anatomie pathologique
Définition :
classification OMS 2004
• Epithélioma épidermoïde
• Adénocarcinome
• Carcinomes à grandes
cellules
• Carcinomes à petites
cellules
• divers
• Tumeurs neuroendocrines
Tumeurs neuroendocrines
• Carcinoïdes typiques
• Carcinoïdes atypiques
• Carcinomes neuroendocrines à grandes
cellules
• Carcinomes à petites cellules
Nouvelle définition de
l’adénocarcinome pulmonaire
Adénocarcinome pulmonaire :
anomalies génétiques
Epithélioma épidermoïde:
anomalies génétiques
Epidémiologie
Epidémiologie: Monde
• 2008: 1.600.000 nouveaux cas
• 2008: 1.400.000 décès
• 1ère cause de décès par cancer chez l’homme et
2ème chez la femme
ENCR CANCER FACT SHEETS, 2002
Cancer bronchique en Belgique
• ~ 6-7000 nouveaux cas par an
• 25 % des cancers chez l’homme et 5% chez la
femme
• 10 % peuvent être guéris
• 1ère cause de mort chez l’homme âgé de 50 à 65
ans
• ~ 10% of années perdues de vie potentielle chez
l’homme
• fumeurs réguliers : 1/6 meurent de cancer
bronchique
Étiologie
Les causes sont multiples
•
•
•
•
•
Tabac
Expositions professionnelles
Alimentation
Environnement (radon, pollution)
Susceptibilité génétique
Tabagisme
• Actif: facteur principal, risque lié à
- nombre de cigarettes fumées par jour
- durée tabagisme
- degré d’inhalation
- taux de goudrons, présence/absence de filtres,
type de tabac (brun/blond)
- Pipe = cigarillos = cigares = cigarettes
• Passif : risque ~x 1,25 (relation dose-effet)
La lutte antitabac est efficace
Exposition professionnelle
Les substances
• amiante
• arsenic
• bis-chlorométhyl-éther
• chromates
• houille
• nickel
• oxyde de fer
• rayonnements
ionisants
Les métiers à risque
• fonderies
• industrie du
caoutchouc
• manufacture de
chaussures
• soudeurs
• mineurs
• peintres
• ...
Pollution atmosphérique
Dépistage
NSD pour diagnostiquer
un cancer par TDM : 40
NSD par CT (par rapport
à RX) pour éviter une
mort par cancer
bronchique : 265
Présentation clinique
Très variable
• Asymptomatique : dépistage, découverte de hasard
• Symptômes locaux: infection récidivante, toux,
hémoptysie, dyspnée …
• Symptômes régionaux : raucité, adénopathie,
syndrome cave supérieur …
• Symptômes liés à métastase(s)
• Symptômes généraux: fatigue, amaigrissement
• Syndrome paranéoplasique : hippocratisme digital,
SIADH …
L’abord du patient
Information de base nécessaire
Histologie
• cancer bronchique non à petites cellules :
chirurgie a priori
• cancer bronchique à petites cellules :
chimiothérapie a priori
Autres informations nécessaires
• Extension loco-régionale : T, N
– Examen clinique
– Imagerie
– Prélèvements ganglionnaires
• Extension à distance (métastases) : M
– Examen clinique
– Imagerie
• Bilan fonctionnel
– Biologie
– Cardiaque
– Pulmonaire
Classification TNM
UICC 2009 (7ème édition)
Descripteur T/M (6ème édition)
Changement
T/M proposé
N0
N1
N2
N3
T1 (≤ 2cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (>2 - 3cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>3 - 5 cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>5 – 7cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (≥ 7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 par invasion
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nodule même lobe)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
T4 par extension
T4
M1 (nodule pulmonaire ipsilatéral)
T4 (atteinte pleurale)
M1a
M1 (nodule pulmonaire controlatéral)
M1 (métastase à distance)
M1b
Cancer occulte
TX
N0
M0
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1a, b
N0
M0
Stade IB
T2a
N0
M0
Stage IIA
T1a, b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
N0, N1
M0
T4
N2
M0
Tout T
N3
M0
Tout T
Tout N
M1a, b
Stade IIB
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
La stratégie thérapeutique
•
•
•
•
•
traitements endoscopiques
chirurgie
radiothérapie
chimiothérapie
traitements biologiques
L’abord est multidisciplinaire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Généraliste
Interniste
Pneumologue
Oncologue médical
Chirurgien
Radiothérapeute
Anatomopathologiste
Radiologue
Nucléariste
Les approches curatives
• CBNPC :
–
–
–
–
Traitements endoscopiques très petites lésions
Chirurgie
Chimiothérapie (néo)adjuvante à base de cisplatine
Radiochimiothérapie à base de cisplatine
• CBPC :
– Radiochimiothérapie avec cisplatine + étoposide
Recommandations aptitude
>
>
Médicaments actifs enregistrés dans
l’UE (CBNPC)
Avec
génériques
Avec génériques et
indications restreintes
Sous brevet, tous avec
indications restreintes
Cisplatine
Docetaxel
Pemetrexed
Ifosfamide
Gemcitabine
Bevacizumab (NR)
Mitomycin C
Erlotinib
Vindesine
Gefitinib
Vinblastine
Paclitaxel (NR)
Vinorelbine
Carboplatine
Etoposide
NR : nom remboursé en Belgique
Médicaments actifs enregistrés dans
l’UE (CBPC)
Avec génériques
• Cyclophosphamide
• Etoposide
• Cisplatine
• Adriamycine (doxorubicine)
• Vincristine
• Méthotrexate
• Ifosfamide
• Teniposide
• Carboplatine
• Epirubicin
• Vindesine
• Topotecan (indications
restreintes)
Protégés par brevets
• aucun
En pratique
• Maladies localisées précoces (stades I) : chirurgie
• Maladies localisées (stades II) : chirurgie +
chimiothérapie (néo)adjuvante
• Maladies locorégionales (stades III) : abord
multimodal : radiochimiothérapie + éventuellement
chirurgie
• Maladies métastatiques (stades IV) : chimiothérapie
– CBPC : cisplatine + étoposide
– CBNPC: selon la présence d’une éventuelle cible
moléculaire
CBNPC: stades avancés
Eléments-clés :
Aptitude
Comorbidités
IP
Histologie
tests moléculaires
Cible moléculaire:
Traitement personnalisé
EGFr muté: géfitinib, erlotinib
Alk: crizotinib
Absence de cible moléculaire:
Traitement probabiliste
Cisplatine +
- Toute histologie: VNR, gemcitabine, docétaxel, etc.
- Epithéliomas non-épidermoïdes : idem + pemetrexed
Importance de l’approche palliative