B 26 - Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les
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SYNTHÈSE Med Pal 2004; 3: 204-213 © Masson, Paris, 2004, Tous droits réservés Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux les soulager ! Florentin Clère, Médecin, Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, Ets Helio-Marin, Groupe Hopale, Berck-Sur-Mer. Résumé Summary Cancer-related neuropathic pain: better understanding for better relief Better knowledge of the different types of cancer-related neuropathic pain (CRNP) enables a better recognition of how cancer patients suffer and thus more optimal overall management. A review of the literature shows that cancer is the cause of many types of neuropathic pain, induced both by the tumor and by iatrogenic intervention. The tumor injures the nervous system either locally or at a distance (metastasis) or via paraneoplasic phenomena. The three mainstay treatments for cancer (surgery, chemotherapy, radiotherapy) can also cause CRNP. Precise knowledge of the disease stage and the chronology of treatments delivered is indispensable to recognize the causal mechanism(s). While morphine remains the gold standard for the treatment of pain in cancer patients, it is only relatively efficacious for CRNP. Fine analysis of the symptoms all along the disease course, with particular attention to escape from opioids, is needed to achieve a perfectly adapted antalgesic treatment. Focus must also be placed on the prevention of iatrogenic CRNP. Connaître les différents types de douleurs neuropathiques liées au cancer (DNLC) permet de mieux savoir les repérer chez le patient cancéreux douloureux, et donc d’optimiser sa prise en charge globale. Une revue de la littérature montre que la maladie cancéreuse est à l’origine de nombreux types de douleurs neuropathiques, qu’elles soient d’origine tumorale ou iatrogène. La tumeur peut léser le système nerveux soit localement, soit à distance du fait de métastases, soit du fait de phénomènes paranéoplasiques. Les 3 piliers du traitement du cancer (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) sont également à l’origine de DNLC. Une connaissance précise du stade de la maladie et de la chronologie des traitements instaurés est indispensable pour repérer le(s) mécanisme(s) en cause. Si la morphine constitue le gold-standard chez le patient cancéreux douloureux, son efficacité est relative pour l’analgésie des DNLC, qui sont multiples et fréquentes. Une analyse fine de la sémiologie s’impose donc tout au long du suivi du patient, surtout s’il existe un échappement aux opioïdes, afin d’adapter le traitement antalgique. Un accent doit également être mis sur la prévention des DNLC iatrogènes. Key-words: neuropathic pain, cancer, cancer pain. Mots clés : douleurs neuropathiques, cancer, douleur cancéreuse, Clère F. Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour Adresse pour la correspondance : mieux les soulager ! Med Pal 2004; 3: 204-213 Florentin Clère, 543, route de Berck, 62180 Rang-du-Fliers. e-mail : [email protected] L a douleur neuropathique est, par définition [1], provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux, qu’il soit central ou périphérique. La maladie cancéreuse est une grande pourvoyeuse de douleurs neuropathiques, ce qui pose un certain nombre de difficultés : – reconnaître la composante neuropathique au milieu de la plainte douloureuse du patient cancéreux n’est pas toujours évident du fait de l’intrication obligatoire avec les composantes nociceptives et psychologiques ; une analyse sémiologique et physiopathogénique fine est nécessaire [2]. Au-delà de la description classique faite par le patient (douleur spontanée continue à type de brûlure ou de compression, paroxystique en coup d’éclair), l’examen clinique doit s’attacher à rechercher un déficit neurologique sensitif Médecine palliative 204 systématisé et l’existence d’une douleur provoquée par une stimulation habituellement non nociceptive (allodynie mécanique et/ou thermique). À l’inverse, il ne faut pas poser ce diagnostic par excès, toute brûlure ou décharge électrique n’étant pas d’origine neuropathique… ; – la prévalence de ce type de douleur est difficile à évaluer du fait de la multiplicité des origines possibles (figure 1). Cependant l’amélioration des traitements curatifs mène à une augmentation de la survie des patients cancéreux et par là même, à un accroissement prévisible du nombre de douleurs neuropathiques rebelles. L’atteinte du système nerveux au cours de la maladie cancéreuse est de 35 à 50 % [3] ; – leur prise en charge mérite d’être ciblée du fait de la faible sensibilité des douleurs neuropathiques aux mor- N° 4 – Septembre 2004 SYNTHÈSE Florentin Clère phiniques, même si cette donnée reste discutée [4]. Or, si la morphine a tendance à devenir la molécule de référence dans la prise en charge de la douleur cancéreuse, elle ne constitue pas la panacée dans toutes les situations cliniques ; Une meilleure reconnaissance des différents types de douleurs neuropathiques liées au cancer (DNLC) devrait permettre d’optimiser le traitement antalgique des patients concernés [3, 5-8]. Ne seront abordés que les tableaux cliniques directement liés au cancer et à ses traitements spécifiques. Douleurs neuropathiques d’origine tumorale Il s’agit de la première catégorie décrite dans la figure 1, la maladie cancéreuse en elle-même pouvant être à l’origine de la symptomatologie douloureuse. Seront distingués l’envahissement tumoral loco-régional, puis général et enfin les syndromes paranéoplasiques (tableau I). Douleurs neuropathiques et envahissement tumoral Plexopathies tumorales Les atteintes plexiques sont liées soit à un infiltrat de cellules néoplasiques, soit à une compression mécanique extrinsèque ; dans les 2 cas le tableau clinique est comparable, avec une atteinte neurologique progressive. Dans un premier temps il s’agit de dysesthésies puis rapidement de réelles douleurs neuropathiques, intenses et quasiconstantes, avec signes de dénervation électrophysiologique. Plexopathie cervico-brachiale La plexopathie cervico-brachiale [5, 8] peut être due à la compression directe par des structures ganglionnaires dans le cadre des lymphomes, mais plus fréquemment par un cancer des tissus mous. Les masses tumorales cranio-cervicales engendrent une atteinte plexique supérieure (C5, C6), avec une symptomatologie proximale au niveau du membre supérieur homolatéral. Les tumeurs de l’apex pulmonaire sont à l’origine d’une plexopathie inférieure (C7, C8, T1), les douleurs étant plus distales et intéressant les 4e et 5e doigts ; elles réalisent le classique syndrome de Pancoast-Tobias lorsqu’il existe une lyse de la première côte et un syndrome de Claude-BernardHorner. Plexopathie lombo-sacrée L’envahissement tumoral direct est essentiellement La plexopathie lombo-sacrée [9] est principalement responsable d’atteintes du système nerveux périphérique. causée par les cancers colo-rectaux, et dans une moindre Plusieurs catégories peuvent ainsi être distinguées en mesure par les tumeurs pelviennes (col et corps utérins, fonction du niveau d’atteinte. vessie, prostate). Le niveau d’atteinte permet également de distinguer 2 tableaux. La plexopathie lombo-sacrée supérieure (L2, L3, L4) génère des douleurs abdominales basses avec irradiation vers le flanc puis la face antérieure de la cuisse, le réflexe rotulien étant altéré. L’atteinte plexulaire MASSE inférieure (L5, S1) est plutôt à l’origine de douleurs périTUMORALE néales, puis à la face latéro-postérieure de la cuisse et de la jambe, et plus fréquemment à la face plantaire du pied ; TUMEUR MÉTASTASES une altération des réflexes achiléen et/ou anal est retrouvée. PARANÉOPLASIE Radiculopathies tumorales CANCER CHIRURGIE TRAITEMENTS CHIMIOTHÉRAPIE RADIOTHÉRAPIE Une radiculalgie neuropathique peut être la conséquence d’une compression radiculaire prolongée, anatomiquement avant la participation de la racine à la constitution d’un plexus ou d’un nerf intercostal : le plus souvent il s’agit d’une tumeur d’origine vertébrale [5, 8]. Une atteinte méningée occasionne plutôt un tableau pluriradiculaire. Atteintes tronculaires d’origine tumorale Figure 1. Etiopathogénie des douleurs neuropathiques cancéreuses. Tout tronc nerveux peut potentiellement être atteint lors de l’extension tumorale mais quelques tableaux sont Figure 1. Etiology and pathogenesis of cancer-related neuropathic pain. plus fréquents [5, 8]. Med Pal 2004; 3: 204-213 © Masson, Paris, 2004, Tous droits réservés 205 www.e2med.com/mp SYNTHÈSE Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux les soulager ! Tableau I : Classification des douleurs neuropathiques d’origine tumorale. Table I: Classification of neuropathic pain caused by tumors. Mécanisme Niveau d’atteinte Principaux tableaux cliniques Plexulaire Plexopathie cervico-brachiale Supérieure Inférieure Plexopathie lombo-sacrée Supérieure Inférieure Envahissement Tumoral Direct Radiculaire Radiculalgie neuropathique Tronculaire Nerf obturateur Nerf crural ou sciatique Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf cubital ou radial Nerf intercostal Nerf intercostobrachial Nerf trijumeau Système Nerveux Compression médullaire Central Syndrome thalamique (?) Osseuses Vertébrales Radiculalgie neuropathique Compression médullaire Métastases Costales Nerf intercostal Os longs Troncs nerveux Viscérales Plexopathies Adénopathies Plexopathies Cérébrales Douleurs centrales (?) Méningite carcinomateuse Polyradiculalgies Polyneuropathies Sensitive de Denny-Brown Sensitivomotrice terminale Démyélinisante chronique Paranéoplasies Médecine palliative Ischémique Cachexie Compressions nerveuses VZV Douleurs (post-)zostériennes 206 N° 4 – Septembre 2004 SYNTHÈSE Florentin Clère Membres inférieurs Les douleurs neuropathiques dans les territoires cruraux (face antérieure de la cuisse) et sciatiques (face postéro-latérale de la jambe et pied) sont la conséquence des tumeurs de la cuisse, principalement les sarcomes. Une tumeur pelvienne (prostate, vessie, col utérin) peut être compressive dans leur trajet intra-pelvien, mais dans ce cas, c’est essentiellement le nerf obturareur qui est lésé, la symptomatologie douloureuse intéressant alors les 2/3 inférieurs de la face interne de la cuisse. Le nerf cutané latéral de la cuisse (sensitif pur) peut être atteint lors des tumeurs pelviennes, avec développement d’une véritable méralgie paresthésique neuropathique (face antéro-latérale de la cuisse, en raquette). en fonction de la sévérité de l’atteinte, en sous-lésionnel. Les radiculalgies neuropathiques sont plus fréquemment bilatérales au niveau thoracique et unilatérales aux niveaux cervical et lombaire [6]. La compression peut également être d’origine intrinsèque en cas de tumeur nerveuse centro-médullaire, réalisant un véritable syndrome syringomyélique, avec atteinte bilatérale et suspendue des sensibilités douloureuses et thermiques (croisement au niveau centro-médullaire des fibres qui vont constituer les faisceaux spino-thalamiques). Les tumeurs cérébrales avec envahissement du thalamus pourraient être à l’origine de douleurs neuropathiques centrales, mimant un syndrome thalamique, mais la littérature reste pauvre à ce sujet [8]. Membres supérieurs Compression nerveuse tumorale : Au niveau des membres supérieurs, les sarcomes de quelles particularités ? l’humerus et les tumeurs de la région du coude compriLes douleurs neuropathiques par compression tumoment préférentiellement les nerfs ulnaires (douleurs du rale maligne sont-elles comparables à celles qui sont la bord interne de la main et des 2 derniers doigts) et radial conséquence d’une compression non maligne, tel le con(bord externe de la main et pouce, voire face postérieure flit disco-radiculaire à l’étage lombaire ? C’est la consde l’avant-bras). tatation de l’absence fréquente d’alThorax lodynie mécanique dans les DNLC L’envahissement de la paroi thoracique par une tud’origine tumorale qui est à l’origine L’envahissement tumoral meur pulmonaire ou pleurale peut engendrer des douleurs de cette question. Une étude japodirect est essentiellement neuropathiques en hemi-ceinture caractéristiques de l’atnaise [10] a récemment tenté de teinte des nerfs intercostaux. responsable d’atteintes du faire progresser le débat : un modèle L’extension loco-régionale des cancers pulmonaires et animal de sciatalgie neuropathique système nerveux mammaires peut atteindre le nerf intercostobrachial de a été développé, soit par constricHYRTL, qui réalise une anastomose entre la deuxième rapériphérique. tion nerveuse chronique (groupe 1), cine thoracique et le nerf cutané médial du bras. soit par développement d’un sarDu fait de cette caractéristique anatomique, les doucome fémoral (groupe 2). Les auteurs ont pu confirmer leurs neuropathiques peuvent concerner la région axillaire la disparition progressive de l’allodynie mécanique dans et/ou la face médiale du bras et/ou la zone antéro-supéle groupe 2, en parallèle avec le développement tumoral rieure du thorax. et l’anesthésie de la zone douloureuse, alors que l’alloRégion cranio-cervicale dynie persistait dans le groupe 1. Par ailleurs, l’étude miEnfin, les tumeurs cranio-faciales peuvent envahir les croscopique des structures nerveuses comprimées a mis nerfs crâniens, et principalement le nerf trijumeau, soit au en évidence une atteinte préférentielle des fibres myéliniveau tronculaire, soit après sa séparation en 3 branches nisées de gros calibre dans le groupe 1 et, a contrario, (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire), le territoire dou- celle des fibres de petit calibre dans le groupe 2. Shiloureux dépendant de cette division et de la localisation moyama [10] évoque le rôle hypothétique des cytokines tumorale. Les carcinomes pharyngiens ont par ailleurs ten- d’origine macrophagique (principalement du Tumor Nedance à comprimer le nerf glosso-pharyngien, provoquant crosis Factor) pour expliquer ces différences, et pousse des douleurs pharyngées et/ou cervicales, avec irradiation à la poursuite d’études sur les DNLC d’origine tumorale, caractéristique vers l’oreille et la mastoïde. qui, du fait d’un profil très différent d’atteinte nerveuse, semblent constituer une entité spécifique, nécessitant une prise en charge ciblée. Atteinte du système nerveux central La compression médullaire constitue la principale urgence médicale de la maladie cancéreuse [5, 8]. Celle-ci Douleurs neuropathiques est principalement extrinsèque en cas de tumeurs verté- et envahissement métastatique De même que la tumeur primitive, les localisations sebrales ; la symptomatologie douloureuse neuropathique peut alors être présente à l’étage lésionnel (à la limite su- condaires métastatiques sont à l’origine d’atteintes spécipérieure du déficit sensitif séquellaire), mais également, fiques du système nerveux. Med Pal 2004; 3: 204-213 © Masson, Paris, 2004, Tous droits réservés 207 www.e2med.com/mp SYNTHÈSE Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux les soulager ! Ne seront décrites dans ce chapitre que les types d’at- un marqueur spécifique est retrouvé. Une polyneuropateintes, leurs conséquences cliniques ayant déjà été dé- thie est notée chez 4 à 5 % des patients cancéreux. Si la taillées. PNP décrite par Denny-Brown en 1948 est la plus classique, elle reste rare (0,5 % des cancers), la grande maMétastases osseuses jorité étant des PNP sensitivomotrices (75 % des cas). Ne Les métastases osseuses les plus fréquentes sont si- seront décrites dans ce chapitre que les PNP douloureutuées au niveau vertébral [5, 8] ; une extension tumorale ses. intra-canalaire pourra être à l’origine d’une compresPolyneuropathie sensitive paranéoplasique de Dennysion médullaire (tableau clinique décrit plus haut) tandis Brown qu’une extension péri-vertébrale sera dans un premier Elle est également dénommée neuropathie sensitive temps à l’origine d’une atteinte de racine(s) nerveuses(s), primaire maligne ou ganglioradiculite. Si cette forme de avec véritable radiculalgie neuropathique. Les localisaPNP est classiquement décrite, c’est parce qu’elle est à tions secondaires costales peuvent envahir les nerfs inl’origine de la découverte de la néoplasie dans 75 % des tercostaux, avec douleur en hémi-ceinture thoracique ; cas, avec une sur-représentation du carcinome pulmoen ce qui concerne les os longs, les douleurs seront lonaire à petites cellules [11, 12]. Les autres tumeurs en calisées dans le dermatome du tronc nerveux concerné. cause sont surtout d’origine ORL et digestives. L’âge moyen de découverte est de 60 ans avec une légère préMétastases au niveau des tissus mous Les métastases viscérales, mais aussi les adénopathies dominance féminine [13]. Le point de départ de l’atteinte métastatiques, provoquent des plexopathies par envahis- sensitive se fait au niveau du ganglion spinal, qui est le sement tumoral ; les structures gan- siège d’une perte neuronale et d’infiltrats inflammatoiglionnaires axillaires envahies dans res, avec extension distale secondaire. Cliniquement l’atle cancer du sein peuvent également teinte débute classiquement plutôt aux membres supéLes tumeurs cérébrales atteindre le nerf intercostobrachial rieurs, est souvent asymétrique, avec une évolution sur avec envahissement [5]. En théorie, des métastases céré- quelques mois vers une neuropathie sensitive sévère exbrales peuvent être à l’origine de tensive. La survie moyenne du patient n’est alors que du thalamus pourraient douleurs neuropathiques centrales, d’un an, plus du fait des complications neurologiques être à l’origine de douleurs mais le syndrome thalamique d’ori- que de l’évolution tumorale. La preuve de l’origine paranéoplasique de cette polygine métastatique n’est pas décrit neuropathiques centrales. dans la littérature [8], certainement neuropathie peut être faite par la mise en évidence, dans du fait du pronostic défavorable à court terme de ces lé- le sang et le liquide céphalo-rachidien, d’un anticorps anti-Hu, dirigé contre le noyau des neurones, qui est spésions… cifique à 99 % [11, 12]. L’association d’une PNP sensitive, d’une encéphalomyélite et d’un tel anticorps constitue le Méningite carcinomateuse Développées principalement dans les cancers du pou- syndrome anti-Hu, dont la pathogénie reste inconnue. mon, du sein et de la prostate, les douleurs neuropathiques Une réponse immune dirigée contre la tumeur et interaliées à une méningite carcinomateuse sont caractéristi- gissant avec le système nerveux reste l’hypothèse la plus ques, l’atteinte étant pluri-étagée car pluri-radiculaire [6, probable. D’autres anticorps ont d’ailleurs été identifiés 8]. Tout patient cancéreux présentant ces douleurs et des au cours des PNP sensitives douloureuses : anti-Yo, anticéphalées est suspect de méningite carcinomateuse. Le Ri, anti-CV2, anti-amphiphysine, anti-Ma et anti-Ta [12, diagnostic sera alors confirmé par la ponction lombaire, 14]. Toujours est-il qu’une rémission tumorale est la seule qui montrera une hyperprotéinorachie et surtout la pré- façon d’espérer une amélioration des lésions neurologisence de cellules tumorales dans le liquide céphalo-rachi- ques [11], qui laissent place aux douleurs neuropathiques séquellaires. dien. Douleurs neuropathiques paranéoplasiques Polyneuropathies paranéoplasiques (PNP) Une polyneuropathie est définie comme paranéoplasique si elle est liée à la présence d’un cancer sans relever d’un envahissement tumoral ou d’une complication connue [11] ; il est donc bien difficile d’établir avec certitude ce diagnostic, sauf si une évolution conjointe des affections tumorale et neurologique est prouvée, ou si Médecine palliative 208 Polyneuropathie sensitivomotrice dite terminale Plus fréquente que la forme précédente, elle apparaît chez un patient porteur d’un cancer connu, souvent pendant la phase terminale de la maladie [11, 12]. L’atteinte clinique débute cette fois au niveau des membres inférieurs. Son développement semble être corrélé à la perte de poids, qui serait à l’origine de la sécrétion de facteurs neurotoxiques (Prostaglandines, Interleukine 1, Tumor Necrosis Factor). N° 4 – Septembre 2004 SYNTHÈSE Florentin Clère Polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques Si les PNP des carcinomes sont plus souvent liées à des mécanismes auto-immuns avec antigènes communs entre la tumeur et le système nerveux périphérique (type DENNY-BROWN), les lymphopathies entraînent quant à elles une sécrétion tumorale directe de facteurs immunologiques, tels qu’une immunoglobuline monoclonale [12]. Il s’agit le plus souvent d’une IgM qui intervient comme anticorps contre la MAG (Myelin-Associated Glycoprotein), induisant une démyélinisation à prédominance distale puis une dégénérescence axonale, à l’origine de la PNP douloureuse [14]. Douleurs neuropathiques post-chirurgicales La chirurgie du cancer vise à l’ablation tumorale mais peut être à l’origine de plusieurs types de DNLC. L’équipe de Jung [16] a même proposé une classification en 4 tableaux principaux après chirurgie du cancer du sein : 1. douleur de sein fantôme ; 2. douleur neuropathique dans le territoire du nerf intercostobrachial ; 3. douleur liée à un névrome ; 4. douleur neuropathique de territoire tronculaire. Si l’objectif avoué de cette proposition est de mettre l’accent sur la variété des mécanismes physiopathologiques des DNLC post-chirurgicales du cancer du sein, dans un cadre plus général plusieurs tableaux cliniques méritent d’être distingués. Polyneuropathies ischémiques Environ 1/5e des neuropathies avec vasculite sont liées à une pathologie cancéreuse, le mécanisme restant obscur. Douleurs post-amputation et assimilées Si cette forme de PNP ne régresse pas après traitement Douleurs du moignon et douleurs cicatricielles tumoral curatif, les immunosuppresseurs sont ici efficaces En dehors des pathologies locales (infectieuses, ulcéreu[12]. ses, osseuses), le moignon peut être le siège d’un névrome, avec douleurs fulgurantes liées au Douleurs neuropathiques et cachexie contact (zone gâchette) et difficultés La cachexie ainsi que l’immobilisation prolongée sont d’adaptation d’une prothèse [5]. Plus Une rémission tumorale fréquentes chez les patients cancéreux. Elles exposent au fréquemment il s’agit de douleurs risque de compressions nerveuses tronculaires avec dou- neuropathiques cicatricielles, secon- est la seule façon d’espérer leurs neuropathiques dermatomales [8]. daires à la section de filets nerveux une amélioration Il s’agit principalement du nerf ulnaire au coude, du superficiels. En chirurgie carcinologides lésions neurologiques. nerf tibial postérieur au genou et du nerf sciatique au ni- que, notamment mammaire, la fréveau du bassin. De plus la cachexie pourrait être liée à la quence de ce type de douleur intéressécrétion de substances elles-mêmes neurotoxiques (voir sant la zone cicatricielle est de 23 à 49 % [16]. Elles PNP dite terminale) [12]. favoriseraient l’apparition des douleurs « fantômes ». Douleurs neuropathiques et zona S’il est bien établi que la fréquence du zona augmente chez le cancéreux [8], certains facteurs exposent ces mêmes patients à une dissémination avec extension de la zone cutanée touchée [15] : l’âge jeune, le lymphome de Hodgkin, l’existence d’une tumeur de grande taille et une chimiothérapie récente de moins de 6 mois. Ces facteurs incitent à déterminer des groupes de patients à haut risque de dissémination (et donc de douleurs post-zostériennes intenses et rebelles), qui pourraient bénéficier d’un traitement antiviral par voie intraveineuse. Douleurs neuropathiques iatrogènes Algohallucinose L’algohallucinose est définie comme la sensation d’un membre (ou organe) toujours présent et douloureux. Elle est interprétée comme une douleur liée à la réactivation de la mémoire somato-sensorielle, dont l’intensité semble corrélée à celle de la douleur péri-opératoire, et principalement pré-opératoire. Ses mécanismes sont centraux, avec embrasement épileptoïde des neurones convergents et réorganisation somatotopique centrale. Si elle concerne principalement les membres amputés (sarcomes ou mélanomes), elle se développe également après chirurgie d’organe : on parle alors de douleurs de sein fantôme (13 à 44 % des cas) [16, 17] ou de rectum fantôme (15 %) [18], pour ne citer que les cas les plus fréquents. L’aggravation de l’algohallucinose peut précéder une récidive loco-régionale décelable. Le traitement spécifique de la maladie cancéreuse utiDouleurs post-thoracotomie Si ce terme désigne un groupe hétérogène de patholise la chirurgie et/ou la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, qui peuvent toutes les trois être à l’origine de lésions logies douloureuses [18], la composante neuropathique est du système nerveux. Les étiologies des DNLC iatrogènes classiquement liée à une atteinte intercostale, soit par étirement soit par lésion directe au cours de l’écartement ossont regroupées dans le tableau II. Med Pal 2004; 3: 204-213 © Masson, Paris, 2004, Tous droits réservés 209 www.e2med.com/mp SYNTHÈSE Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux les soulager ! Tableau II : Classification des douleurs neuropathiques iatrogènes. Table II: Classification of idiopathic neuropathic pain. Traitement Mécanisme Principaux tableaux cliniques Amputation / Ablation Douleurs du moignon Douleurs cicatricielles Algohallucinose Chirurgie Thoracotomie Nerf intercostal Cervicotomie Plexopathie cervicale Curage ganglionnaire Nerf intercostobrachial Tous troncs nerveux Extravasation de produit Mononeuropathie Neurotoxicité générale Polyneuropathies Irradiation cervicale Plexopathie fibrose postradique Chimiothérapie Plexopathie transitoire Radiothérapie Plexopathie ischémique aiguë Irradiation moelle épinière Myélopathie post-radique Irradiation périphérique Tous troncs nerveux seux. Une analgésie péri-opératoire efficace semble également en réduire l’incidence. Cependant la persistance de douleurs à 1 an reste rare. La réapparition secondaire de la symptomatologie douloureuse est très en faveur d’une récidive tumorale locale [8]. saxons appellent le « syndrome douloureux post-mastectomie » [8, 16]. La difficulté principale réside dans la grande variabilité anatomique de cette anastomose accessoire… Douleurs neuropathiques post-chimiothérapie Douleurs post-cervicotomie La cervicotomie peut classiquement être responsable d’une plexopathie cervico-brachiale traumatique [5], qui mérite d’être prévenue par des moyens ergonomiques simples et une mobilisation précautionneuse des structures anatomiques durant le geste chirurgical. Douleurs neuropathiques sur lésion nerveuse tronculaire Tous les troncs nerveux sont susceptibles d’être atteints [5, 18], soit par lésion accidentelle per-opératoire, soit par étirement, soit encore par compression sur table ; la lésion la plus typique est une nouvelle fois l’atteinte du nerf intercostobrachial lors du curage ganglionnaire du cancer du sein, considérée comme la lésion la plus fréquemment rencontrée dans ce que les Anglo- Médecine palliative 210 En dehors des mononeuropathies après extravasation de produit (alcaloïdes, cisplatine), devenues rares depuis l’utilisation de chambres implantables, les principales sources de DNLC liées à la chimiothérapie sont les polyneuropathies toxiques, sensitives ou sensitivo-motrices [18-21]. Les caractéristiques des atteintes liées aux 3 principales familles neurotoxiques sont regroupées dans le tableau III. Les polyneuropathies liées à l’utilisation des vinca-alcaloïdes (vincristine, vinblastine, vindésine) ont la caractéristique de toucher principalement les petites fibres sensitives, avec une apparition sub-aiguë en 1 mois après le début du traitement. Les sels de platine (cisplatine, carboplatine) donnent une atteinte dose-limitante (300 à 400 mg/m2) retardée, plusieurs mois après la fin du traitement, avec une évolution également lente sur plusieurs années. L’oxaliplatine possède un profil N° 4 – Septembre 2004 SYNTHÈSE Florentin Clère Tableau III : Caractéristiques comparatives des polyneuropathies sensitives induites par la chimiothérapie anticancéreuse. Table III: Comparative characteristics of sensorial polyneuropathies induced by anticancer chemotherapy. Agent en cause Survenue Récupération Dosedépendance Types de fibres atteintes Alcaloïdes SUB-AIGUË Plusieurs mois Cumulative Petites fibres RETARDÉE Plusieurs mois Cumulative Grosses fibres Quelques mois après fin de traitement Voire années AIGUË Plusieurs mois Dose Unitaire Grosses fibres 4 semaines après début de traitement Sels de platine Taxanes Parfois dès la première cure évolutif particulier, avec une toxicité immédiate (pendant la perfusion) et régression spontanée. La durée de cette atteinte augmente avec la dose cumulée (6 cycles) pour devenir permanente. L’existence d’une allodynie thermique froide est caractéristique. En ce qui concerne les taxanes (paclitaxel, docetaxel), la neurotoxicité est aiguë, dès la première cure, mais également dose-limitante (275 mg/m2). Plus rarement, d’autres produits sont en cause : arabinosine, cytarabine, 5 Fluoro-Uracile, Ifosfamide. Il apparaît donc nécessaire chez le patient cancéreux présentant une polyneuropathie périphérique douloureuse de connaître le protocole de chimiothérapie, la chronologie du traitement (nombre et date des cures) et d’en rapprocher le début des symptômes douloureux. Douleurs neuropathiques post-radiothérapie lombo-sacré peut également être atteint, notamment lors de la curiethérapie des cancers gynécologiques [18]. Le tableau clinique est d’apparition retardée par rapport au traitement, de 6 mois à plus de 20 ans [6]. Il est alors nécessaire d’effectuer un bilan complémentaire afin d’éliminer un envahissement tumoral par récidive loco-régionale. Plexopathie transitoire Cette entité rare (1,5 % des cancers du sein radiothérapés), a été décrite par l’équipe de Salner [23], son étiologie étant inconnue. Il semble exister un lien avec l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante. Son apparition ne dépend pas de la dose utilisée ; l’atteinte plexique est globale et apparaît en moyenne à 4 mois et demi de traitement. S’il existe une symptomatologie douloureuse dans 40 % des cas, celle-ci reste modérée et rapidement réversible. Si toute radiothérapie peut induire une fibrose nerPlexopathie ischémique aiguë veuse tronculaire, la complication principale à l’origine L’ischémie aiguë post-radique de l’artère sub-clavière de DNLC reste la plexopathie post-radique [5]. Celle-ci est en premier lieu liée à une fibrose des fibres nerveuses, est une cause encore plus rare de plexopathie cervico-bramais 2 autres causes, plus rares, peuvent être distinguées. chiale [24]. Survenant plusieurs années après traitement, elle reste dans la grande majorité des cas indolore, et résolutive après traitement étiologique. Plexopathie par fibrose post-radique Plus fréquente au niveau cervicobrachial, la plexopathie Myélopathie post-radique par fibrose post-radique est alors consécutive à une irraLa radiothérapie actuelle est très rarement à l’origine diation des structures sub-clavières et axillaires, notamment lors des lymphomes et du cancer du sein. L’atteinte d’atteinte médullaire séquellaire [6]. Dans 20 % des cas, est dose-dépendante, principalement plexique supérieure des douleurs neuropathiques apparaissent sur un mode (C5, C6), le caractère douloureux restant peu fréquent (20 % uni- ou pluri-radiculaire. Il convient alors d’éliminer une des cas) et d’intensité modérée [6, 9, 18, 22]. Le plexus localisation secondaire métastatique vertébrale. Med Pal 2004; 3: 204-213 © Masson, Paris, 2004, Tous droits réservés 211 www.e2med.com/mp SYNTHÈSE Douleurs neuropathiques liées au cancer : mieux les connaître pour mieux les soulager ! Quelles conséquences thérapeutiques ? Prise en charge symptomatique La prise en charge des DNLC nécessite une bonne connaissance des différents tableaux cliniques qui viennent d’être décrits, donc une attention constante du thérapeute visant d’une part à dépister leur apparition au milieu de la plainte douloureuse exprimée par le patient cancéreux, mais également à prévenir leur apparition quand cela est possible, avant la création de lésions nerveuses parfois définitives. Prévention L’apparition de DNLC d’origine tumorale est difficilement prévisible ; la compression médullaire constitue cependant une urgence médicale et nécessite la mise en route d’une radiothérapie, avant la constitution d’une atteinte définitive. C’est sur les DNLC provoquées iatrogènes que l’accent doit être porté, d’autant que la lutte contre ce type de douleurs constitue un engagement politique à l’échelon national. La chirurgie carcinologique est à l’origine d’atteintes nerveuses variées, mais un effort est déjà effectué dans les blocs opératoires, où l’ergonomie des tables d’opération permet d’éviter les élongations nerveuses accidentelles. Le nerf intercostobrachial mérite d’être anatomiquement mieux connu en chirurgie sénologique afin soit d’éviter son atteinte traumatique lors du geste opératoire au niveau axillaire, soit de favoriser la biopsie avec analyse extemporanée du ganglion sentinelle (geste moins invasif). Enfin l’analgésie péri-opératoire se doit d’être maximale, puisqu’elle semble décisive sur le développement ultérieur de DNLC, associant opioïdes et techniques loco-régionales. La chimiothérapie anticancéreuse possède fréquemment une toxicité neurologique, favorisée par 3 facteurs [19, 20] : les âges extrêmes de la vie, l’association de molécules et les nouveaux modes d’administration (hautes doses, voies intra-artérielles et intra-thécales). La recherche d’une polyneuropathie douloureuse doit être systématique : elle fera discuter la poursuite ou non du traitement en fonction des alternatives disponibles [19], dans la mesure où l’atteinte peut être réversible. Des substances supposées neuroprotectrices sont à l’étude, les résultats étant encore décevants dans cette indication [20]. La glutamine par voie orale semble efficace vis-àvis du cisplatine, l’association calcium-magnesium par voie intraveineuse étant utilisée en cas de traitement par oxaliplatine [20]. Les doses utilisées en radiothérapie moderne et les méthodes de fractionnement permettent de limiter les plexopathies post-radiques, mais celles-ci peuvent apparaître même à des doses faibles, et de façon très retardée [22]. Médecine palliative 212 Au stade de douleurs neuropathiques, la lésion du système nerveux est avérée : le traitement n’est alors plus d’ordre curatif, mais bien palliatif, visant à réduire l’intensité douloureuse, les incapacités qui en découlent, et donc le handicap produit. Les traitements médicamenteux utilisés dans la prise en charge des douleurs neuropathiques ne seront pas discutés dans ce travail, mais sont l’objet d’études spécifiques dans le cadre des pathologies cancéreuses [25-27]. Manfredi [3] a récemment proposé une classification afin de tenter d’affiner la stratégie médicamenteuse. L’envahissement tumoral produisant une lésion évolutive du système nerveux, les DNLC qu’il provoque seraient plus sensibles aux opioïdes et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, pendant que les DNLC sur lésion nerveuse séquellaire seraient plus sensibles aux antidépresseurs et anti-épileptiques. Cette dichotomie va dans le sens de l’étude précédemment décrite de Shimoyama [10], qui tend à isoler les DNLC par envahissement tumoral comme une entité spécifique, mais reste encore très discutée [4], et nécessite la poursuite d’études complémentaires. Enfin, il convient de ne pas oublier les techniques neurochirurgicales de neuromodulation pour les DNLC rebelles aux traitements médicamenteux. Prise en charge globale La prise en charge d’un patient présentant des DNLC ne se résume jamais à un simple traitement symptomatique, d’autant que des douleurs par excès de nociception sont toujours intriquées et que l’ensemble évolue dans un contexte psychologique, familial et social propre à chaque patient. Seule une prise en charge globale peut permettre de répondre aux attentes du patient et de son entourage, ce qui nécessite une équipe pluri-diciplinaire formée et motivée. Conclusion La douleur cancéreuse n’est que très rarement le fait d’un seul excès de nociception : la morphine ne peut constituer l’unique et/ou ultime traitement antalgique du patient cancéreux. Les douleurs neuropathiques doivent être recherchées de façon systématique chez le patient cancéreux douloureux, et ce tout au long du suivi ; de même un « échappement » au traitement morphinique doit éveiller l’attention et faire rediscuter les origines du syndrome douloureux. Cette revue de littérature pointe la multiplicité des types de DNLC : une meilleure connaissance des mécanismes en cause doit permettre une optimisation du traitement médicamenteux. Bien entendu une prise en charge globale s’impose, basée sur une analyse de la sémiologie et des mécanismes algogènes. N° 4 – Septembre 2004 SYNTHÈSE Florentin Clère Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Rusthoven JJ, Ahlgren P, Elhakim T, Pinfold P, Stewart L, Feld R. 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