Imagerie de la charnière cervico-occipitale dans la polyarthrite

IMAGERIE DE LA CHARNIÈRE
CERVICO-OCCIPITALE DANS LA
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
L.DRIDI, M.HEDHLI, L.BEN FARHAT, A.MANAMANI, L.HENDAOUI
Service d’Imagerie Médicale et Interventionnelle. Hôpital Mongi Slim. La Marsa.
INTRODUCTION
• L'atteinte rhumatoïde du rachis cervical est
fréquente (près de 70% des patients) et vient au
troisième rang après l’atteinte des mains et des pieds
• Elle porte essentiellement sur la charnière cervico-occipitale et sur le
rachis cervical moyen
• 25 % des PR se compliquent de subluxation atloïdo axoïdienne (SAA)
• 80% des SAA apparaissent au cours des deux premières années
d’évolution et toutes avant la 5ème année
• Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente de SAA après les traumatismes
cervicaux
OBJECTIFS
1. Connaître la place de chaque moyen d’imagerie dans
l'exploration de l’atteinte rhumatoïde de la charnière
cervico-occipitale (CCO).
2. Connaître les incidences radiographiques et le protocole
IRM à utiliser et l'apport du scanner.
3. Connaître les aspects de l’atteinte rhumatoïde de la CCO et
leur sémiologie radiologique.
PHYSIOPATHOLOGIE:
RAPPEL ANATOMIQUE
• Le rachis cervical supérieur =
• Articulation atloïdo axoïdienne
• Articulation occipito atloïdienne
• Articulations interapophysaires
• Articulations uncovertébrales
• Stabilité assurée par des ligaments:
• Ligament transverse
• Ligaments alaires
• Ligaments en Y
• Ligament apical
• Permet la mobilité cervicale en rotation tandis que le rachis cervical
inférieur est responsable de la mobilité en flexion-extension
PHYSIOPATHOLOGIE:
RAPPEL ANATOMIQUE
Netter
PHYSIOPATHOLOGIE:
RAPPEL ANATOMIQUE
Ligament Transverse très
puissant empêchant l'atlas
de glisser et de sortir de
l'odontoïde
Ligament Apical
Ligament Alaire
Vue Postérieure
Vue Supérieure
Netter
PHYSIOPATHOLOGIE
• La polyarthrite rhumatoïde entraîne une inflammation articulaire
avec prolifération cellulaire pseudotumorale du tissu synovial
• La synovite rhumatoïde = hypervascularisation + angiogénèse +
prolifération de cellules synoviales + prolifération de cellules
immunocompétentes
Destruction des structures articulaires et périarticulaires
Laxité ligamentaire et destructions osseuses
Instabilité et subluxations rachidiennes aggravées par les
importantes sollicitations mécaniques du rachis cervical.
• Le tropisme de la polyarthrite rhumatoïde (PR) pour le rachis
cervical s'explique par la présence de nombreuses articulations
synoviales
TABLEAU CLINIQUE
Femme de la cinquantaine se plaignant d’une polyarthrite à
prédominance distale et symétrique.
• Les signes cliniques sont dominés par la douleur et les signes
de souffrance médullaire
• L’éventail clinique est large: des simples cervicalgies à la
compression bulbo-médullaire sans parallélisme radioclinique
• 10 à 50% des atteintes du rachis cervical sont
asymptomatiques  recherche systématique
TABLEAU CLINIQUE
Les critères ACR/EULAR 2009 pour le diagnostic d’une
polyarthrite rhumatoïde débutante.
TECHNIQUES D’IMAGERIE
RADIOGRAPHIES STANDARD
1. Face
2. Profil
 Dg des SAA antérieures, verticales et postérieures
3. Face bouche-ouverte
• de réalisation difficile du fait de l’atteinte fréquente des
articulations temporo-mandibulaires lors de la PR
•  Dg des SAA latérales
4. Clichés dynamiques en flexion et en extension.
• Très utiles pour dépister les instabilités rachidiennes
• Les manipulations du malade doivent être prudentes du fait du
risque neurologique.
TECHNIQUES D’IMAGERIE
TDM
• Acquisition spiralée intéressant l’étage cervical comprenant la
charnière cervico-occipitale sans +/- avec injection de PDC
iodé.
• En double fenêtrage (os et parties molles)
• Reconstructions coronales et sagittales
• Etudie
Les érosions odontoïdiennes
• analysées sur un reformatage coronal
Les SAA antérieures et verticales :
• analysées sur un reformatage sagittal
Les SAA latérales et complexes:
• analysées sur un reformatage coronal
TECHNIQUES D’IMAGERIE
IRM
• Séquences sagittales en spin écho T1, T2 et STIR
• Séquences axiales T2.
• Séquences T1 après injection de produit de contraste
paramagnétique lancées idéalement tardivement après
injection pour apprécier la prise de contraste du pannus
synovial
• Quand cela est possible, l’idéal serait de réaliser des
séquences dynamiques en flexion puis en extension
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
1. Le pannus synovial rhumatoïde C1-C2
2. Les luxation atloïdo-axoïdiennes:
antérieure essentiellement (25%) >
latérale (15%) > verticale (10%),
rotatoire (10%) > postérieure (6%)
3. Les érosions de l’odontoïde
4. L’arthrite occipito-atloïdienne à
l’origine d’une impression basilaire
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
1. PANNUS RHUMATOÏDE
Définition
• Hyperplasie inflammatoire et destructrice de la synoviale
• 3 types anatomopathologiques distingués en IRM
• Hyper vasculaire agressif
• Inflammatoire
• Fibreux
• Il n’est étudié qu’en IRM, qui le détecte même à un stade
infraradiologique.
• Elle en apprécie le siège, l’épaisseur, la vascularisation; les
pannus de rehaussement intense après injection de
Gadolinium étant des pannus agressifs.
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
1. PANNUS RHUMATOÏDE
Ax T1 FS Gado
Sg T2
Sg T1 FS Gado
IRM de la CCO avec des séquences pondérées T2 et T1 FS après Gado:
Pannus périodontoïdien prédominant en avant de l’odontoïde.
Signal intermédiaire en T2 avec rehaussement après injection de Gadolinium
(pannus hyper vascularisé)
Diastasis C1-C2 (AADI= 8 mm).
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
1. PANNUS RHUMATOÏDE
Ax T2
IRM de la CCO : Séquences en
pondération T2 dans les plans axial et
sagittal injection de Gadolinium :
Pannus synovial péri-odontoïdien en
hypersignal T2: Pannus Oedémateux
Sg T2
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
1. PANNUS RHUMATOÏDE
Axial
TDM de la CCO sans injection IV de
PDC:
On devine le pannus synovial sans
pouvoir le délimiter précisément.
Il paraît discrètement spontanément
hyperdense.
Sagittal
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
2. SUBLUXATIONS ATLOÏDO-AXOÏDIENNES (SAA)
5types:
• Les SAA antérieures (SAA a) : 25%
• Les SAA verticales (SAA v) : 15%
• Les SAA latérales (SAA l) : 10%
• Les SAA rotatoires (SAA r) : 10%
• Les SAA postérieures (SAA p): 6%
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
A/ SAA ANTÉRIEURE
• La plus fréquente
• Due à la rupture du ligament transverse
 Si rupture associée des ligament alaires et apical: SAA a instable
• Se définissent sur les radiographies de profil avec incidences dynamiques
(Flexion++) car 50% des SAA a ne sont pas vues en position neutre
• Intervalle atloïdo-axoïdien antérieur ou AADI :
• Mesuré entre la face postérieure de l’arc antérieur de C1 et la face antérieure de
l’apophyse odontoïde
• Nl= 3mm chez l’adulte et 5 mm chez l’enfant, ne changeant pas en flexion ou en
extension
• L’AADI est un indice de sévérité si > 9 mm
prédictif d’atteinte neurologique
• SAA instable si différence entre AADI en flexion et en extension > 2mm
• Intervalle atloïdo-axoïdien postérieur PADI est un meilleur indicateur
d’instabilité
• Complications neurologiques constantes si PADI < 14mm
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
A/ SAA ANTÉRIEURE
Radiographies du
rachis cervical de
profil en position
neutre:
*subluxation
antérieure
atloïdoaxoïdienne
AADI= 8 mm
*Hernie des
parties molles
Flexion
Extension
• Autre paramètre important = SAC (space available for spinal
Cord) entre la face postérieure de C2 et le bord antérieur de
l’arc postérieur de C1 = 18 mm +/-2 mm
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
A/ SAA ANTÉRIEURE
Radiographies du
rachis cervical de
profil en flexion et
en extension
Flexion
Extension
subluxation
antérieure
atloïdoaxoïdienne
antérieure
détectée en
flexion (AADI= 10
mm) et réduite
en extension.
• Au cours de la flexion, l'atlas se sépare lentement en avant de l'axis, rétrécissant le canal
cervical par son arc postérieur.
• Pendant l'extension, la subluxation C1-C2 se réduit le plus souvent quand C1 atteint
l'horizontale avec parfois une sensation de ressaut.
• Si non réductible  Pannus volumineux ou impression basilaire associée
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
A/ SAA ANTÉRIEURE
TDM de la CCO en reconstructions sagittales
SAAa avec un AADI = 9 mm et PADI = 15 mm
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
A/ SAA ANTÉRIEURE
IRM cervicale en séquence pondérée T2, sagittale:
Luxation antérieure atloïdo-axoidienne avec un AADI à 8 mm.
Empreinte antérieure sur la jonction bulbo-médullaire sans signe d’œdème
médullaire
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE
• La plus grave
• Résulte de l'usure des masses latérales de C1 et/ou
des condyles occipitaux et des apophyses
articulaires supérieures de C2.
• Se définissent par rapport à des lignes établies sur
les radiographies standard de profil:
•
•
•
•
•
•
La ligne de McGregor
La ligne de Mac Rae
La ligne de Chamberlain
La méthode de Ranawat
La méthode de Redlund-Johnell
La méthode de Kauppi-Sakaguchi
• La plus pourvoyeuse de complications
neurologiques, par compression bulbomédullaire
ou compression des artères vertébrales entre
l'odontoïde et le trou occipital
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE
1) La ligne de Mc Gregor
• Relie la voûte palatine postérieure au point le plus bas de
l’occiput
• L’extrémité de l’apophyse odontoïde ne doit pas être à plus de 8
mm au dessus de cette ligne chez la femme et 9,7 mm chez
l’homme
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE
2) La ligne de Mc Rae
• Relie les bords antérieur et
postérieur du foramen magnum
• L’extrémité de l’apophyse
odontoïde ne doit pas être audessus de cette ligne
3) La ligne de Chamberlain
• Relie la face postérieure de la
voûte palatine au bord postérieur
du trou occipital
• L’extrémité de l’apophyse
odontoïde ne doit pas être audessus de cette ligne
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE
4) La Méthode de Ranawat
• la distance séparant la ligne centre de
l'arc antérieur - centre de l'arc
postérieur au centre du pédicule de
l'axis.
• Reflète l’usure C1-C2
• Nl= > 14 mm chez l’homme
> 13 mm chez la femme
• Un index de Ranawat <13 mm  signes
neurologiques
5) La Méthode de Redlund-Johnell
• La distance séparant la ligne passant par
le bord inférieur du corps de l'axis à la
ligne de Mac Gregor
• Reflète l’usure C0-C2
• Nl= > 34 mm chez l’homme
> 28 mm chez la femme
• Un index de Redlund-Johnell <33mm 
signes neurologiques
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE: IMPRESSION BASILAIRE
6) La Méthode de Kauppi-Sakaguchi
•
•
•
Evalue la position de l’atlas par rapport à
l’axis
4 grades selon trois lignes sur une Rx de
profil
Les facettes articulaires latérales de l’axis
forment une courbe
•
•
•
•
L’extrémité supérieure de cette courbe est
normalement située au dessous de la
ligne formée par les limites inférieures de
l’atlas (grade I).
La ligne moyenne passe au milieu de la
ligne reliant les arcs antérieur et
postérieur de l’atlas.
La ligne supérieure passe par les limites
supérieures de l’atlas.
Les stades II, III et IV : l’extrémité supérieure
des facettes articulaires latérales de l’axis
atteint ou dépasse en hauteur une de ces
trois lignes.
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE : IMPRESSION BASILAIRE
Radiographie du rachis cervical de
profil neutre :
Redlund Johnell = 31 mm
Ranawat= 11 mm
Erosion postérieure de l’odontoïde
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
B/ SAA VERTICALE : IMPRESSION BASILAIRE
Séquence T1 FS après
injection de gadolinium en
coupe sagittale:
*Subluxation verticale ou
impression basilaire
*Redlund Johnell = 31 mm
* Apophyse odontoïdeavec
le pannus péri-odontoïdien
bombant dans l’espace
épidural antérieur venant au
contact de la jonction
bulbomédullaire
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
C/ SAA LATÉRALE
Définition
• due à la destruction unilatérale de
l’art AA latérale + érosion osseuse
• Se définit sur l’incidence de face
bouche ouverte
• Déplacement latéral des masses
latérales de C1 p/r à C2 > 2mm
• N’entraîne pas de compression
médullaire
Schématisation de la SAA lat selon Huten
Det al. Chirurgie du rachis rhumatoïde.
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
C/ SAA LATÉRALE
Radiographie de face
bouche ouverte :
SAA lat minime
avec déplacement
de C1 sur C2 de 2
mm à droite
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
D/ SAA ROTATOIRE
Définition
• rare
• Souvent associée à la SAA ant
• Mécanisme double: atteinte de l’articulation AA
latérale + destruction du Ligt transverse
Schématisation de la SAA lat selon Huten
Det al. Chirurgie du rachis rhumatoïde.
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
E/ SAA POSTÉRIEURE
Définition
• rare
• Déplacement vers l’arrière de l’atlas du fait d’importantes érosions
de la dent
• Definie sur un rachis cervical en extension:
Face postérieure de l’arc ant de l’atlas est situé
postérieurement par rapport à la face antérieure de l’apophyse
odontoïde
Schématisation de la SAA lat selon Huten D et
al. Chirurgie du rachis rhumatoïde.
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE
• Les érosions de l'apophyse odontoïde sont mieux visibles sur
le scanner en premier lieu et l'IRM que sur les clichés
standard.
• Elles sont présentes dans 88% des cas
• L’ostéolyse de l'odontoïde peut être tellement étendue
qu'elle simule une dent hypoplasique
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE
Rx Standard de profil :
Condensation et périostite de la face
antérieure de la dent
Irrégularité du bord postérieur de
l’odontoïde
IRM en coupe sagittale pondérée T1 après
injection de gadolinium :
Erosions périodontoïdiennes marquées en
postérieur avec anomalies de signal
juxta-corticales
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
3. EROSIONS DE L’ODONTOÏDE
Rx du rachis cervical bouche
ouvert: importantes érosions de
l’apophyse odontoïde.
TDM en fenêtre osseuse de la
jonction crânio-rachidienne :
ostéolyse étendue de l’apophyse
odontoïde =Aspect de spicule
osseuse  « dent hypoplasique »
TYPES D’ATTEINTES DE LA CCO
4. ARTHRITE C1-C2
Anomalies de signal
uncovertébrales et
du condyle occipital
MOYENS D’IMAGERIE
1. Les Rx standard en incidences dynamiques > IRM pour la
détection des SAA notamment antérieures
2. La TDM > IRM > Rx standard dans la détection des érosions
odontoïdiennes
3. La TDM permet la meilleure étude des SAA atypiques,
rotatoires et latérales
4. L’IRM est le seul examen permettant la détection du pannus
infra-radiologique et le meilleur examen pour l’étude précise
du pannus et de son activité, pour le bilan des érosions
odontoïdiennes et pour l’évaluation du retentissement sur le
nevraxe (œdème médullaire)
IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES
• Les Rx standard, le scanner et l’IRM permettent une analyse très précise des
lésions osseuses et médullaires.
• L’imagerie permet de détecter les formes à haut risque neurologique
notamment:
• Les SAA verticales avec Indice de Redlund-Johnell anormal
• Les SAA antérieures avec AADI >9 mm fixée, non réductible
• L’évolution est imprévisible
• Les options de prise en charge possibles:
• Abstention chirurgicale avec surveillance régulière par IRM et radiographie
standard
• Chirurgie par voie antérieure ou postérieure en cas de douleur résistant aux
morphiniques ou d’atteinte neurologique évolutive
• Chirurgie « préventive » afin de fixer le rachis avant la survenue d’une impression
basilaire ou d’une atteinte neurologique majeure
Rx du rachis cervical lors du Dg de PR
(Au moins des clichés bouche ouverte et profil
neutre et en flexion)
Absence de signes cliniques
Rx anormales
Rx normales
PR érosive FR (+)
 Surveillance
Rx tous les 2 ans
Présence de signes cliniques
PR peu érosive
séronégative
 Surveillance
Rx tous les 5 ans
En cas d’évolution radiographique
 IRM de référence
SAA r
SAA l
Rx normales
SAA a
SAA v
TDM +/-IRM
IRM
Discussion Médico-Chirurgicale
Traitement Médical
Surveillance radiologique/2 ans
Traitement chirurgical d’emblée
CONCLUSION
• L’atteinte cervicale rhumatoïde est souvent asymptomatique
d’où la nécessité du dépistage radiologique.
• Les radiographies dynamiques sont l’examen de 1ère intention,
permettant le dépistage des subluxations atloïdo-axoïdiennes
(SAA) notamment antérieures et évaluant leur réductibilité et
la stabilité rachidienne.
• L’IRM est le gold standard dans la détection du pannus
synovial infra radiologique, l’évaluation de son agressivité et le
diagnostic précoce de l’œdème médullaire.
• La TDM affinera l’analyse des érosions osseuses et des
subluxations complexes.
BIBLIOGRAPHIE
•
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imaging of the rheumatoid cervical spine : Prevalence study and associated factors. Revue du
Rhumatisme 76 (2009) 651–658
• Daoud L, Kochbati S. L’évaluation de l’atteinte du rachis cervical au cours de la polyarthrite
rhumatoïde par l’imagerie par résonance magnétique. La Tunisie Médicale 2009 ; Vol 87 : 375 - 379
• Laiho K, Soini I, Kauppi M. Can we rely on MRI when evaluating unstable atlantoaxial subluxation.
Annal Rheum Dis 2003;62:254-6.
• Zikou AK, Argyropoulou MI, Alamanos Y, Drosos AA. Magnetic resonance imaging of the cervical spine
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• Reijnierse M, Bloem JL, Dijkmans Bac et al: The cervical spine in rheumatoid arthritis: relationship
between neurologic signs and morphology on MR imaging abd radiographs. Skeletal radiolo
1996;25:113-8.
• Dreyfus P, Fernet M. La rotation fixée atloïdoaxoïdienne. L’actualité rhumatologique 1991. Paris :
Expansion scientifique française ; 1991. p. 50-61.
QCM 1
Le pannus rhumatoïde:
A.
B.
C.
D.
Est bien exploré sur les radiographies standard
Est de siège exclusivement pré-odontoïdien
La TDM permet de juger de son agressivité
L’IRM est le meilleur examen pour explorer le pannus
rhumatoïde
E. Il est se rehausse toujours après injection de Gadolinium
QCM 1
Le pannus rhumatoïde:
A.
B.
C.
D.
Est bien exploré sur les radiographies standard
Est de siège exclusivement pré-odontoïdien
La TDM permet de juger de son agressivité
L’IRM est le meilleur examen pour explorer le pannus
rhumatoïde
E. Il est se rehausse toujours après injection de Gadolinium
QCM 2
La SAA antérieure:
A. Est très bien explorée sur les radiographies standard
dynamiques.
B. Est évaluée sur la radiographie de face
C. Se mesure par l’estimation de l’intervalle atloïdo-axoïdien
antérieur qui doit être inférieur à 5 mm
D. Est due à la section du ligament transverse
E. Est la plus grave des SAA
QCM 2
La SAA antérieure:
A. Est très bien explorée sur les radiographies standard
dynamiques.
B. Est évaluée sur la radiographie de face
C. Se mesure par l’estimation de l’intervalle atloïdo-axoïdien
antérieur qui doit être inférieur à 5 mm
D. Est due à la section du ligament transverse
QCM 3
La SAA verticale
A.
B.
C.
D.
E.
S’évalue grâce aux indices de Ranawat et de Redlund-Johnell
L’indice de Ranawat normal est < 13mm
Elle est la plus dangereuse des subluxations
N’entraîne pas de compression médullaire
Ne peut être explorée qu’en IRM
QCM 3
La SAA verticale
A.
B.
C.
D.
E.
S’évalue grâce aux indices de Ranawat et de Redlund-Johnell
L’indice de Ranawat normal est < 13mm
Elle est la plus dangereuse des subluxations
N’entraîne pas de compression médullaire
Ne peut être explorée qu’en IRM
MOTS CLÉS
Rachis cervical
Polyarthrite Rhumatoïde
Radiographies dynamiques
IRM