Prise en charge multidisciplinaire des abcès amibiens du foie au

Prise en charge multidisciplinaire des
abcès amibiens du foie au CHU de
Yopougon (Abidjan-Côte d’Ivoire)
AM NGOAN-DOMOUA, KOUAME N, KONAN AN, SETCHEOU A,
TRA BI ZOD, N’GBESSO RD, KEITA AK
SERVICE DE RADIOLOGIE CHU DE YOPOUGON
(ABIDJAN – CÔTE D’IVOIRE)
INTRODUCTION
• L'abcès amibien du foie (AAF) =
–
collection suppurée d’origine parasitaire (Entamoeba
histolytica),
–
située au sein du parenchyme hépatique,
–
à l'exclusion des suppurations localisées dans des cavités
préexistantes.
• C’est une affection très fréquente en milieu tropical1.
Yassibanda Mali Med. 2004
INTRODUCTION
• L’imagerie médicale (échographie, TDM2-3 ou
l’IRM4) joue un rôle:
–
–
Diagnostic
et également dans le traitement de cette affection dont le
protocole apparait simple :
•
Traiter la cause à l’aide du métronidazole
•
Evacuer la collection suppurée (chirurgie ou ponction percutanée).
Labarrière Hépato-Gastro. 1998
Atioui Médecine du Maghreb. 1995
Raynal J Radiol. 2009
INTRODUCTION
• Le pronostic des AAF :
–
habituellement favorable peut s’assombrir : risques de fistules
bilio-bronchiques et de rupture intra-péritonéale ou intrapleurale .
• A cause de cette possibilité d’évolution cataclysmique5,
–
la prise en charge de l’abcès amibien collecté du foie ne se conçoit
qu’en milieu hospitalier.
–
La conséquence est une augmentation des coûts du traitement
d’une affection qui ne sévit qu’en milieu défavorisé.
Nguema-mve Roger Med Afr Noire. 1997
INTRODUCTION
• Aussi avons-nous entrepris au CHU de Yopougon
–
une prise en charge multidisciplinaire, en ambulatoire de
l’AAF chez l’enfant
–
à travers une collaboration entre radiologues et pédiatres en
vue d’éviter l’hospitalisation et les complications.
• Nous rapportons notre expérience d’une prise en
charge multidisciplinaire de 60 enfants souffrant
d’AAF collecté au CHU de Yopougon.
PATIENTS ET METHODES
• Etude rétrospective de 5 ans (septembre 2004 à Août
2009).
• Services radiologie et de pédiatrie du CHU de
Yopougon
 A concerné 60 enfants chez qui il a été découvert un
AAF collecté
PATIENTS ET METHODES
• Critères d’inclusion :
–
Abcès d’étiologie amibienne (pus de couleur chocolat,
sérologie amibienne positive et culture stérile du liquide de
ponction)
–
Sans signes de complications (rupture intra péritonéale ou
pleurale).
• Critères de non inclusion:
– abcès à pyogène et mycosiques
– abcès non collectés
– Les enfants déjà hospitalisés
PATIENTS ET METHODES
• Les patients inclus ont été suivis à la fois par le pédiatre
et le radiologue en ambulatoire.
• Le pédiatre :
–
–
–
a procédé à l’examen clinique,
orienté les examens biologiques
et a mis en route un traitement à base de métronidazole.
• Le radiologue:
–
–
–
–
a confirmé, à l’échographie, le diagnostic d’abcès collecté du foie,
a recherché des signes de complications péritonéales et pleurales,
a prélevé 10 cc de pus dans une seringue stérile
et a évacué la collection suppurée sous guidage échographique.
PATIENTS ET METHODES
• La technique de ponction et d’évacuation de l’abcès
était celle du trocart6, se faisant à "main libre" avec
évacuation et mise à plat complet en une seule fois
des poches (figure 1).
• Aucun drain n’a été mis en place.
• La surveillance post-procédure (clinique, biologique,
échographique) à J2, J5, J15 et J21 en ambulatoire.
N'gbesso R Revue d'imagerie médicale. 1994
RESULTATS
• Epidémiologie
–
Age moyen = 7 ans (extrême de 5 à 15 ans).
–
Sex ratio = 3.
• Caractéristiques échographiques des abcès du foie
–
Siège de AAF = segment V ( 45%) , segment VII (30%), segment VIII
(12,5%) et segment III (12, 5%).
–
–
Uniques (75%) et doubles (25%).
Diamètre supérieur à 10 cm( 60% ) et volume moyen = 350 cc
RESULTATS
• Prise en charge pédiatrique

Patients immunocompétents sans tares particulières (100%)

Sérologie amibienne positive (100%).

Traitement médical (métronidazole 5mg/kg/j pdt 10 jours) +
paracétamol en cas de fièvre et de douleur.
• Prise en charge radiologique (ponction écho-guidée)
•
bien tolérée dans 100% des cas.
•
liquide de couleur chocolat dans 100% des cas (Figure 2, 3).
RESULTATS
 Efficacité de la prise en charge multidisciplinaire
•
Le délai de prise en charge raccourci:
•
•
24 h (65%)
et 48 h(35%)
•
Aucun décès
•
Guérison clinique (disparition douleur, fièvre et ictère) = 5 j .
•
•
Tarissement de l’abcès à J21 (95%).
Seulement 3 cas de récidive locale (2ème ponction évacuatrice)
DISCUSSION
• Les AAF = fréquentes en milieu tropical3-4
• Leur survenue chez l’enfant6
•
•
non exceptionnelle
liée au manque d’hygiène (amibiase = maladie à transmission orofécale sévissant en mode endémique dans les pays tropicaux)
• Ce qui explique que tous nos enfants
•
étaient immunocompétents pour le VIH/SIDA
•
et n’avaient pas de tares particulières.
Atioui Médecine du Maghreb. 1995
Raynal J Radiol. 2009
N'gbesso R Revue d'imagerie médicale. 1994
DISCUSSION
• Les AAF source de complications
•
Rares
•
Mais suffisamment graves pour nécessiter une hospitalisation.
 Tous nos patients ont été traités en ambulatoire

pas de signes de complication observés

ni sur le plan clinique ni à l’échographie
DISCUSSION
• Les abcès amibiens du foie sont le plus souvent uniques
et localisés à droite2,4.
•
Notre travail a retrouvé à juste titre 75% d’abcès uniques
•
localisés dans 87,5% au niveau du lobe droit du foie.
• Ils sont souvent de grande taille.
•
Leur diamètre maximal était supérieur à 10 cm dans plus de 60%
des cas dans notre étude.
•
Un volume moyen de 350 cc
Labarrière Hépato-Gastro. 1998
Raynal J Radiol. 2009
DISCUSSION
 L’opportunité du choix du traitement médical seul ou
combiné à la ponction évacuatrice est discutée 7-8 :

selon les données de la littérature, pas de ponction évacuatrice
pour les AAF ≤ 5cm de diamètre.

Nous avons ponctionné et évacué tous les abcès collectés quelle
que soit leur taille.

Notre but étant d’accélérer la guérison de nos patients sans
préjuger de l’évolution naturelle de l’abcès.
Guittet Arch Pediatr. 2004;
Sanogo J Chir (paris). 2008
DISCUSSION
o Au plan efficacité de la PEC multidisciplinaire :
o
délai de prise en charge était rapide et ≤ 48 h.
o
Traitement ambulatoire (économie des dépenses liées à
l’hospitalisation qui est de 10 jours pour N’guema-Nve3
et
Atoui4.
o
Bonne tolérance du geste ( 0 décès , 0 complication post-
procédure).
o
Le délai de tarissement était de 21 jours maximum.
o
La guérison clinique était de 5 jours au plus.
Nguema-mve Med Afr Noire. 1997
DISCUSSION
 Comparé aux séries où le traitement était
chirurgical10,11
•
Notre travail objective un délai de tarissement identique
•
et une possibilité d’évacuation complète
•
pour une procédure moins lourde et plus économique
pour le patient
Tillaux J Radiol. 2008
Tan Ann Surg. 2005
CONCLUSION
• L’AAF est une affection fréquente chez l’enfant
africain.
• Le radiologue et le pédiatre en association
permettent une prise en charge diagnostique et
thérapeutique très efficace.
• Dans notre étude, cette prise en charge
multidisciplinaire a permis d’obtenir une guérison
clinique en 5 jours et radiologique en 21 jours.
CONCLUSION
 En outre la procédure radiologique d’évacuation est
moins lourde, sans complications notables et permet
d’éviter les dépenses liées à l’hospitalisation et à la
chirurgie.
 Nous recommandons l’implication du radiologue à
tous les stades de la prise en charge (diagnostic
positif, recherche de complications, ponction
évacuatrice et surveillance du traitement) de l’abcès
amibien du foie chez l’enfant.
QCM 1
REPONDEZ PAR VRAI OU FAUX AUX ITEMS CI-DESSOUS
1.
2.
3.
4.
5.
Les abcès amibiens du foie (AAF) sont des
affections fréquentes en milieu tropical
Les AAF sont en prédominance localisées au niveau
du lobe gauche
Leur survenue des AAF chez l’enfant n’est pas
exceptionnelle
Les AAF de moins de 5 cm de diamètre ne sont pas
éligibles à la ponction écho-guidée
Elle est liée au manque d’hygiène
QCM2
COCHER LES ITEMS JUSTES
L’association pédiatre-radiologue dans la prise en
charge de l’AAF
1. Ne se fait que pour les abcès collectés
2. Peut se faire même quand l’abcès n’est pas collecté
si le radiologue n’envisage pas de ponction
3. Permet de réduire la morbidité liée aux abcès
compliquées
4. Réduit les dépenses liées à l’hospitalisation
QCM 3
Répondez par vrai ou faux aux items ci-dessous
Prise en charge multidisciplinaire des AAF chez
l’enfant :
1. Le rôle du pédiatre est de prescrire le
métronidazole
2. Le rôle du radiologue est uniquement diagnostic
3. Le pédiatre assure seul la surveillance postthérapeutique et adresse les patients suspects de
récidive au radiologue
4. la technique du trocart est associée à une mise en
place de drain chez les patients récidivistes