15/04/2015 Johanna VALDES L2 CR :CHABERT Julie

DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique
15/04/2015
Johanna VALDES L2
CR :CHABERT Julie
Digestif
Pr N. PIRRO
12 pages
Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique
A. Le pédicule hépatique
Le pédicule hépatique est tendu entre le duodénum en bas et le hile du foie en haut.
Il est formé de 3 éléments principaux :
–la veine porte
–la voie biliaire principale
–l'artère hépatique
Il existe également des éléments accessoires que l'on reverra dans la suite du cours.
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EIAS
Symphyse pubienne
Ombilic L4
Duodénum
Foie
Diaphragme
Pédicule hépatique
Plan :
A. Le pédicule hépatique
I. La veine porte
II. La voie biliaire principale
III. L'artère hépatique
IV. Éléments accessoires
B. Le petit épiploon
C. La segmentation hépatique
Centre phrénique

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CR: La veine porte amène au foie tout le sang veineux du tube digestif et de la rate. L'artère hépatique naît du
tronc cœliaque et remonte vers le foie, en se situant en avant de la veine porte. La voie biliaire principale est
elle aussi en avant de la veine porte, mais sur son bord droit. Elle descend ensuite pour passer en arrière du
duodénum, en arrière du pancréas, pénétrer dans le pancréas, et se terminer au niveau de la papille duodénale
majeure.
Tous ces éléments sont contenus dans un repli péritonéal, tendu entre le pédicule hépatique à droite et la petite
courbure de l'estomac à gauche: le petit omentum ou petit épiploon.
Ce pédicule hépatique est un élément essentiel lorsqu'on parle de pathologies biliaires et des chirurgies
biliaires , que ce soient des chirurgies complexes ou des chirurgies plus simples, telles que la cholécystectomie
(ablation de la vésicule biliaire). CR : On ne peut pas faire de cholécystectomie si l'on n'a pas de notions de
l'anatomie des voies biliaires, car cela expose aux risques de complications de cholécystectomie . Il s'agit d'une
des trois opérations les plus fréquentes en chirurgie digestive avec les appendicites et les hernies.
Normalement, ce sont des opérations simples et elles doivent le rester ; s'il y a des variations anatomiques cela
peut entraîner des complications, il est donc essentiel de les connaître pour pouvoir faire de la chirurgie
biliaire.
De nombreuses pathologies concernent ce pédicule hépatique, dont les principales sont les lithiases de la voie
biliaire principale.
● Vue antérieure du pédicule hépatique :
CR : Les piliers de l'aorte sont des éléments fibreux qui s'insèrent sur les 3 premières vertèbres lombaires (les
trois premières pour le pilier droit, les deux premières pour le pilier gauche). Fixés sur le rachis, ces piliers
viennent un peu en avant et se rejoignent sur la ligne médiane, légèrement sur la gauche, classiquement à la
hauteur du disque intervertébral entre T11 et T12. Cela ménage un espace entre ce ligament arqué médial et le
plan osseux, par lequel passe l'aorte thoracique pour devenir l'aorte abdominale.
CR : L'arcade du muscle psoas s'insère sur la face antérieure du corps vertébral de la deuxième vertèbre
lombaire et se termine au sommet du processus transverse de L1. Latéralement, on peut trouver l'arcade du
muscle carré des lombes, entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la dixième côte, ainsi
que les arcades intercostales. Les muscles de la partie supérieure de ce schéma (non représentés) sont le muscle
psoas, le muscle carré des lombes qui s'insère au niveau de son arcade et se termine sur la crête iliaque, et enfin,
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L1
L1
TH9
Pilier droit de l'aorte
Aorte
Arcade du muscle psoas
Duodénum
Arcade des muscles
intercostaux
Pilier oesophagien droit
Oesophage
Nerf vague, X
Pilier oesophagien gauche
Veine porte
Foie récliné vers le haut
Vésicule biliaire
Ligament rond
Canal cystique

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en dehors, le muscle transverse de l'abdomen, qui est le plus profond des muscles larges. La partie supérieure
est représentée par le diaphragme, qui donne de nombreux faisceaux musculaires, dont les piliers œsophagiens.
Le pilier œsophagien droit est antérieur et volumineux. Le pilier œsophagien gauche est plus postérieur, moins
volumineux et donne quelques fibres musculaires qui vont se terminer sur le ligament arqué médian ou sur le
pilier aortique gauche.
Les piliers œsophagiens s'insèrent tous les deux sur le pilier droit de l'aorte abdominale et limitent l'orifice
œsophagien (ou hiatus œsophagien) à la hauteur de T10, au travers duquel passe l’œsophage thoracique pour
poursuivre son trajet abdominal.
L’œsophage est accompagné les nerfs pneumogastrique (Nerf vague, X) avec classiquement plusieurs
faisceaux antérieurs et un faisceau postérieur plus volumineux. Ces nerfs donnent des rameaux nerveux pour le
pédicule hépatique.
CR : Latéralement, d'autres faisceaux musculaires appartient au diaphragme (ne sont pas visibles sur le
schéma), et leur limite supérieure est représentée par le centre phrénique.
Le premier duodénum fait suite à l'estomac et se situe sur le bord droit du rachis lombaire à la hauteur de L1. Il
est horizontal, avec un trajet très légèrement ascendant vers le haut. Il se continue ensuite avec le deuxième
duodénum. La jonction entre le premier et le deuxième duodénum est appelé le genus superius.
I. La veine porte
La veine porte est l'élément le plus postérieur, le plus volumineux et le plus constant du pédicule hépatique. En
effet, nous verrons dans la suite du cours qu'il existe de nombreuses variations des éléments du pédicule hépatique.
La veine porte est formée par la réunion de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique,
formant avec la veine mésentérique supérieure le tronc veineux spléno-mésaraïque en arrière du pancréas, à
distance du pédicule hépatique.
La veine porte apparaît dans le pédicule hépatique au bord supérieur du premier duodénum.
La veine porte est volumineuse : son diamètre initial est d'environ 1- 1,5 cm et de 2 cm dans sa partie terminale,
dans sa plus grande dimension. Sa longueur est extrêmement variable, entre 6 et 12 cm (CR : retenir la plus
grande dimension, idem pour la voie biliaire principale). Elle a en général un trajet qui fait environ 45° par
rapport à l'horizontale en remontant vers le foie (2/3 des cas). Dans 20-25% des cas, elle sera dans une position
verticale et dans le reste des cas (environ5%) on la retrouve à l'horizontal.
○ La veine porte se termine dans le hile du foie en 2 branches :
–une branche portale gauche qui est perpendiculaire à la veine porte;
–une branche portale droite qui continue la direction de la veine porte.
Elle se divise ensuite à l'intérieur du foie.
○ Elle reçoit des branches collatérales. Les plus fréquentes sont :
–une veine gastrique gauche qui s'abouche que le bord gauche de la veine porte
–une veine gastrique droite
–une veine pancréatico-duodénale supérieure qui s'abouche dans la portion basse de la veine porte
au niveau du pédicule hépatique.
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→ Normalement, le foie repose sur le duodénum. Ainsi, lors d'une chirurgie, il faut récliner le foie vers le haut
afin d'avoir en vue le pédicule hépatique. C'est ainsi que ce schéma a été réalisé :
CR : Le foie est récliné vers le haut pour voir sa face inférieure. Différentes portions importantes du foie sont
représentées. En avant du pédicule hépatique, sur le bord droit du foie, il y a la fossette vésiculaire, où se place
la vésicule biliaire. Toujours en avant, mais plutôt à gauche, se trouve la fossette du ligament rond. Sur le bord
postérieur du foie se trouve le sillon de la veine cave; ainsi qu'un autre sillon correspondant à un récessus
embryologique : le récessus de Rex. Bien retenir :
- la direction de la veine porte ;
- la terminaison de la veine porte en deux branches au niveau du hile ;
- la branche portale droite continue la direction de la veine porte, et la gauche est perpendiculaire.
Important car les cellules qui peuvent cheminer dans le système porte vont suivre le système
préférentiel vers la veine portale droite, ce qui fait qu'il y a plus de métastases de cancers du côlon et
plus d'abcès hépatiques dans le foie droit que dans le foie gauche (notion de foie droit et gauche :
chaque portion de foie est vascularisée par la branche portale correspondante).
II. Les voies biliaires
a. La voie biliaire principale
La voie biliaire principale se forme sous le hile du foie par la convergence de deux canaux hépatiques droit et
gauche qui se rejoignent au niveau du confluent biliaire supérieur pour se placer en avant de la veine porte,
sur son bord droit. Elle a ensuite un trajet descendant toujours en avant de la veine. Elle s'en éloigne par la
suite, juste un peu au-dessus du duodénum. Elle poursuit son trajet en arrière du duodénum et du pancréas pour
pénétrer enfin dans le pancréas et se terminer au niveau de la papille duodénale majeure.
Sa longueur varie entre 6 et 12 cm. Son diamètre normal est de 3 à 6 mm. Au-delà, on considère qu'il y a une
dilatation de la voie biliaire principale, qui peut être l'un des premiers signes d'un cancer du pancréas.
Le triangle formé entre le duodénum, la voie biliaire principale et la veine porte s'appelle le triangle inter-
porto-cholédocien, que traverse la veine pancréatico-duodénale supérieure.
Cette voie draine toute la bile du foie (jusqu'à 1,5 L de bile par jour) et la déverse au niveau du duodénum.
b. La voie biliaire accessoire
A côté de cette voie biliaire principale, il existe également une voie biliaire accessoire indispensable. Elle est
formée par la vésicule biliaire et par son conduit excréteur, le conduit cystique.
La vésicule est placé dans la fossette vésiculaire. Elle a un fond, un corps, un collet et enfin un conduit
excréteur qui se jette en général sur le bord droit de la voie biliaire principale en formant avec lui le confluant
biliaire inférieur.
Le conduit cystique extrêmement variable a un diamètre compris entre 1 et 3 mm.
Les pathologies les plus fréquentes sont en rapports avec les calculs formés au niveau de la vésicule: lithiases
vésiculaires entraînant des coliques hépatiques et des cholécystites. La migration de calculs dans la voie biliaire
principale peut conduire à une angiocholite ou une pancréatite aiguë biliaire si le calcul se bloque dans le
pancréas.
La portion de la voie biliaire principale située entre le confluent biliaire supérieur (CBS) et le confluent biliaire
inférieur (CBI) s'appelle le conduit hépatique et en-dessous de l'abouchement du conduit cystique la voie
biliaire principale prend le nom de cholédoque.
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III. L'artère hépatique
L'artère hépatique naît du tronc cœliaque à la hauteur de T12.
Le tronc cœliaque donne :
–l'artère splénique, la plus volumineuse
–l'artère hépatique commune qui se dirige en avant, en bas et à droite. Elle fait une courbe concave
vers le haut, au niveau du duodénum : c'est la faux de l'artère hépatique. Puis elle remonte et se
devient en avant de la veine porte l'artère hépatique propre pour se terminer en 2 branches : une
artère hépatique droite et une artère hépatique gauche.La bifurcation artérielle est en général située
sous le CBS et plus postérieurement que le plan biliaire. La limite entre l'artère hépatique commune
et l'artère hépatique propre correspond à l'origine de l'artère gastro-duodénale.
–L'artère gastrique gauche, qui s'anastomose avec l'artère gastrique droite (CR : anciennement
appelée artère pylorique, elle naît de l'artère hépatique propre) pour former le cercle artériel de la
petite courbure de l'estomac.
CR : L'artère gastro-duodénale, située à la face postérieure du duodénum, peut être érodée (par un ulcère
duodénal par exemple) et conduire à une hématémèse, un méléna, ou une rectorragie en cas de saignement très
important et l'on aura dans ce cas un tableau de choc hémorragique.
L'artère cystique (vésiculaire) naît le plus souvent soit de l'artère hépatique propre, soit de l'artère hépatique
droite. Elle peut aussi naître parfois de l'artère hépatique gauche ou d'autres branches collatérales très à
distance. Il y a beaucoup de variations concernant l'origine de cette artère; en revanche, sa terminaison se fait
toujours à la hauteur du collet de la vésicule biliaire.
Lors d'une cholécystectomie, il suffit de clipper ou de cautériser l'artère cystique contre le collet vésiculaire
sans avoir besoin de chercher son origine.
Il existe également des petites branches pour la vascularisation de la voie biliaire principale. Il est important de
les respecter en chirurgie.
Le diamètre à l'origine de l'artère hépatique est de l'ordre de 5-6 mm et à sa terminaison il est de l'ordre de 3-4
mm.
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Artère splénique
Tronc coeliaque
Artère hépatique commune
Artère gastro-duodénale
Artère gastrique droite
Artère gastrique gauche
Artère cystique
Aorte abdominale