15/04/2015 Johanna VALDES L2 CR :CHABERT Julie
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DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique 15/04/2015 Johanna VALDES L2 CR :CHABERT Julie Digestif Pr N. PIRRO 12 pages Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique Plan : A. Le pédicule hépatique I. La veine porte II. La voie biliaire principale III. L'artère hépatique IV. Éléments accessoires B. Le petit épiploon C. La segmentation hépatique A. Le pédicule hépatique Le pédicule hépatique est tendu entre le duodénum en bas et le hile du foie en haut. Il est formé de 3 éléments principaux : – la veine porte – la voie biliaire principale – l'artère hépatique Il existe également des éléments accessoires que l'on reverra dans la suite du cours. Centre phrénique Diaphragme Foie Pédicule hépatique Duodénum Ombilic L4 EIAS Symphyse pubienne 1/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique CR: La veine porte amène au foie tout le sang veineux du tube digestif et de la rate. L'artère hépatique naît du tronc cœliaque et remonte vers le foie, en se situant en avant de la veine porte. La voie biliaire principale est elle aussi en avant de la veine porte, mais sur son bord droit. Elle descend ensuite pour passer en arrière du duodénum, en arrière du pancréas, pénétrer dans le pancréas, et se terminer au niveau de la papille duodénale majeure. Tous ces éléments sont contenus dans un repli péritonéal, tendu entre le pédicule hépatique à droite et la petite courbure de l'estomac à gauche: le petit omentum ou petit épiploon. Ce pédicule hépatique est un élément essentiel lorsqu'on parle de pathologies biliaires et des chirurgies biliaires , que ce soient des chirurgies complexes ou des chirurgies plus simples, telles que la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire). CR : On ne peut pas faire de cholécystectomie si l'on n'a pas de notions de l'anatomie des voies biliaires, car cela expose aux risques de complications de cholécystectomie . Il s'agit d'une des trois opérations les plus fréquentes en chirurgie digestive avec les appendicites et les hernies. Normalement, ce sont des opérations simples et elles doivent le rester ; s'il y a des variations anatomiques cela peut entraîner des complications, il est donc essentiel de les connaître pour pouvoir faire de la chirurgie biliaire. De nombreuses pathologies concernent ce pédicule hépatique, dont les principales sont les lithiases de la voie biliaire principale. ● Vue antérieure du pédicule hépatique : Foie récliné vers le haut TH9 Ligament rond Pilier oesophagien droit Oesophage Vésicule biliaire Canal cystique Nerf vague, X Veine porte Pilier oesophagien gauche Arcade des muscles intercostaux Duodénum Arcade du muscle psoas L1 L1 Aorte Pilier droit de l'aorte CR : Les piliers de l'aorte sont des éléments fibreux qui s'insèrent sur les 3 premières vertèbres lombaires (les trois premières pour le pilier droit, les deux premières pour le pilier gauche). Fixés sur le rachis, ces piliers viennent un peu en avant et se rejoignent sur la ligne médiane, légèrement sur la gauche, classiquement à la hauteur du disque intervertébral entre T11 et T12. Cela ménage un espace entre ce ligament arqué médial et le plan osseux, par lequel passe l'aorte thoracique pour devenir l'aorte abdominale. CR : L'arcade du muscle psoas s'insère sur la face antérieure du corps vertébral de la deuxième vertèbre lombaire et se termine au sommet du processus transverse de L1. Latéralement, on peut trouver l'arcade du muscle carré des lombes, entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la dixième côte, ainsi que les arcades intercostales. Les muscles de la partie supérieure de ce schéma (non représentés) sont le muscle psoas, le muscle carré des lombes qui s'insère au niveau de son arcade et se termine sur la crête iliaque, et enfin, 2/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique en dehors, le muscle transverse de l'abdomen, qui est le plus profond des muscles larges. La partie supérieure est représentée par le diaphragme, qui donne de nombreux faisceaux musculaires, dont les piliers œsophagiens. Le pilier œsophagien droit est antérieur et volumineux. Le pilier œsophagien gauche est plus postérieur, moins volumineux et donne quelques fibres musculaires qui vont se terminer sur le ligament arqué médian ou sur le pilier aortique gauche. Les piliers œsophagiens s'insèrent tous les deux sur le pilier droit de l'aorte abdominale et limitent l'orifice œsophagien (ou hiatus œsophagien) à la hauteur de T10, au travers duquel passe l’œsophage thoracique pour poursuivre son trajet abdominal. L’œsophage est accompagné les nerfs pneumogastrique (Nerf vague, X) avec classiquement plusieurs faisceaux antérieurs et un faisceau postérieur plus volumineux. Ces nerfs donnent des rameaux nerveux pour le pédicule hépatique. CR : Latéralement, d'autres faisceaux musculaires appartient au diaphragme (ne sont pas visibles sur le schéma), et leur limite supérieure est représentée par le centre phrénique. Le premier duodénum fait suite à l'estomac et se situe sur le bord droit du rachis lombaire à la hauteur de L1. Il est horizontal, avec un trajet très légèrement ascendant vers le haut. Il se continue ensuite avec le deuxième duodénum. La jonction entre le premier et le deuxième duodénum est appelé le genus superius. I. La veine porte La veine porte est l'élément le plus postérieur, le plus volumineux et le plus constant du pédicule hépatique. En effet, nous verrons dans la suite du cours qu'il existe de nombreuses variations des éléments du pédicule hépatique. La veine porte est formée par la réunion de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique, formant avec la veine mésentérique supérieure le tronc veineux spléno-mésaraïque en arrière du pancréas, à distance du pédicule hépatique. La veine porte apparaît dans le pédicule hépatique au bord supérieur du premier duodénum. La veine porte est volumineuse : son diamètre initial est d'environ 1- 1,5 cm et de 2 cm dans sa partie terminale, dans sa plus grande dimension. Sa longueur est extrêmement variable, entre 6 et 12 cm (CR : retenir la plus grande dimension, idem pour la voie biliaire principale). Elle a en général un trajet qui fait environ 45° par rapport à l'horizontale en remontant vers le foie (2/3 des cas). Dans 20-25% des cas, elle sera dans une position verticale et dans le reste des cas (environ5%) on la retrouve à l'horizontal. ○ La veine porte se termine dans le hile du foie en 2 branches : – une branche portale gauche qui est perpendiculaire à la veine porte; – une branche portale droite qui continue la direction de la veine porte. Elle se divise ensuite à l'intérieur du foie. ○ Elle reçoit des branches collatérales. Les plus fréquentes sont : – une veine gastrique gauche qui s'abouche que le bord gauche de la veine porte – une veine gastrique droite – une veine pancréatico-duodénale supérieure qui s'abouche dans la portion basse de la veine porte au niveau du pédicule hépatique. 3/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique → Normalement, le foie repose sur le duodénum. Ainsi, lors d'une chirurgie, il faut récliner le foie vers le haut afin d'avoir en vue le pédicule hépatique. C'est ainsi que ce schéma a été réalisé : CR : Le foie est récliné vers le haut pour voir sa face inférieure. Différentes portions importantes du foie sont représentées. En avant du pédicule hépatique, sur le bord droit du foie, il y a la fossette vésiculaire, où se place la vésicule biliaire. Toujours en avant, mais plutôt à gauche, se trouve la fossette du ligament rond. Sur le bord postérieur du foie se trouve le sillon de la veine cave; ainsi qu'un autre sillon correspondant à un récessus embryologique : le récessus de Rex. Bien retenir : - la direction de la veine porte ; - la terminaison de la veine porte en deux branches au niveau du hile ; - la branche portale droite continue la direction de la veine porte, et la gauche est perpendiculaire. Important car les cellules qui peuvent cheminer dans le système porte vont suivre le système préférentiel vers la veine portale droite, ce qui fait qu'il y a plus de métastases de cancers du côlon et plus d'abcès hépatiques dans le foie droit que dans le foie gauche (notion de foie droit et gauche : chaque portion de foie est vascularisée par la branche portale correspondante). II. Les voies biliaires a. La voie biliaire principale La voie biliaire principale se forme sous le hile du foie par la convergence de deux canaux hépatiques droit et gauche qui se rejoignent au niveau du confluent biliaire supérieur pour se placer en avant de la veine porte, sur son bord droit. Elle a ensuite un trajet descendant toujours en avant de la veine. Elle s'en éloigne par la suite, juste un peu au-dessus du duodénum. Elle poursuit son trajet en arrière du duodénum et du pancréas pour pénétrer enfin dans le pancréas et se terminer au niveau de la papille duodénale majeure. Sa longueur varie entre 6 et 12 cm. Son diamètre normal est de 3 à 6 mm. Au-delà, on considère qu'il y a une dilatation de la voie biliaire principale, qui peut être l'un des premiers signes d'un cancer du pancréas. Le triangle formé entre le duodénum, la voie biliaire principale et la veine porte s'appelle le triangle interporto-cholédocien, que traverse la veine pancréatico-duodénale supérieure. Cette voie draine toute la bile du foie (jusqu'à 1,5 L de bile par jour) et la déverse au niveau du duodénum. b. La voie biliaire accessoire A côté de cette voie biliaire principale, il existe également une voie biliaire accessoire indispensable. Elle est formée par la vésicule biliaire et par son conduit excréteur, le conduit cystique. La vésicule est placé dans la fossette vésiculaire. Elle a un fond, un corps, un collet et enfin un conduit excréteur qui se jette en général sur le bord droit de la voie biliaire principale en formant avec lui le confluant biliaire inférieur. Le conduit cystique extrêmement variable a un diamètre compris entre 1 et 3 mm. Les pathologies les plus fréquentes sont en rapports avec les calculs formés au niveau de la vésicule: lithiases vésiculaires entraînant des coliques hépatiques et des cholécystites. La migration de calculs dans la voie biliaire principale peut conduire à une angiocholite ou une pancréatite aiguë biliaire si le calcul se bloque dans le pancréas. La portion de la voie biliaire principale située entre le confluent biliaire supérieur (CBS) et le confluent biliaire inférieur (CBI) s'appelle le conduit hépatique et en-dessous de l'abouchement du conduit cystique la voie biliaire principale prend le nom de cholédoque. 4/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique III. L'artère hépatique L'artère hépatique naît du tronc cœliaque à la hauteur de T12. Le tronc cœliaque donne : – l'artère splénique, la plus volumineuse – l'artère hépatique commune qui se dirige en avant, en bas et à droite. Elle fait une courbe concave vers le haut, au niveau du duodénum : c'est la faux de l'artère hépatique. Puis elle remonte et se devient en avant de la veine porte l'artère hépatique propre pour se terminer en 2 branches : une artère hépatique droite et une artère hépatique gauche.La bifurcation artérielle est en général située sous le CBS et plus postérieurement que le plan biliaire. La limite entre l'artère hépatique commune et l'artère hépatique propre correspond à l'origine de l'artère gastro-duodénale. – L'artère gastrique gauche, qui s'anastomose avec l'artère gastrique droite (CR : anciennement appelée artère pylorique, elle naît de l'artère hépatique propre) pour former le cercle artériel de la petite courbure de l'estomac. CR : L'artère gastro-duodénale, située à la face postérieure du duodénum, peut être érodée (par un ulcère duodénal par exemple) et conduire à une hématémèse, un méléna, ou une rectorragie en cas de saignement très important et l'on aura dans ce cas un tableau de choc hémorragique. L'artère cystique (vésiculaire) naît le plus souvent soit de l'artère hépatique propre, soit de l'artère hépatique droite. Elle peut aussi naître parfois de l'artère hépatique gauche ou d'autres branches collatérales très à distance. Il y a beaucoup de variations concernant l'origine de cette artère; en revanche, sa terminaison se fait toujours à la hauteur du collet de la vésicule biliaire. Lors d'une cholécystectomie, il suffit de clipper ou de cautériser l'artère cystique contre le collet vésiculaire sans avoir besoin de chercher son origine. Il existe également des petites branches pour la vascularisation de la voie biliaire principale. Il est important de les respecter en chirurgie. Le diamètre à l'origine de l'artère hépatique est de l'ordre de 5-6 mm et à sa terminaison il est de l'ordre de 3-4 mm. Artère cystique Artère gastrique droite Artère gastrique gauche Tronc coeliaque Artère splénique Artère gastro-duodénale Artère hépatique commune Aorte abdominale 5/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique IV. Éléments accessoires Les nœuds lymphatiques sont situés le plus souvent, pour les plus importants, autour de l'artère, au niveau de sa faux (exemple : ganglion rétro-porto-cholédocien relativement constant et volumineux, en arrière de la veine porte et de la voie biliaire principale). Les nerfs hépatiques naissent du nerf vague gauche et donnent l'innervation végétative du pédicule hépatique. CR : Le prof a dit que s'il fallait oublier un détail dans le cours, c'était cette phrase ci-dessus. B. Le petit épiploon Le pédicule hépatique est contenu dans le petit épiploon et plus précisément dans le ligament hépato-duodénal. Le petit épiploon correspond au feuillet de péritoine tendu entre le pédicule hépatique et la petite courbure de l'estomac. Le ligament hépato-duodénal contient le pédicule hépatique. La portion qui est entre le foie et l'estomac s'appelle le ligament hépato-gastrique. L'ensemble ligament hépato-duodénal et ligament hépato-gastrique forment le petit épiploon. ○ Vue antérieure montrant les rapports péritonéaux : CR Dte TH9 Ligament rond Foie Artère hépatique Petite courbure de l'estomac Veine porte Tête du pancréas Conduit de Wirsung Voie biliaire principale VMI Duodénum Côlon AMS Paroi musculaire VMS L4 Aorte abdominale VMS : Veine mésentérique supérieure VMI : Veine mésentérique inférieure AMS : Artère mésentérique supérieure : naît de la face antérieure de l'aorte abdominale au niveau de L1. Son origine est masquée ici par le corps du pancréas. Elle apparaît sous le corps du pancréas, passe en avant du processus uncinatus, en avant du troisième duodénum, pour se placer, comme la VMS, dans le mésentère. La veine cave est masquée par la masse hépatique. Le fond de la vésicule biliaire repose sur le genus superius ce qui explique qu'en cas de cholécystite chronique ou mal traitée on puisse avoir une fistule entre la vésicule et le premier duodénum avec des calculs qui vont passer dans le premier duodénum et poursuivre leur trajet formant ce que l'on appelle un iléus biliaire. 6/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique Le côlon se reconnaît à la présence de bosselures et de haustrations et à la présence de bandelettes qui sont des épaississements de la couche musculaire longitudinale (1 bandelette antérieure et 2 bandelettes postérieures). Le péritoine pariétal tapisse les muscles de la paroi postérieure. Le péritoine pariétal postérieur recouvre toutes les structures rétro-péritonéales (aorte, veine cave inférieure). Le péritoine viscéral tapisse les parois des viscères. Au niveau du côlon transverse, le mésocôlon transverse passe en avant du pancréas puis continue sa direction jusqu'à l'angle colique gauche. La racine du mésocôlon transverse divise la cavité péritonéale en une portion sus-mésocolique et une portion sous-mésocolique. Le côlon étant proche du péritoine pariétal qui tapisse les muscles de la paroi abdominale, on constate le plus souvent un accolement entre le côlon ascendant et le péritoine viscéral, expliquant que le côlon ascendant soit fixe. Le foie est également entouré de péritoine. Le ligament rond relie le bord antérieur du foie à l'ombilic. Il s'agit d'un résidu embryologique. Le péritoine passe à la face inférieure du foie et vient recouvrir les éléments du pédicule hépatique pour se continuer ensuite avec le péritoine tapissant l'estomac. Du fait de la proximité entre le duodénum et le péritoine pariétal postérieur on a un accolement du bloc duodéno-pancréatique à la paroi postérieure. CR : Par conséquent, si l'on essaie de passer la main au niveau de la croix sur le schéma, c'est impossible. En chirurgie hépatique (complexe ou en catastrophe lors de fractures du foie), on passera donc par l'espace entre le duodénum et la face inférieure du foie pour contourner le pédicule hépatique et arriver dans le ligament gastro hépatique. On pourra ainsi ouvrir et pincer le pédicule pour couper la vascularisation du foie en cas de fracture. ○ Coupe para-sagittale passant par le pédicule hépatique : Rachis Sternum Veine hépatique Portion tendineuse du diaphragme Veine cave inférieure Voie biliaire principale Veine porte Foie Vésicule Premier duodénum Tête du pancréas Mésocôlon Troisième duodénum Côlon transverse Paroi abdominale antérieure La veine cave inférieure traverse le diaphragme dans sa portion tendineuse, au niveau du centre phrénique. Ce centre est inextensible, non compressible empêchant la veine cave d'être collabée à chaque contraction du diaphragme. La voie biliaire principale descend en avant de la veine porte dans le pédicule hépatique puis passe en arrière du premier duodénum et du pancréas pour pénétrer dans le pancréas et se terminer avec le conduit pancréatique principal au niveau du deuxième duodénum par la papille duodénale majeure. Il y a trois veines hépatiques mais une seule est représentée sur ce schéma. 7/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique Le sang veineux du tube digestif arrive au foie par la veine porte, il est filtré par le foie puis est déversé dans le système cave par l'intermédiaire des veines hépatiques. Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du foie puis passe à la face inférieure du foie en recouvrant la vésicule biliaire et se continue avec le péritoine antérieur du pédicule hépatique. Il descend ensuite devant le duodénum et la tête du pancréas et s'insinue sous le troisième duodénum où il vient se réfléchir pour former le péritoine de la portion postérieure du pédicule hépatique. Il se continue avec le péritoine de la partie postérieure du foie, formant le cul de sac inter-hépato-rénal, pour se poursuivre avec le péritoine délimitant la partie rétro-péritonéale. Il descend jusqu'à la cavité pelvienne, formant le cul de sac de Douglas et remonte enfin à la face antérieure de la paroi abdominale pour se continuer avec le péritoine de la face antérieure du diaphragme. C'est un peu long et en bloc mais j'ai retranscrit mot pour mot les dires du prof lorsqu'il faisait le schéma au tableau ... La cavité péritonéale est ainsi fermée. Le mésocôlon transverse continue le feuillet viscéral du côlon transverse et le mésocôlon transverse vient parer la face antérieure du duodéno-pancréas. Ces deux feuillets se continuent en arrière pour accueillir les vaisseaux du côlon droit. De part les rapports de proximité entre le péritoine, le mésocôlon droit et le duodéno-pancréas on remarque un accolement pré-duodéno-pancréatique où on ne trouve aucun gros vaisseaux. D'un point de vue chirurgical, lorsqu'on souhaite aborder la face antérieure du duodéno-pancréas on va commencer par inciser le péritoine sur le côlon droit puis continuer en dedans, passant dans l'espace entre le mésocôlon et le péritoine du duodéno-pancréas pour libérer complètement la face antérieure du duodénopancréas. La croix représentée sur le schéma signifie que les accolements ne permettent aucun passage. En revanche, la flèche représentée autour du pédicule hépatique indique une zone de passage sans difficultés. La manœuvre de Pringle est pratiquée lorsqu'on souhaite faire des hépatectomies soit en urgence pour des malades ayant des plaies des veines hépatiques, notamment à la suite d'un accident entraînant un déplacement en avant de la masse viscérale, alors que toutes les structures rétro-péritonéales ont tendance à rester en arrière par la présence des veines collatérales qui fixent la veine cave au plan postérieur. La rupture a lieu au niveau des veines hépatiques entraînant une plaie de la veine cave. Si la plaie est complète le décès survient rapidement en moins de 3 minutes. Si la plaie est incomplète le malade saigne de manière importante dans la cavité péritonéale, entraînant un hémopéritoine massif. Il faut intervenir en urgence. Le sang peut provenir soit du foie, soit de la rate. Si le saignement provient de la rate, on peut l'enlever très facilement. Dans le cas contraire, on sait automatiquement qu'il provient des veines hépatiques. Dans ce cas, il faut pousser le foie en arrière et vers le haut, vers la veine cave afin de comprimer la plaie. En pratique, on met des champs qui assurent la compression puis on referme le malade, et après 48-72h d'attente on opère de nouveau le patient pour lui enlevant les champs. Si il n'y a plus de saignements alors l'hémostase est correcte ; dans le cas contraire on renouvelle l'expérience. Les veines hépatiques sont le moyen de fixité le plus important du foie. Remarquons que la portion postérieure du foie n'est pas recouverte de péritoine. 8/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique ○ Coupe transversale passant par TH12 : Voie biliare principale Artère hépatique Sternum Dte Ligament rond Gch Foie Estomac Pancréas Veine porte Râte Veine cave inférieure Rein gauche Rein droit Diaphragme Aorte abdominalec Pilier droit de l'aorte Cul de sac pleural Notons qu'il existe énormément de variations du pédicule hépatique : Elles concernent la voie biliaire accessoire, la morphologie de la vésicule, on trouve parfois des duplications de la vésicule et surtout des variations concernant le conduit cystique (plus long, plus en avant, plus en arrière, rejoignant le canal hépatique droit ou gauche...). Il existe également des variations de la voie biliaire principale, avec des variations de hauteur pour le confluent biliaire supérieur. Il existe des variations concernant les vaisseaux, notamment au niveau de l'artère mésentérique supérieure. Chez l'embryon on note la présence d'un aorte dorsale qui donne des branches antérieures, reliées par une collatérale verticale. Normalement, ces différents portions disparaissent ce qui fait que le tronc cœliaque donne ses trois branches. Mais l'artère hépatique droite peut naître de l'artère mésentérique supérieure et avoir un trajet en arrière de la veine porte (25% des cas ; elle est unique dans 0,5% des cas). L'artère hépatique gauche peut naître de l'artère gastrique gauche et cheminer dans la portion haute du petit épiploon (existe dans 20% des cas ; elle est unique dans 0,1% des cas). CR : Je vous ajoute un petit schéma artisanal bien dégueulasse qui reprend la formation des différentes collatérales. Cadeau. (c'était au tableau) Aorte Aorte dorsale Artère splénique Artère gastrique gauche Artère hépatique Collatérale verticale Artère mésentérique supérieure 9/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique C. Segmentation hépatique La segmentation hépatique résulte de la division à l'intérieur du foie des branches principales qui constituent le pédicule hépatique. Il y a plusieurs classifications utilisées. La plus classique est celle basée sur la division de la veine porte. Chaque segment du foie (il y a 8 segments) est un territoire anatomique et fonctionnel. Dte Veine hépatique droite VCI Veine hépatique gauche Veine hépatique moyenne Ligament rond Veine porte La division de la veine porte est quasi dichotomique. Les éléments artériels et biliaires suivent la division des éléments portaux. Chaque branche de division correspond donc à un segment. Il n'y a pas de limite anatomique nette entre ces segments. Les seules limites anatomiques sont dues à la présence des veines hépatiques (se jetant dans la veine cave inférieure). Entre les veines on trouve ce que l'on appelle un lobe. Sur une vue antérieure du foie en transparence on peut représenter les 8 segments hépatiques. Seulement 7 sont visibles sur une vue antérieure. Le segment 1 se trouve à la face postérieure du foie, il est donc visible uniquement sur une vue inférieure. Les veines hépatiques sont visibles à leurs terminaisons à la veine cave inférieure. Elle sont situées dans des sillons. La veine hépatique moyenne occupe la fissure médiane du foie alors que les veines hépatiques droite et gauche sont dans les fissures latérales droite ou gauche. La veine porte arrive dans le hile du foie et se dive en 2 branches portales droite et gauche. La branche portale droite vascularise tout le foie droit et se divise en 2 veines : une veine qui se dirige vers le secteur latéral du foie et une autre qui va vers le secteur para-médian. Ces veines se divisent ensuite en vascularisant des segments spécifiques du foie. La veine porte gauche donne une branche qui se divise en deux et une branche qui vascularise la portion latérale du foie. Pour la numérotation des segments, on compte de II à VIII de gauche à droite, dans le sens horaire. Le segment VIII est visible uniquement sur une vue antérieure. Cette segmentation est très importante notamment dans le traitement des métastases hépatiques. Les métastases hépatiques sont le plus souvent à droite donc le traitement passe par l'ablation de la partie droite du foie. Or lorsque les malades ont un gros foie droit et un petit foie gauche, en cas d'ablation du foie droit, le foie gauche ne pourra pas assurer la fonction hépatique. Il faut alors faire grossir artificiellement le foie gauche en liant la branche portale droite avant l'opération (par un radiologue en général) entraînant une ischémie de cette portion du foie ; pour compenser le foie gauche va se développer. On peut alors réaliser l'ablation du foie droit. 10/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique → Visualisation d'un film : « Cholécystectomie » Ce film n'est pas disponible sur internet mais des vidéos similaires présentent l'opération sur youtube par exemple. Enfinnnn terminé ! Bon courage à tout le monde et n'hésitez pas à venir vers moi si vous voulez les schémas en couleurs ou quoi on ne sait jamais ! Bon ronéo, bon suite, bonnes vacances à venir et merdeeee quand même pour vos exams ! CR : Dédicace à la ronéotypeuse, que je ne connais pas mais qui a fait un sacré boulot! 11/12 DIGESTIF- Le pédicule hépatique et la segmentation hépatique 12/12
