P. ANTONIETTT, C. GILARDEAU
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La constatation d'une boiterie ne signe pas néces-
sairement l'organicité, Certaines présentations théâ-
trales non organiques s'accompagnent volontiers de
boiterie, Il est difficile de préciser les caractéristiques
précises d'une boiterie organique ou non organique.
L'analyse doit être faite sur un sujet déshabillé, en
particulier ayant retiré ses chaussettes, afin que l'on
puisse étudier la contraction automatique des muscles
à la marche, notamment la sollicitation des tendons
des releveurs du pied. La douleur, un déficit moteur
peuvent entraîner une boiterie: steppage en cas de
déficit des releveurs du pied, diminution de la pro-
pulsion lors du pas postérieur en cas de déficit du
triceps, diminution de l'amplitude du pas antérieur
afin de ne pas étirer le sciatique. Il est rare que l'on
observe d'autres anomalies de la marche.
Interrogatoire, facteurs psycho-sociaux
Certains éléments peuvent orienter vers une partici-
pation dite « non organique », « fonctionnelle ».
M. Morel-Fatio (II) conseille la recherche systéma-
tique des éléments suivants:
• symptomatologie de type dépressif: anergie, insom-
nie, troubles de la concentration, quoiqu'il soit sou-
vent difficile d'établir les responsabilités respectives;
• comportement anormal vis-à-vis de la maladie,
demande insistante de chirurgie, handicap dispro-
portionné;
• possibilité de bénéfices secondaires: désir d'indem-
nisation au décours d'un accident du travail, d'un
accident de la voie publique ou dans les suites d'une
intervention, le patient ayant l'impression d'avoir
subi un préjudice.
Examen du rachis
Certains patients sont quasiment intouchables lors de
l'examen. Les réactions d'évitement, par exemple se
saisir du bras ou de la main de l'examinateur lors de
la palpation, agripper la zone douloureuse pendant
plusieurs secondes, avec des mimiques s'aggravant
en présence d'un tiers, plaident pour la non-organi-
cité.
Le caractère étendu au rachis cervical et dorsal ou
lombaire et dorsal, voire à tout le rachis, de la dou-
leur provoquée par la palpation, de même que la varia-
bilité de la topographie de cette douleur provoquée
à différents moments de l'examen, sont en faveur de
la non-organicité. L'existence d'une contracture très
intense disparaissant lors de la marche sur place plaide
également en ce sens .
Motricité
La possibilité pour le patient de marcher sur les
talons et les pointes traduit, en général, l'absence
de déficit moteur. Cependant, en cas de déficit
authentique du triceps, certains patients peuvent
marcher sur la pointe du pied, en raison de
compensations par d'autres muscles. Il reste cepen-
dant difficile, dans ce cas, de se hausser sur la pointe
du pied en appui monopode. Habituellement, les
patients croient que cette manœuvre a pour but de
réveiller la douleur. Lorsque la marche sur les talons
et les pointes est normale, l'incapacité de résister à
la pression de la main en position couchée, à condi-
tion que la limitation ne soit pas due à la douleur, est
en faveur d'une majoration. Il est parfois intéressant
de tester simultanément les deux côtés, car il est alors
plus difficile de simuler un déficit. De plus, en cas
de déficit moteur périphérique authentique, la résis-
tance cède de façon continue et non par à-coups.
Sensibilité
Il faut répéter rapidement l'étude de la sensibilité
superficielle de zones voisines, et rechercher des dis-
cordances dans les réponses. La topographie d'une
anomalie de sensibilité doit recouvrir à peu de chose
près la distribution d'un ou de plusieurs territoires
sensitifs radiculaires.
Réflexes ostéo-tendineux
La recherche des réflexes ostéo-tendineux (ROT) est
fiable. Le réflexe rotulien correspond à la racine L4,
l'achilléen à la racine SI. On peut également s'inté-
resser au réflexe ischio-jambier, qui correspond à la
racine L5. Il peut se rechercher de deux façons, genou
en flexion de 90°, en décubitus dorsal, par percus-
sion des ischio-jambiers :
• à la face interne du genou, au voisinage de leur
insertion tibiale, par l'intermédiaire du doigt posé
sur le tendon;
• au voisinage de leur insertion sur l'ischion, hanche
et genou fléchis à 90°.
La présence d'un réflexe ostéo-tendineux n'exclut
pas le diagnostic d'atteinte radiculaire, car les réflexes
correspondent généralement à deux racines au moins;
l'une est prédominante; par exemple: achilléen =SI
(+ S2) ; rotulien =L4 (+ L3).
Inversement, l'absence d'un réflexe ostéo- tendineux
ne permet pas d'évaluer la date d' appari tion des
symptômes ni d'affirmer la persistance d'une dou-
leur. La non-réapparition d'un réflexe ostéo-tendi-
neux n'est pas un signe de gravité. Le réflexe