THESE POUR LE DIPLOME D`ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE (PARIS XII) FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** Année 2009 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2009 À Lariboisière Site Villemin Par BOSC ROMAIN Né le 31 Juillet 1979 à Paris XII Lambeau fibulaire double palette pour les reconstructions des pertes de substance oro-faciales. Utilisation des perforantes musculo-cutanées de la face latérale de jambe. PRESIDENT DE THESE Monsieur le Pr. Marc REVOL LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Dr Frédéric KOLB Membres du jury : Pr. Jean Paul MONTEIL Pr. Laurent LANTIERI Dr François JANOT UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE (PARIS XII) FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** Année 2009 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2009 À Lariboisière Site Villemin Par BOSC ROMAIN Né le 31 Juillet 1979 à Paris XII Lambeau fibulaire double palette pour les reconstructions des pertes de substance oro-faciales. Utilisation des perforantes musculo-cutanées de la face latérale de jambe. PRESIDENT DE THESE Monsieur le Pr. Marc REVOL LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Dr Frédéric KOLB Membres du jury : Pr. Jean Paul MONTEIL Pr. Laurent LANTIERI Dr François JANOT 3 A notre Maître et Président de Thèse, Monsieur le Professeur Marc Revol J’ai eu le plaisir de bénéficier de votre enseignement, Vos qualités humaines et professionnelles forcent le respect, Vous me faîtes un grand honneur en présidant ce jury de thèse, J’espère ne jamais vous décevoir. 4 A notre Maître, Monsieur le Professeur Laurent Lantieri Je vous remercie le plus sincèrement de participer à ce jury, Vos encouragements sont le moteur de mon travail, Je mesure tout l’honneur qui m’est fait en travaillant à vos côtés, Merci pour votre confiance, J’espère ne jamais vous décevoir. 5 A Monsieur le Professeur Jean-Paul Monteil Connaissant votre culture et votre renommée en chirurgie de la tête et du cou, Vous me faîtes honneur en jugeant ce travail, Je vous remercie de votre confiance. 6 A Monsieur le Docteur François Janot Vous me faites l’honneur de juger ce travail, Vous avez su par votre enseignement et accompagnement faire de notre internat un vrai compagnonnage, Je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre service, Merci pour votre enseignement et votre patience. 7 A Monsieur le Docteur Frédérique Kolb Je te remercie sincèrement de m’avoir confié ce travail qui t’es si cher. J’espère que cette thèse sera à la hauteur de tes espérances. Ta pratique chirurgicale et médicale force l’admiration. J’espère avoir encore la chance de travailler à tes côtés. Merci pour ta patience et ton enseignement. 8 …..à Laetitia…. Je t’aime 9 A ma Famille, A ma Mère, mon Père, Bertrand, Quentin Vous êtes ce que j’ai de plus cher, Vous êtes ma seule richesse…… Merci de votre soutien. 10 A mes amis de toujours A Jonathan, Yoni, Christophe et Xavier Vous avez toujours été présents Le club des 5 de Berthelot est toujours la. Je n’oublierai jamais tout ce qu’on est. A mes compagnons d’internat, A Nicolas Robert Merci pour ton soutien sans faille Sans toi, je ne serai pas marié…. A Guillaume Karsenty, Nicolas Leymarie, Benjamin Azoulay Compagnons de thèse A Éléonore Hayoun A mes compagnons de faculté A Sarah, Carole, Diane, Jennyfer, Thomas, Jeremy Déjà 11 ans, Que de chemin parcouru Que la vie ne nous sépare jamais ! 11 A mes anciens chefs A Erwan De Mones, A Eva Behm, A Hervé Bosec, A David Malinvaud. Le gout du métier… A Laurence Benouaiche A Bertrand Susini, A Pierre El Chatter Le Choix de ma spécialité. Merci ! A Romain Chassat et Fabien Wallach Il n’y a pas que le travail dans la vie…. A Bruno Burin Des Roziers et Laurent Dumas Il faut aller de l’avant ! A Éloïse Fournier et Corine Pachet. Force, courage et abnégation. A Marc David Benjoar et Mickael Hivelin Merci de votre accueil. 12 A tout le personnel des services de chirurgie qui m’ont accueilli : Le service d’ORL de l’H.E.G.P Le service de chirurgie plastique de Necker Le service de chirurgie générale d’Aulnay sous Bois Le service d’ORL de Tenon Le service de chirurgie orthopédique de Saint-Antoine Le service de chirurgie orthopédique de l’H.E.G.P Le service de chirurgie plastique de Gonesse Le service de chirurgie plastique de la tête et du cou de l’IGR Et bien sur Le service de chirurgie plastique de l’hôpital Henri Mondor 13 Sommaire Table des illustrations ............................................................................................................................. 18 Figures et schémas............................................................................................................................................ 18 Tableaux ............................................................................................................................................................... 19 Photos .................................................................................................................................................................... 19 Introduction :............................................................................................................................................ 21 1. Première partie : Pertes de substance de la face ; classification et méthodes de reconstructions par autogreffes vascularisées de tissus composites ............................................ 24 Introduction ........................................................................................................................................................ 24 1.1. Classification des pertes de substance de la face .......................................................................... 26 1.1.1. L’étage inférieur de la face : ............................................................................................................................ 26 1.1.2. L’étage moyen de la face :................................................................................................................................ 28 1.1.3. Cas particulier du palais .................................................................................................................................... 33 1.2. Développement de l’utilisation combinée des transferts tissulaires .................................... 36 1.2.1. Lambeau composite scapulo-dorsal. ............................................................................................................. 38 1.2.1.1. Historique .......................................................................................................................................................................... 38 1.2.1.2. Procédure .......................................................................................................................................................................... 39 1.2.1.3. Utilisation .......................................................................................................................................................................... 40 1.2.1.3.1. Le lambeau chimérique scapulo-dorsal classique : ..................................................................................... 40 1.2.1.3.2. Le lambeau chimérique perforant scapulo-dorsal : ..................................................................................... 40 1.2.1.3.3. Gestes complémentaires ....................................................................................................................................... 42 1.2.1.4. Avantages et inconvénients ....................................................................................................................................... 42 1.2.1.5. Au Total .............................................................................................................................................................................. 44 1.2.2. Lambeau composite ostéo-cutané de crête iliaque .................................................................................. 45 1.2.2.1. Historique .......................................................................................................................................................................... 45 1.2.2.2. Procédure (41) : .............................................................................................................................................................. 46 1.2.2.3. Utilisation .......................................................................................................................................................................... 47 1.2.2.4. Avantages et inconvénients ....................................................................................................................................... 50 1.2.2.5. Au total : ............................................................................................................................................................................. 51 1.2.3. Lambeau composite fibulaire ostéo-cutané ................................................................................................. 51 1.2.3.1. Historique :........................................................................................................................................................................ 51 1.2.3.2. Préalable : anatomie vasculaire des loges postéro-latérales de la jambe et du lambeau fibulaire ostéo-myo-cutané. ......................................................................................................................................................................... 52 1.2.3.3. Procédure (49) : .............................................................................................................................................................. 55 1.2.3.4. Utilisation .......................................................................................................................................................................... 56 14 1.2.3.5. Avantages et inconvénients ....................................................................................................................................... 57 1.2.3.6. Au total ................................................................................................................................................................................ 58 Conclusion ......................................................................................................................................................................... 59 2. Deuxième partie : L’apport des lambeaux perforants ......................................................... 61 Introduction : ...................................................................................................................................................... 61 2.1. Historique .................................................................................................................................................... 61 2.1.1. Lambeaux cutanés au hasard à flux axial (première moitié du XXème siècle) ............................... 61 2.1.2. Le développement des lambeaux musculaires (Années 1970-1980) .................................................. 62 2.1.3. Les Lambeaux fascio-cutanés (Années 80)................................................................................................. 63 2.1.4. Les lambeaux neuro-cutanés (années 80-90).............................................................................................. 66 2.1.5. Le concept d’ « angiosome » (années 90) ................................................................................................... 67 2.2. Développement des lambeaux musculo-cutanés perforants .................................................... 70 2.2.1. Du lambeau musculo-cutané au lambeau perforant musculo-cutané.................................................. 70 2.2.2. Avantages des lambeaux musculo-cutanés perforateurs ......................................................................... 71 2.2.3. Courbe d’apprentissage des lambeaux musculo-cutanés perforants ................................................... 71 2.3. Les lambeaux perforants ........................................................................................................................ 72 2.3.1. Définition et nomenclature : une querelle d’école ! ................................................................................. 72 2.3.1.1. Définition ........................................................................................................................................................................... 72 2.3.1.2. Nomenclature .................................................................................................................................................................. 74 2.3.1.3. Limites de Classification ............................................................................................................................................. 77 2.3.1.4. Les problèmes restants ............................................................................................................................................... 78 2.3.2. Technique de prélèvement des lambeaux perforants ............................................................................... 83 2.3.2.1. Principes généraux ........................................................................................................................................................ 83 2.3.2.2. Raffinements .................................................................................................................................................................... 84 2.3.2.2.1. Lambeaux « Muscle Sparing » .......................................................................................................................... 84 2.3.2.2.2. Lambeaux perforateurs fins et microdissection ........................................................................................... 84 2.3.2.3. « Free Style » Free Flap ................................................................................................................................................ 85 2.4. Du lambeau osseux fibulaire au lambeau cutané perforant soléaire .................................... 86 Conclusion............................................................................................................................................................ 93 3. Partie 3 : étude réalisée à l’institut Gustave Roussy ................................................................... 94 Introduction : ...................................................................................................................................................... 94 3.1. Matériel et méthode :............................................................................................................................... 95 3.1.1. Epidémiologie ...................................................................................................................................................... 95 3.1.1.1. Population : ....................................................................................................................................................................... 95 3.1.1.2. Répartition en Age et en Sexe ................................................................................................................................... 95 3.1.1.3. Pathologies ........................................................................................................................................................................ 96 3.1.1.4. Antécédents - Facteurs de risque cardiovasculaire – Facteurs de comorbidité ................................ 99 15 3.1.1.5. Classification carcinologique .................................................................................................................................. 101 3.1.2. Procédure chirurgicale ..................................................................................................................................... 103 3.1.2.1. Planification préopératoire ..................................................................................................................................... 103 3.1.2.2. Prélèvement du lambeau .......................................................................................................................................... 103 3.1.2.3. Spécificités techniques............................................................................................................................................... 104 3.1.2.4. Suites opératoires ........................................................................................................................................................ 107 3.1.3. Méthode d’analyse ............................................................................................................................................ 108 3.1.3.1. Données opératoires : ................................................................................................................................................ 108 3.1.3.2. Données postopératoires : ....................................................................................................................................... 108 3.1.3.3. Suivi carcinologique : ................................................................................................................................................. 109 3.1.3.4. Etude du site donneur : ............................................................................................................................................. 109 3.1.3.5. Tests fonctionnels :...................................................................................................................................................... 109 3.2. Résultats .................................................................................................................................................... 111 3.2.1. Cohorte de patients – Suivi des malades.................................................................................................... 111 3.2.2. Données opératoires ......................................................................................................................................... 111 3.2.2.1. Classification des exérèses ....................................................................................................................................... 111 3.2.2.2. Dessins des lambeaux réalisés ............................................................................................................................... 114 3.2.2.3. Caractéristiques tissulaires, vasculaires et nerveuses des transferts .................................................. 117 3.2.3. Résultats postopératoires : .............................................................................................................................. 119 3.2.3.1. Résultats carcinologiques ......................................................................................................................................... 119 3.2.3.2. Alimentation – Décanulation .................................................................................................................................. 122 3.2.3.3. Evaluation du site donneur : ................................................................................................................................... 124 3.2.4. Séquelles à distance : site donneur .............................................................................................................. 125 3.2.5. Résultats tardifs de la reconstruction ..................................................................................................... 126 3.3. Discussion ................................................................................................................................................. 128 3.3.1. Caractéristiques de la population étudiée .................................................................................................. 128 3.3.2. Choix du mode de reconstruction................................................................................................................. 129 3.3.2.1. Caractéristiques techniques des lambeaux prélevés ................................................................................... 131 3.3.2.2. Fiabilité des lambeaux prélevés ............................................................................................................................ 134 3.3.3. Les séquelles au site donneur ........................................................................................................................ 135 3.3.4. Les suites opératoires :..................................................................................................................................... 136 3.3.4.1. Durée de prise en charge .......................................................................................................................................... 136 3.3.4.2. Décanulation - Réalimentation .............................................................................................................................. 137 3.3.4.3. Complications postopératoires .............................................................................................................................. 137 3.3.4.4. Commentaire des résultats carcinologiques et médicaux ......................................................................... 138 3.3.5. Etudes sur les résultats fonctionnels ...................................................................................................... 140 3.3.5.1. Cas particuliers des atteintes vélaires et linguales ....................................................................................... 141 3.3.5.2. Atteintes de la fonction oculo-palpébrale et de l’olfaction ........................................................................ 141 16 3.4. Conclusion de l’étude ............................................................................................................................ 142 4. Cas cliniques ...................................................................................................................................... 143 Cas N°1 : Maxillectomie bilatérale........................................................................................................... 143 Cas N°2 : Pelvi-glosso-mandibulectomie subtotale ............................................................................ 147 Cas N°3 : Reconstruction secondaire après buco-pharyngectomie transmaxillaire ............. 148 Cas N°4: Bucopharyngectomie transmaxillaire gauche étendue à l’hémi-voile du palais ... 150 Conclusion .............................................................................................................................................. 151 Bibliographie ......................................................................................................................................... 153 Annexe ..................................................................................................................................................... 161 Fiche de révision............................................................................................................................................. 161 Serment d’Hippocrate .................................................................................................................................. 164 17 Table des illustrations Figures et schémas Figure 1 : les quatre régions anatomiques de l’étage moyen de la face. ....................................................... 33 Figure 2: Classification des pertes de substance palatines selon Kolb .......................................................... 36 Figure 3: 4 principaux lambeaux composites et chimériques utilisés en reconstruction faciale (22). .......... 37 Figure 4 : Représentation schématique de la vascularisation de la Fibula sur une vue postérieure droite .... 53 Figure 5 : Représentation schématique des perforantes cutanées.................................................................. 54 Figure 6: Classification des perforantes de Nakajima (56) ........................................................................... 65 Figure 7 : Modification et simplification de la classification de Nakajima(56) par Taylor et Palmer: distinction entre perforantes directes et indirectes ................................................................................. 66 Figure 8 : Classification des nerfs périphériques en fonction de leur vascularisation appliquée aux transferts libres (57). .............................................................................................................................................. 67 Figure 9: Territoires cutanés selon Taylor et al. (58, 59) .............................................................................. 68 Figure 10: compartiments vasculaires selon Nakajima et al. (56) ................................................................. 69 Figure 11:Classification de Cormack et Lamberty: lambeaux fascio-cutanés (60) ....................................... 69 Figure 12: schéma des perforantes selon la classification de Gent en 2001 (67, 68) .................................... 73 Figure 13:Lambeau perforant direct: nomenclature selon le vaisseau d'origine ........................................... 81 Figure 14: lambeau perforant septo-cutané nommé selon son vaisseau d'origine d'après kim ..................... 81 Figure 15: lambeau perforant musculo-cutané défini selon le muscle traversé par la perforante selon Kim 82 Figure 16: Nomenclature des lambeaux antébrachiaux................................................................................. 82 Figure 17: Mode classique de prélèvement des palettes cutanées du lambeau fibulaire ............................... 88 Figure 18: Mode de prélèvement de deux palettes cutanées sur des perforantes septo-cutanées par Yang (81). ........................................................................................................................................................ 89 Figure 19: Diagramme de répartition des types de vaisseaux perforants à la face latérale de jambe selon Byung Chae Cho (84). ........................................................................................................................... 90 Figure 20: schéma de prélèvement des palettes sur les vaisseaux soléaires et fibulaires .............................. 91 Figure 21: Photo du lambeau fibulaire double palette pour reconstruction mandibulaire subtotale ............. 92 Figure 22: répartition des atteintes osseuses mandibulaires ........................................................................ 113 Figure 23: Affectation des palettes cutanées en fonction des objectifs de réparation ................................. 117 Figure 24 : Répartition des statuts carcinologiques des patients traités dans le cadre d’un carcinome épidermoide.......................................................................................................................................... 121 Figure 25 : Analyse de survie des 15 patients du groupe "carcinome épidermoide" .................................. 121 Figure 26 : Fonction de survie sans récidive du groupe de patients "carcinome épidermoide" .................. 122 Figure 25 : Analyse de survie des 15 patients du groupe "carcinome épidermoide" .................................. 139 Figure 26 : Fonction de survie sans récidive du groupe de patients "carcinome épidermoide" .................. 140 18 Tableaux Tableau 1 : Classification d’Urken résumée (10) .......................................................................................... 28 Tableau 2 : Résumé et attribution d’une note de A à D aux différentes composantes tissulaires des sites donneurs de lambeaux composites ostéo-cutanés (46). ......................................................................... 59 Tableau 3: classification de Geddes (70) reprise de la conférence de Gent. ................................................. 76 Tableau 4: Répartition des perforantes musculo-cutanées et septo-cutanées à la face latérale de jambe selon Yoshimura (83). ..................................................................................................................................... 89 Tableau 5: Méta-analyse de Schaverien (79) sur l'anatomie des vaisseaux septo-cutanés à la face latérale de jambe. ..................................................................................................................................................... 90 Tableau 6 : Répartition des histologies à l’inclusion des malades ................................................................ 96 Tableau 7 : Répartition des patients des patients en fonction des antécédents médicaux (groupe 1) ........... 99 Tableau 8 : Répartitions des antécédents (groupe 2) ................................................................................... 100 Tableau 9 : Résumé des atteintes initiales et des statuts carcinologiques à l'insertion ................................ 102 Tableau 10 : Récapitulatif des zones d'exérèse pour chaque patient (code couleur : vert = carcinome épidermoide, orange = radionécrose, rose = sarcome, violet = améloblastome, bleu = KAK)............ 112 Tableau 11 : Détail des atteintes carcinologiques osseuses mandibulaires ................................................. 113 Tableau 12 : Répartition des malades en pourcentage en fonction des classifications d’Urken (Cavité buccale) et Kolb (Maxillaire et palais). ................................................................................................ 114 Tableau 13: caractéristiques des dessins du lambeau fibulaire ................................................................... 116 Tableau 14 : caractéristiques techniques des transferts ............................................................................... 118 Tableau 15 : résultats oncologiques lors de la clôture des données ............................................................ 119 Tableau 16: statut carcinologique des patients traités pour pathologie maligne ......................................... 120 Tableau 17 : résultats au site receveur......................................................................................................... 123 Tableau 18: résumé des résultats postopératoires au site donneur .............................................................. 124 Tableau 19 : Séquelles à distance de l'intervention au site donneur ............................................................ 126 Tableau 20: résultats fonctionnels de la reconstruction (code couleur : bleu = données complètes pour des reconstructions de la cavité buccale, vert et transparent = données incomplètes ou restauration du maxillaire sup.)..................................................................................................................................... 127 Photos Photo 1: Repérage et dissection des perforantes soléaires .......................................................................... 105 Photo 2 : Répartition des palettes et conformation du lambeau pour une reconstruction du maxillaire supérieur ............................................................................................................................................... 133 Photo 3: Séquelles à la jambe droite à J14 et 1 an (surface prélevée = 36 cm2).......................................... 135 Photo 4 : retard de cicatrisation au site donneur avec exposition tendineuse.............................................. 136 19 Photo 5: Aspect de la tumeur en coupe sagittale au scanner ....................................................................... 143 Photo 6 : Aspect intra-buccal et opératoire de la tumeur envahissant le palais ........................................... 143 Photo 7: attribution de la palette soléaire et de la palette septale ................................................................ 144 Photo 8: aspect de la palette soléaire pour la reconstruction palatine en psot-opératoire ........................... 144 Photo 9: Aspect externe de la reconstruction à 1 an .................................................................................... 145 Photo 10 : Aspect interne de la reconstruction à 1 an ................................................................................. 145 Photo 11 : Intégration osseuse à 1 an: imagerie d'Angioscanner 3D .......................................................... 146 Photo 12: Reliefs cutanés en imagerie d'Angioscanner 3D ......................................................................... 146 Photo 13: Pelvi-glosso-mandibulectomie, vue externe à 2 ans ................................................................... 147 Photo 14: Résultat de Pelvi-glosso-mandibulectomie à 2 ans : vue intra-buccale ...................................... 147 Photo 15 : Bucopharyngectomie transmaxillaire, aspect pré et per-opératoire ........................................... 148 Photo 16: Bucopharyngectomie transmaxillaire : mode opératoire de reconstruction ................................ 149 Photo 17: Aspect externe de la reconstruction à 1 an .................................................................................. 149 Photo 18: vues de face et profil à 9 mois postopératoires ........................................................................... 150 Photo 19 : Exemple de dessin de lambeau triple palette ............................................................................. 152 20 Introduction : La prise en charge chirurgicale des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) entraine des pertes de substances complexes responsables de séquelles lourdes et incompatibles avec une qualité de vie satisfaisante. C’est pour cette raison que la chirurgie reconstructrice a été précocement associée à cette discipline. Les progrès accomplis par cette dernière ont été importants ces dernières années et ont largement profité à la chirurgie carcinologique cervico-faciale en permettant de répondre de plus en plus efficacement aux problèmes posés par les gestes d’exérèses. Parmi ces progrès, l’apport des lambeaux osseux vascularisés a été capital en offrant la possibilité de restaurer les larges pertes de substance osseuses de la face, notamment celles de la mandibule et du maxillaire supérieur (1), que les techniques antérieures, notamment les greffes osseuses non vascularisées et les matériaux d’ostéosynthèse, ne permettaient pas de prendre en charge de manière satisfaisante. Le taux d’échec des reconstructions assurées par ces méthodes traditionnelles étaient inacceptables, notamment lorsqu’une radiothérapie complétait le traitement. Jusqu’à leur introduction au cours des années 80, les indications d’interruption de la mandibule et du maxillaire étaient soit récusées au profit d’alternatives thérapeutiques, moins agressives, soit grevées de séquelles lourdes dont la classique déformation en Andy Gump est la représentante emblématique. C’est donc au cours des années 80, qu’à la fois les lambeaux libres et les lambeaux osseux vascularisés ont été largement introduits dans le domaine de la reconstruction carcinologique cervico-faciale pour devenir rapidement incontournables. Aujourd’hui, 3 zones donneuses sont devenues les principales pourvoyeuses d’os vascularisé, au dépend d’autres techniques moins efficaces ; il s’agit des lambeaux de Fibula, de crête iliaque et de Scapula. 21 L’enthousiasme lié à la résolution radicale du problème osseux masqua à leurs débuts les imperfections et les limites de ces 3 lambeaux. En effet, les pertes de substances après résection d’un cancer de la cavité buccale et du maxillaire supérieur sont souvent composites, associant os, muqueuses, peau et muscles. Le recul nous permet de souligner que l’ensemble de ces composantes se doit d’être restauré. Le rôle du chirurgien reconstructeur est donc de les hiérarchiser selon leur importance afin de choisir le meilleur procédé de reconstruction. Malheureusement, il est fréquent qu’un même lambeau ne puisse répondre à l’ensemble des impératifs liés aux conséquences de la perte de substance, imposant au chirurgien de faire le choix entre sacrifier un des buts de la reconstruction ou de compliquer le geste par l’utilisation de plusieurs lambeaux. C’est le cas du lambeau de Fibula (Hidalgo (2)) qui apporte le greffon osseux vascularisé le plus long disponible en tissus autologue mais qui possède une palette cutanée médiocre. Son utilisation permet donc une restauration osseuse de qualité mais au prix d’une prise en charge des pertes de substance des tissus mous limitée. Ce lambeau est devenu le premier choix à l’Institut Gustave Roussy dans le cas des reconstructions osseuses et nous sommes confrontés à cet épineux problème depuis le début. La chirurgie des lambeaux a été marquée au cours des années 90 par l’introduction du concept des lambeaux perforants. Cette évolution essentielle, plus que révolution, nous a permis d’envisager de nouvelles frontières techniques et d’élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques. Ainsi, depuis 2006, nous avons fait évoluer notre technique de prélèvement du lambeau de Fibula en y incluant une composante cutanée supplémentaire vascularisée par une perforante musculocutanée provenant de l’artère soléaire latérale (3). Le but de ce travail est de présenter nos résultats obtenus depuis 2006 chez 26 patients après l’introduction de cette technique. Dans un premier temps nous rappellerons les différentes techniques et courants proposées aujourd’hui dans la prise en charge des pertes de substances composites et étendues après exérèse carcinologique de la cavité buccale et du massif facial. 22 Nous soulignerons particulièrement les avantages, inconvénients et limites reconnus des 3 principaux os vascularisés utilisés dans ce domaine. Dans notre deuxième partie nous présenterons les étapes qui permirent de modifier notre technique de prélèvement et de proposer le prélèvement d’une palette cutanée perforante autonome. Nous approfondirons également sur les principales étapes responsables de l’amélioration de nos connaissances anatomiques de la vascularisation des téguments de la jambe et de la démocratisation de la technique des lambeaux perforants. Nous présenterons la série de l’IGR dans notre troisième partie pour en démontrer les résultats, les avantages, limites et inconvénients. 23 1. Première partie : Pertes de substance de la face ; classification et méthodes de reconstructions par autogreffes vascularisées de tissus composites Introduction Les Pertes de substances massives de la face nécessitent des méthodes de reconstructions utilisant un arsenal de techniques chirurgicales. Les objectifs de restauration sont guidés par la nécessité de rétablir les fonctions de survie élémentaires de la tête et du cou, ainsi que l’esthétique de l’architecture du visage. Il est nécessaire de systématiser et classer les différentes atteintes tissulaires faciales pour répondre aux besoins de comparaisons et de planifications des différentes techniques opératoires de reconstruction. L’importance que revêt la reconstruction après chirurgie carcinologique cervico-faciale est telle qu’elle participe aux indications du traitement chirurgical oncologique. Les techniques de cicatrisation dirigée ou de dépressothérapie n’ont que peu de place pour les reconstructions des pertes de substance multi tissulaires de la face après chirurgie carcinologique. Plusieurs raisons majeures contre-indiquent de tels procédés de cicatrisation. Ils aboutissent à des résultats parcellaires avec rétractions cutanées et muqueuses, pérennisent les pharyngostomes, les fuites de liquide salivaire ou les insuffisances vélaires et rallongent le temps de cicatrisation, ce qui s’oppose aux exigences d’une radiothérapie postopératoire dans les 4 semaines. Les lambeaux pédiculés musculaires purs ( en association avec des greffes de peau) et musculocutanés (grand pectoral (4, 5), grand dorsal (6)) permettent de combler les pertes de substance de la face de grande taille. Leur grande fiabilité en fait un outil de choix pour les chirurgiens de la tête et du cou. Mais leur utilisation pose plusieurs problèmes d’importance : - Le rendu esthétique est souvent médiocre (zone donneuse et zone receveuse) - Le résultat fonctionnel est incertain. - Il est nécessaire de les associer à des techniques de restauration osseuse lorsqu’il est besoin d’effectuer des résections mandibulaires ou maxillaires 24 De même, l’utilisation des prothèses et épithèses est parfois nécessaire, seule ou en lien avec une phase chirurgicale de reconstruction. (Palais, pyramide nasale, globe oculaire, etc.). Actuellement, notre préférence va à l’utilisation des lambeaux libres chimériques ayant une composante osseuse : le lambeau scapulo-dorsal, le lambeau fibulaire et le lambeau de crête iliaque. Nous verrons quels sont les avantages et inconvénients de ces lambeaux et quelles sont leurs indications préférentielles. 25 1.1. Classification des pertes de substance de la face Différentes classifications ont été mises en place pour envisager les pertes de substance étendues multi-tissulaires de l’étage moyen et inférieur de la face. Elles ne sont pas unifiées. Nous avons séparé les pertes de substance de l’étage inférieur de la face et de la cavité buccale en faisant appel à la classification d’Urken. Pour l’étage moyen de la face, nous avons fait appel à la classification de Kolb. 1.1.1. L’étage inférieur de la face : C’est la classification d’Urken que nous avons retenue. Elle organise les zones de perte de substance en fonction : - De l’étendue du déficit osseux. - Du rôle fonctionnel de la zone d’exérèse. - De l’unité anatomique du visage concernée (7, 8). Le maxillaire inférieur est la charpente fondamentale de l’étage inférieur de la face. Il intervient de manière majeure dans l’aspect esthétique et la personnalité globale du visage. Il rempli sur le plan fonctionnel un rôle évident dans la mastication et assure le support des dents et de la plupart des tissus mous de cette zone : muscles masticateurs, plancher buccal, base de langue, lèvre inférieure, vestibule. Il joue également un rôle dans la déglutition, la respiration et la phonation. Enfin c’est un élément de protection antérieure pour les organes nobles du cou : voies respiratoires, vaisseaux et nerfs crâniens du cou (9). Les pertes de substances mandibulaires conduisent donc à : - La difformité du visage allant de la simple disparition d’un relief osseux jusqu'à la déformation dite « Andy Gump » après perte mandibulaire symphysaire. - Des troubles de la mastication grossièrement proportionnels à l’étendue de la perte osseuse. - Des troubles de la déglutition en rapport avec l’impossibilité de propulser le bol alimentaire en arrière. 26 - Des troubles de la phonation en rapport avec la perte de mobilité linguale. - Des troubles respiratoires en lien avec la chute de la base de langue en arrière, obstruant partiellement ou totalement la filière de ventilation. La classification d’Urken : La perte de substance de la mandibule est classée en fonction de la zone anatomique osseuse. - Condyle : C - Branche montante : R (Ramus) - Branche horizontale: B (Body) - Symphyse avec hémi résection : SH Les pertes de substance muqueuses sont classées selon l’unité anatomique atteinte ou selon la fonction qu’elle supporte (10) : - Labiale : L - Buccale : B - Voile du palais / Hémi : SPH - Voile du palais / Total : SPT - Plancher buccal / Antérieur : FOMA - Plancher buccal / Latéral gauche : FOMLL - Plancher buccal / Latéral droit : FOMLR - Pharynx/ Latéral gauche : PHLL - Pharynx/ Latéral droit : PHLR - Pharynx/ postérieur : PHP - Langue totale : TG - Langue mobile : TM - Base de langue : TB Les pertes de substances cutanées sont classées en fonction de l’unité anatomique et esthétique atteinte (7) : - Joue : CCH - Cou : CN - Menton : CM - Lèvre supérieure : C:UL (étage moyen) 27 - Lèvre inférieure : C IL Tableau 1 : Classification d’Urken résumée (10) S = symphyse OS Mandibule B = body (branche horizontale) R = Ramus (branche verticale) C = Condyle L = Lip (lèvres) B = Bouche Muqueuse SP = Soft Palate (palais mou) FOM = Floor Of Mouth (plancher buccal) indice A = antérieur et L = latéral PH = Pharynx ; Latéral droit : PHLR ; Latéral gauche : PHLG M = Mobile avec indice de taille allant de ¼, ½, ¾, à nf pour non fonctionnel MOU Langue = T B = Base avec indice de taille allant de ¼, ½, ¾, à nf pour non fonctionnel TG = Total Glossectomy (glossectomie totale) CH = Cheek (joue) Peau = C N = Neck M = Menton L = Lèvre XII = grand hypoglosse NERF Nerf = N L = Lingual VII = facial IA = Inferior Alveolar (alvéolaire inférieur) 1.1.2. L’étage moyen de la face : Il est défini anatomiquement par une zone s’étendant entre le plan de la commissure des lèvres et le plan passant par le milieu de l'orbite jusqu'au rachis en arrière (11). 28 Dans la littérature, la classification de ces zones en sous-unité parait plus floue en non unifiée. Les auteurs ont proposé un système organisationnel distinguant d’une part les zones fonctionnelles, d’autre part les piliers de soutien ostéo-cartilagineux, et encore à part, les sous-unités esthétiques. La compréhension de l’architecture du bloc maxillo-malaire a été simplifiée par la théorie dite « des piliers et contreforts » de Yamamoto. Il définit trois piliers osseux principaux qui donnent à l’étage moyen de la face sa projection et sa forme, et trois structures ostéo-cartilagineuses secondaires. La restitution complète de chacun des trois piliers osseux principaux est capitale pour le résultat de la chirurgie : elle va rétablir une base tridimensionnelle solide, servant de support aux différentes unités anatomiques de la face (orbite, pyramide nasale, région labio-jugale, arcade dentaire). C’est l’importance du déficit et le nombre de piliers atteints qui va principalement déterminer le choix du type de reconstruction. Les trois piliers osseux sont respectivement : - le pilier ptérygo-maxillaire (PM) : horizontal et inférieur, en forme de « fer à cheval ». Il limite en bas l’étage moyen de la face, définit le palais osseux, donne leur projection à la lèvre supérieure et à la pyramide nasale, et supporte l’arcade dentaire supérieure. - le pilier zygomatico-maxillaire (ZM) : horizontal et supérieur. Il limite en haut l’étage moyen de la face. Il donne les projections de la région sous-orbitaire et de la pommette. Il est divisé en trois portions : orbitaire en dedans (ZMo), malaire au centre (ZMm) et zygomatique en externe (ZMz). - le pilier fronto-maxillaire (FM) : vertical et paramédian. Il donne la hauteur médio-faciale. Il soutient la pyramide nasale, l’aile du nez et permet l’ancrage du bloc labio-jugal. L’orifice piriforme est constitué de la fusion des piliers fronto-maxillaire et zygomaticomaxillaire. On définit également des structures ostéo-cartilagineuses dites « secondaires », mais dont la restauration est également indispensable : - le plancher et les parois de l’orbite : une restitution optimale doit éviter toute enophtalmie ou dystopie orbitaire, sources de diplopie voir de cécité monoculaire. La radiothérapie aggrave généralement ces séquelles. 29 - les os propres du nez, dont le rôle de soutien de la pyramide nasale est primordial. - les cartilages alaires, triangulaires et septaux qui définissent la projection et la forme de la pointe nasale. Le pilier ptérygo-maxillaire constitue la portion osseuse de la voûte palatine : dans sa partie médiane il permet la projection de la pyramide nasale et du bloc labio-jugal, et dans sa partie latérale il projette la joue. Le rôle de soutien du pilier ptérygo-maxillaire sur les tissus mous susjacents est donc croissant de dehors en dedans : une interruption du pilier au niveau de la ptérygoïde n’entraine qu’un léger méplat jugal et sa restauration n’est pas nécessaire ; au contraire, une interruption médiane entraine d’importantes déformations de la pyramide nasale et du bloc labio-jugal et sa reconstruction avec un apport osseux est indispensable. Le point limite d’atteinte du pilier ptérygo-maxillaire, à partir duquel la reconstruction n’est plus obligatoire, correspond à la canine. La classification utilisée à l’Institut Gustave Roussy par F. Kolb s’inspire des travaux d’Urken sur la reconstruction de la cavité buccale. Elle détaille l’ensemble des tissus lésés lors de l’exérèse carcinologique. Contrairement aux classifications de la littérature, cette description lésionnelle ne se limite pas au maxillaire. Elle prend en compte la totalité des structures osseuses, cartilagineuses, cutanées, musculaires, muqueuses et nerveuses de l’étage moyen, ainsi que les fonctions principales. Cette classification n’a pas pour objectif d’établir un algorithme décisionnel : la complexité anatomique de cette région et la multiplicité des facteurs à considérer le rendrait inapplicable. La classification proposée par Kolb rend possible l’analyse de la perte de substance en termes pratiques de reconstruction : l’identification des tissus et fonctions atteintes permet de déterminer les objectifs et hiérarchiser les priorités de la reconstruction, de prévoir les séquelles, et ainsi de proposer une prise en charge adaptée. Cette classification est simple, claire et reproductible. Elle suit les trois principes fondamentaux : - assurer la survie du patient, - recréer la plastie et l’esthétique de la face, 30 - restaurer au mieux les fonctions. Cette classification définit quatre régions et deux barrières anatomiques : - région orbito-palpébrale, - région jugale, - région labiale supérieure, - pyramide nasale, - base du crâne et - voûte palatine. Chaque composante anatomique est résumée par les initiales du terme anglais correspondant Tableau 1 : perte de substance de l’étage moyen de la face selon Kolb. Les tissus de soutien : Trois piliers osseux : ptérygo-maxillaire (PM), fronto-maxillaire (FM), et zygomaticomaxillaire (ZM) avec une partie orbitaire (ZM o), malaire (ZM m) et zygomatique (ZM z). Structures ostéo-cartilagineuses « secondaires » : paroi latérale de l’orbite (O lw – orbite lateral wall), paroi médiale de l’orbite (O mw – orbite medial wall), plancher de l’orbite (O f 31 – orbite floor) ; os propres du nez (N b – nasal bone), cartilages alaires (N a – alar cartilage), cartilages triangulaires (N t – triangular cartilage), cartilage septal (N s – septal cartilage). Les tissus de revêtement : Région orbito-palpébrale : paupière inférieure (E i – inferior eyelid), paupière supérieure (E s – superior eyelid), canthus interne (E m – medial part of eyelid), canthus externe (E l – lateral part of eyelid). Pyramide nasale : dorsum nasal (N d – nasal dorsum), pointe nasale (N t – nasal tip), columelle (N c – columella), aile narinaire (N a – alar), face latérale du nez (N l – nasal lateral), triangle mou (N t – soft triangle). Région jugale : partie médiane (C m – medial cheek), partie latérale (C l – lateral cheek), partie zygomatique (C z – zygomatic cheek), partie buccale (C b – buccal cheek). Région labiale supérieure : partie latérale (L l – lateral lip), partie médiane (L m – medial lip), commissure labiale (L c – labial commissure). Les fonctions : Région orbito-palpébrale : œil (E – eye), ligament canthal interne (C m – medial canthal ligament), ligament canthal externe (C l – lateral canthal ligament), voies lacrymales (LD – lacrymal duct), plan tarso-conjonctival superieur (TC s – superior tarso-conjonctival), plan tarso-conjonctival inférieur (TC i – inferior tarso-conjonctival). Pyramide nasale : muqueuse nasale de la valve antérieure (NM v – nasal valve mucosa), muqueuse du dôme (NM a – nasal apex mucosa), muqueuse du cavum (NM c – nasal cavum mucosa). Région jugale : muscles peauciers (M – muscle), nerf facial (VII), branche du nerf facial pour la paupière supérieure (VII els – VII superior eyelid), branche du nerf facial pour la lèvre supérieure (VII l – VII lip), nerf sous-orbitaire (V2) Région labiale : lèvre (L – lip), perte de substance inférieure ou égale au ¼ (L ¼), perte de substance inférieure ou égale au tiers (L 1/3), perte de substance inférieure ou égale à la moitié (L ½), Perte de substance totale ou subtotale (T). Les Barrières anatomiques : Base du crâne : étage antérieur (SB a – anterior floor skull base), étage moyen (SB m), étage postérieur (SB P). 32 Voûte palatine : palais mou (P s – soft palate), palais dur (P h – hard palate). Figure 1 : les quatre régions anatomiques de l’étage moyen de la face. 1.1.3. Cas particulier du palais La voûte palatine constitue l’interface entre l’étage moyen et inférieur de la face. Ses rôles sont multiples : - Barrière anatomique étanche entre les voies aériennes nasales et les voies aéro-digestives buccales. - Soutien du massif nasal et de l’arcade dentaire et de la lèvre supérieure. - Modulateur de la phonation, de l’élocution et de la respiration. - Rôle fondamental dans l’alimentation et dans la propulsion du bol alimentaire. - Rôle sensoriel gustatif. - C’est la seule région anatomique de l’étage moyen de la face dont le choix de reconstruction peut être guidé par un algorithme selon le type de déficit. Les indications de réhabilitation de la voûte palatine ont été définies par Escande (12), à partir d’une étude rétrospective sur 55 patients suivis à l’Institut Gustave Roussy. Les objectifs de reconstruction de la voûte palatine répondent bien sûr aux principes de reconstruction de l’étage moyen énoncés dans le premier chapitre. 33 Les 4 objectifs principaux de la reconstruction de la voûte palatine sont : - recréer le pilier osseux ptérygo-maxillaire au-delà du point canin. - combler le sinus et recréer la cloison sinuso-nasale. - rétablir l’étanchéité entre oropharynx et cavités sinuso-nasales. - restaurer la denture manquante. La localisation à la jonction entre les cavités sinuso-nasales et oropharynx, implique que la voûte palatine est une des régions du massif facial la plus fréquemment atteinte lors de maxillectomies à visée carcinologique. Sa relative simplicité anatomique et le caractère standardisé de sa chirurgie carcinologique ont rendu possible la définition de six classes principales de résection palatine, désignées de I à VI. L’atteinte isolée du palais osseux correspond à une classe « a », et la classe « b » à une atteinte concomitante du voile du palais. La classe I de résection palatine représente les atteintes du pilier ptérygo-maxillaire située en arrière de la canine. Dans cette zone le rôle de soutien du pilier osseux est relatif : les séquelles plastiques sont limitées et l’apport osseux n’est pas nécessaire. Selon l’importance du déficit, on réalisera un lambeau local ou une prothèse. La classe II de résection correspond aux résections de l’hémi-voûte palatine. Le rétablissement du soutien du pilier ptérygo-maxillaire est nécessaire. C’est la hauteur de résection du maxillaire et la qualité de la dentition controlatérale qui déterminent le choix entre prothèse et lambeau scapulo-dorsal. La perte de la moitié de la longueur du pilier ptérygo-maxillaire induit un bras de levier important pour la prothèse. Si l’atteinte est étendue à la supra-structure, emportant les piliers fronto ou zygomatico-maxillaire, et si le patient est édenté, la stabilité prothétique sera insuffisante. Le lambeau scapulo-dorsal associe alors une palette musculo-cutanée de grand dorsal et l’angle de la Scapula. L’angle de la Scapula restaure le palais osseux. La palette musculo-cutanée comble le sinus et recrée la cloison sinuso-nasale. Des greffons de cartilage costal rétablissent les piliers fronto et zygomatico-maxillaire. La classe III correspond aux résections subtotales du palais osseux, incluant la canine controlatérale, définissent Les deux seules méthodes de reconstruction envisageables sont le lambeau de Fibula et le lambeau scapulo-dorsal. Elles sont discutées selon l’importance 34 de la perte osseuse et dentaire. La qualité de l’apport osseux de la Fibula permet éventuellement une réhabilitation dentaire implanto-portée. La classe IV comprend les résections totales de la voûte palatine. Le lambeau de Fibula permet les meilleurs résultats de reconstruction. Il est associé à des greffons osseux en cas d’atteinte associée des piliers fronto et zygomatico-maxillaire. La classe V correspond aux pertes de substances limitées du pré-maxillaire. En cas d’atteinte limitée au pilier ptérygo-maxillaire, la réhabilitation prothétique est satisfaisante. En cas d’extension au pilier fronto-maxillaire ou à la lèvre et à la pyramide nasale, la reconstruction repose sur le lambeau anté-brachial radial double palette associé à un greffon osseux de crête iliaque. Les deux palettes fascio-cutanées recréent le plancher et la cloison des fosses nasales et protègent le greffon osseux de la cavité buccale. La classe VI regroupe les pertes de substances centro-palatines. Le respect du pilier ptérygo-maxillaire limite les conséquences plastiques. La fermeture de la communication bucco-nasale est réalisée par une prothèse. Le lambeau anté-brachial radial double palette présente une indication en cas d’atteinte associée du voile du palais (classe « VI b »). 35 Figure 2: Classification des pertes de substance palatines selon Kolb Ce système de codage simplifie l’approche en assimilant chaque zone à une sous-unité. Les stratégies d’exérèse aussi bien que de reconstructions tentent de préserver ces sous-unités ou rétablir ces sous-unités. Les courants chirurgicaux modernes font appel principalement aux techniques de reconstruction par lambeaux. Les principes directeurs varient en fonction des étiologies. Nous n’abordons ici, que les techniques de reconstruction répondant à des pertes massives de substance de la face. 1.2. Développement de l’utilisation combinée des transferts tissulaires Lorsque la perte de substance est large et qu’elle comprend du tissu osseux, le chirurgien reconstructeur fait appel à deux techniques associées lorsqu’il ne peut pas réaliser un transfert composite vascularisé : - Lambeau fascio-cutané ou muqueux local + greffon osseux non vascularisé (13). 36 - Lambeau fascio-cutané ou muqueux local + greffon osseux vascularisé. - Lambeau musculo-cutané pédiculé + greffon osseux non vascularisé (côte, crête iliaque, etc.) (13). - Lambeau musculo-cutané pédiculé + greffon osseux vascularisé (Fibula) (14, 15). - Lambeau musculo-cutané libre + greffon osseux non vascularisé (16) - Lambeau musculo-cutané libre + greffon osseux vascularisé libre. - Lambeau musculo-cutané + greffon synthétique (substituts osseux) - Lambeau fascio-cutané + greffon osseux non vascularisé (17) - Lambeau fascio-cutané + greffon osseux vascularisé (18) - Lambeau fascio-cutané perforateur libre + greffon osseux vascularisé (19, 20) - Lambeaux viscéraux (omentum, jéjunum) + greffon osseux vascularisé (21) Les combinaisons possibles sont nombreuses. Elles constituent des outils supplémentaires, parfois nécessaires lorsque le chirurgien ne dispose pas de lambeaux composites suffisamment riches en tissus de substitution. Les inconvénients principaux de ces techniques se rapportent au fait que plusieurs zones de prélèvement sont nécessaires ; ce qui implique des temps opératoires plus importants et des risques plus importants pour les zones donneuses. Plusieurs zones anatomiques sont pourvoyeuses de tissus composites musculaires, osseux et cutanés. : La région inguino-iliaque, la région Scapulo-dorsale, la région péronéo-crurale. Nous avons volontairement ignoré la région anté-brachiale. En effet, il demeure possible de prélever une baguette osseuse radiale dans le cadre du prélèvement d’un lambeau chimérique antébrachial, mais l’avant bras ne permet pas de prélèvement multi tissulaires musculaires et cutanés pouvant répondre à des pertes de substances étendues sans aboutir à des lésions importantes au site donneur. Le lambeau antébrachial ostéo-cutané chimérique garde son utilité dans les cas d’impossibilité de prélèvement sur les autres sites pour des pertes de substance réduites, ne nécessitant pas de comblement musculaire important. Quatre types de lambeaux libres sont principalement utilisés dans la reconstruction du massif facial : Figure 3: 4 principaux lambeaux composites et chimériques utilisés en reconstruction faciale (22). 37 - Lambeau de Fibula (D) - Lambeaux scapulo-dorsaux (A) - Lambeau de crête iliaque (B) - Lambeau radial (C) Parmi les lambeaux à plusieurs composantes tissulaires, on distingue les lambeaux « composites » des lambeaux « chimériques » : - Les lambeaux composites sont constitués de tissus interdépendants dans leur vascularisation et liés entre eux. - Les lambeaux chimériques associent plusieurs composantes tissulaires, avec chacune un pédicule vasculaire distinct. 1.2.1. Lambeau composite scapulo-dorsal. 1.2.1.1. Historique Le potentiel transfert tissulaire de cette région est classiquement attribuée à Saijo (23). Dès 1978, il étudie l’anatomie vasculaire de la ceinture scapulaire et envisage le prélèvement de lambeaux libres. L’apparition du prélèvement osseux vascularisé apparaît avec des études cadavériques (2426) sur la vascularisation spécifique de l’os scapulaire. Mais les premiers lambeaux composites ostéo-cutanés pour la reconstruction de la face apparaissent avec les travaux de Schwartz au cours des années 1980 (27). La description historique des dimensions du territoire cutané exploitable est basée, pour une grande part, sur des travaux d’anatomie sur cadavre (25). 38 En 1984, Allen est le premier auteur à décrire un lambeau ostéo-musculo-cutané de grand dorsal et de bord externe de la Scapula. Une série importante de reconstructions du déficit du complexe du maxillaire et de la mandibule est réalisée par Swartz en 1985, avec 26 lambeaux ostéo-fascio-cutanés ou ostéo-musculo-cutanés. En 1988, Deraemaecker R. décrit le premier transfert libre composite de l’angle de la Scapula basé sur une « branche angulaire », associé au muscle grand dentelé. Coleman et Sultan réalisent en 1991 un lambeau ostéo-fascio-cutané comprenant deux portions osseuses : - L’angle inférieur de la Scapula - Le bord latéral de la Scapula - Une palette cutanée scapulaire. 1.2.1.2. Procédure L’artère circonflexe scapulaire assure directement la vascularisation d’une palette cutanée de 10 cm d’axe vertical et 13 cm d’axe horizontal. Les limites de l’axe céphalo-caudal sont : 2 cm au dessus de l’épine de la Scapula et 3 cm en dessous de la pointe scapulaire. Dans l’axe latéro-médial, les limites sont 2 cm en dehors de la ligne des épineuses et la ligne axillaire postérieure. Mais l’artère circonflexe scapulaire et l’artère subscapulaire assurent aussi la vascularisation de nombreux éléments anatomiques : - Le muscle Latissimus Dorsi par l’artère du muscle grand dorsal (branche du tronc thoraco-dorsal). - Le muscle Serratus Anterior par l’artère du grand dentelé (branche du tronc thoraco-dorsal) : lambeau libre de serratus antérieur (28, 29). - La pointe de la Scapula par l’artère angulaire (branche du tronc thoraco-dorsal) (30, 31). - Le bord latéral de la Scapula par les branches de vascularisation périoste issues de l’artère circonflexe scapulaire. - Le tissu cutanéo-graisseux du dos par : L’artère cutanée descendante issue de l’artère circonflexe scapulaire : lambeau para-scapulaire (32). Les branches cutanées de l’artère circonflexe scapulaire : lambeau scapulaire (33). 39 Les vaisseaux perforants (myo-cutanés et septo-cutanés) du muscle Latissimus Dorsi (thoracodorsal artery perforator flap (34)) issus du tronc thoraco-dorsal). Les vaisseaux musculo-cutanés perforants du muscle grand dorsal, permettent donc de réaliser un prélèvement cutané plus important selon la technique des lambeaux perforants. 1.2.1.3. Utilisation L’utilisation de cette région pour la reconstruction dépasse largement le cadre de la chirurgie carcinologique cervico-faciale. Néanmoins nous nous restreindrons aux indications des pertes de substance étendues après chirurgie carcinologique de la tête et du cou. 1.2.1.3.1. Le lambeau chimérique scapulo-dorsal classique : Les lambeaux chimériques scapulo-dorsaux permettent une reconstruction pluritissulaire et tridimensionnelle, et donc, répondent parfaitement aux impératifs de la reconstruction de l’étage moyen de la face surtout lorsqu’ils sont prélevés avec des palettes cutanées perforantes. La composante osseuse permet de recréer les piliers zygomatico et ptérygo-maxillaire. La composante musculo-cutanée, ou fascio-cutanée scapulaire et parascapulaire comble le sinus et recrée la cloison sinuso-nasale ou la voûte palatine. Une étude rétrospective réalisée dans notre unité en 2005 sur 22 réhabilitations maxillaires par lambeau chimérique scapulo-dorsal montrait que la fiabilité du prélèvement cutané variait en fonction du nombre de palettes levées. Dans notre pratique, le prélèvement de deux palettes tissulaires ostéo-musculo-cutanés ou ostéofascio-cutanés, sont nécessaires pour une restauration maxillaire supérieure. 1.2.1.3.2. Le lambeau chimérique perforant scapulo-dorsal : Les principales indications du lambeau perforant de Latissimus Dorsi et d’angle de la Scapula dans les reconstructions de l’étage moyen de la face sont : 40 o Les maxillectomies partielles limitées à la supra-structure. o Les résections de la voûte palatine de classe II et III selon la classification de Kolb. o Les maxillectomies totales chez les patients en surpoids (IMC≥25), obèses (IMC≥30) ou musclés, pour lesquels une palette musculo-cutanée apporterait un volume excessif. La palette fascio-cutanée est positionnée de sorte que sa face cutanée recrée d’arrière en avant, de la base du crâne jusqu’à la valve narinaire externe : La paroi latérale du cavum, La cloison sinuso-nasale La face latérale de la muqueuse du vestibule. Le pannicule fascio-adipeux comble la perte de substance médio-faciale de la cavité sinusale. La palette fascio-cutanée est suturée avant de réaliser les micro-anastomoses vasculaires afin de limiter les tractions éventuelles sur ses branches perforantes. L’angle de la Scapula recrée le palais osseux et son bord externe forme le pilier ptérygomaxillaire (PM) : le bord interne de l’ostéotomie est fixé sur la ligne médiane au maxillaire controlatéral par les deux plaques d’ostéosynthèse. La face concave de l’angle de la Scapula recrée la voute palatine. Le pédicule angulaire qui longe le bord externe de l’angle est donc exposé en endo-buccal : au contact de la salive et des dents de l’hémi-arcade dentaire inférieure. La profondeur du vestibule est systématiquement conservée, car elle conditionne la réhabilitation prothétique ultérieure. Deux cas de figures se présentent. La configuration la plus satisfaisante est celle où l’extension tumorale a permis de préserver la muqueuse alvéolaire du vestibule. Dans ce cas, le fond du cul de sac vestibulaire est suspendu par des points sous-muqueux s’appuyant au versant supérieur du rebord antérieur et externe de l’angle de la Scapula. 41 Le passage des points s’applique à respecter le pédicule angulaire de l’omoplate. Dans les cas moins favorables mais plus fréquents où la tumeur a envahi la muqueuse du cul de sac vestibulaire qui doit être emportée avec l’exérèse : le bord libre de muqueuse vestibulaire versant labial est suturé au muscle cruenté du bord libre de la Scapula au même niveau que précédemment pour conserver la profondeur vestibulaire et le bord libre de l’ange de la Scapula est laissé en cicatrisation dirigée. 1.2.1.3.3. Gestes complémentaires Le conformateur vestibulaire préétabli pour guider la cicatrisation postopératoire est essentiel et doit être régulièrement réadapté jusqu’à ré-épithélialisation complète. Le passage du pédicule du lambeau en région cervicale se fait à travers du muscle ptérygoïdien médial. Le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien doivent être sectionnés. Le conformateur palatin est appliqué sur le néo-palais et le vestibule : il protège ainsi le pédicule angulaire de la salive et des dents de l’hémi-arcade inférieure, et va définir la profondeur du cul de sac vestibulaire en guidant la cicatrisation dirigée endo-buccale. Un conformateur narinaire est mis en place en fin d’intervention, il est conservé pendant toute la durée de la radiothérapie. Dans les cas d’exérèse carcinologique large, emportant les piliers zygomatico-maxillaire (ZM) et/ou fronto-maxillaire (FM), on réalise un prélèvement de greffon cartilagineux au dépend des 7ème, 8ème et 9ème cartilages costaux. Les fragments cartilagineux sont fixés par des points trans-osseux aux fils résorbables. Ils sont isolés des fosses nasales par la palette fascio-cutanée. Le plancher orbitaire est reconstitué par un filet résorbable de vicryl®. Le bord inférieur du muscle orbiculaire de la paupière inférieure (arcus marginalis) est amarré à ce néo-rebord orbitaire inférieur. On réalise alors, également, une canthopexie latérale pour diminuer les risques de lagophtalmie ou d’ectropion. 1.2.1.4. Avantages et inconvénients 42 Les avantages principaux de cette région pour la reconstruction des pertes de substance étendues de la tête et du cou sont : - La longueur et le gros calibre des vaisseaux du pédicule. - L’abondance et la finesse de la peau exploitable pour les couvertures cutanées et/ou muqueuses. - Zone donneuse auto-fermante - Peau glabre avec un grand potentiel d’élasticité - Le potentiel d’indépendance entre les tissus mous et l’os transférés avec une bonne mobilité dans les 3 plans de l’espace. - La possibilité de prélever des tissus mous supplémentaires musculaires au dépends du Latissimus Dorsi ou du Serratus Anterior. Les inconvénients principaux de ce lambeau sont : - L’insuffisance de tissus osseux disponible pour des restaurations osseuses de moyenne et grande importance (mandibule, maxillaire bilatéral). - La reconstruction de cette région impose de restaurer un grand nombre de structures anatomiques dans un espace limité. Chez les patients en surpoids avec un pannicule adipeux épais, chez les patients musclés, ou en cas de perte de substance limitée à l’infra ou la supra-structure, le lambeau scapulo-dorsal présente un volume excessif qui peut limiter la qualité des résultats de la reconstruction. La stabilité des résultats peut en outre être perturbée par la résorption partielle de la composante musculaire du lambeau lors de la radiothérapie. - La grande variabilité anatomique du pédicule vasculaire qui nécessite régulièrement de modifier la stratégie de reconstruction en per-opératoire. - Le prélèvement conjoint du muscle Latissimus Dorsi et de l’angle de la Scapula lorsqu’il est nécessaire, implique une morbidité du site donneur non négligeable. - Les troubles de fonction de l’articulation scapulo-thoracique avec décollement scapulaire en cas de dénervation ou de prélèvement du Serratus. - Sur le plan fonctionnel, on constate une limitation de la force musculaire et des amplitudes de mouvement de l’épaule, des dorsalgies ou une gêne lors des mouvements extrêmes qui peuvent persister malgré une rééducation intensive. - Les douleurs et sérômes postopératoires fréquents dans cette région. 43 - Sur le plan cosmétique, en dehors de la cicatrice cutanée, la déformation du dos liée au prélèvement musculaire, peut être gênante pour les patientes. L’utilisation d’une palette fascio-cutanée scapulaire ou para-scapulaire permettrait d’éviter une partie de ces inconvénients liés au prélèvement musculaire dorsal. Mais les contraintes liées à un prélèvement en décubitus latéral et à deux temps opératoires distincts entre l’exérèse carcinologique et le prélèvement du lambeau, nous font malgré tout privilégier le lambeau scapulo-dorsal classique ou perforant. 1.2.1.5. Au Total Parmi toutes les zones donneuses de lambeaux, la région scapulo-dorsale est la seule à permettre à partir du même pédicule vasculaire des prélèvements tissulaires aussi variés et aussi indépendants les uns des autres. Les palettes fascio-cutanées scapulaires ou para-scapulaires présentent de bonnes qualités plastiques : elles sont généralement glabres, de faible épaisseur et malléables. Le pédicule vasculaire est long et de bon calibre. La zone donneuse est auto-fermante. Les séquelles du site donneur sont généralement limitées à la survenue de sérômes ou à des douleurs chroniques. Contrairement aux autres lambeaux composites, chaque composante tissulaire possède son propre pédicule vasculaire : les lambeaux scapulo-dorsaux sont dits « chimériques ». La combinaison la plus fréquemment utilisée associe une palette musculo-cutanée de grand dorsal et un prélèvement osseux de la Scapula (bord externe ou angle). Nous réservons l’utilisation des lambeaux chimériques de cette région à la reconstruction des pertes de substance de l’étage moyen de la face. En effet, la multiplicité des éléments tissulaires disponibles et leur indépendance permettent de répondre au mieux aux exigences de cette région. La forme classique du lambeau scapulo-dorsal associe une palette musculo-cutanée et l’angle de la Scapula. Ses indications préférentielles sont les classes II et III de résection palatine : l’angle de la Scapula recrée l’arche osseuse palatine, la palette musculo-cutanée comble le sinus et restaure la cloison sinuso-nasale. Le lambeau scapulo-dorsal classique présente donc deux inconvénients majeurs spécifiques à la reconstruction du massif facial : 44 1. Volume excessif de sa palette musculo-cutanée chez les patients en surpoids, musclés ou en cas de résection limitée du massif facial. 2. Instabilité de volume de la palette musculo-cutanée liée à la résorption partielle de sa composante musculaire lors de la radiothérapie. 1.2.2. Lambeau composite ostéo-cutané de crête iliaque 1.2.2.1. Historique Lorsque Mc Gregor en 1972 décrit le lambeau inguinal (35) sur l’artère circonflexe iliaque superficielle (premier lambeau à pédicule axial), il n’envisage que le prélèvement cutané et graisseux. L’anatomie vasculaire de cette région permet d’envisager lorsque c’est nécessaire le prélèvement en plus de la peau, de la crête iliaque au dépend de l’artère iliaque circonflexe profonde et de sa branche ascendante. Les bases vasculaires de ce lambeau ont été définies par les travaux de Taylor et Sanders en 1979. Ramastry décrit les premiers lambeaux ostéo-musculaires en 1984. L’artère circonflexe iliaque profonde provient de l’artère iliaque externe et naît 1 à 2 cm au dessus de l’arcade crurale (36). Elle perfore le muscle transverse et donne de nombreuses collatérales vers la crête iliaque et vers la peau. Dès lors, il est possible d’envisager le prélèvement d’un lambeau libre ostéo-cutané vascularisé par l’artère iliaque circonflexe profonde (37). Les premières descriptions de prélèvement ostéo-cutané iliaque libre pour la reconstruction mandibulaire (38-40) remontent aux années 80. Les auteurs envisagent le prélèvement d’un fragment de crête iliaque, une portion de muscle oblique interne et la palette cutanée. Celle-ci présente un dessin fusiforme qui doit à la fois autoriser une fermeture primaire de la paroi après le prélèvement et à la fois être suffisamment large pour inclure les perforantes musculo-cutanées 45 La longueur de la palette cutanée est variable en fonction de l’anatomie du patient (taille) et peut aller jusqu’à 30 cm. Nous pouvons envisager trois types de prélèvements : - osseux - ostéo-cutané - ostéo-musculo-cutané. 1.2.2.2. Procédure (41) : L’installation est réalisée en décubitus dorsal avec un billot sous la fesse homolatérale au prélèvement. Le tracé de la palette cutanée, si celle-ci est nécessaire, est fusiforme dans les marges que nous avons indiquées ci-dessus, suivant un axe allant de la pointe de l’omoplate aux vaisseaux fémoraux. Les auteurs préfèrent aborder le pédicule vasculaire en dedans pour s’assurer de la conformité de l’anatomie locale. Ils incisent le bord supéro-interne de la palette cutanée et décollent jusqu’à 3 cm de la crête iliaque. Le muscle grand oblique est incisé pour le décoller du muscle petit oblique. L’arborisation superficielle de l’artère iliaque circonflexe profonde est repérée à l’interface muscle transverse – muscle petit oblique. La dissection se poursuit le long de l’axe vasculaire iliaque circonflexe profond, le plus loin possible jusqu’à son émergence du tronc iliaque. Les muscles de la paroi abdominale qui s’insèrent sur la crête iliaque sont sectionnés à distance de celle-ci, de dehors en dedans en préservant l’axe vasculaire et en refoulant le contenu abdominal en haut. En arrière, la palette cutanée est séparée des muscles glutéaux et du tenseur du Fascia Lata. Les muscles iliaques, tenseurs du Fascia Lata et Glutéus, sont ruginés sur l’os iliaque pour dégager la crête. La crête iliaque est ostéotomisée de dehors en dedans, en protégeant sont pédicule. Enfin, il est nécessaire de réparer la paroi abdominale en avant (muscle transverse et fascia Transversalis) et en arrière (muscle petit oblique, moyen fessier et tenseur du Fascia Lata) pour éviter une hernie du contenu abdominal. 46 Plusieurs autres techniques de prélèvement de la crête iliaque sont possibles, mais avec une fiabilité vasculaire est moindre : lambeau inguinal avec l’artère circonflexe iliaque superficielle, lambeau de Fascia Lata avec l’artère circonflexe fémorale latérale, ou lambeau de grand fessier et artère glutéale supérieure. 1.2.2.3. Utilisation Différentes zones de l’os iliaque peuvent être prélevées en fonction des zones mandibulaires à reconstruire et en fonction de la localisation des vaisseaux récepteurs. A : L’hémi mandibule (B+R+C) est dessinée sur la crête homolatérale. L’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) correspond à l’angle mandibulaire. Le pédicule émerge au niveau de l’angle de la néo- mandibule. B : L’hémi-mandibule (B+R+C) est dessinée sur la crête iliaque controlatérale. Le pédicule émerge au niveau de la ligne médiane. 47 C : Lorsqu’il s’agit de restaurer une symphyse, plusieurs ostéotomies sont nécessaires pour rétablir la courbe mandibulaire antérieure originelle. D : Lorsque le déficit osseux est plus important (B+R+C+S), on associe au prélèvement de l’EIAI, l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) avec plusieurs ostéotomies intermédiaires. E : En cas d’exérèse symphysaire et du plancher antérieur ou de la langue mobile (S+FOMA+TM) : La crête iliaque est disposée comme une plateforme horizontale avec une ostéotomie centrale en V permettant de reproduire la courbure symphysaire. 48 F: Pour une résection mandibulaire limitée à la branche horizontale (B), on peut réaliser un prélèvement unicortical de la table interne de la crête iliaque par ostéotomie sagittale de celle-ci. Ceci permet de préserver au site donneur, l’insertion des muscles abdominaux sur la table externe et supérieure de l’os iliaque. G : Pour une résection mandibulaire latérale associée à une résection oropharyngée latérale = Bucopharyngectomie transmaxillaire (B+FOML+PHLR) : le prélèvement ostéo-cutané est soit réalisé sur la crête iliaque homolatérale pour avoir une émergence des vaisseaux au niveau de la ligne médiane ; - soit sur la crête controlatérale pour avoir l’émergence des vaisseaux au niveau de l’angle. La palette cutanée restaure l’oropharynx latéral, sans rotation autour du support osseux. 49 - Le pédicule qui sort près de la ligne H : Pour une résection transfixiante médiane. cutanée, osseuse et muqueuse d’une hémi-mandibule (B+R+C+FOML+PHLR+CCH) : Le lambeau ostéo-myo-cutané (muscle oblique interne + crête iliaque + EIAI + palette cutanée) est prélevé de manière préférentielle en controlatéral pour obtenir : - La palette cutanée en position externe restauration de la joue). - La palette musculaire en interne (restauration du pharynx latéral) 1.2.2.4. Avantages et inconvénients Ce lambeau permet de bénéficier : d’une palette cutanée étendue (au maximum 200 cm2), sur une zone auto fermante avec une cicatrice discrète dans le creux inguinal. d’un contenu musculaire faible : lame de muscle transverse d’environ 2-3 cm de largeur d’un tissu osseux vaste, vascularisé, bi ou tri-cortical (corticale antérieure, postérieure et supérieure similaire à la mandibule) et très riche en tissu médullaire Les différents sites de prélèvement corticaux trouvent différentes indications pour la reconstruction des déficits mandibulaires ou maxillaires. La largeur des différentes corticales permet une bonne stabilité des implants dentaires Les inconvénients de ce lambeau sont : Un prélèvement délétère pour le site donneur : Le risque principal est représenté par les troubles de la statique de la paroi abdominale. En effet, la dissection des muscles de la paroi lors de la levée du lambeau implique une restauration par du matériel synthétique résorbable ou non : plaque de Goretex® ou Vicryl®. 50 En cas de nécessité d’une restauration osseuse étendue : (symphyse + deux branches horizontales), ce lambeau est insuffisant et nécessite l’adjonction d’un second prélèvement osseux (crête iliaque controlatérale) ou la réalisation d’un lambeau fibulaire. Une palette cutanée de couleur foncée, différente de la couleur de la peau du visage. Une palette cutanée épaisse, graisseuse, difficile compatible avec une reconstruction fine de la face. Un manque de liberté » de la palette cutanée qui est solidement attachée au prélèvement, ce qui ne permet pas de la mobiliser librement pour les reconstructions complexes des pertes de substances de la cavité buccale. Des douleurs postopératoires importantes (crête iliaque). Le pédicule vasculaire est court et de faible calibre. Aucun élément tissulaire n’est indépendant des autres. Le transfert doit être fait en bloc. 1.2.2.5. Au total : L’avantage majeur de ce lambeau est la fiabilité et la qualité de l’apport osseux. La richesse de sa vascularisation osseuse, de type médullaire et périostée, permet le remodelage osseux. La longueur et l’épaisseur importante de cet apport osseux, bi ou tri-cortical, assure une bonne stabilité aux implants dentaires. Les limites principales sont le faible calibre et la longueur réduite de son pédicule, ainsi que la faible mobilité de sa palette cutanée qui la rend peu malléable. Pour Urken, c’est le lambeau idéal des reconstructions mandibulaires : En effet, la forme native de la crête iliaque et de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) reproduit l’anatomie de l’hémimandibule (hors condyle et symphyse). En ce qui concerne les reconstructions du maxillaire supérieur, l’utilisation native de la crête iliaque est plus restreinte. Pour Brown, l’indication principale du lambeau de crête iliaque est la reconstruction de la voûte palatine ; Coleman réserve son utilisation aux reconstructions du pilier zygomatico-maxillaire et du plancher orbitaire. 1.2.3. Lambeau composite fibulaire ostéo-cutané 1.2.3.1. Historique : 51 L’utilisation première du Lambeau libre fibulaire dans un objectif de reconstruction mandibulaire est réalisée par Hidalgo en 1988 (2). Taylor avait déjà décrit ce lambeau dans le cadre de la reconstruction des membres inférieurs en 1975 (42). La description première du lambeau ostéo-cutané fibulaire est attribuée habituellement à Chen (43). Les lambeaux composites fibulaires ostéo-cutanés « double palette » apparaissent en 1995 (44) pour éviter le recours à plusieurs sites donneurs cutanés. L’apparition de ce lambeau et le développement de son utilisation a révolutionné la prise en charge des reconstructions mandibulaires après chirurgie du cancer. En effet, le lambeau libre de Fibula apporte une grande longueur d’os bi-cortical vascularisé (jusqu’à 25 cm en fonction de la taille des jambes du patient). La taille de la palette cutanée que l’on peut y joindre est variable. Ce lambeau est vascularisé par les vaisseaux fibulaires ; en général, une artère et deux veines satellites. La maladie athéromateuse constitue néanmoins un obstacle non négligeable au prélèvement de ces vaisseaux (2, 45-48). Ainsi, chez les patients à risque, la plupart des auteurs recommandent une imagerie systématique de la vascularisation des membres inférieurs pour s’assurer de la présence de 3 axes vasculaires de jambe perméables. 1.2.3.2. Préalable : anatomie vasculaire des loges postéro-latérales de la jambe et du lambeau fibulaire ostéo-myo-cutané. La jambe comprend 2 os longs : Tibia et Fibula reliés par une membrane interosseuse séparant la jambe en 3 loges : antérieure, postérieure et latérale. La membrane interosseuse s’insère sur la face médiale de la Fibula. Le champ osseux de la Fibula situé en avant de la membrane interosseuse appartient à la loge antérieure de jambe tandis que le champ osseux situé en arrière de la membrane interosseuse appartient à la loge postérieure de jambe. La loge postérieure de jambe. Elle commence sous la fosse poplitée. Elle est séparée en 2 parties profonde et superficielle, correspondant à 2 couches musculaires. 52 La loge profonde postérieure comprend le muscle tibial postérieur, le long fléchisseur de l’Hallux et le long fléchisseur des orteils. Tous les muscles de cette loge sont prolongés par des tendons qui se réfléchissent sur la malléole médiale pour rejoindre le pied. Figure 4 : Représentation schématique de la vascularisation de la Fibula sur une vue postérieure droite 1 : Artère poplitée 2 : Artère tibiale antérieure 3 : Artère postérieure 4 : Artère fibulaire 5 : Artère fibulaire antérieure 6 : Artère fibulaire postérieure 7 : Artère géniculée latérale inférieure 8 : Artère fibulaire récurrente antérieure 9 : Artère fibulaire récurrente postérieure 10 : Réseau artériel périoste diaphysaire 11 : Artère diaphysaire fibulaire Le muscle long fléchisseur de l’Hallux prend naissance sur la face postérieure fibulaire ainsi que sur la membrane interosseuse. Il s’insère sur la base de la phalange du premier orteil. Le muscle tibial postérieur nait entre Tibia et Fibula sur la membrane interosseuse en dessous de l’arcade du Soleus. Le muscle long fléchisseur des orteils nait en dedans du muscle tibial postérieur et prend son insertion à la face postérieure du tibia. La couche postérieure superficielle est constituée du triceps sural : deux muscles gastrocnémiens médial et latéral ainsi que du Soléus. Ces trois corps musculaires se rejoignent pour former le tendon calcanéen. 53 Il existe un muscle superficiel inconstant : le plantaire prenant son origine sur la face postérieure du condyle fémoral latéral et rejoignant le bord médial du tendon calcanéen. La loge postérieure de jambe donne passage à l’un des axes vasculo-nerveux principaux du membre inférieur : artère et veines tibiales postérieure. L’artère tibiale postérieure fait suite à l’artère poplitée. Elle descend dans la loge postérieure de jambe entre le soléaire et le muscle tibial postérieur. Elle rejoint la gouttière calcanéenne et est palpable derrière la malléole médiale L’artère tibiale antérieure gagne la loge antérieure de jambe en passant au dessus de la membrane interosseuse. L’artère fibulaire nait 4 cm en dessous de la naissance de l’artère tibiale antérieure. Elle descend derrière la membrane interosseuse tout en restant à son contact entre les muscles long fléchisseur de l’Hallux et tibial postérieur. Elle se termine par un rameau perforant qui rejoint l’artère tibiale antérieure après avoir traversé la membrane interosseuse. Les veines profondes de la loge postérieure accompagnent l’artère tibiale postérieure jusqu’à former 2 troncs principaux au dessus de l’arcade du Soleus. La peau de la face latérale de jambe possède une double vascularisation : septo-cutanée aux deux tiers inférieurs et musculo-cutanée au 1/3 supérieur. Les perforantes septo-cutanées des deux tiers inférieurs sont directes, provenant de l’artère fibulaire. Il existe également à ce niveau des perforantes musculo-cutanées variables à ce niveau. Figure 5 : Représentation schématique des perforantes cutanées 1 : Perforante sagittale septale 2 : Artère fibulaire 3 : Muscles fibulaires latéraux 4 : Muscle Soleus 5 : Terminaison cutanée radiaire 6 : Réseau anastomotique perforant longitudinal 54 Au tiers supérieur, la vascularisation cutanée est assurée par des vaisseaux perforants musculocutanées directs provenant de la masse musculaire soléaire. Ces perforantes s’anastomosent le plus souvent pour former les vaisseaux soléaires latéraux issues des vaisseaux fibulaires. Dans un certain nombre de cas, cette artère soléaire latérale prend son origine directement du tronc tibio-fibulaire, avant sa bifurcation. Le nerf tibial provient du nerf sciatique au dessus de la fosse poplité. Il accompagne l’artère tibiale postérieure sur son bord latéral entre les deux couches musculaires superficielles et profonde. Il innerve tous les muscles de la loge postérieure. Il donne une branche cutanée superficielle : le nerf cutané sural médial ; il nait à hauteur de la fosse poplitée et rejoint le plan cutané à hauteur du tiers médian de jambe en perforant le fascia sural. Dans le plan superficiel : La veine petite saphène nait au niveau de la cheville derrière la malléole latérale et monte dans la gouttière formée par les 2 gastrocnémiens avant de se jeter dans la veine poplitée. La grande veine saphène monte dans un plan plus médial, devant la malléole tibiale accompagnée par le nerf saphène qui est une branche du nerf fémoral. 1.2.3.3. Procédure (49) : Le prélèvement est réalisé sous garrot pneumatique. Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la fesse du côté prélevé. Le genou est maintenu semi fléchi par une calle en bout de table. Le dessin de l’incision historique est remplacé par un schéma des palettes cutanées nécessaires à la reconstruction. Il est symétrique sur une ligne unissant la tête fibulaire à la malléole latérale. L’incision débute en avant. Les palettes cutanées sont levées d’avant en arrière en repérant par trans-illumination, les perforantes septales. Le décollement comprend la peau, le tissu sous-cutané et le fascia en respectant le périmysium. Il s’arrête au septum intermusculaire séparant le Soleus des fibulaires latéraux. Si la ou les palettes cutanées ne comprennent aucune perforante, l’incision postérieure doit être modifiée pour pouvoir en inclure au moins une. L’incision est poursuivie en haut, en bas et en arrière, selon la même technique avec un contrôle permanent de la position des perforantes septales. 55 On poursuit la dissection à la partie antérieure de la Fibula en refoulant la loge musculaire antérolatérale, jusqu’à la membrane interosseuse. Le pédicule tibial antérieur est repéré. La section osseuse est réalisée en haut et en bas en tenant compte de la nécessité de dégager les vaisseaux fibulaires en haut pour permettre une dissection plus simple. En bas, l’incision de la membrane interosseuse permet une plus grande liberté de manipulation du fragment osseux intermédiaire. La section osseuse se fait en protégeant les vaisseaux postérieurs par une lame courbe. Les éventuelles ostéotomies et ostéosynthèses se font idéalement avant la section du pédicule fibulaire pour conserver un temps d’ischémie minimal. Les ostéotomies sont réalisées en épargnant la vascularisation osseuse c’est à dire en évitant la zone centrale de la Fibula qui comprend les perforations pour la vascularisation centromédullaire et en laissant un pont périoste entre chaque fragment osseux. L’ischémie de jambe sous garrot ne doit pas excéder 90 minutes. En cas de prélèvement plus long, il est nécessaire de relâcher le garrot au moins pendant 20 minutes. 1.2.3.4. Utilisation Le lambeau fibulaire est le lambeau idéal pour la restauration des déficits importants de longueur osseuse. C’est pourquoi il est très utilisé pour la réhabilitation osseuse des membres. En chirurgie cervico-faciale, c’est le lambeau qui a notre préférence pour la reconstruction mandibulaire. En effet, sa longueur permet de réaliser des restaurations de l’ensemble de l’os mandibulaire à l’aide d’ostéotomies modelantes. Le mode de vascularisation de la Fibula centromédullaire et périostée permet de réaliser plusieurs ostéotomies qui reconstituent les angles de l’os mandibulaire. La coupe triangulaire de la Fibula permet de mettre en place des implants dentaires. 56 B : Reconstruction symphysaire : 2 ostéotomies (22) A : Reconstruction latéromandibulaire : 2 ostéotomies (22). . Dans le cadre de la reconstruction de l’étage moyen, le lambeau de Fibula est principalement utilisé pour la reconstruction du pilier ptérygo-maxillaire. Il permet de recréer une voûte palatine complète. L’utilisation de deux palettes fascio-cutanées peut reconstruire à la fois la cloison sinuso-nasale ou le plancher des fosses nasales, la voûte palatine et ses vestibules. 1.2.3.5. Avantages et inconvénients Au total, ce lambeau permet de bénéficier D’une grande longueur d’os bi-cortical ou tri-cortical (corticale interne, latérale et postérieure) vascularisé qui permet l’utilisation d’implants dentaires. La vascularisation osseuse est double : médullaire et périostée. D’une masse musculaire faible (long fléchisseur de l’Hallux, Soleus, Fibulaire) D’une palette cutanée qui varie dans sa forme, ses dimensions et sa mobilité en fonction du mode de prélèvement (voir partie 2) D’un pédicule de gros calibre (1 artère et souvent 2 veines). Les séquelles esthétiques et fonctionnelles du site donneur sont habituellement négligeables 57 Les inconvénients principaux de ce lambeau sont : La nécessité de disposer de 3 axes vasculaires de jambe perméable. Les prélèvements sur patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sont risqués. Le peu de tissu cutané disponible. Une palette cutanée peu mobile par rapport au tissu osseux. La fermeture cutanée de la jambe est parfois difficile et peut nécessiter la mise en place d’une greffe de peau mince pour évier une mise en tension tégumentaire trop importante (50). Les principales complications postopératoires de la zone donneuse sont souvent liées à une désunion précoce sur une suture trop tendue ou à une ischémie de jambe après hématome de la loge postéro-latérale. la faible longueur de son pédicule les variations anatomiques des branches musculo-cutanées proximales rendent parfois le prélèvement de la palette musculo-cutanée perforante non fiable. 1.2.3.6. Au total Le lambeau composite fibulaire constitue probablement actuellement la meilleure réponse face aux pertes de substances élargies de l’étage inférieur de la face. La composante osseuse répond de manière optimale aux besoins de reconstruction mandibulaire. Il peut être prélevé avec du tissus osseux et cutané pour restaurer les tissus mous de l’oropharynx et la peau de la tête et du cou. De plus, le prélèvement fibulaire au membre inférieur ne conduit pas à une morbidité importante du site donneur. Les complications sont rares. La marche reste tout à fait possible. Les prélèvements réalisés chez l’enfant ne montrent pas de désordres ultérieurs à l’âge adulte concernant le développement statural ou la statique pelvienne. En revanche, jusqu’à présent, le lambeau fibulaire n’apportait pas de prélèvent cutané au 1/3 supérieur de jambe fiable. L’enjeu principal est donc d’affiner le prélèvement de ce lambeau, pour permettre une « rentabilisation » tissulaire maximale au site donneur et éviter de recourir à la réalisation d’un second lambeau libre. L’étude de l’anatomie vasculaire de ce lambeau, la recherche des perforantes musculo-cutanées au 1/3 supérieur de jambe et le prélèvement en lambeau composite perforant ont permis de résoudre ce problème. 58 Conclusion Dans ce chapitre nous avons montré que les lambeaux scapulaires, fibulaires et iliaques pouvaient répondre aux nécessités de reconstruction de la région cervico-faciale. Néanmoins, les reconstructions à partir de ces lambeaux sont empreintes de difficultés variables. Tableau 2 : Résumé et attribution d’une note de A à D aux différentes composantes tissulaires des sites donneurs de lambeaux composites ostéo-cutanés (46). Composition tissulaire du lambeau Paramètre au site donneur Lambeau os Palette cutanée Pédicule Position Morbidité Fibula A C B A A Scapula C B B D D Crête iliaque B D D B C Les principales difficultés concernent la morbidité au site donneur en cas de prélèvement multitissulaire. La quantité de tissus osseux, cutané ou musculaire sur un site donneur est limitée. Il est donc parfois nécessaire de recourir à l’adjonction d’un second lambeau sur un autre site donneur pour pouvoir répondre aux besoins de la reconstruction. L’autre possibilité est de rentabiliser au mieux le site donneur par l’utilisation de lambeaux chimériques. Le lambeau scapulo-dorsal est l’exemple typique de rentabilisation du site donneur. Mais pour les restaurations osseuses importantes comme celles du maxillaire inférieur, le lambeau scapulaire est insuffisant. Le lambeau de crête iliaque peut répondre aux nécessités d’une reconstruction mandibulaire importante, mais les prélèvements chimériques sont limités à une composante musculaire fine et à 59 une palette cutanée peu mobile et trop épaisse selon le patient. De plus, ces prélèvements pluritissulaires favorisent les séquelles au site donneur avec une morbidité importante. Le lambeau fibulaire répond aux besoins de reconstructions osseuses étendues. Il peut être prélevé avec différentes composantes tissulaires cutanées et musculaires. Celles-ci avaient jusqu’à présent mauvaise réputation en raison de leur faible mobilité par rapport au support osseux et en raison d’une fiabilité incertaine : disposition variable des perforantes septo-cutanées et musculo-cutanées. En revanche, la morbidité d’un tel prélèvement au site donneur demeurait limitée. Nous avons donc cherché un mode de prélèvement fiable du lambeau ostéo-musculo-cutané fibulaire en nous appuyant sur la technique des lambeaux perforants, pour aboutir finalement à la réalisation d’un lambeau chimérique ostéo-septo-cutané associé à une palette musculo-cutanée indépendante. 60 2. Deuxième partie : L’apport des lambeaux perforants Introduction : La connaissance de l’anatomie de la vascularisation cutanée permet actuellement d’envisager les méthodes de prélèvement des lambeaux cutanés, simples ou composites de manière bien différente. Dans la quête perpétuelle d’améliorer les résultats du domaine de la chirurgie reconstructrice, les plasticiens sont arrivés à force de perfectionnement à envisager le prélèvement d’unités anatomiques toujours plus restreintes et plus spécifiques. Finalement, pour répondre à un besoin de reconstruction local, les techniques les plus modernes de chirurgie plastique et reconstructrices font appel au principe de transfert de lambeaux perforants. Il s’agit de prélever une unité tissulaire cutanée et/ou graisseuse et/ou musculaire au dépend d’1 ou de plusieurs vaisseaux perforateurs. Initialement, les lambeaux étaient sélectionnés en fonction de leur proximité avec le site à réparer ou en fonction de leur géométrie. Les travaux expérimentaux sur l’anatomie vasculaire de lambeaux déjà connus ont permis, rétrospectivement de s’affranchir de certains concepts sur les modes de prélèvement : rapport longueur sur largeur, zone de basse et haute pression. Finalement, les progrès de la microchirurgie ont conduit à la réalisation des premiers transferts libres. 2.1. Historique 2.1.1. Lambeaux cutanés au hasard à flux axial (première moitié du XXème siècle) Durant la première moitié du vingtième siècle les bases anatomiques de la vascularisation cutanée étaient limitées. Le panel de lambeaux cutanés était restreint aux lambeaux cutanés dits « au hasard ». La vascularisation de ces lambeaux étant assurée par les plexus dermiques et sousdermiques, leur viabilité dépendait d’un respect strict du ratio longueur sur largeur. Ces lambeaux ont été différenciés selon leur mode de prélèvement, incluant le type de mouvement (avancement, 61 rotation ou translation), le type de conformation (direct ou en pont) ou leur destination (local ou régional). Les travaux expérimentaux de Milton en 1970 ont démontré que la vitalité des lambeaux cutanés repose uniquement sur les caractéristiques du réseau vasculaire, et non sur leur ratio longueur – largeur. Cette théorie est confirmée en 1973 par MacGregor et Morgan. Ils identifient des vaisseaux sous-cutanés à l’origine de la vascularisation de larges palettes cutanées, avec une localisation et une orientation prédictibles : c’est le premier concept de lambeau cutané dit « à flux axial ». Dans les années 80, Ger (51, 52) propose l’utilisation de lambeaux « musculo-cutanés » non seulement comme un apport vascularisé de tissus mous mais surtout comme lambeaux portevaisseau pour la palette cutanée en regard. A partir de ces concepts de lambeaux cutanés à flux axial et de lambeaux musculo-cutanés, les études anatomiques se sont multipliées : l’objectif était d’établir une cartographie complète des lambeaux cutanés disponibles, mais sans véritablement progresser dans la compréhension de la vascularisation intrinsèque de la peau. 2.1.2. Le développement des lambeaux musculaires (Années 1970-1980) A la fin des années 70 et dans les années 80, les lambeaux musculo-cutanés sont devenus très populaires pour la reconstruction des grandes pertes de substance par lambeaux pédiculés. Le succès de ces lambeaux est attribué à leur fiabilité en raison de l’apport sanguin du muscle associé. Les lambeaux musculaires ont donc été classifiés par Mathes et Nahai en fonction de leur anatomie vasculaire. Cette classification procure une référence pour la sélection et la planification préopératoire des prélèvements de lambeaux musculaires. Chaque muscle peut être classé dans l’un des 5 modes de vascularisation défini par Mathes et Nahai en fonction de son pédicule vasculaire principal. Un pédicule classifié comme principal ou mineur est composé d’1 artère et de deux veines comitantes qui pénètrent le muscle entre son insertion et sa terminaison. Type I : un pédicule vasculaire. Exemple : lambeau de tenseur du Fascia Lata. Type II : un pédicule vasculaire dominant et un pédicule mineur. Exemple : Lambeau de muscle Gracilis. Type III : deux pédicules vasculaires dominants. Exemple : lambeau de Glutéus Maximus. 62 Type IV : plusieurs pédicules vasculaires segmentaires. Exemple : Lambeau de Sartorius. Type V : un pédicule vasculaire dominant et des pédicules secondaires mineurs. Exemple : lambeau de Latissimus Dorsi. Les avantages de ces lambeaux incluent : La fiabilité de l’apport vasculaire Simplicité de la dissection Grande quantité tissulaire disponible pour une reconstruction en 3 dimensions. Possibilité de reconstruction fonctionnelle (neurotisation). Ces lambeaux sont donc largement utilisés et indiqués dans une grande variété de situations cliniques. Le problème principal retenu contre ces lambeaux est la présence associée d’un volume musculaire important (Latissimus Dorsi, Pectoralis Major), souvent non désiré et handicapant une reconstruction fonctionnelle et/ou esthétique. Différentes techniques ont été développées pour palier cet inconvénient comme le dégraissage secondaire ou la section musculaire. Un autre problème associé aux lambeaux musculo-cutanés est l’apparition d’une atrophie secondaire à la dénervation. L’importance de cette atrophie est imprévisible et peut conduire à des résultats décevants. Cette atrophie est encore plus prononcée après radiothérapie et augmente cet inconvénient dans le domaine la chirurgie cervico-faciale. Un dernier problème à retenir concerne le site donneur. En effet, le prélèvement musculaire peut conduire à des déficits fonctionnels importants en fonction du type de lambeau. Les conséquences peuvent être négligeables pour certains lambeaux musculaires comme le Gracilis, mais peuvent être très importantes pour les lambeaux aux dépends des muscles droits de l’abdomen par exemple. 2.1.3. Les Lambeaux fascio-cutanés (Années 80) Ponten introduit en 1981 le concept de lambeaux « fascio-cutanés » (53). Il réalise de grands lambeaux fascio-cutanés, prélevés avec le fascia profond sous-jacent mais sans vaisseau axial sous-cutané identifiable. Leur fiabilité vasculaire dépasse celle des lambeaux prélevés au hasard et ceci sans explication anatomique évidente. 63 Les travaux sur les fondements de la vascularisation cutanée sont donc relancés, notamment par la diffusion et la reprise par Taylor des études historiques de Manchot en 1886 et de Michel Salmon en 1936 (54). Dans la littérature, la confusion entre les termes de lambeaux fascio-cutanés et de lambeaux septocutanés a perduré une dizaine d’années. La première classification des lambeaux fascio-cutanés est établie en 1984 par Cormack et Lamberty (55). Ils distinguent trois groupes de lambeaux cutanés : cutanés directs, musculo-cutanés et fascio-cutanés. Les lambeaux fascio-cutanés sont vascularisés à partir du « plexus fascial ». Ce plexus comprend à la fois les plexus vasculaires sous-fascial, fascial, sus-facial, dermique et sous-dermique, situés dans les plans fascio-adipeux profond et superficiel. Chacun de ces plexus est connecté l’un à l’autre par de nombreuses anastomoses. Un lambeau fascio-cutané correspond donc à tout lambeau dont la vascularisation est assurée par un ou plusieurs plexus situés entre la peau et le fascia profond. Un lambeau fascio-cutané peut ainsi être prélevé sans la peau ou sans le fascia profond. La classification de Cormack & Lamberty comprend trois sous-groupes selon le type de vascularisation : - le type A est vascularisé par plusieurs vaisseaux non identifiables, - le type B est vascularisé par un seul vaisseau, - le type C est vascularisé par plusieurs branches segmentaires issues d’un vaisseau situé sous le fascia profond. Nakajima (56) développe en 1986 une classification plus complète, basée sur la définition de quatre réseaux vasculaires principaux. Le réseau le plus superficiel associe les plexus dermiques et sous-dermiques ; sa vascularisation est dépendante du plexus fascial profond et hypodermique. Les deux réseaux profonds, plexus musculaire et septal intermusculaire, vascularisent les plans superficiels par différents vaisseaux qui traversent le fascia profond. Nakajima identifie six types de vaisseaux, dont trois dits « perforants » (type A : artère cutanée directe ; type B : artère septo-cutanée directe ; type C : branche cutanée directe d’un vaisseau musculaire ; type D : branche perforante cutanée d’un vaisseau musculaire ; type E : perforante septo-cutanée ; type F : perforante musculo-cutanée). 64 Cette classification en six groupes sera confirmée en 1998 par une étude tridimensionnelle des plexus vasculaires des plans adipo-fascial superficiel et profond et du trajet des vaisseaux perforants le fascia profond, réalisée par Nakajima et al. Mathes et Nahai présentent en 1986 une 3ème classification des lambeaux fascio-cutanés, simplifiée en trois groupes : - Le type A à pédicule cutané direct, - Le type B à pédicule perforant musculo-cutané, - Le type C à pédicule septo-cutané. Les perforantes avec un trajet intramusculaire, de type D et F selon Nakajima, sont de type B selon Mathes et Nahai. Les branches septo-cutanées directes, les cutanées directes d’un vaisseau musculaire, et les perforantes septo-cutanées, de type B, C et E selon Nakajima, sont de type C selon Mathes et Nahai. Figure 6: Classification des perforantes de Nakajima (56) X : fascia profond A : artère cutanée directe E : perforante septo-cutanée S : vaisseau source B : artère septo-cutanée directe C : branche cutanée directe d’un vaisseau musculaire D : branche perforante cutanée d’un vaisseau musculaire F : perforante musculo-cutanée. 65 Figure 7 : Modification et simplification de la classification de Nakajima(56) par Taylor et Palmer: distinction entre perforantes directes et indirectes 2.1.4. Les lambeaux neuro-cutanés (années 80-90) Les lambeaux dits « neuro-cutanés » sont des lambeaux axiaux basés sur les réseaux vasculaires extrinsèques ou intrinsèques des nerfs périphériques. Taylor a décrit à partir de 1976 les différents types de vascularisation des nerfs périphériques dans le cadre de leurs transferts micro-anastomosés. La vascularisation extrinsèque du nerf correspond souvent à une artère unique, qui traverse le fascia profond à proximité du nerf avant de s’étendre au plan cutané. Le principal rôle de cette artère est de vasculariser le nerf, et dans une moindre mesure de vasculariser un territoire cutané. Les lambeaux neuro-cutanés peuvent ainsi être considérés comme des lambeaux à artères cutanées indirectes. Les lambeaux fascio-cutanés « géants » de jambe décrits par Ponten en 1981, et à l’origine des premières études anatomiques de la vascularisation cutanée, correspondent probablement à ces lambeaux neuro-cutanés. 66 Figure 8 : Classification des nerfs périphériques en fonction de leur vascularisation appliquée aux transferts libres (57). A : nerf sans division et vascularisation extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle. B : nerf avec plusieurs branches de division et avec une vascularisation extrinsèque segmentaire par un vaisseau parallèle. C : nerf sans division et avec une vascularisation intrinsèque épineurale longitudinale. D et E : nerf avec plusieurs vascularisations segmentaires ou plusieurs divisions. 2.1.5. Le concept d’ « angiosome » (années 90) En 1987 Taylor et Palmer (58) présentent le concept d’« angiosome » : c’est une unité anatomique composite, pluritissulaire, vascularisée par un vaisseau principal et correspondant à un territoire cutané unique. Le territoire cutané de l’angiosome est vascularisé par une artère cutanée directe. Elle traverse indifféremment les septa inter ou intra-musculaires et le fascia profond, mais elle reste principalement destinée à la peau. Les artères cutanées indirectes qui traversent le muscle n’ont qu’un rôle accessoire dans la vascularisation cutanée. La limite de chaque territoire cutané correspond au point d’équilibre entre les pressions de perfusion des artères cutanées directes. A la frontière entre deux territoires cutanés « anatomiques », un réseau vasculaire latent associe des artères frontières (« chokes arteries ») et veines oscillantes (non valvulées). L’augmentation de la pression de perfusion d’un territoire cutané anatomique peut capturer le territoire anatomique voisin par recrutement des vaisseaux frontières latents : c’est la notion de territoire cutané « hémodynamique ». 67 Selon l’importance de la perfusion et la qualité des réseaux dermiques et sous dermiques, le territoire cutané hémodynamique peut être étendu à un territoire cutané « potentiel ». Ce principe d’artères cutanées directes et indirectes était déjà décrit en 1893 par Spalteholz. On peut l’appliquer à la classification de Nakajima : les artères cutanées directes correspondent aux type A, B, C et E ; et les artères cutanées indirectes aux types D et F. Figure 9: Territoires cutanés selon Taylor et al. (58, 59) A :territoire cutané « anatomique » basé sur une artère cutanée directe D :territoire cutané « dynamique » par recrutement des artères frontières P : territoire cutané « potentiel » par extension au hasard. 68 Figure 10: compartiments vasculaires selon Nakajima et al. (56) D : plexus vascualires dermique et sous-dermique F : plexus du fascia profond et hypo-dermique M : plexus musculaire S : plexus septal inter-musculaire. Figure 11:Classification de Cormack et Lamberty: lambeaux fascio-cutanés (60) Type A : lambeaux avec des perforantes multiples et non identifiées Type B : lambeau avec une perforante unique ; Type C : lambeau avec des perforantes multiples et segmentées, branches d’un unique vaisseau sous-facial 69 2.2. Développement des lambeaux musculo-cutanés perforants 2.2.1. Du lambeau musculo-cutané au lambeau perforant musculo-cutané En 1975 Taylor & Daniel (61) présentent des dissections de branches musculo-cutanées de gastrocnémiens jusqu’aux artères surales. En 1986 Wei et al. (62) proposent plusieurs variantes de lambeaux ostéo-cutanés de Fibula avec notamment une dissection rétrograde intramusculaire des vaisseaux cutanés. La première description de « lambeau perforant » est faite par Koshima (63) et Soeda en 1989. Ils réalisent deux reconstructions (de langue et du creux inguinal) par un nouveau type de lambeau cutané, prélevé en région péri-ombilicale et vascularisé par une branche perforante musculaire. Le terme de lambeau perforant est choisi par Koshima pour différencier ce nouveau lambeau des lambeaux fascio-cutanés, car sa vascularisation ne dépendait pas des plexus des fascias profonds. Initialement les lambeaux perforants ont donc été définis comme des lambeaux de peau et de tissus adipeux sous-cutanés, vascularisés par une perforante musculaire, et prélevés en respectant le muscle sous-jacent. Les qualités plastiques de ces lambeaux, notamment en reconstruction mammaire, ont permis leur diffusion rapide. Ils présentent une palette cutanée versatile avec un pédicule long, avec un volume stable dans le temps (absence de résorption musculaire) et dont la réinnervation sensitive est souvent possible. Le respect du muscle sous-jacent et de son innervation assure une préservation de la fonction musculaire : les séquelles du site donneur son limitées et les suites opératoires simplifiées. Au fur et à mesure de la description de nouveaux lambeaux perforants dans la littérature, le terme de « perforant » est devenu confus : tout lambeau cutané prélevé à partir d’un pédicule unique était alors considéré comme un lambeau perforant. Les chirurgiens plasticiens cherchent des solutions individuelles à des problèmes complexes tout en optimisant les résultats esthétiques. Les travaux pionniers de Koshima et Soeda ainsi que Kroll et Rosenfield (64) à la fin des années 80 introduisent le concept de lambeau perforateur, basé sur les artères perforantes musculocutanées destinées exclusivement à la peau et à la graisse sous-cutanée. 70 Ils ont montré que l’on pouvait exclure le muscle du prélèvement du lambeau à condition que les petites artères qui le perforent soient conservées. Ils démontrent également que ce type de prélèvement préserve mieux le site donneur par rapport à l’ancienne technique. 2.2.2. Avantages des lambeaux musculo-cutanés perforateurs Les avantages des lambeaux perforants par rapport aux lambeaux musculo-cutanés classiques incluent : Diminution de la morbidité au site donneur. Epargne musculaire. L’inclusion d’un nombre variable de perforante autorise une plus grande variabilité du dessin du lambeau. Amélioration des résultats esthétiques au site receveur. D’autres considérations, plus variables concernent la taille du pédicule, la plasticité de la palette cutanée, etc. La conservation du muscle pour préserver sa fonction locale constituait traditionnellement, le but principal du prélèvement d’un lambeau perforant. De nombreuses études ont été menées pour comparer les conséquences postopératoires fonctionnelles et esthétiques entre lambeau libre musculo-cutané de grand droit de l’abdomen (TRAM) et le lambeau libre musculo-cutané perforant d’artère épigastrique profonde (DIEAP) (51-54). Les résultats montrent que le lambeau de TRAM a plus de conséquences sur la musculature abdominale et dorsale que le lambeau libre de DIEAP. Ces études montrent également qu’avec la nouvelle procédure, les patients demandent moins d’antalgiques de classe III (OMS) qu’avec l’ancienne. De même, les durées d’hospitalisation semblent réduites. 2.2.3. Courbe d’apprentissage des lambeaux musculo-cutanés perforants Le prélèvement d’un lambeau perforant nécessite une dissection méticuleuse des artères nourricières perforantes musculo-cutanées à travers le muscle sous-jacent. Cette dissection peut être très difficile en fonction de l’anatomie locale. Cela nécessite donc une grande expérience du chirurgien. Malgré ces considérations, certains ont montré des temps opératoires plus faibles pour le lambeau perforant par rapport au lambeau musculo-cutané correspondant (65, 66). 71 Une particularité des lambeaux perforateurs concerne la variabilité de la position et de la taille des vaisseaux perforants. Les études anatomiques sur la disposition, la taille et la densité des vaisseaux perforants sont nombreuses. Pour la plupart, elles concluent à une variabilité plus ou moins importante de la disposition des vaisseaux perforants, en fonction des individus. Il est donc nécessaire de développer des techniques de planification du geste opératoire intégrant cette dimension de variabilité de l’anatomie. Certains auteurs préconisent une imagerie vasculaire systématique préopératoire soit par Echographie doppler, soit par Angioscanner soit par angio-IRM. D’autres auteurs ne réalisent pas d’imagerie mais débutent leur geste opératoire par le repérage des vaisseaux perforants pour éventuellement anticiper une situation anatomique peu favorable : modification du dessin, changement de zone donneuse, etc.… Un dernier inconvénient notable est la fragilité intrinsèque du ou des vaisseaux perforants. Ceuxci, en raison de leur faible diamètre peuvent facilement se twister, se collaber, se spasmer, ou se rompre en particulier si le prélèvement a été traumatique. Certains prélèvements de lambeaux perforants se font aux dépends d’une perforante unique dont le trajet trans-musculaire et transadipeux peut être très important (Lambeau de DIEAP ou lambeau perforant fessier supérieur). La manipulation du tissu transféré doit donc être extrêmement prudente lors de la dissection. 2.3. Les lambeaux perforants 2.3.1. Définition et nomenclature : une querelle d’école ! 2.3.1.1. Définition La définition du terme « vaisseau perforant » a été précisée lors de la conférence de consensus sur les lambeaux perforants à Gent en 2001(67). Elle reprend celle établie par Hallock (60) : un vaisseau perforant ou une « perforante » a pour origine un tronc vasculaire axial et traverse le fascia profond et la graisse, avant de vasculariser le plan graisseux sous-cutané. On distingue des perforantes directes et indirectes selon les tissus traversés avant de franchir le fascia profond. Les « perforantes directes » ne traversent aucune structure avant de franchir le 72 fascia profond. Les « perforantes indirectes » traversent différents plans tissulaires : muscle, périmysium ou septum intermusculaire. Cinq types de perforantes sont répertoriés selon une version simplifiée de la classification de Nakajima (56) : 1. Les perforantes directes qui traversent uniquement le fascia profond. 2. Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement les tissus souscutanés, après avoir traversé le muscle puis le fascia profond. 3. Les perforantes indirectes musculaires qui vascularisent principalement le muscle, mais donnent des branches secondaires aux tissus sous-cutanés. 4. Les perforantes indirectes périmysiales qui cheminent à travers les fibres musculaires dans le périmysium, avant de traverser le fascia profond. 5. Les perforantes indirectes septales qui traversent le septum intermusculaire avant de franchir le fascia profond. Figure 12: schéma des perforantes selon la classification de Gent en 2001 (67, 68) 1 : perforantes directes traversant uniquement le fascia profond ; 2 : perforantes indirectes musculaires principalement destinées à la vascularisation cutanée ; 3 : perforantes indirectes musculaires principalement destinées au muscle mais présentant des branches secondaires pour les tissus sous-cutanés ; 4 : perforantes indirectes périmysiales cheminant dans le périmysium entre les fibres musculaires ; 5 : perforantes indirectes septales traversant le septum intermusculaire. 73 Wei (69) avait restreint l’utilisation du terme « lambeau perforant » aux lambeaux, basés sur un vaisseau perforant le fascia profond, dont le prélèvement nécessite un temps de dissection intramusculaire. La conférence de consensus de 2001(67), actualisée en 2002(68), définit également les lambeaux perforants selon les impératifs techniques liés à leur prélèvement, et permet ainsi de les distinguer des lambeaux conventionnels : 1. Un lambeau perforant comprend de la peau et / ou de la graisse sous-cutanée. Le vaisseau qui vascularise le lambeau est une (ou plusieurs) perforante(s) individualisées. Les perforantes cheminent depuis leur vaisseau d’origine au travers ou entre les tissus profonds (muscle le plus souvent). 2. Une perforante musculaire est un vaisseau qui traverse le muscle et le plan superficiel du fascia profond avant de vasculariser la peau. 3. Une perforante septale est un vaisseau qui traverse uniquement le septum intermusculaire et vascularise la peau après avoir traversé le plan superficiel du fascia profond. 4. Un lambeau vascularisé par une perforante musculaire est un lambeau perforant musculaire. 5. Un lambeau vascularisé par une perforante septale est un lambeau perforant septal. Les perforantes indirectes musculaires et périmysiales sont regroupées au sein des lambeaux perforants musculaires car leurs techniques de dissection sont proches. 2.3.1.2. Nomenclature Les publications sont nombreuses sur ce thème. Elles s’attachent à déterminer une systématisation intuitive, facile d’utilisation et acceptée par tous. Les lambeaux perforants peuvent être systématisés en fonction : De leur localisation : lambeau perforant antérolatéral de cuisse. De leur vascularisation artérielle : Lambeau d’artère Glutéale supérieure. De leur origine musculaire : Lambeau perforant de gastrocnémien latéral. De leurs composantes tissulaires : lambeau perforant ostéo-cutané fibulaire. Ce manque d’unification retrace l’historique de développement des lambeaux perforants. Chaque chirurgien spécialiste a décrit et nommé le lambeau perforant en fonction du mode de prélèvement du lambeau classique dont il dérive. 74 L’utilisation par les auteurs de noms différents pour un même lambeau perforant porte à confusion. Pour la région abdominale, les noms de « deep inferior epigastric perforator flap » et « paraumbilical / periumbilical perforator flap » sont utilisés indifféremment. Le nom de « anterolateral thigh perforator flap » ne précise pas si le prélèvement du lambeau est basé sur des perforantes septo-cutanées ou musculo-cutanées, alors que la technique opératoire diffère totalement. Nous proposons ici de reprendre la classification proposée par Geddes en 2003 (70). Celle-ci, issue de la classification de Gent (Tableau 3), standardise la nomenclature des lambeaux perforants en se basant d’une part sur l’artère principale nourricière et d’autre part sur le nom des structures tissulaires traversées par les vaisseaux perforants. Les lambeaux cutanés (Cutaneous flaps) incluent tous les lambeaux décrits auparavant comme : a. Axiaux (Lambeau antébrachial) b. Septo-cutanés et fascio-cutanés (type A et B de Mathes et Nahai). Le Suffixe –s est associé à l’abréviation du vaisseau nourricier principal pour indiquer que le lambeau est fascio-cutané ou septo-cutané. Les lambeaux perforants (Musculocutaneous perforator flaps) constituent les unités cutanées et sous-cutanées prélevés aux dépends de vaisseaux perforants la masse musculaire sous-jacente. Ces lambeaux peuvent donc être nommés en fonction de leur vaisseau source. Le suffixe AP (Artery Perforator) précise qu’il s’agit d’un lambeau perforant. Exemple: DIEAP – ra = Deep Inferior Epigastric Artery Perforator – Rectus Abdominis. Il y a un nombre fini de vaisseaux perforants potentiel dans le corps. Nous avons reproduit la table des angiosomes cutanés décrits par Salmon (54) puis organisée et systématisée par Taylor et Palmer. 75 Tableau 3: classification de Geddes (70) reprise de la conférence de Gent. Artère source A. Cervicale Transverse A. Thoracoacromiale A. Suprascapulaire A. Humérale Circonflexe Postérieure A. Circonflexe Scapulaire A. Brachiale Profonde A. Brachiale A. Ulnaire A. Radiale A. Intercostale Postérieure A. Lombaire A. Glutéale Supérieure A. Glutéale Inférieure A. Fémorale Profonde A. Poplitée A. A. Surale Médiale A. Surale Latérale A. Fibulaire /Péronière A. Plantaire Médiale A. Plantaire Latérale A. Tibiale Antérieure A. Fémorale Circonflexe Latérale A. Tibiale Postérieure A. Fémorale Superficielle A. Fémorale Commune A. Iliaque Circonflexe Profonde Muscle sous-jacent M. Trapèze M. Rhomboïde M. Pectoralis Major M. Deltoide M. Pectoralis Minor M. Infraspinatus M. Supraspinatus M. Deltoide Fascia M. Triceps Brachial M. Brachioradial M. Biceps Brachial M. Fléchisseur Ulnaire du Carpe Fascia M. Intercostaux M. Latissimus Dorsi M. Serratus Ant. M. Gluteus Max. M. Erector Spinae M. Multifidus M. Transverse Abdominis M. Oblique Externe M. Carré des Lombes M. Erector Spinae M. Gluteus Max. M. Gluteus Med. M. Gluteus Min. M. Piriforme M. Gluteus Max. M. Gluteus Med. M. Gluteus Min. M. Biceps Fémoral M. Adductor magnus M. Adductor longus M. Adductor Brevis M. Gracilis M. Soleaire M. Vaste Medial M. Gastrocnémien Medial M. Gastrocnémien Latéral M. Extenesor Hallucis Longus M. Peroneus Tertius M. Solaire M. Tibial postérieur M. Abductor Hallucis M. Flexor Digitorum Brevis Angiosome Lambeau perforateur Transverse Cervical TCAP Acromiothoracic TAAP Suprascapulaire Posterior Circumflex Humeral Circumflex Scapular SSAP PCHAP CSAP Profunda Brachii Bachial Ulnar Radial PBAP BAP UAP RAP Posterior Intercostals PIAP-n Lumbar LAP-n Superior Gluteal SGAP Inferior Gluteal IGAP Profunda Femoris Popliteal Descending Genicular Sural PFAP PAP DGAP MSAP LSAP Peroneal PNAP Medial Plantar MPAP M. Abductor Digiti Minimi M. Tibial Anterieur M. Extensor Digitorum Longus M. Extensor Hallucis M. Peroneus Tertius Lateral Plantar LPAP Anterior Tibial ATAP M. Tenseur du Fascia Lata M. Vaste Latéral M. Tibial Post. M. Soléaire M. Flexor Digitorum Longus M. Adductor Longus M. Adductor Magnus M. Adductor Brevis M. Vaste Médial M. Gracilis M. Sartorius M. Vaste Médial M. Rectus Femori M. Adductor Longus M. Transverse de l’Abdomen Lateral Circumflex Fermoral LCFAP Posterior Tibial PTAP Superficial Femoral SFAP Common Femoral Deep Cricumflex Iliac CFAP DCIAP 76 A. Epigastrique Inférieure Profonde A. Thoracique Interne A. Thoracique Latérale A. Thoracodorsale A. Interosseuse Postérieure A. Interosseuse Antérieure A. Pudendale Interne M. Oblique Interne M. Iliaque M. Droit de l’Abdomen M. Pectoralis Major M. Serratus Anterior M. Pectoralis Major M. Pectoralis Minor M. Subscapulaire M. Latissimus Dorsi M. Supinateur M. Abductor Pollicis Longus M. Extensor Pollicis Brevis M. Extensor Policis Longus M. Extensor Indicis M. Fléchisseur Profond des Doigts M. Supinateur M. Carré Pronateur M. Gluteus Maximus Deep Inferior Epigastric Internal Thoracic DIEAP ITAP Lateral Thoracic Thoracodorsal LTAP TAP Posterior Interosseous PIOAP Anterior Interosseous Internal Pudendal AIAP IPAP 2.3.1.3. Limites de Classification Le principal problème de cette classification est relié au fait que plusieurs lambeaux différents peuvent provenir de la même artère source : Exemple : Lambeau perforant de tenseur de Fascia Lata et lambeau perforant antérolatéral de cuisse basés sur les branches transverses et descendantes de l’artère fémorale circonflexe latérale (LCFA). Dans ces cas, nous rajoutons l’indicatif de la zone anatomique d’origine de l’artère du lambeau en abrégé et en italique : LCFAP-vl = Vaste latéral LCFAP-tfl =Tenseur du Fascia Lata Dans le cas de lambeaux perforants basés sur des sources vasculaires métamériques comme les artères intercostales postérieures ou les lombaires, nous numérotons les vaisseaux en fonction du segment costal et nous ajoutons ce numéro après l’abréviation du lambeau. PIAP-8 = Huitième intercostale postérieure. LAP-3 = Troisième artère lombaire perforante. Un autre problème de cette nomenclature survient quand les vaisseaux du lambeau peuvent être soit musculo-cutanés, soit septo-cutanés directs, soit fascio-cutanés. Parfois, la vascularisation d’un lambeau perforant est variable et ne peut être connue que lors de sa dissection. Nous ajouterons donc, dans ces cas, le suffixe –s pour septo-cutané et –f pour fascio-cutané : LCFAP-s flap pour lambeau perforant septo-cutané d’artère latérale circonflexe fémorale. Enfin, tous les angiosomes ne sont pas décrits dans cette classification : Il existe des subdivisions vasculaires permettant d’individualiser des zones de prélèvement plus étroites et spécifiques que celles classifiées par Geddes (Tableau 3). 77 Ainsi, la palette soléaire perforante que nous décrivons dans cette thèse est issue du tronc vasculaire soléaire latéral, issu lui-même de l’artère fibulaire (dans la majorité des cas). Il convient donc de rajouter le sigle de ce lambeau au tableau de Geddes sous la forme : LSoAP: pour Lateral Soleus Artery Perforator (Différent de LSAP : pour Lateral Sural Artery Perforator) Nous avons ajouté à cette classification une rubrique pour les lambeaux composites double palettes et les lambeaux chimériques ostéo-cutanés perforants que nous utilisons et qui constituent le sujet de cette thèse : PNAP-s = lambeau septo-cutané perforant d’artère péronière LSoAP= lambeau perforant soléaire latéral issue de l’artère péronière Le lambeau perforant que nous décrivons dans cette thèse peut donc s’écrire : PNAP-s-LSoAP Pour un lambeau chimérique associant une perforante musculo-cutanée thoraco-dorsale du Latissimus Dorsi et une perforante musculo-cutanée thoraco-dorsale du Serratus Anterior ajouté à un prélèvement osseux scapulaire ; nous proposons : TAP-ld-TAP-sa 2.3.1.4. Les problèmes restants Ces quinze dernières années, la multitude de nouveaux lambeaux décrits en l’absence de nomenclature consensuelle, ont rendu la littérature obscure et anarchique. Plusieurs classifications se sont succédées, chacune se révélant rapidement incomplète, incorrecte et finalement dépassée. La nécessité d’établir une nomenclature internationale s’est donc imposée. Elle devait permettre de distinguer par des termes simples et précis les différents lambeaux perforants, selon le type de perforante et donc la technique de prélèvement (musculo-cutanée, septo-cutanée ou cutanée directe), et selon leur vaisseau source ou le muscle sous-jacent. La conférence de consensus de 2001(67) a permis d’établir une première nomenclature internationale standardisée : elle propose de désigner les lambeaux perforants selon le vaisseau nourricier (et non par le muscle sous-jacent). 78 L’application stricte de ces définitions peut faire considérer tous les lambeaux cutanés comme des lambeaux perforants, et toutes les artères destinées à la peau comme des perforantes directes ou indirectes. Les lambeaux neuro-cutané sural, antébrachial radial, scapulaires et para-scapulaires ou inguinal peuvent donc théoriquement être définis en lambeaux perforants. Blondeel, Koshima et Wei (67) recommandent cependant de limiter l’utilisation du terme lambeau perforant aux lambeaux cutanés vascularisés par des perforantes indirectes musculaires ou septales. En effet, le prélèvement d’un lambeau cutané basé sur des perforantes cutanées directes, fait en général appel à une chirurgie plus simple et plus rapide. Le terme de « lambeau perforant » doit rester une traduction des contraintes techniques liées à une dissection des vaisseaux perforateurs septaux ou intramusculaires. Kim (71) propose en 2005 une nouvelle nomenclature des lambeaux perforants. Elle nomme de manière précise chaque lambeau perforant selon : - le type de perforante prélevée : « MCp » pour « musculo-cutaneous perforator » « SCp » pour « septo-cutaneous » et « DCp » pour « direct cutaneous », - le niveau de ligature du vaisseau d’origine. Elle traduit donc à la fois la difficulté technique du prélèvement (dissection intra-musculaire ou non), et les caractéristiques du pédicule (longueur et calibre). Cette description des lambeaux perforants repose sur quatre termes principaux : 1. Les lambeaux perforants musculo-cutanés sont désignés par le muscle sous-jacent (« tensor fasciae latae perforator flap »). 2. Les lambeaux septo-cutanés et cutanés directs, de dissection plus simple, sont nommés selon le vaisseau source de la perforante (« submental perforator flap »). 3. Lorsque le calibre de la perforante au niveau du fascia profond est suffisant pour réaliser une anastomose, le lambeau est prélevé sans dissection musculaire et en respectant le vaisseau source : c’est un « perforator based flap ». 79 4. Les techniques variées de prélèvement de palette cutanée fine, en disséquant une épaisseur minimale de graisse sous-cutanée ou par dégraissage primaire, sont regroupées selon le terme général de « thin perforator flap ». Cette nomenclature est particulièrement adaptée aux nombreuses variations anatomiques du point d’émergence des perforantes. Parmi les lambeaux perforants de la région thoracique latérale, on différencie : Le « Latissimus Dorsi perforator flap » (MCp), Le « thoraco-dorsal perforator flap » (SCp) et Le « Latissimus Dorsi perforator based flap » (MCp). Sept types de lambeaux perforants antérolatéraux de cuisse peuvent être distingués selon cette nomenclature : « Rectus femoris perforator flap ». « Vastus lateralis perforator flap » (MCp). « Lateral circumflex femoral perforator flap. « Descending perforator flap » (SCp). « Rectus femoris perforator based flap. « Vastus lateralis perforator based flap. « Descending perforator based flap. La frontière entre les lambeaux fascio-cutanés conventionnels et les lambeaux perforants septocutanés ou cutanés directs est toujours un sujet de débat entre les auteurs. La nomenclature de Kim permet de préciser les limites entre chacun de ces lambeaux cutanés. En exemple, il développe les différents lambeaux cutanés de la face antérieure de l’avant-bras. 80 Le lambeau fascio-cutané antébrachial radial est prélevé dans sa forme classique avec la totalité du fascia profond et du septum. Le prélèvement peut se limiter au septum, et respecter le fascia profond : - c’est un lambeau septo-cutané antébrachial radial. Il peut également être réalisé : - en lambeau perforant septo-cutané : « radial perforator flap » (SCp), - ou musculo-cutané « Flexor Carpi Radialis perforator flap » (MCp). Cette classification est plus complète mais elle est moins intuitive que celle de Gent et nécessite l’utilisation d’un grand nombre de sigles pour différencier les lambeaux d’une même région. Figure 13:Lambeau perforant direct: nomenclature selon le vaisseau d'origine X : vaisseau d’origine DC-p : perforante cutanée directe. Figure 14: lambeau perforant septo-cutané nommé selon son vaisseau d'origine d'après kim Y: vaisseau d’origine ; SC-p : perforante septo-cutanée. 81 Figure 15: lambeau perforant musculo-cutané défini selon le muscle traversé par la perforante selon Kim Y : vaisseau d’origine. MC-p : perforante musculo-cutanée. B : Muscle traversé par la perforante. Figure 16: Nomenclature des lambeaux antébrachiaux A : lambeau fascio-cutané comprenant le fascia profond et le septum ; B : lambeau septo-cutané respectant le fascia profond ; C : lambeau perforant septo-cutané radial basé sur une perforante septale, respectant le septum et le fascia profond ; D : lambeau perforant du Flexor Carpi Radialis MCp : perforante musculo-cutanée SCp perforante septo-cutanée RA : artère radiale FCR : muscle Flexor Carpi Radialis De plus, dans cette classification, Kim ne prend pas en compte le problème des lambeaux chimériques et composites, qui compliquent encore plus son procédé d’inventaire. Si l’on voulait nommer le lambeau que nous réalisons dans cette thèse il faudrait le nommer Chimeric filular ostéocutaneous perforator flap (SCp) and Lateral Soleus perforator flap (MCp). C’est pourquoi, nous avons préféré conserver le système de la classification de Gent, (qui nécessite d’être complété) pour dénommer le lambeau que nous étudions ici : PNAP-s-LSoAP 82 2.3.2. Technique de prélèvement des lambeaux perforants 2.3.2.1. Principes généraux Le dessin de la palette cutanée est réalisé selon les repères anatomiques de la zone de prélèvement, ou selon l’imagerie préopératoire. La largeur de la palette est déterminée par l’estimation de la taille du déficit et par la nécessité de fermeture directe du site donneur. L’incision d’une des berges de la palette cutanée atteint le plan du fascia profond qu’elle respecte. La dissection suit un plan sus-fascial jusqu’à identifier la ou les perforantes du lambeau. Une perforante unique peut suffire à la vascularisation de la palette cutanée, il est recommandé d’inclure le plus possible de perforantes cutanées au prélèvement pour en augmenter la fiabilité et éviter le risque de torsion du pédicule. La torsion du pédicule peut être prévenue en fixant le pédicule au tissu sous-cutané du lambeau. La ou les perforantes, pulsatiles sont disséquées sous loupes grossissantes binoculaires, jusqu’à leur origine. La dissection de la perforante se poursuit classiquement en « tunneling technique » (72) de distal en proximal, vers le vaisseau source. La protection des vaisseaux perforants durant ce processus est indispensable : - Les vaisseaux sont humidifiés tout au long de la dissection. - Les mouvements de traction sur le pédicule favorisent le vasospasme et donc doivent être scrupuleusement évités En cas de perforante musculo-cutanée, Les nerfs et fibres musculaires qui accompagnent les vaisseaux sont écartés et réclinés Résumé 1. Cartographie préopératoire des perforantes du lambeau par Doppler. 2. Dissection méticuleuse 3. Inclusion d’une collerette de fascia profond au pied de la perforante. 4. Utilisation ponctuelle de lidocaïne (Xylocaïne®) lors de la dissection des perforantes : empêche le vasospasme. 5. En cas de reprise : recherche d’une torsion du pédicule ou d’un saignement d’une des collatérales musculaires. Après libération de la perforante et de son vaisseau source, il est possible de prélever une portion musculaire de 2 à 3 cm autour du trajet intra-musculaire supposé de la perforante pour éviter tout traumatisme des vaisseaux : c’est la technique du « muscle-sparing flap ». 83 2.3.2.2. Raffinements 2.3.2.2.1. Lambeaux « Muscle Sparing » Les lambeaux musculo-cutanés « muscle-sparing », ou « économes en muscle », correspondent aux prélèvements d’une large palette cutanée associée à une portion de muscle sous-jacent, tout en conservant l’innervation et la fonction du musculaire. Cette technique est décrite comme étant plus simple, plus rapide et surtout plus fiable que celle des lambeaux perforants. Elle est utilisée par Hamdi et al (73, 74), en reconstruction mammaire lorsque les perforantes du Latissimus Dorsi ont un petit calibre ou sont non pulsatiles et que le lambeau perforant classique n’est pas réalisable. L’inclusion d’un segment musculaire est réalisée après repérage du point de pénétration de la perforante musculaire à la face profonde du muscle et de son point d’émergence au travers du fascia profond. Cette technique épargne le temps de dissection intramusculaire et limite les risques de lésions traumatiques des perforantes, mais elle entraine des lésions musculaires et nerveuses plus importantes. 2.3.2.2.2. Lambeaux perforateurs fins et microdissection Malgré l’amélioration de la plasticité du lambeau lié à l’absence de muscle dans le prélèvement, certains auteurs diminuent encore l’épaisseur du lambeau en soustrayant la graisse sous-cutanée : technique de « flap thinning » de Koshima et al (75, 76). Ils réalisent alors une microdissection sous microscope des vaisseaux perforants la graisse sous-cutanée. Koshima propose également de réaliser un prélèvement de lambeau perforant abdominal sur le territoire des vaisseaux épigastriques profonds mais sans dissection du muscle, pour réaliser des anastomoses directement avec les vaisseaux perforants. Cette technique ne nécessite plus de dissection trans-musculaire. Elle n’altère donc plus le muscle, elle est plus rapide et moins traumatisante, mais nécessite par la suite des anastomoses vasculaires difficiles (69) avec des vaisseaux de très petits calibres et de faibles longueurs. Dans certaines indications de « resurfaçage », en particulier au niveau de l’extrémité céphalique ou au niveau des membres, la palette cutanée des lambeaux perforants peut présenter une épaisseur excessive. 84 Selon Kim, le resurfaçage par lambeau a un intérêt fonctionnel pour la reconstruction de la main, au même titre que le rétablissement d’une mobilité. Le marquage doppler préopératoire n’est pas systématique pour Kimura qui privilégie des repères anatomiques. D’autres techniques de prélèvement de lambeaux fins sont décrites dans la littérature, notamment après la levée complète du lambeau perforant classique. Les gros lobules graisseux du plan profond sont excisés aux ciseaux, de la périphérie du lambeau vers la perforante, en préservant une collerette adipeuse de « pleine épaisseur » un centimètre autour de la perforante. Le problème reste l’absence de contrôle de la position de la perforante lors de son trajet immédiatement sous-cutané. Le risque reste important de la léser si son trajet est indirect. 2.3.2.3. « Free Style » Free Flap Le concept de « free-style free flap » décrit par Wei (77, 78) est une technique de prélèvement de lambeau perforant reposant uniquement sur le repérage préopératoire par doppler pulsé d’une ou plusieurs perforantes cutanées dans la zone anatomique désignée donneuse. Le choix de la zone donneuse est fait selon les critères habituels de couleur, texture et souplesse cutanée, afin d’adapter le lambeau cutané aux caractéristiques de la zone receveuse. Le doppler pulsé réalise la cartographie des perforantes de la zone donneuse, sur lesquelles est centrée la palette cutanée. Le signal sonore est d’autant plus fort que les vaisseaux sont de gros calibre. La palette cutanée est incisée sur une seule de ses berges jusqu’au plan du fascia profond. La dissection est réalisée dans un plan sus-fascial afin de préserver le fascia profond et d’éventuels nerfs sensitifs cutanés. Ce plan de dissection facilite la visibilité des vaisseaux cutanés, et permet de lever un lambeau perforant plus fin. Le trajet rétrograde de la dissection suit la perforante musculo-cutanée ou septo-cutanée vers son vaisseau d’origine, jusqu’à ce que le calibre et la longueur du pédicule conviennent à l’anastomose. 85 Les dimensions et le dessin définitif de la palette sont définis dans le dernier temps opératoire. La palette cutanée est alors levée en îlot et le pédicule est sectionné. Pour Wei, la maîtrise du doppler et des techniques de dissection intramusculaire permet donc théoriquement le prélèvement de lambeaux cutanés dans toutes les régions anatomiques du corps, sans tenir compte de leur vaisseau source. Ce mode de prélèvement permet surtout d’adapter au mieux la palette cutanée aux caractéristiques de la région à reconstruire et d’accroitre les possibilités régionales de lambeaux libres. La possibilité d’un prélèvement « free-style » constitue, selon Wei, l’avantage fondamental des lambeaux perforants sur tous les autres lambeaux libres. Il reste difficile de prédire en préopératoire le trajet des perforantes, le calibre et la longueur finale du pédicule. La dissection d’une perforante, parfois de petit calibre ou ayant un long trajet intramusculaire peut être techniquement difficile. L’association du doppler pulsé et de l’Angioscanner spiralé pourrait résoudre ce problème par une meilleure visualisation préopératoire du trajet profond de la perforante. 2.4. Du lambeau osseux fibulaire au lambeau cutané perforant soléaire Lorsque Hidalgo décrit le lambeau fibulaire en 1989 (2) pour les reconstructions mandibulaires, il déconseille le prélèvement de la peau de la face latérale de jambe car il pense que la fiabilité d’une telle palette est insuffisante. Les études anatomiques vasculaires de cette région ont permis de comprendre le mode de vascularisation de la peau à cet endroit. La face latérale de jambe peut être divisée en trois tiers : - Au tiers supérieur la peau est vascularisée par des perforantes musculo-cutanées de type D de Nakajima, issues soit des vaisseaux fibulaires, soit du tronc tibiofibulaire, soit de l’artère poplité. - Au tiers moyen, la vascularisation est issue des perforantes septo-cutanées directes issues des vaisseaux fibulaires, de perforantes septo-cutanées indirectes issues du périoste fibulaire et des perforantes musculo-cutanées variables issues des muscles de la loge latérale et postérieure. 86 - Au tiers inférieur de la face latérale de jambe, les perforantes sont également septo-cutanées et fascio-cutanées, issues des vaisseaux fibulaires et de l’artère malléolaire antérolatérale. La plupart des descriptions du lambeau fibulaire ostéo-cutané et de l’anatomie de cette région, se sont consacrées plus spécifiquement sur les perforantes septo-cutanées. Ce sont en effet celles-ci qui sont recrutées lors du prélèvement du lambeau dans sa forme classique. Ces perforantes sont incluses dans le septum intermusculaire relié au périoste fibulaire. Il en résulte une notable facilité de prélèvement cutané et l’absence de nécessité d’une dissection fine pourvu que le septum comprenne au moins une perforante. Pour le prélèvement de la peau au tiers supérieur de la jambe, il en est tout autrement. En effet, cette région est vascularisée par des perforantes musculo-cutanées qui nécessitent soit d’emporter le muscle soléaire pour prélever la peau en regard, soit une dissection trans-musculaire fine (79). La possibilité de prélever cette palette avec une petite « coiffe » musculaire est évoquée par Winters en 1999 (80). Celui-ci pense que ce lambeau musculo-cutané est prélevable sur le pédicule soléaire latéral issu des vaisseaux fibulaires mais il pense que le prélèvement perforant est complexe et non fiable. 87 Figure 17: Mode classique de prélèvement des palettes cutanées du lambeau fibulaire A : Prélèvement ostéo-musculaire (pas de prélèvement septo-cutané) B : Prélèvement septo-graisseux : désépidermisation de la palette cutanée C : Prélèvement septo-cutané D : Prélèvement septo-cutané et septo-graisseux E : Prélèvement ostéo-musculaire et septo-graisseux F : Prélèvement ostéo-musculo-cutané G : Prélèvement ostéo-musculo-cutané et fascio-graisseux 88 Figure 18: Mode de prélèvement de deux palettes cutanées sur des perforantes septo-cutanées par Yang (81). Pourtant, dès 1984 et 1990, Yoshimura (82, 83) avait déjà évoqué le mode de vascularisation et la possibilité de prélever le lambeau perforant soléaire sur des vaisseaux soléaires pour protéger l’axe fibulaire (Peroneal flap) dans le cadre de la reconstruction des membres. Nous attribuons la première description du lambeau soléaire latéral perforant à Yajima (3) en 1994 pour la reconstruction de membres. De la même manière, Cho en 2001 (84), envisage le prélèvement de grandes surfaces cutanées latérales de jambe pour des reconstructions de membres, aux dépends des vaisseaux perforants musculo-cutanées mais en emportant le muscle soléaire. Tableau 4: Répartition des perforantes musculo-cutanées et septo-cutanées à la face latérale de jambe selon Yoshimura (83). perforantes Septo-cutanées M. Soleus M. Flexor Hallucis Longus M. long fibulaire 42 29 7 2 4 93 8 48 1 36 70 0 51 0 19 205 37 106 3 59 localisation Total : Musculo-cutanées 89 Schaverien, en 2007, compile les résultats de plusieurs études anatomiques sur les perforantes musculo-cutanées et septo-cutanées de la face latérale de jambe. Il confirme la présence d’un nombre important de vaisseaux musculo-cutanés au tiers supérieur de jambe. Ces vaisseaux ont un diamètre suffisant en moyenne pour pouvoir être prélevés selon la technique des lambeaux perforants. Tableau 5: Méta-analyse de Schaverien (79) sur l'anatomie des vaisseaux septo-cutanés à la face latérale de jambe. Etude Schaverien (79) Yoshimura et al. (83) Wolff (19) Schusterman et al. (85) Nombre de perforants Diamètre (mm) Distance de Distance de la l’artère source malléole latérale (cm) (cm) 4,4 2,3 0,5 - 1,5 3,7 1,3 13 - 7 4,8 1,4 0,6 5,4 1,5 - 4,2 3,74 1,12 0,2 - - 8 - 12 - - - Ozalp et al. (86) 4-7 0,8 – 1,1 - - Beppu et al. (87) 4 ,8 (3-7) - - - Figure 19: Diagramme de répartition des types de vaisseaux perforants à la face latérale de jambe selon Byung Chae Cho (84). 90 Une publication, prémonitoire pour nous, est celle de Wong en 2007 (88). Celui-ci décrit le sauvetage d’un lambeau ostéo-musculo-cutané fibulaire, dont le pédicule proximal fibulaire a été accidentellement sectionné. La palette cutanée perforante prélevée sur le pédicule soléaire latéral a revascularisé l’os par l’intermédiaire d’une perforante septo-cutanée. Jusqu'à 2008, lorsque nous avions besoin de réaliser une reconstruction étendue de la face avec la nécessité de recourir au lambeau fibulaire, nous réalisions soit un lambeau libre complémentaire pour obtenir une seconde palette cutanée, soit nous séparions la palette septo-cutanée entre 2 vaisseaux septo-cutanée s’ils existaient. A partir de ces études, nous avons tout d’abord prélevé la seconde palette cutanée au 1/3 supérieur de jambe avec une coiffe musculaire de soléaire puis, nous avons fini par ne prélever que les tissus dont nous avions besoin c’est à dire selon la technique des lambeaux perforants, sans prendre le muscle soléaire. Figure 20: schéma de prélèvement des palettes sur les vaisseaux soléaires et fibulaires 91 Figure 21: Photo du lambeau fibulaire double palette pour reconstruction mandibulaire subtotale 92 Conclusion Les lambeaux musculo-cutanés perforants sont une avancée importante de la chirurgie plastique et reconstructrice. Ils ont conduit à modifier considérablement l’approche des zones donneuses de tissus du corps : diminution des lésions de la zone donneuse et efficience maximale en zone receveuse. Il est probable que les avancées en chirurgie plastique et microchirurgie permettront de décrire des lambeaux encore plus sélectifs dans leur vascularisation et dans leur prélèvement. De même, on peut imaginer des prélèvements combinés chimériques innovants sur certains sites anatomiques : peau, muscle, cartilage, os, nerf, etc. 93 3. Partie 3 : étude réalisée à l’institut Gustave Roussy Introduction : De juillet 2006 jusqu’au 31 aout 2009, nous avons relevé vingt-six patients traités pour des tumeurs de la sphère oropharyngée qui ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau libre fibulaire ostéo-myo-cutané double palette, dans le cadre initial de la chirurgie d’exérèse tumorale ou pour la réparation des séquelles du traitement adjuvant. Ces patients présentaient tous des pertes de substance complexes multi-tissulaires de l’étage moyen ou inférieur de la face. Les techniques habituelles de lambeau ostéo-cutané que nous avons abordées plus avant, ne pouvaient répondre à la nécessité d’une reconstruction optimale sans faire appel au prélèvement de plusieurs lambeaux libres. Nous avons donc développé et appliqué la technique du lambeau fibulaire double palette avec une palette perforante musculo-cutanée et une palette septo-cutanée classique. Nous avons analysé les résultats en terme d’efficacité sur la survie sans récidive et sur la qualité de la restauration fonctionnelle et cosmétique à l’aide d’échelles de mesure objective. Les résultats que nous avons obtenus confirment la faisabilité, l’utilité et l’efficacité de notre méthode. Ce mode de prélèvement peut dès lors être intégré au schéma thérapeutique comme outil supplémentaire pour la reconstruction des pertes de substance multi-tissulaires massives de la face. 94 3.1. Matériel et méthode : Nous avons appliqué cette technique pour la réparation maxillo-faciale de 26 patients nécessitant une restauration osseuse, cutanée et parfois musculaires lors du traitement d’un cancer. Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 26 patients, tous opérés à l’Institut Gustave Roussy entre 2006 et 2008. Le recul moyen est de 358 jours (11,5 mois). Les données ont été obtenues à partir de l’étude des dossiers médicaux et après un examen clinique comportant une évaluation fonctionnelle des résultats ainsi que plusieurs questionnaires de qualité de vie. Certaines données manquantes correspondent à des patients n’ayant pu être revus en consultation en raison d’un décès précoce ou d’un éloignement géographique trop important. Certaines données concernant les caractéristiques fines du lambeau ou des procédures opératoires sont manquantes en raison des disparités du contenu des comptes rendus opératoires ou de consultation. 3.1.1. Epidémiologie 3.1.1.1. Population : Nous avons recueillis les données médicales et chirurgicales pour 26 patients opérés entre le premier Aout 2006 et le 31 Juillet 2009. Tous ces patients ont été suivi et opérés dans le département de chirurgie plastique et reconstructrice de la tête et du cou à l’Institut Gustave Roussy sauf deux : opérés au Centre René Huguenin (Centre anticancéreux). Le critère d’inclusion retenu est la reconstruction d’une perte de substance cervico-faciale par la réalisation d’un lambeau libre fibulaire « double palette » avec une palette perforante sur les vaisseaux soléaires latéraux. Nous n’avons pas retenu les patients qui ont subis une reconstruction par lambeau fibulaire simple palette, ni les patients qui ont subis une reconstruction par lambeau fibulaire double palette avec deux palettes vascularisées par 2 vaisseaux septo-cutanés. 3.1.1.2. Répartition en Age et en Sexe 95 L’âge des patients au moment de l’intervention est compris entre 12 et 80 ans avec une moyenne de 51,5 ans (médiane : 53,5). 90% des patients ont entre 35 et 65 ans au moment de l’intervention chirurgicale Il y avait 20 hommes pour six femmes (ratio : 0,77) L’âge moyen des femmes est de 53,33. L’âge moyen des hommes est : 50,95 3.1.1.3. Pathologies 26 patients sont inclus, 20 hommes et 6 femmes avec un suivi moyen de 358 jours. Les étiologies sont rassemblées dans le tableau 1.Il y avait 5 types de pathologie. On retrouve 80,7% de tumeur maligne avec 57,7% de carcinome épidermoides. Carcinomes épidermoides : 57,7% (n=15). Sarcomes : 15,4% (n=4). Carcinome adénoïdes kystiques : 7,7% (n=2). Le reste constitue des pathologies tumorales bénignes ou non tumorales. Ostéoradionécroses : 15,4% (n=4) Améloblastomes : 3,8% (n=1) Tableau 6 : Répartition des histologies à l’inclusion des malades Pathologie initiale Nombre de cas : n=26 Rapport en pourcentage Tumeur maligne 21 80,7% - Carcinome épidermoide - Sarcome - Carcinome adénoïde kystique 15 4 2 57,7% 15,4% 7,7% Pathologie non maligne 5 19,3% - Radionécrose - Améloblastome 4 1 15,4% 3,8% 96 Graphique 1 : Répartition des étiologies à l’inclusion Répartition des étiologies Carcinomes épidermoides 15 radionécroses 4 carcinomes adénoides kystiques 2 sarcomes 4 améloblastome 1 Les tumeurs initiales étaient pour 92,6% des cas (n=24) situées initialement dans la cavité buccale. Les 2 autres patients avaient des tumeurs initiales du sinus maxillaire (n=1) et de la fosse infratemporale (n=1). Les patients étaient pour la plupart (radionécroses exclues) en situation de récidive secondaire ou tertiaire (chirurgie de rattrapage). Seulement 7 patients de notre série (26,9%) ont été traités dans le cadre d’une atteinte primitive. 97 Graphique 2 : Répartition des patients en fonction du statut carcinologique initial Statut des patients avant inclusion Atteinte primitive n=7 Récidive n=15 Radionécroses n=4 Les atteintes initiales cancéreuses dans notre série ont conduit à des tumeurs envahissant l’os mandibulaire dans 23 cas et le maxillaire supérieur dans 3 cas. Graphique 3 : Répartition des patients entre les atteintes mandibulaires et médio-faciales Répartition des localisations étage inférieur de la face : cavité buccale n=23 étage moyen de la face : maxillaire et fosse infratemporale n=3 98 3.1.1.4. Antécédents - Facteurs de risque cardiovasculaire – Facteurs de comorbidité Pour pouvoir interpréter les résultats de l’intervention chirurgicale et de la fiabilité du lambeau, nous avons classé les patients en deux groupes : Groupe 1 : ce sont d’une part, les patients traités pour un carcinome épidermoide primitif ou une récidive (rattrapage), et d’autre part, les patients traités pour une radionécrose dans les suites d’un carcinome épidermoide : au total : 19 patients. Leur âge moyen est de 58 ans (médiane =57 ans). Ils présentent tous comme antécédent une intoxication tabagique ainsi qu’une consommation alcoolique reconnue pour les deux tiers d’entre eux (n=15). Dans ce groupe, 11 patients ont été opérés en terrain irradié : - 7 patients en situation de récidive. - 4 patients dans le cadre d’une radionécrose mandibulaire. Tableau 7 : Répartition des patients des patients en fonction des antécédents médicaux (groupe 1) Antécédents des patients traités dans le cadre d'un carcinome épidermoide Hypertension Diabète Antécédent Tabac Alcool artérielle Déficit type II immunitaire Radiothérapie Chimiothérapie nombre de patient 19 13 2 2 0 11 9 99 Graphique 4 : Répartition des antécédents chez les patients inclus (groupe1) Antécédents des patients traités dans le cadre d'un carcinome épidermoide (groupe 1) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 nombre de patient Groupe 2 : il est constitué par les patients traités dans le cadre d’un sarcome, d’un Améloblastome ou d’un carcinome adénoïde kystique (KAK) (89). Ce groupe n’est pas homogène en terme carcinologique mais il présente un nombre de cofacteurs de morbidité chirurgicale moindre que le groupe 1. La moyenne d’âge est de 33 ans (médiane= 38 ans). Deux patients étaient mineurs. Un seul de ces patients était fumeur. Aucun patient ne présentait de risque cardiovasculaire. 4 patients de ce groupe ont été opérés après avoir subi de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans le cadre du traitement de leur cancer. Tableau 8 : Répartitions des antécédents (groupe 2) Antécédents des patients traités pour sarcome, KAK, améloblastome (groupe 2) Antécédent nombre de patient Tabac Alcool 1 0 Hypertension Diabète Déficit artérielle type II immunitaire 1 0 0 Radiothérapie Chimiothérapie 4 4 100 Le Body Mass Index (BMI) moyen des patients lors de leur première consultation était de 23,4 (médiane à 23,9). La perte de poids moyenne lors de leur première consultation par rapport à leur poids de référence était de 4,5 kg soit 6,73% (médiane à 6,06%). Tous les patients (n=11) qui avaient une perte de poids importante par rapport à leur poids de référence lors de la prise en charge (supérieure à 5%) ont eu un programme de nutrition hypercalorique avant l’intervention. 3.1.1.5. Classification carcinologique Tous les patients de notre étude présentaient des atteintes osseuses profondes. 8 patients qui étaient traités pour une tumeur primitive étaient classés T4 dans la classification TNM (Tumor Noddle Metastasis). Un seul malade dans les pathologies malignes primitive était classé T3. Sept patients avaient une atteinte ganglionnaire au moment de leur prise en charge, classée de N1 à N2b. Les 15 patients qui étaient pris en charge dans un contexte de récidive ou de chirurgie de rattrapage ont été classés Tx. 5 patients (19,2%) ont eu de la chimiothérapie néoadjuvante pour le traitement de leur tumeur. Aucun des patients pris en charge pour radionécrose mandibulaire (n=4) n’avaient présenté de récidive ou de localisation secondaire de leur cancer initial. (Rappel : ces 4 patients présentaient à l’origine un carcinome épidermoide des voies aéro-digestive supérieures). 101 Tableau 9 : Résumé des atteintes initiales et des statuts carcinologiques à l'insertion N° patient Classificati on TNM Statut carcinologique initial Traitements associé à la chirurgie TxN0Mx Récidive Radio-chimiothérapie - Guéri - T4aN2bM0 Primitif Chimio néoadjuvante + radio-chimiothérapie adjuvante T4N0Mx Primitif Radio-chimiothérapie TxN0M0 Récidive Radiothérapie adjuvante TxN0Mx Récidive - T4N0Mx Primitif Chimio néoadjuvante + radio-chimiothérapie adjuvante TxM0 Récidive Radiothérapie adjuvante - Guéri - TxN2M1 Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante chondrosarcome Carcinome épidermoide TxN2M1 Récidive Radio-chimiothérapie adjuvantes TxN1M0 Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante 13 Chondrosarcome T4M0 Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante 14 T4aN0M0 Sarcome Carcinome TxN2BM0 épidermoide Carcinome TxN0M0 épidermoide Rhabdomyosarco me Carcinome T4aN0M0 épidermoide Récidive Chimio adjuvante + radio-chimiothérapie Récidive Radio-chimiothérapie Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante Récidive Chimio néoadjuvante + radio adjuvante Primitif Chimio neoadjuvante + radio-chimiothérapie adjuvante - Guéri - T4N0Mx Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante T4M0 Primitif - TxN0Mx Récidive Radio-chimiothérapie adjuvante TxN0Mx Récidive Chimio adjuvante + radio-chimiothérapie T3N2BM0 Primitif Radio-chimiothérapie adjuvante T4aN2bM0 Primitif Chimio néoadjuvante - Guéri - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Type histologique Carcinome épidermoide radionécrose Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome adénoïde kystique Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome adénoïde kystique Radionécrose Carcinome épidermoide Radionécrose Carcinome épidermoide améloblastome Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide radionécrose 102 3.1.2. Procédure chirurgicale 3.1.2.1. Planification préopératoire Tous les patients inclus ont eu une exploration des vaisseaux des membres inférieurs par échographie doppler dès le début de la prise en charge pour rechercher des troubles circulatoires artériels ou veineux (malformation, phlébite, artérite) pouvant contre-indiquer un prélèvement des vaisseaux fibulaires sous garrot pneumatique. Un seul de nos patient présentait lors de cet examen une sténose serrée de l’artère tibiale antérieure sur un membre contre indiquant le prélèvement. Tous les patients qui présentent une artériopathie oblitérante des membres inférieurs clinique sont exclus de ce type de prélèvement dans notre unité. Nous ne faisons pas de repérage préopératoire par angiographie ni par échographie de l’anatomie des perforantes de la jambe. Tous les patients sauf trois ont été opérés en double équipe. Les patients ont fait l’objet d’une consultation de pré-anesthésie orientée sur les difficultés d’intubation ainsi que sur les complications liées à la durée de l’anesthésie et des complications de décubitus. 3.1.2.2. Prélèvement du lambeau Tous es lambeaux sauf deux ont été prélevés par le même opérateur. La technique opératoire initiale reprend les mêmes lignes que celles décrites pour le prélèvement du lambeau ostéo-cutané fibulaire (45). Installation du patient en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules, un billot sous la fesse du côté du membre prélevé. Le membre inférieur est semi fléchi, maintenu dans cette position par le calage du pied en bout de table. Une trachéotomie première est le plus souvent réalisée par l’équipe de chirurgie « tête et cou », de même que la pose d’une sonde nasogastrique, lorsque le patient n’est pas déjà porteur d’une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie. 103 Le dessin réalisé met en évidence les reliefs osseux fibulaires, et exclut du prélèvement les 5 cm proximaux et 7 cm distaux. Ces zones, respectivement en rapport avec le genou et la cheville sont respectées, d’une part, pour ne pas mettre en péril le fonctionnement ultérieur de ces articulations, d’autre part pour éviter les lésions du le nerf sciatique poplité externe. 3.1.2.3. Spécificités techniques La dissection du lambeau débute par la levée de la palette soléaire selon la technique des lambeaux perforants. Les vaisseaux musculo-cutanés sélectionnés sont suivis jusqu’aux vaisseaux fibulaires en passant en arrière de la Fibula au tiers supérieur de jambe. Il en résulte que la zone de bifurcation entre le tronc tibio-fibulaire et les vaisseaux fibulaire est repérée de manière précoce. La technique classique du lambeau de péroné, fait appel à des ostéotomies précoces dans la dissection : distales et proximales (le plus possible) pour libérer le pédicule masqué par la surface osseuse fibulaire. Dans notre technique, le repérage initial des vaisseaux du pédicule, nous épargne la nécessité de réaliser des ostéotomies proximales et d’avoir ensuite à se séparer du surplus osseux non nécessaire à la reconstruction. La palette cutanée est dessinée sur l’axe de la Fibula en incluant une partie sur le 1/3 proximal qui correspond à la zone de perforation soléaire. Le reste de la palette cutanée suit le dessin habituel. La largeur des palettes cutanées que nous avons prélevées ne dépasse pas 8 cm. Le prélèvement est réalisé sous garrot pneumatique stérile. Le temps de garrot n’a pas excédé 2 heures pour nos patients. L’incision débute sur la partie supérieure de la palette, destinée aux zones de perte de substance endo-buccale Le repérage des perforantes se fait par transillumination au fur et à mesure de la levée de la palette cutanée. Nous avons retrouvés dans notre série entre 1 et 3 perforantes. La dissection des perforantes se poursuit à travers le muscle soléaire jusqu’au tronc soléaire externe. Il est souvent nécessaire de sacrifier les fibres superficielles du soléaire pour dégager les perforantes. De même il est nécessaire d’éliminer la vascularisation du muscle soléaire dépendante des perforantes cutanées. 104 Cette première étape dure en moyenne 25 minutes ce qui correspond aux temps relevés par d’autres équipes pour le lambeau soléaire libre (3, 89, 91). Photo 1: Repérage et dissection des perforantes soléaires Le reste de la dissection se poursuit comme d'habitude à la partie inférieure de la jambe. Incision de la palette cutanée. Libération du péroné en profondeur, du muscle fibulaire et du tibial antérieur. Ouverture de la membrane interosseuse. Libération du fléchisseur de l'Hallux et du soléaire en arrière. Dissection des pédicules de distal en proximal. En fin de dissection, le pédicule est constitué d'une artère et d'une ou deux veines. 3.1.2.3.1. Temps du modelage en jambe La réalisation des ostéotomies et du modelage osseux se fait au niveau de la jambe sur le lambeau perfusé (interruption du garrot) (91). Le fantôme gradué déformable de la zone d’exérèse demeure, pour nous, le meilleur système pour anticiper sur la longueur et l’angulation des différents segments de la néo mandibule. La mandibule est un os plat dont la forme emprunte aux trois plans de l’espace : 105 - Vertical pour les branches montantes. - Antéropostérieur pour les branches horizontales. - Frontal pour la symphyse. La Fibula est un os long avec une coupe grossièrement triangulaire. Le modelage reste une étape difficile qui fait appel tant aux qualités manuelles du chirurgien qu’à ses sens de l’anticipation et artistiques. Nous réalisons les ostéotomies à la scie oscillante pneumatique Linvatech . Elle est précédée du dépériostage à minima de la Fibula au niveau de la zone de coupe. Le remodelage des tranches de section péronière à la fraise est le plus souvent nécessaire afin de modifier l’angulation et l’affrontement osseux. Chaque ostéosynthèse est réalisée sur l’os dépériosté en compression avec deux microplaques Tekka 4 trous vissées en compression (une plaque sur le bord basilaire et une plaque sur la face antérieure) Temps de reconstruction cervico-faciale Ligature du pédicule en jambe. Lambeau transféré en région cervico-faciale. L’inclusion du fragment osseux reconstitué dans le massif facial est la première étape. Il nécessite parfois des ajustements réalisés à la fraise ou par de nouvelles ostéotomies modelantes. Pour limiter le temps d’ischémie froide, les plaques d’ostéosynthèses des extrémités du fragment à inclure ont été prépositionnées. Une fois le montage stabilisé et fixé, nous réalisons les micro-anastomoses vasculaires aux lunettes loupes binoculaires. Les vaisseaux receveurs sont préparés au site receveur par l’équipe de chirurgie cervico-faciale. Les sites receveurs préférentiels sont les artères faciales, carotide externe et linguales ; les veines jugulaires externes, tronc tyro-linguo-facial et veines jugulaires antérieures. La procédure microchirurgicale est standardisée : 8 à 10 points séparés au fil 9 ou 8-0 ethilon® en termino-terminal. Les palettes cutanées sont suturées en bouche au fil résorbable selon les techniques de suture muqueuse de chirurgie ORL. Les palettes de reconstruction cutanée sont suturées avec un plan sous-cutané et cutané respectivement résorbable et non résorbable. 106 Les contingents musculaires du Soleus et du releveur de l’Hallux lorsqu’ils sont prélevés sont utilisés pour le comblement des pertes de substance des parties molles. 3.1.2.4. Suites opératoires Les patients sont tous hospitalisés dans une unité de soins intensifs dédiée en postopératoire pendant au moins 72 heures. Le premier changement de sonde de trachéotomie est réalisé après contrôle fibroscopique et avant le passage en hospitalisation conventionnelle. Les contrôles de la vitalité du lambeau et des complications opératoires spécifiques sont réalisés par le personnel médical et paramédical de manière permanente lors de l’hospitalisation en unité de soins intensifs. L’anticoagulation est débutée en période opératoire, dix minutes avant le clampage, par de l’Enoxaparine (LOVENOX®) à la dose de 30 UI/kg en intraveineux (ou daltéparine sodique FRAGMINE® 35 UI/kg). Lors des 24 premières heures postopératoires, cette héparine de bas poids moléculaire est poursuivie par voie sous-cutanée, à la dose de 30 UI/kg deux fois par jour ; la première injection étant réalisée 12 heures après l’injection per-opératoire. A partir du 2ème jour, et jusqu’au 15ème jour postopératoire, l’Enoxaparine® est poursuivie à la dose de 60 UI/kg une fois par jour. En cas de contre-indication aux héparines de bas poids moléculaire (troubles de l’hémostase, thrombopénie ou insuffisance rénale), l’héparine non fractionnée sera utilisée par voie intraveineuse. Les patients ont tous un traitement par anticoagulation préventive par Enoxaparine® pendant au moins 3 semaines. Ils conservent une antibioprophylaxie par amoxicilline® et acide clavulanique® à dose bactéricide pendant au moins huit jours, (Dalacine® en cas d’allergie aux béta-lactamines) de même qu’un traitement préventif du sevrage alcoolique. L’alimentation est réalisée par la sonde de nutrition entérale. L’alimentation conventionnelle liquide, mixée puis solide n’est reprise qu’après contrôle de l’étanchéité des sutures buccales par un test au bleu de méthylène. La sonde de trachéotomie n’est retirée qu’après un test de sevrage positif. 107 La kinésithérapie du membre inférieur prélevé est réalisée à J1 postopératoire en l’absence de la présence de greffe de peau. La mise au fauteuil peut être réalisée à J1 en fonction de l’état général du patient. L’hospitalisation en salle conventionnelle se prolonge jusqu’à l’obtention de l’autonomie du patient sur le plan respiratoire, alimentaire et musculaire. Elle se prolonge parfois par une hospitalisation de soins de réadaptation ou une hospitalisation à domicile. Les consultations de contrôles sont rapprochées au début. Les réhabilitations maxillaires par pose d’implants dentaires sont réalisées après contrôle scanner de l’intégration et de la vitalité du greffon. . 3.1.3. Méthode d’analyse 3.1.3.1. Données opératoires : - Type de dessin pour le prélèvement du lambeau, dimensions de la palette septo-cutanée, dimension de la palette musculo-cutanée soléaire, côté du prélèvement. - Vascularisation de la palette : nombre et type des perforantes, origine du pédicule, particularités anatomiques. La perte de substance liée à l’exérèse carcinologique a été décrite selon la classification d’Urken, modifiée. La perte de substance de l’étage moyen et du palais est classée selon la classification de Kolb. - Mode de fermeture du site donneur. - Durée opératoire. 3.1.3.2. Données postopératoires : - Complications immédiates du lambeau : nécrose partielle ou totale, nécessité de reprise chirurgicale, utilisation de pansements spécifiques. 108 - Complications du site de reconstruction : infection, hématome, désunion, fistule salivaire. - Complications du site donneur : infection, hématome, nécrose des berges cutanées, trouble de la cicatrisation, durée du pansement, trouble de la marche (statique du genou ou de la cheville) - Complication médicale, indépendante de la reconstruction. 3.1.3.3. Suivi carcinologique : Statut du patient : vivant ou décédé, rémission complète ou récidive locorégionale et/ou à distance, décès lié au cancer ou à une pathologie associée. Traitements adjuvants réalisés : radiothérapie, chimiothérapie. Recul par rapport à la fin du traitement. Taux de survie à 1 an et en fin d’inclusion. Taux de survie sans récidive et survie actuarielle. 3.1.3.4. Etude du site donneur : Nous avons relevé : La qualité de cicatrisation lors de l’hospitalisation, lors de la première consultation post hospitalisation et à distance. Les critères principaux retenus pour l’étude des séquelles fonctionnelles au site donneur sont : - Absence de trouble de la marche. - Mobilité de la cheville et du genou en pourcentage par rapport au côté non prélevé. 3.1.3.5. Tests fonctionnels : Ils étudient différents modules : mandibule, réhabilitation dentaire, mastication, labio-jugal, lingual, élocution, déglutition qui sont complétés par une étude plus globale de la face, avec les modules oculo-palpébral, respiration, olfaction et esthétique. Ces différents modules comportent plusieurs questions et leur résultat est exprimé par un score. 109 Le score global sur 230 est ensuite pondéré sur 100. Un score de 100 correspondant à un patient sans déficit fonctionnel ; et le plus mauvais score noté à 0, à un patient aux séquelles majeures. Ce test fonctionnel comporte ainsi 9 modules : - Mandibule = 32 points - Réhabilitation dentaire et mastication = 34 points - Labio-jugal = 26 points - Lingual = 13 points - Elocution = 26 points - Déglutition = 19 points - Oculo-palpébral = 29 points - Respiration-olfaction = 16 points - Module esthétique = 35 points Cette cotation est en cours de validation dans le cadre d’une étude S.T.I.C. Ces tests fonctionnels ont été répétés, à différents délais de la fin du traitement, de manière à préciser l’évolution de la qualité des reconstructions dans le temps : - Avant l’intervention chirurgicale pour les patients inclus dans le STIC (test fonctionnel de référence). - 6 mois après la fin du traitement (en considérant comme date de fin de traitement la fin de la radiothérapie et/ou chimiothérapie adjuvante si elle a eût lieu). - A la date de l’étude. 110 3.2. Résultats 3.2.1. Cohorte de patients – Suivi des malades Les hommes sont plus nombreux dans cette étude : 77% (n=20) et surreprésentés dans le sousgroupe des carcinomes épidermoides : 80%. La plupart des patients étaient dans une situation de récidive carcinologique (chirurgie de rattrapage): n=19 avec des atteintes profondes T4 ou Tx (classification TNM) et étendues (voir classification d’Urken). Deux patients (7,6%) sont décédés dans le cadre de cette étude. Un patient (3,8%) est mort dans les suites opératoires immédiates (6 jours postopératoires) d’un infarctus du myocarde. L’autre patient est décédé à 9 mois d’une récidive métastatique. Le suivi moyen des patients était de 358 jours (médiane à 341). 13 patients (50%) ont une durée de suivi supérieure à 1 an. Seulement 1 malade a une durée de suivi supérieure à 2 ans. Deux patients ont été perdus de vue. 3.2.2. Données opératoires 3.2.2.1. Classification des exérèses Nous avons classé les résultats d’exérèse carcinologique en fonction des systématisations d’Urken pour la cavité buccale et la mandibule et celle de Kolb pour les résections du massif facial moyen. Nous avons réalisé 23 exérèses de tumeur de la cavité buccale étendues à la mandibule et 3 exérèses du maxillaire clase IV de Kolb (Maxillectomie bilatérale subtotale). Parmi ces 3 derniers patients, un patient avait une atteinte initiale de la fosse infratemporale (Rhabdomyosarcome), un patient avait une atteinte initiale du sinus maxillaire droit et un patient avait une atteinte initiale du palais. Sur les 23 patients qui ont subi une exérèse de la cavité buccale, cinq patients avaient une atteinte initiale de la commissure intermaxillaire ; 7 patients ont eu une résection linguale (1 base de langue) ; 5 patients avaient une atteinte du voile du palais, 11 patients avaient une atteinte de téguments externes (peau du cou, de la joue, du menton, ou lèvre externe). 111 Tableau 10 : Récapitulatif des zones d'exérèse pour chaque patient (code couleur : vert = carcinome épidermoide, orange = radionécrose, rose = sarcome, violet = améloblastome, bleu = KAK). Classification d’Urken mandibule Cas Côté 1 gauche B+R 2 médian B+R+S Classification d’Urken tissus mous Classification de Kolb maxillaire Classification de Kolb Palais Hypopharynx Cavité buccale 3 gauche B+R+C 4 droit B+R+C 6 droit H S LL TM1/2+ FOM + FOM A - - - FOM A + C M - - - - I - - - Sinus py. - - - - - - H SP + FOM LL + PH LL FOM LR + B + PHLR B + FOM A + PH LL LR 7 gauche B 9 médian SH + B B + C CH + C M - - - 10 gauche B+R+C B + SP + PHLL + C CH Ps I - 12 gauche - - - - - - PM I - - - Sinus py. - - - 13 gauche H S B+R+S 14 droit B + R+ C 15 gauche B+R 16 droit 17 B+R+C droit B + PH + C CH + C M LL B + FOM A + FOM + TM1/3 LL B + L + PH + C L H SP + B + PH LR + + N V2 B + FOMLL + CM + TM1/2 B + FOM LR SP + FOM + FOM A + PH LR B+R + PH + N XII LR LR + N IA PM I - 18 médian S B + FOM A+ TM1/3 - - - 19 médian B+S+B B + FOM A + C N - - - 20 droit - B+R LR - - LR - - - B + PH + C CH + C N LR 21 droit 22 droit B+S+B L + B + PH + C M - - - 23 droit SH B + TM1/3 + FOMLR + PHLR - - - 24 médian B + TM1/2 + TB - - 25 droit B+R+C H I 26 gauche B+R B+R+C S B + FOM + PH LR B + SP + PH LR - - - PM+ZM z+ ZM o+O f+P h+N s ZM z+ZM m+PM+Ns+NM c ZM z +ZM m PM + N s IV - IV - IV - B + FOM LL + C CH Maxillaire supérieur 5 - - - 11 - - - 8 - - - 112 Tableau 11 : Détail des atteintes carcinologiques osseuses mandibulaires Détail des atteintes osseuses Nombre de cas Rapport en pourcentage total Mandibule 23 88,50% - symphyse (S) 8 30,70% - branche horizontale (B) 20 77,00% - angle 16 61,50% - branche montante (R) 16 61,50% Figure 22: répartition des atteintes osseuses mandibulaires Nous avons réparti les malades en fonction des atteintes osseuses initiales d’une part et les atteintes des parties molles d’autre part. Les atteintes du maxillaire inférieur peuvent intéresser la symphyse, la branche horizontale, l’angle ou la branche montante ou plusieurs de ces structures à la fois. Au total, 8patients avaient une atteinte de la symphyse mandibulaire. Un patient a eu une résection mandibulaire subtotale. Le reste des patients avaient surtout des atteintes unilatérales comprenant la branche montante, la branche horizontale et le condyle, mais sans atteinte de la symphyse (n=11). 113 Les atteintes des parties molles étaient réparties comme suit (classification d’Urken modifiée) : Tableau 12 : Répartition des malades en pourcentage en fonction des classifications d’Urken (Cavité buccale) et Kolb (Maxillaire et palais). Etendue de l’atteinte des parties molles Nombre d’atteintes Rapport/Nombre de patient Cavité buccale : B (class. Urken) 23 88,5% - Labiale : L - Hémi-voile du palais : SPH - Plancher buccal / Antérieur : FOMA - Plancher buccal / Latéral gauche : FOMLL - Plancher buccal / Latéral droit : FOMLR - Pharynx/ Latéral gauche : PHLL - Pharynx/ Latéral droit : PHLR - Langue mobile : TM - Base de langue : TB - Commissure intermaxillaire 7 5 6 5 5 4 10 6 1 5 27% 19% 23% 19% 19% 15,5% 38,5% 23% 3,8% 19% Hypopharynx : sinus pyriforme Etage moyen de la face (class. Kolb) 2 3 7,7% 11,5% - Palais classe IV - Palais classe I - Fosses nasales : N s - Fosse infratemporale : - Plancher de l’orbite : O f 3 5 3 1 1 11,5% 19% 11,5% 3,8% 3,8% Structures externes et téguments 11 42,3% - Joue : C CH - Cou : C N - Menton : C M - Lèvre supérieure (étage moyen) : C:UL - Lèvre inférieure : C IL 6 4 5 0 5 23% 15,5% 19% 0% 27% 3.2.2.2. Dessins des lambeaux réalisés Le dessin du lambeau dépendait de l’objectif anatomique et fonctionnel de la reconstruction. La palette septo-cutanée utilisée pour la reconstruction du plancher antérieur, du vestibule et de la crête alvéolaire : le dessin était fusiforme avec un axe vertical, centré par le support osseux fibulaire. La longueur était grossièrement proportionnelle à la longueur de résection osseuse mandibulaire. 114 La palette soléaire, qui a le plus de mobilité par rapport à la Fibula, assurait la reconstruction des organes intra buccaux : Langue : dessin bifolié dérivé de la technique d’Urken. La longueur de la palette était dépendante de la taille de résection linguale ainsi que de l’infrastructure linguale à restaurer. Aucun patient n’a nécessité une reconstruction linguale totale Voile du palais : dessin grossièrement rectangulaire. Peau : le dessin de la palette était extrêmement variable en fonction de la surface à restaurer. Oropharynx : palette fusiforme avec grand axe centré sur le support osseux fibulaire. Dans le cadre des reconstructions de l’étage maxillaire supérieur : La palette septo-cutanée destinée à la reconstruction du plan palatin : le dessin est de forme carrée : sa taille a été évaluée en fonction de la nécessité de cloisonner de manière étanche la cavité buccale et les fosses nasales. La palette soléaire destinée à la reconstruction du plancher des fosses nasales et de la cloison inter-sinuso-nasale : le dessin était carré ou rectangulaire en fonction de la nécessité de restaurer uniquement le plancher des fosses nasales ou en association avec la cloison inter-sinuso-nasale. Pour les palettes soléaires latérales perforantes, la largeur maximale prélevée était de 8 cm. La longueur maximale était de 15 cm. La largeur moyenne était de 3,58 cm et la longueur de 8,47 cm pour une surface moyenne de 30,9 cm2. Pour les palettes septo-cutanées classiques, la largeur moyenne était de 3,9 cm ; la longueur moyenne était de 7,3 cm pour une surface moyenne de 28,9 cm2. La longueur maximale prélevée était de 16 cm. La largeur maximale prélevée était de 8 cm. Au total, la surface moyenne cutanée prélevée pour les lambeaux était de 59,7 cm2. Survie du lambeau : Il n’y a eu deux pertes partielles de lambeau par nécrose précoce de la palette perforante soléaire. Cinq complications (19,3%) ont nécessité une reprise opératoire : - Deux abcès cervicaux (7,6%) - Deux hématomes précoces (7,6%) - Une désunion de la palette soléaire ayant conduit à un orostome (3,8%) Ces complications ont nécessité une reprise au bloc opératoire sous anesthésie générale. L’une des pertes du lambeau soléaire est liée à l’apparition d’un hématome postopératoire comprimant les vaisseaux soléaires. La reprise au bloc opératoire, en urgence et l’évacuation de l’hématome n’ont pas permis de « sauver » la palette perforante du lambeau. 115 Tableau 13: caractéristiques des dessins du lambeau fibulaire Cas Classification d’Urken mandibule Classification d’Urken tissus mous longueur fibulaire Classification de Kolb prélevée (cm) maxillaire Surface palette soléaire prélevée (cm2) Surface palette septo-cutanée prélevée (cm2) 13 12 18 - 12 72 16 Cavité buccale LL 1 B+R 2 3 4 6 B+R+S B+R+C B+R+C H S 7 9 B H S +B 10 B+R+C 12 SH 13 14 15 16 17 B+R+S B + R+ C B+R B+R+C B+R 18 S 19 B+S+B 20 21 B+R B+R+C 22 B+S+B 23 SH 24 S 25 26 B+R+C B+R TM1/2+ FOM + FOM A FOM A + C M H SP + FOM FOM LR LL + PH LL - 14 x x LR - 14 42 12 LR - x x 14 21 15 - 21 32 40 Ps 13 18 10 14 60 20 13 18 18 15 21 35 12 x x 11 80 80 + B + PH B + FOM A + PH B + PHLL + C CH + C M B + C CH + C M LL B + SP + PH + C CH B + FOM A + FOMLL + TM1/3 B + L + PHLL + C L SPH + B + PHLR + + N V2 B + FOMLL + CM + TM1/2 B + FOMLR + FOM A + PHLR SP + FOM LR + PHLR + N IA + N XII B + FOM A+ TM1/3 B + FOM A + C N B + PHLR + C CH + C N B + FOM LR + PHLR LR L + B + PH + C M B + TM1/3 + FOMLR + PHLR B + TM1/2 + TB H B + SP + PH B + FOM 5 - - 8 - - 11 - - LL - - PM PM 8 12 16 - 15 12 18 - 15 30 16 12 x x - 10 24 27 - 16 21 21 12 x x 12 32 48 10 28 12 10 24 50 14 42 64 x x x x - - LR + C CH Maxillaire supérieur PM+ZM z+ ZM o+O f+P h+N s ZM z +ZM m PM + Ns ZM z+ZM m+PM+Ns+NM c 14 116 Figure 23: Affectation des palettes cutanées en fonction des objectifs de réparation Pour les reconstructions médio-faciales : 3 palettes soléaires pour la reconstruction des fosses nasales et de la cloison inter-sinuso-nasale. 3 palettes septales pour la reconstruction du palais. Pour les reconstructions bucco-mandibulaires : 23 palettes septales pour la reconstruction du plancher et de la crête alvéolaire 1 Palette soléaire pour la base de langue 5 palettes soléaires pour la langue mobile 10 palettes soléaires pour la face interne de joue 7 palettes soléaires pour reconstruire la peau du menton, de la joue et du cou 3.2.2.3. Caractéristiques tissulaires, vasculaires et nerveuses des transferts La longueur osseuse fibulaire variait entre 8 cm et 21 cm pour une reconstruction maxillaire inférieure totale. La longueur médiane de Fibula prélevée était de 13 cm (moyenne = 13,24 cm). Chez deux patients (7,6%), le pédicule soléaire latéral responsable de la vascularisation de la palette perforante soléaire provenait directement du tronc artériel tibio-fibulaire et non des vaisseaux fibulaires. Dans ce cas de figure, 4 micro anastomoses vasculaires ont du être réalisées (1 artère fibulaire, 1 veine fibulaire, 1 artère soléaire latérale, 1 veine soléaire latérale). Une anastomose nerveuse sensitive a été réalisée dans deux cas afin de redonner une sensibilité à la lèvre inférieure en faisant un pontage nerveux avec le nerf sural entre le V3 en amont de son entrée dans l’épine de Spix et son émergence dans les tissus sous-cutanés da la lèvre inférieure. 117 Tableau 14 : caractéristiques techniques des transferts Cas temps de prélèvement du ostéotomies lambeau (minutes) nombre de perforantes musculocutanées soléaires anastomose s tissus prélevés Côté prélevé gauche 135 2 3 2 2 Os + muscle + peau Os + peau gauche 135 3 x 2 3 Os + muscle + peau gauche 135 1 1 2 4 Os + muscle + peau gauche x 3 2 3 5 Os + peau droit 135 2 2 3 6 Os + muscle + peau droit 135 2 7 Os + muscle + peau gauche x 2 x 3 8 Os + muscle gauche x 1 x 2 9 Os + muscle + peau droit 130 4 1 2 10 Os + muscle + peau gauche x 1 2 2 11 Os + peau gauche 120 3 1 2 12 Os + muscle + peau gauche x 3 1 2 13 Os + peau gauche x 1 x 3 14 Os + peau + nerf droit x 1 2 2 15 Os + muscle + peau droit 120 2 1 2 16 17 18 Os + muscle + peau gauche droit 120 120 1 1 1 1 2 3 droit 120 2 2 3 19 Os + muscle + peau gauche 130 2 1 4 20 Os + muscle + peau droit 120 1 1 2 21 Os + muscle + peau droit 120 1 1 2 22 Os + muscle + peau droit 120 2 1 2 23 Os + peau droit x 2 2 2 24 Os + muscle + peau droit 135 2 3 4 25 Os + muscle + peau droit 120 2 2 2 26 Os + muscle + peau gauche 120 1 3 2 1 Os + peau + nerf Os + muscle + peau 2 Le temps moyen de prélèvement du lambeau fibulaire sous garrot était de 130 minutes. Il y a eu 50% (n=13) de lambeau prélevés à droite. Le nombre d’ostéotomies réalisées sur le lambeau variait entre 1 et 4 (médiane à 2). Un seul patient a eu 4 ostéotomies pour une réhabilitation mandibulaire subtotale. Le nombre de perforantes musculo-cutanées soléaires latérales variait entre 1 et 3 (médiane à 1). Les perforantes septo-cutanées n’ont pas été comptabilisées. 118 3.2.3. Résultats postopératoires : 3.2.3.1. Résultats carcinologiques Tableau 15 : résultats oncologiques lors de la clôture des données Cas N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Type histologique Recul (jours) Statut Carcinome épidermoide radionécrose Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome adénoïde kystique Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome adénoïde kystique Radionécrose Carcinome épidermoide chondrosarcome Carcinome épidermoide Chondrosarcome Sarcome d’Ewing Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Rhabdomyosarcome Carcinome épidermoide Radionécrose Carcinome épidermoide améloblastome Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide Carcinome épidermoide radionécrose 528 625 507 485 465 492 443 437 420 410 284 270 554 1066 252 322 361 245 58 238 164 239 177 176 6 92 vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant vivant décès vivant vivant vivant vivant vivant vivant décès vivant récidive rémission récidive locale récidive ganglion Perdu de vue Perdu de vue rémission rémission récidive locale rémission rémission rémission rémission rémission rémission rémission récidive à distance rémission rémission rémission rémission rémission - Deux patients (7,6%) sont décédés dans le cadre de cette étude. Un patient (3,8%) est mort dans les suites opératoires immédiates (6 jours postopératoires) d’un infarctus du myocarde. L’autre patient est décédé à 9 mois d’une récidive métastatique de son cancer. Deux patients ont été perdus de vue. 4 patients ont récidivé leur cancer : deux récidives locales, une récidive à distance, et une récidive ganglionnaire. Pour le sous-groupe des patients traités dans le cadre d’une radionécrose ou d’un améloblastome, il n’a été observé aucune rechute de la maladie tout au long du suivi : 271 jours en moyenne, ni aucune récidive locale pour l’améloblastome. 119 Pour le sous-groupe des 21 patients traités pour des pathologies malignes : carcinomes épidermoides, carcinomes adénoïdes kystiques et sarcomes, nous avons 14 patients en survie sans récidive pour un suivi moyen de 378 jours (supérieur à 1 an). Tableau 16: statut carcinologique des patients traités pour pathologie maligne Cas N° Recul Statut (jours) Type histologique Carcinomes épidermoides 1 3 4 6 7 10 12 15 16 18 20 22 23 24 25 Carcinome épidermoide 528 Carcinome épidermoide 507 vivant vivant Carcinome épidermoide 485 vivant Carcinome épidermoide 492 vivant Carcinome épidermoide 443 vivant Carcinome épidermoide 410 vivant Carcinome épidermoide 270 vivant Carcinome épidermoide 252 vivant Carcinome épidermoide 322 vivant Carcinome épidermoide 245 Carcinome épidermoide 238 décès vivant Carcinome épidermoide 239 vivant Carcinome épidermoide 177 vivant Carcinome épidermoide 176 vivant Carcinome épidermoide 6 Décès 8 5 11 13 14 17 Carcinome adénoïde kystique 437 vivant Carcinome adénoïde kystique chondrosarcome 465 284 vivant vivant Chondrosarcome 554 vivant Sarcome 1066 vivant Rhabdomyosarcome 361 vivant Statut carcinologique rémission récidive locale récidive ganglion Perdu de vue rémission récidive locale rémission rémission rémission récidive à distance rémission rémission rémission rémission - Autres tumeurs malignes rémission Perdu de vue rémission rémission rémission rémission Les deux patients qui ont été perdus de vue n’ont pas été comptabilisés dans les rémissions. Il y a une diffusion métastatique à distance dans ce sous-groupe : soit : 4,6% des cas. Si l’on ne considère que les carcinomes épidermoides, soit 15 patients, nous avons 9 patients en survie (60%) sans récidive avec une durée moyenne de suivie de 319 jours. 120 Figure 24 : Répartition des statuts carcinologiques des patients traités dans le cadre d’un carcinome épidermoide Statut carcinologique des patients perdu de vue / décès précoce : 2 rémission :9 décès :1 récidive locale : 2 récidive ganglionnaire : 1 Le taux d’échec locorégional dans le groupe des carcinomes épidermoides est de 20% (1 récidive ganglionnaire et deux récidives locales). C’est dans ce groupe qu’ont eu lieu 100% des récidives locorégionales ou à distance par rapport à l’ensemble de nos patients. Figure 25 : Analyse de survie des 15 patients du groupe "carcinome épidermoide" Fonction de survie cumulée 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 100 200 300 400 500 600 temps (jours) 121 Figure 26 : Fonction de survie sans récidive du groupe de patients "carcinome épidermoide" Fonction de survie sans récidive cumulée 1 0,9 0,8 Titre de l'axe 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 100 200 300 400 500 600 temps (jours) 3.2.3.2. Alimentation – Décanulation La décanulation définitive de nos patients est intervenue entre 6 et 20 jours après l’intervention principale (moyenne=11,5). L’alimentation liquide par voie orale a été reprise entre 15 et 30 jours postopératoire (moyenne = 20,3 jours). La sonde nasogastrique était retirée en moyenne à 25 jours. 14 malades étaient porteurs d’une sonde de gastrostomie. 6 malades ont eu une pose de sonde de gastrostomie après l’intervention. La reprise alimentaire indiquée dans ce tableau est celle qui correspondait aux premières tentatives réussies d’alimentation liquide. Les patients qui ont nécessités des traitements ultérieurs adjuvants par radiothérapie, ont eu des interruptions d’alimentation par voie orale variables. Dans notre série, les patients qui ont eu une alimentation la plus tardive correspondent le plus souvent aux patients ayant subi une exérèse du voile du palais ou de la langue. 122 Tableau 17 : résultats au site receveur Cas Classification d’Urken mandibule 1 B+R 2 3 4 6 B+R+S B+R+C B+R+C H S 7 9 B H S +B 10 B+R+C 12 SH 13 B+R+S 14 15 16 17 B + R+ C B+R B+R+C B+R 18 S 19 B+S+B 20 21 B+R B+R+C 22 B+S+B 23 SH 24 S 25 B+R+C Classification d’Urken tissus mous Classification de Kolb maxillaire Cavité buccale et mandibule TM1/2+ FOMLL + FOM A FOM A + C M H SP + FOM FOM LR LL + PH LL - 9 21 - x x x 15 - 10 x Ps x 15 15 30 12 20 5 x 10 21 x 21 15 30 - 10 21 - 20 x x x - 15 21 - 15 21 11 21 11 21 x x 15 21 x x x 21 6 15 LR L + B + PH + C M B + TM1/3 + FOMLR + PHLR B + TM1/2 + TB B + FOM 5 - - 8 - - 11 - - 15 LR B + FOM A + C N B + PHLR + C CH + C N B + FOM LR + PHLR B+R 6 21 B + SP + PH + C CH B + FOM A + FOMLL + TM1/3 B + L + PHLL + C L SPH + B + PHLR + + N V2 B + FOMLL + CM + TM1/2 B + FOMLR + FOM A + PHLR SP + FOM LR + PHLR + N IA + N XII B + FOM A+ TM1/3 26 15 x LL LL 12 - B + FOM A + PH B + PHLL + C CH + C M B + C CH + C M B + SP + PH reprise alimentaire LR + B + PH H décanulation - PM PM - - LR + C CH - Maxillaire supérieur PM+ZM z+ ZM o+O f+P h+N s ZM z +ZM m PM + Ns ZM z+ZM m+PM+Ns+NM c 123 3.2.3.3. Evaluation du site donneur : 9 patients (34,62%) ont nécessité une greffe de peau pour la fermeture primaire de la perte de substance au niveau de la jambe. Les 17 autres patients (65%) ont eu une fermeture primaire cutanée de la jambe. Tableau 18: résumé des résultats postopératoires au site donneur Cas tissus prélevés Douleur précoce surface Côté prélevé site cutanée donneur prélevée totale (EVA) mode de fermeture Cicatrisation site donneur 30 directe normale normale 2 1 gauche 2 Os + muscle + peau Os + peau gauche 2 88 3 Os + muscle + peau gauche 7 x greffe de peau directe 4 Os + muscle + peau gauche 2 54 directe normale 5 Os + peau droit x 106 x 6 Os + muscle + peau droit x x greffe de peau directe 7 Os + muscle + peau 3 gauche normale directe x exposition tendineuse 36 8 Os + muscle gauche 8 x directe normale 9 Os + muscle + peau droit 7 72 directe 10 Os + muscle + peau gauche 4 28 directe normale normale 11 Os + peau gauche 5 x directe normale 12 Os + muscle + peau gauche 5 80 greffe de peau normale 13 Os + peau gauche 6 36 directe normale 14 Os + peau + nerf droit 0 56 greffe de peau normale 15 Os + muscle + peau droit 3 x directe normale 16 17 18 Os + muscle + peau gauche droit 2 160 38 greffe de peau greffe de peau retardée 30 directe normale normale 19 Os + peau + nerf Os + muscle + peau droit 2 0 Os + muscle + peau gauche 2 46 greffe de peau normale 20 Os + muscle + peau droit 2 x directe normale 21 Os + muscle + peau droit 3 51 directe 22 Os + muscle + peau droit 5 42 directe retardée normale 23 Os + peau droit 5 x directe normale 24 Os + muscle + peau droit 5 80 25 Os + muscle + peau droit 2 52 directe greffe de peau retardée x 26 Os + muscle + peau gauche 8 60 greffe de peau normale 124 Tous les patients (100%) ont bénéficié de la mise en place d’un cathéter in situ au contact du nerf tibial postérieur pour réaliser une antalgie postopératoire continue à la Naropeine® 1%. Les greffes de peau étaient prélevés à la face interne de cuisse homolatérale au dermatome pneumatique sur une surface correspondant à la zone résiduelle non fermée à la jambe. Tous les patients ayant eu une greffe de peau ont eu une attelle plâtrée postérieure avec cheville à 90°. Nous avons relevé 4 patients avec retard de cicatrisation au membre inférieur dont une exposition tendineuse. Ceci concernait 3 patients ayant subi une fermeture primaire et 1 patient ayant eu une greffe de peau. Nous n’avons déploré aucune infection au membre inférieur, ni thrombose veineuse, ni thrombose artérielle (ischémie aigue de membre). Nous avons pu relever les données concernant la douleur à la jambe, mesurées à l’aide de l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). Ces données correspondent à l’interrogatoire du malade alors qu’il est déjà sous traitement antalgique pour la chirurgie cervico-faciale, mais après que le cathéter périnerveux ait été retiré. Les résultats pour l’EVA s’échelonnent de 0 à 8 pour une moyenne a 3,75 (maximale à 10). 3.2.4. Séquelles à distance : site donneur 15 patients de notre série ne présentaient aucun trouble de la mobilité du membre prélevé par rapport au côté controlatéral (100% de mobilité). Un patient présentait une boiterie au terme du suivi en raison de pathologies préexistantes sur le membre controlatéral (prothèse longue de genou pour sarcome d’Ewing). Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la surface cutanée ou la longueur osseuse prélevée et la fonction ultérieure de la jambe. Aucun malade n’a présenté de troubles fonctionnels empêchant définitivement la marche. 125 Tableau 19 : Séquelles à distance de l'intervention au site donneur Cas tissus prélevés Surface cutanée prélevée Douleur site donneur marche Mobilité par rapport au côté sain 0 1 2 Os + muscle + peau Os + peau 88 0 3 Os + muscle + peau x 0 4 Os + muscle + peau 54 0 5 Os + peau 106 x - x 6 Os + muscle + peau x x x 7 Os + muscle + peau 36 3 8 Os + muscle x 0 9 Os + muscle + peau 72 0 10 Os + muscle + peau 28 1 11 Os + peau x 2 boiterie normale normale boiterie boiterie 12 Os + muscle + peau 80 5 boiterie 80% 13 Os + peau 36 0 boiterie 50% 14 Os + peau + nerf 56 0 normale 100% 15 Os + muscle + peau x 0 normale 100% 16 17 18 Os + muscle + peau 160 38 2 boiterie normale 80% 19 Os + peau + nerf Os + muscle + peau 30 normale 30 0 0 Os + muscle + peau 46 20 Os + muscle + peau 21 100% 100% normale normale normale 100% 100% 60% 100% 100% 100% 100% normale 100% 100% - x x x - x x Os + muscle + peau 51 0 x 22 Os + muscle + peau 42 0 normale x 100% 23 Os + peau x 6 normale 100% 24 Os + muscle + peau 80 1 x 25 Os + muscle + peau 52 - 26 Os + muscle + peau 60 0 x normale x x 100% Les douleurs de la jambe, mesurées par l’EVA, à distance de l’intervention persistent et sont mesurées entre 0 et 6 avec une moyenne à 0.95. La moitié des patients ne présentent aucune douleur au terme de l’étude (EVA à 0). 3.2.5. Résultats tardifs de la reconstruction Les résultats fonctionnels de la reconstruction sont reproduits dans le tableau ci-après. 10 patients ont eu une analyse complète permettant de calculé un score pondéré. 126 Tableau 20: résultats fonctionnels de la reconstruction (code couleur : bleu = données complètes pour des reconstructions de la cavité buccale, vert et transparent = données incomplètes ou restauration du maxillaire sup.) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Urken TM1/2+ FOMLL + FOM A FOM A + C M SPH + FOMLL + PHLL LR FOM + B + PHLR X B + FOM A + PHLR B + PHLL + C CH +CM X B + C CH + C M B + SP + PHLL + C CH X B + FOM A + FOMLL + TM1/3 B + L + PHLL + C L SPH + B + PHLR + + N V2 B + FOMLL + CM + TM1/2 B + FOMLR + FOM A + PHLR SP + FOM LR + PHLR + N IA + N XII B + FOM A+ TM1/3 B + FOM A + C N B + PHLR + C CH + CN B + FOM LR + PHLR L + B + PHLR + C M B + TM1/3 + FOMLR + PHLR B + TM1/2 + TB B + SPH + PHLR B + FOM LL + C CH Mand Mastic Labling Eloc Declu Ocul Respi Esth Jug tot 30 28 20 5 15 19 29 16 30 192 18 18 13 13 20 19 29 16 25 171 30 30 20 10 18 19 x x x x x - x - x - x - x - x - x - x - x - x - 15 10 12 5 10 16 29 15 13 125 10 15 15 13 5 10 29 10 10 117 30 28 20 6 20 15 25 16 30 190 - - - - - - - - - - 15 20 20 5 5 10 29 16 15 135 x x x x x x x x 25 25 15 13 25 19 29 16 17 184 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 25 28 25 13 20 15 29 16 25 196 30 18 15 6 15 18 29 16 32 179 x x x x x x x x x x 25 - 16 - 20 - 4 - 15 - 12 - 29 - 15 - 34 - 170 x x x x x x x x x x x Mand = module mandibulaire : /32points Mastic = module mastication / dentaire / 34 point Lab-Jug = module labio-jugal / 26 points Ocul = module oculo-palpébral / 29 points x Respi = module respiration et olfaction / 16 Eloc = module élocution /26 points Esth = module esthétique / 35 points Ling = module lingual / 13 points 127 3.3. Discussion Dans notre étude, les pertes de substances élargies de l’étage moyen et inférieur de la face après chirurgie carcinologique ont fait l’objet d’une reconstruction par un nouveau type de lambeau libre perforant composite : le lambeau fibulaire ostéo-myo-cutané associé à une palette cutanée perforante prélevée aux dépends du pédicule soléaire latéral. 3.3.1. Caractéristiques de la population étudiée La population des malades de cette étude n ‘est pas homogène. Le seul groupe qui s’individualise réellement concerne les patients présentant un carcinome épidermoide primitif ou en récidive. Ces patients au nombre de 15 concernent une majorité d’homme (80%). La durée moyenne de suivi de ce groupe est de 319 jours. Les facteurs de comorbidité que l’on a retrouvés chez ces patients étaient plus nombreux. Ils étaient le plus souvent fumeurs (sevrés ou non) et les deux tiers (n=11) environ, avouaient une surconsommation d’alcool (sevrée ou non). L’âge de ces patients au moment du début de l’étude était de 51 ans. Ils avaient souvent des facteurs de risque cardiovasculaires en plus du tabac comme l’hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie. C’est dans ce sous-groupe qu’ont eu lieu les deux décès : un patient est décédé précocement à 6 jours postopératoires d’un infarctus du myocarde. L’autre patient est décédé après une évolution métastatique pulmonaire. Dans ce groupe de malade on observe 4 récidives de la maladie locorégionales ou à distance. Dans ce groupe, enfin, 8 patients (53,5%) étaient en situation de rattrapage. Les patients traités pour radionécrose mandibulaire, n’ont pas présenté par la suite de récidive ou de poursuite évolutive de leur maladie sur la mandibule restante. Ces patients présentaient le même spectre de facteurs de risque et de comorbidité que les patients du groupe des carcinomes épidermoides. Parmi les patients traités dans le cadre d’un sarcome (chondrosarcome, rhabdomyosarcome, sarcome d’Ewing), deux patients étaient des enfants au moment de la prise en charge (16 ans et 8 ans). Un patient de ce groupe présentait une mutation de la protéine P53, responsable de 128 sarcomes récidivants. Aucun patient du groupe des sarcomes n’est décédé ou a récidivé sa maladie après un suivi moyen de 566 jours. 3.3.2. Choix du mode de reconstruction La stratégie de reconstruction : Elle était planifiée avec le chirurgien responsable de l’exérèse en fonction des zones de pertes de substance attendues. Dans le cadre des reconstructions de l’étage oro-mandibulaire : - La palette septo-cutanée qui est la plus solidaire du support osseux était utilisée pour la reconstruction du plancher antérieur, du vestibule et de la crête alvéolaire. - La palette soléaire, qui a le plus de mobilité par rapport à la Fibula, assure la reconstruction des organes intra buccaux : - Langue mobile et base de langue : plan sagittal; - Voile du palais : plan frontal. - Peau : plan horizontal (menton), frontal (90), sagittal (joue) - Oropharynx Dans le cadre des reconstructions de l’étage maxillaire supérieur : La palette septo-cutanée était destinée à la reconstruction du plan palatin. La palette soléaire était destinée à la reconstruction du plancher des fosses nasales et de la cloison inter-sinuso-nasale. La taille du prélèvement des différents constituants tissulaires du lambeau était définie par l’analyse de l’extension locale du cancer et par les marges d’exérèse à retenir. Ce lambeau double palette cutanée nous a permis de répondre aux besoins de reconstructions d’unités anatomiques qui nécessitaient le plus souvent auparavant un second transfert tissulaire : locorégional ou libre. Comme l’écrit Urken et al. (93), la reconstruction des tissus mous dans les pertes de substances multi-tissulaires mandibulaires ou médio-faciales est aussi importante que la restauration du support osseux pour le résultat fonctionnel et esthétique, ainsi que pour prévenir les complications liées au traitement adjuvant (radiothérapie). Les déficits de volume des tissus mous sont mal tolérés esthétiquement à la face et au cou. Les espaces morts créés par l’absence de comblement tissulaire conduisent habituellement : - soit à l’accumulation de liquides et de fluides puis à des infections qui peuvent hypothéquer la survie du lambeau et celle du malade, 129 - soit à des rétractions tissulaires qui conduisent à des gènes fonctionnelles pour la déglutition, la mastication ou la phonation (94). De plus, les rétractions tissulaires peuvent également conduire à des déformations du support osseux réhabilité, si celui-ci n’est pas suffisamment soutenu par un environnement tissulaire stable (95, 96). La quantité de tissu cutané disponible lors du transfert doit être suffisamment importante pour permettre un cloisonnement étanche de la cavité buccale qui empêchera les fuites et contaminations salivaires (95). Une insuffisance de tissu cutané disponible pour la fermeture de la cavité buccale peut conduire également à des rétractions limitant par la suite l’ouverture de la bouche. Néanmoins, la plupart des pertes de substance composite de la face après chirurgie carcinologique peuvent être restaurées de manière adéquate par un lambeau composite ostéocutané sans faire appel au prélèvement d’un second lambeau libre. Dans la série de Wei (97), une restauration par prélèvement d’un second lambeau libre est nécessaire dans 18% des cas de perte de substance mandibulaire pour chirurgie carcinologique. Dans notre série, les patients qui ont bénéficiés du lambeau libre double palette soléaire perforante auraient été traités avec: - un lambeau libre ostéo-cutané fibulaire + un lambeau musculo-cutané pédiculé. - un lambeau libre ostéo-cutané fibulaire + un lambeau musculo-cutané libre. - un lambeau libre ostéo-cutané fibulaire double palette septo-cutané (non perforant). - un lambeau fibulaire ostéo-cutané libre + un lambeau chinois. Il s’agit de patients (Tableau 10) qui présentaient en plus du déficit osseux, des pertes de substance : - Cutanées ou une radiodermite nécessitant un transfert cutané. - Muqueuse étendues compromettant l’homéostasie buccale et pharyngée ou pouvant conduire à des rétractions importantes. - Du palais nécessitant une fermeture pour étanchéifier les fosses nasales. - De la langue nécessitant une restauration par transfert cutané. - De la cloison et du plancher des fosses nasales. Dans ce genre de cas de figure, il est presque impossible de restaurer la muqueuse, l’os, la peau, le plancher buccal, les muscles masticateurs, l’épaisseur jugale par un seul lambeau libre. 130 Les lambeaux septo-cutanées double palette fibulaires ont été proposés pour répondre à ce problème : il s’agit d’obtenir deux palettes cutanées soit en désépidermisant une bandelette cutanée centrale (98) soit en séparant la palette septo-cutanée en deux parties vascularisées par des perforantes septo-cutanées visualisées en transillumination (99). Ces lambeaux permettent d’obtenir donc deux palettes cutanées septo-cutanées. Le problème, est que ces palettes ont une mobilité très restreinte par rapport au support osseux fibulaire car la lame porte vaisseaux est très courte : 1 à 2 cm en fonction du panicule adipeux de la jambe. Cette mobilité est encore plus restreinte pour les palettes cutanées désépidermisées dans leur zone centrale : elles restent alors très solidaires l’une de l’autre et ne permettent pas de reconstruire des éléments situés dans un plan des plans de l’espace différents. Une manière de contourner le problème a été d’envisager le prélèvement du lambeau supramalléolaire de Masquelet (100) associé au prélèvement fibulaire ostéo-septo-cutané (19). Ceci permet effectivement de rentabiliser la jambe comme site donneur de tissus en prélevant un second lambeau sur le pédicule fibulaire. Mais cela complique et allonge le temps opératoire de manière très importante. Le lambeau supra-malléolaire est difficile à prélever, l’anatomie vasculaire de cette région est variable. Pour finir, le prélèvement de la peau à la face latérale et antérieure de cheville est délabrant et inesthétique. C’est pourquoi nous avons utilisé préférentiellement la technique du lambeau double palettes perforantes. Elle présente de nombreux avantages d’un second transfert libre sans endommager un deuxième site donneur. 3.3.2.1. Caractéristiques techniques des lambeaux prélevés Les caractéristiques intrinsèques de cette zone permettent de plus de répondre de manière avantageuses aux défis que posent la reconstruction cervico-faciale : - Palette de peau fine avec panicule graisseuse limitée. - Mobilité de la palette indépendante - Pédicule soléaire latéral long Les palettes cutanées prélevées dans notre série ont une surface qui a été au maximum de 160 cm2 (Une palette soléaire de 80 cm2 et une palette septo-cutanée de 80 cm2). Ce type de prélèvement cutané est plus important que ceux réalisés dans d’autres études : 135 cm2 au maximum pour Kawamura (89). La taille des palettes septo-cutanées que nous avons prélevées 131 est relativement modeste : 29 cm2. C’et moins important que dans d’autres séries de lambeau fibulaire ostéo-septo-cutanés utilisés pour la reconstruction cervico-faciale (43, 45, 46, 93, 101) : environ 50 cm2. Ceci s’explique par l’utilisation préférentielle pour nous, de cette palette pour la reconstruction de la crête alvéolaire, du vestibule et du plancher latéral dans le cadre des reconstructions buccales. En revanche, elle était plus grande pour les reconstructions de l’étage moyen ou elle sert à reconstruire le palais. Aucune des palettes septo-cutanées n’étaient destinées à couvrir les pertes de substance cutanées ou à restaurer la langue. Ces objectifs sont habituellement les plus demandeurs en surface cutanée. La longueur d’os prélevée est similaire à celles des auteurs de la littérature : entre 12 et 14 cm en moyenne (si l’on excepte deux patients : un enfant de 8 ans avec un os prélevé de 8 cm et un péroné prélevé de 21 cm pour une restauration mandibulaire subtotale). Cette taille de prélèvement quasi constante est liée à notre mode opératoire : nous réalisons le repérage et la dissection des vaisseaux fibulaires en haut dans le premier temps opératoire, lors du suivi des perforantes musculo-cutanées. Nous n’avons donc pas besoin de « dégager » les vaisseaux fibulaires en prélevant la Fibula de manière très proximale. Nous ne prélevons pas nécessairement la longueur de Fibula maximale pour pouvoir disséquer les vaisseaux fibulaires en haut et avoir le pédicule le plus long possible. Le nombre d’ostéotomie médian était de 2. Nous avons remarqué que nous réalisions plus souvent une fermeture cutanée directe de la jambe sans greffe de peau avec cette technique de prélèvement. En effet, le fait de prélever les palettes cutanées les plus larges au tiers supérieur de jambe, permet de bénéficier, lors de la fermeture du site donneur, de la partie la plus souple et la plus étendue de la jambe. Il en résulte que nous avons réalisé assez peu de greffes de peau sur les sites donneurs : 9 (34,6%) pour une surface cutanée moyenne prélevée de 59,7 cm2. 132 Photo 2 : Répartition des palettes et conformation du lambeau pour une reconstruction du maxillaire supérieur Les temps de prélèvements des lambeaux variaient entre 1h30 et 2h15 (médiane de deux heures). Il s’agit des temps relevés par l’équipe d’anesthésie lors des mises en place du garrot pneumatique au membre inférieur. C’est en effet, le seul temps qui permet d’effectuer un comparatif, car les relevés des autres temps opératoires sont « polluées » par : - Les temps d’exérèse chirurgicale à la tête : très variables en fonction des équipes - Les temps d’attente des examens histologiques extemporanés. - Les temps de conformation du lambeau au membre inférieur qui sont extrêmement variable dans notre équipe : De 20 minutes à 2 heures. Si l’on compare les temps opératoires sous garrot dans notre série par rapport aux temps opératoires des lambeaux simple palette que nous réalisons par ailleurs, on s’aperçoit qu’ils sont supérieur de 30 mn en moyenne au temps nécessaire à la dissection de la perforante musculocutané de soléaire latéral: 1h30 contre 2h00 dans notre série. Nous expliquons cela par le fait que depuis plusieurs années, nous réalisons la dissection des perforantes musculo-cutanées soléaires latérales, même lorsque nous ne réalisons pas de deuxième palette individualisée. Ceci afin de fiabiliser la palette septo-cutanée. Pour Yang (81), qui réalise des lambeaux fibulaires double palettes, par section en deux parties de la palette septo-cutanée, les temps opératoires sous garrot sont compris entre 70 et 100 minutes. 133 Nous avons réalisés deux lambeaux qui ont nécessités une dissection sous garrot plus longue (>150 minutes). Aucun patient n’a présenté de syndrome d’ischémie-reperfusion de membre lors des interventions. Aucun patient n’a présenté non plus d’ischémie à distance ou de phlébite. Ceci est probablement lié à notre mode opératoire : - Sélection stricte de patients ne présentant pas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, ni de thrombose veineuse profonde. - Prélèvement controlatéral du lambeau en cas d’antécédent de chirurgie ou de traumatisme sur le membre. - Lâchage du Garrot toutes les 90 minutes pendant 30 minutes. Les temps opératoires complet des interventions ont duré entre 4 et 11 heures. La médiane de durée des interventions était de 6 heures. 3.3.2.2. Fiabilité des lambeaux prélevés Deux lambeaux prélevés ont présenté une nécrose de la palette cutanée perforante soléaire. Aucun lambeau n’a présenté de nécrose de la palette septo-cutanée, ni de l’os fibulaire. Un lambeau a présenté une désunion intra-buccale au niveau de la palette soléaire. Comme nous l’avons déjà précisé dans les résultats, nous avons perdu partiellement un lambeau au niveau de la palette soléaire à cause d’un hématome comprimant le pédicule soléaire latéral. Ceci souligne la fragilité de la palette perforante soléaire par rapport à la palette septo-cutanée. Le nombre de perforantes soléaires ne semble pas être un critère influençant le risque de nécrose de la palette. En effet, deux de ces lambeaux perdus présentaient deux perforantes (moyenne < 2). Deux patients sur l’ensemble des malades ont eu une anatomie vasculaire différente du lambeau avec une émergence du pédicule soléaire latéral sur le tronc tibio-fibulaire et non sur les vaisseaux fibulaires. Il en a résulté un temps et des difficultés opératoires plus importantes. De plus, l’anastomose microchirurgicale du pédicule soléaire latérale est plus difficile en raison de son calibre moins important. La fiabilité des lambeaux libres dépend bien sur de l’état général et de l’âge des malades. Nos résultats sur la fiabilité ne diffèrent pas de manière significative par rapport à d’autres lambeaux libres effectués dans notre unité pour des populations similaires c'est-à-dire 134 comprenant une population opérée en territoire irradiée et présentant de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaires et anesthésiques. 3.3.3. Les séquelles au site donneur Photo 3: Séquelles à la jambe droite à J14 et 1 an (surface prélevée = 36 cm2) Sur l’ensemble des malades que nous avons revus, nous avons deux cas qui ont réellement posé des problèmes de séquelle au site donneur. Le premier patient a présenté un retard de cicatrisation et une exposition des tendons péroniers latéraux pendant plusieurs mois. Ceci a nécessité des soins quotidiens de pansement puis la mise en place d’une greffe de peau mince. Ce patient a présenté pendant plusieurs mois une boiterie et garde des douleurs modérées de type neurogènes au niveau de la jambe ( Photo 4). Nous remarquons que les séquelles au site donneur sont survenues en majorité chez les patients qui présentaient déjà un retard de cicatrisation lors des consultations postopératoires. Les douleurs au site donneur après cicatrisation chez la plupart des malades étaient nulles avec une capacité de marche normale. Deux patients ont repris une activité sportive après cicatrisation. 135 La plupart des malades conservent des troubles de la sensibilité à la face latérale de jambe qui ont perdurées jusqu’au terme de l’étude. Aucun de ces patients n’a présenté de troubles trophiques sur le pied (mal perforant, ischémie, etc.). Photo 4 : retard de cicatrisation au site donneur avec exposition tendineuse 3.3.4. Les suites opératoires : 3.3.4.1. Durée de prise en charge La durée d’hospitalisation a varié entre 6 jours (décès précoce) et 81 jours pour une médiane de 32 jours. Les reconstructions mandibulaires ont nécessité des durées d’hospitalisation plus longue que les reconstructions du maxillaire supérieur. Les patients qui ont nécessité une reprise opératoire sous anesthésie générale pour complication locale n’ont pas eu de durée d’hospitalisation plus longue que les autres patients. De même, la durée d’hospitalisation n’était pas différente en fonction de la classe d’âge des malades. Les durées d’hospitalisation des malades en unité de soins intensifs étaient significativement les mêmes pour tous les malades : entre 6 et 15 jours a une exception près. 136 Un patient a présenté une pneumopathie d’inhalation ce qui a nécessité un nouveau séjour en soins intensifs. 3.3.4.2. Décanulation - Réalimentation Un grand nombre des patients de notre étude présentaient lors de l’hospitalisation une perte de poids supérieure à 5% de la masse corporelle (n=11 patients) et parfois supérieure à 10% de leur masse corporelle (n=3). A l’institut Gustave Roussy, nous appliquons un protocole de renutrition de ces patients par pose quasi systématique de sonde de jéjunostomie ou de gastrostomie. Les possibilités de réalimentation précoce en postopératoire étaient entravées par plusieurs facteurs : - Le retard de cicatrisation endo-buccal. - La survenue d’une complication intercurrente locale sur le lambeau. - La survenue d’une complication médicale générale. Parmi les patients qui ont eu un retard de la reprise alimentaire nous avons un patient qui a fait une pneumopathie d’inhalation, et un patient qui a fait un orostome sur une désunion de la palette soléaire. Rappelons que la réhabilitation de l’alimentation est plus longue chez les patients qui présentaient des troubles alimentaires avant leur intervention en raison de l’évolution de leur maladie. 3.3.4.3. Complications postopératoires Un patient est décédé dans les suites opératoires à J6 d’un infarctus du myocarde. Il s’agissait d’un homme porteur d’un carcinome épidermoide de la cavité buccale, tabagique et hypertendu. Il n’y a eu deux pertes partielles de lambeau par nécrose précoce de la palette perforante soléaire. Cinq complications (19,3%) ont nécessité une reprise opératoire : Deux abcès cervicaux (7,6%). Deux hématomes précoces (7,6%). Une désunion de la palette soléaire ayant conduit à un orostome (3,8%). Les patients qui ont présentés ces complications appartenaient tous au groupe des patients qui avaient le plus de facteurs de comorbidité. 137 Les deux patients les plus âgés de notre série : 72 et 80 ans ont présenté des complications médicales et chirurgicales postopératoires non négligeables : accident ischémique transitoire, désorientation, hématome cervical. Un patient a présenté une pneumopathie postopératoire dans le cadre d’un syndrome de sevrage alcoolique ayant conduit à un retour en unité de soins intensifs. Par la suite, trois patients ont présenté une exposition du matériel d’ostéosynthèse mandibulaire au cours du traitement par radiothérapie, ce qui a nécessité des soins locaux et deux reprises chirurgicales. Sept patients (27%) ont eu besoin une reprise chirurgicale à distance pour : - Approfondissement du vestibule (n=6) - Libération de langue (n=1) - Lambeau local (FAMM) pour couverture du matériel d’ostéosynthèse (n=2) Les patients qui avaient eu une complication précoce : nécrose de la palette soléaire ou hématome n’ont pas eu plus de reprise opératoires par la suite. 3.3.4.4. Commentaire des résultats carcinologiques et médicaux Dans le sous-groupe des patients traités pour pathologie bénigne (tumeur bénigne ou radionécrose mandibulaire), nous n’avons pas observé de récidive de la maladie. La radionécrose mandibulaire est une pathologie réputée d’évolution récidivante. Son traitement commence à se codifier, mais les résultats des antibiothérapies au long cours restent incertains et ne résolvent pas les problèmes liés aux douleurs chroniques et aux délabrements de la mandibule et/ou des parties molles. Le lambeau fibulaire « double palette » que nous avons utilisé chez ces patients permettait de remplir plusieurs objectifs : - Corriger les pertes de substance osseuses liées à la radionécrose. - Interrompre le processus d’extension infectieuse par exérèse de tout l’os pathologique. - Corriger les pertes de substance endo et exo-buccales grâce aux palettes cutanées du lambeau. En effet, les rétractions cutanées dans la radionécrose mandibulaire conduisent souvent à des pertes de substance virtuelles de la peau du menton ou de la joue qui sont révélées lorsque le lambeau osseux est mis en place. 138 Ces pathologies nécessitent d’apporter le plus de surface cutanée possible pour permettre des sutures en zone saine du lambeau au niveau de la peau du menton ou du cou. Si l’on examine les résultats de la chirurgie dans le groupe des patients porteurs de pathologie maligne, on observe deux décès, deux patients perdus de vue et 4 récidives. L’ensemble de ces complications sont survenues chez des patients traités pour carcinome épidermoides primitifs ou en rattrapage. Notre étude présentait une durée de suivi moyenne inférieure à 1 an. La moitié des récidives que nous avons observées dans le groupe des carcinomes épidermoides sont survenues au terme de 500 jours de suivi (17 mois). Figure 27 : Analyse de survie des 15 patients du groupe "carcinome épidermoide" Fonction de survie cumulée 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 100 200 300 400 500 600 temps 139 Figure 28 : Fonction de survie sans récidive du groupe de patients "carcinome épidermoide" Fonction de survie sans récidive cumulée 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 100 200 300 400 500 600 temps Le stade T.N.M d’extension tumorale est un facteur pronostic considérable (102, 106, 107) dans notre étude Rappelons que pour l’ensemble des pathologies malignes, 20 malades sur 21 (95,2%) étaient classés T4 ou Tx (rattrapage) et un seul classé T3. Dans notre étude, au terme du suivi, le stade TNM n’influençait pas le risque de récidive puisque tous les malades étaient soit T4 soit Tx. Les patients qui étaient N+ au moment de leur inclusion n’ont pas présenté plus de récidives locales ou à distance que les autres patients au terme du suivi. 3.3.5. Etudes sur les résultats fonctionnels Les résultats fonctionnels que nous présentons, quoique partiels montrent que l’efficacité de notre méthode de reconstruction est réelle. Néanmoins, elle varie de manière importante en fonction des types d’exérèse carcinologique. Grossièrement, plus l’exérèse est importante, plus le résultat est faible. Par souci de cohérence, nous n’avons pas pris en compte les résultats fonctionnels des exérèses carcinologiques de l’étage moyen qui concernaient 3 patients. Les résultats sur la reconstruction mandibulaire sont bons, voir très bons. Pourtant, seuls 11 patients (47,8%) sur l’ensemble des patients traités pour une résection mandibulaire, ont eu des implants dentaires. La raison probable est qu’une grande part des patients de notre étude a subi de la radiothérapie en traitement adjuvant, ce qui contre-indique temporairement la pose d’implants dentaires. 140 3.3.5.1. Cas particuliers des atteintes vélaires et linguales Parmi, les 11 patients qui ont eu un test fonctionnel, dans cette série, les plus mauvais résultats fonctionnels sont observés dans le module lingual et dans le module élocution : 6 patients sur 11 présentent un score inferieur à la moyenne. Ceci est lié probablement au fait que la langue reste l’un des organes les plus complexe à restaurer. Certains patients présentent des déficits de la fonction linguale sans pour autant que la langue ne soit impliquée dans la résection carcinologique initiale. Ceci montre, que les différents organes de la cavité buccale interagissent particulièrement avec la langue et que la restauration de ceux-ci est fondamentale pour une bonne récupération phonatoire. L’amputation partielle ou totale du voile du palais est souvent grevée de difficultés alimentaires et de l’élocution en raison d’un reflux bucco nasal, de difficultés à la propulsion du bol alimentaire, etc. La reconstruction du voile nous paraît donc aussi importante que la restauration des autres éléments de la cavité buccale, pourtant, les anciennes techniques chirurgicales de reconstruction ne permettaient pas de restaurer cette unité en même temps que la reconstruction mandibulaire sans la réalisation d’un second transfert cutané. Les patients dont nous avons reconstruit le voile partiellement avec la palette cutanée perforante soléaire ont des scores d’élocution et de déglutition compris entre 5 et 25 pour un score maximum de 26. Ceci démontre la nécessité de réaliser des gestes complémentaires pour améliorer la mobilité et la dynamique vélaire comme la reconstitution du bourrelet de Passavant. 3.3.5.2. Atteintes de la fonction oculo-palpébrale et de l’olfaction Les atteintes du palais lors des exérèses carcinologiques de la cavité buccale que nous avons réalisées n’ont jamais conduit à des déficits important du module oculo-palpébral ou de la fonction olfactive. En effet, dans nos résultats chirurgicaux, très peu de résections de la cavité buccale ont conduit à des pertes fonctionnelles ou anatomiques d’organe en relation avec ces modules. 141 3.4. Conclusion de l’étude Dans cette étude rétrospective, nous avons mis évidence les différents avantages, bénéfices et inconvénients de l’utilisation du lambeau libre fibulaire double palette perforante pour la reconstruction des pertes de substances tissulaires larges de la face dans le cadre du traitement des tumeurs. Les avantages de ce modèle de transfert tissulaire composite sont : - La possibilité de reconstruire plusieurs unités anatomiques tissulaires et fonctionnelles à la face, sans recourir à la réalisation d’un lambeau libre supplémentaire. - Disposer, d’une surface de reconstruction cutanée ou muqueuse plus grande, plus souple, plus fine et plus malléable que dans la forme classique du lambeau septo-cutané. - L’absence de morbidité supplémentaire au site donneur. Les résultats de notre étude montrent une grande fiabilité de ce lambeau avec une seule difficulté anatomique et technique notable : naissance des vaisseaux soléaires provenant directement du tronc tibio-péronier et non des vaisseaux fibualires. Ceci nécessite de faire des anastomoses séparées pour le lambeau ostéo-septo-cutané et pour le lambeau soléaire perforant. Par ailleurs ce mode de reconstruction n’a pas entrainé de surmortalité, ni de surmorbidité. Les éléments que nous avons recueillis en terme de questionnaire de qualité de vie nous permettent de considérer que le bénéfice est important avec ce procédé technique, mais la réalisation d’un second lambeau libre peut rester nécessaire en cas de nécessité de reconstruction d’une structure anatomique volumineuse : langue totale, voile du palais totale ou surface cutanée importante. En terme médico-économiques, les éléments dont nous disposons ne nous permettent pas de dire que cette technique est meilleure. Néanmoins, cette technique ne nécessite pas la réalisation d’une deuxième intervention pour transfert libre. 142 4. Cas cliniques Cas N°1 : Maxillectomie bilatérale Patient présentant un carcinome adénoïde kystique du palais étendu à tout le maxillaire. Traitement adjuvant par radiothérapie + chimiothérapie. Traitement chirurgical : maxillectomie supérieure totale et reconstruction par lambeau libre fibulaire double palette. Une seule ostéotomie a été réalisée. Photo 5: Aspect de la tumeur en coupe sagittale au scanner Photo 6 : Aspect intra-buccal et opératoire de la tumeur envahissant le palais 143 Photo 7: attribution de la palette soléaire et de la palette septale Photo 8: aspect de la palette soléaire pour la reconstruction palatine en psot-opératoire 144 Photo 9: Aspect externe de la reconstruction à 1 an Photo 10 : Aspect interne de la reconstruction à 1 an 145 Photo 11 : Intégration osseuse à 1 an: imagerie d'Angioscanner 3D Photo 12: Reliefs cutanés en imagerie d'Angioscanner 3D 146 Cas N°2 : Pelvi-glosso-mandibulectomie subtotale Patient de 52 ans présentant une récidive paramédiane gauche de carcinome épidermoide T4N0M0 du plancher buccal. Traitement antérieur par radiothérapie et chirurgie. Pelvi-glosso-mandibulectomie et reconstruction par lambeau libre fibulaire double palette. Traitement adjuvant par radiothérapie et chimiothérapie concomitante. Photo 13: Pelvi-glosso-mandibulectomie, vue externe à 2 ans Photo 14: Résultat de Pelvi-glosso-mandibulectomie à 2 ans : vue intra-buccale 147 Cas N°3 : Reconstruction secondaire après buco-pharyngectomie transmaxillaire Patient de 46 ans en récidive de carcinome épidermoide du plancher buccal et de la crêta alvéolaire droite. Situation post radiothérapie et chimiothérapie. Ulcération cutanée du menton. Perte de substance virtuelle de la peau du cou. Photo 15 : Bucopharyngectomie transmaxillaire, aspect pré et per-opératoire 148 Photo 16: Bucopharyngectomie transmaxillaire : mode opératoire de reconstruction Photo 17: Aspect externe de la reconstruction à 1 an 149 Cas N°4: Bucopharyngectomie transmaxillaire gauche étendue à l’hémivoile du palais Patient de 53 ans présentant un carcinome épidermoide primitif T4N2bM0 de la commissure intermaxillaire gauche, étendu au voile du palais. Traitement néo adjuvant par chimiothérapie. Traitement chirurgical : Bucopharyngectomie transmaxillaire étendue au voile du palais. Reconstruction par lambeau libre de Fibula double palette. Palette soléaire reconstruisant le voile. Palette septale reconstruisant la crête alvéolaire, le vestibule et l’oropharynx. Traitement adjuvant par chimiothérapie. Photo 18: vues de face et profil à 9 mois postopératoires 150 Conclusion Le but de cette thèse a été d’étudier les modalités de reconstruction de la face après chirurgie carcinologique. Nous avons défini et classifié les zones anatomiques de la face qui peuvent être atteintes par les différentes pathologies cancéreuses de la tête et du cou. Puis nous avons récapitulés les principaux modes de reconstruction par lambeaux libres donneurs de tissus osseux. Les insuffisances techniques des lambeaux existants pour assurer la reconstruction efficace et pérenne des patients ayant des atteintes maxillo-faciales carcinologiques profondes et étendues, nous ont conduits à développer une procédure de prélèvement originale pour le lambeau libre ostéo-cutané fibulaire. Cette procédure s’inspire de la technique des lambeaux perforants et conduit à l’obtention d’un lambeau ostéo-cutané avec deux palettes tégumentaires, fines, mobiles et indépendantes de leur support osseux. Un tel outil est d’une grande utilité pour les reconstructions de structures en 3 dimensions comme le maxillaire inférieur ou supérieur. 26 malades, suivis dans le service de chirurgie de la tête et du cou de l’institut Gustave Roussy pour des reconstructions faciales par lambeau libre fibulaire ont bénéficié de ce type de reconstruction. La procédure chirurgicale quoique légèrement différente de la technique habituelle ne conduit pas à un surplus de mortalité ni de morbidité que ce soit au site donneur ou au site receveur. Les résultats montrent que des structures anatomiques habituellement délaissées par le chirurgien reconstructeur ou qui nécessitaient l’adjonction d’un second transfert tissulaire, peuvent, désormais, être rétablies par les palettes cutanées du lambeau fibulaire avec palette cutanée soléaire latérale perforante : PNAP-s-LSoAP. Ce système permet une exploitation plus optimale du site donneur de lambeaux que constitue la face latérale de jambe. Nous envisageons, si cela s’avère nécessaire, un prélèvement chimérique utilisant également une palette cutanée distale sur une perforante supra malléolaire (Lambeau de Masquelet). 151 Photo 19 : Exemple de dessin de lambeau triple palette 152 Bibliographie 1. Posch NA, Mureau MA, Dumans AG, Hofer SO. 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Fibula - tissu cutané +/- lambeau cutané perforateur sur pédicule soléaire latéral Nom, prénom Adresse Téléphone Dernière mise à jour : N° dossier : décès Perdu de vue Recul (date intervention principale) taille poids IMC tabac alcool Profession ----------------------------------Date de âge naissance sexe antécédents diabète HTA anticoagulation antiagrégants corticothérapie Traumat Greffe/immun carcinologique ologies neurologiques vasculaire odépression s membres vasculaire psychiatrique 161 Indications carcinolog histologie ie Localisation(s) Structure à reconstruire Etendue lésion Date de diagnostic ----------------------------------traumatolo Ostéoradionécroses Côté gie commentaires lambeau date Côté Nombre Nombre perforante anastomose s Taille Fibula prélevé Taille palette Taille palette Taille palette cutanée cutanée fibulaire musculaire soléaire Durée intervention Taille pédicule Temps garrot + ischémie Nombre ostéotomies - Postopératoire Recul : J+ Vitalité cutanée Vitalité osseuse Incident Durée Incident zone cicatrisation immobilisatio donneuse zone receveuse n jambe pharyngostomes Désunion Durée Reprise anticoagulants opératoire Douleur (EVA) Infection Reprise alimentaire Ablation SNG Complication générale 162 Suites Recul : J+ Cicatrisation définitive Interventions correction Appareillage dentaire Aspect esthétique Douleur EVA Zone donneuse Zone receveuse Articulé Continence salivaire dentaire Sensibilité zone Sensibilité receveuse jambe Zone interne donneuse Zone externe receveuse Qualité Ouverture alimentation/10 buccale Zone donneuse Zone receveuse Qualité de la reconstruction Evolution maladie survie irradiation chimiothérapie Durée AT Greffe/immunodép remarques ression Récidive carcinologique séquelle psychologie Mobilité post- Surveillance op %côté sain TDM / Pano 163 Serment d’Hippocrate « Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leur raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. » 164 2009 BOSC ROMAIN PRESIDENT DE THESE : Pr MARC REVOL DIRECTEUR DE THESE : Dr FREDERIQUE KOLB Lambeau fibulaire double palette pour les reconstructions des pertes de substance oro-faciales. Utilisation des perforantes musculo-cutanées de la face latérale de jambe. RESUME : Le lambeau fibulaire est une technique de référence pour les reconstructions des pertes osseuses maxillo-faciales. Son principal inconvénient réside dans le manque de plasticité de sa palette cutanée. Les pertes de substance étendues cervico-faciales nécessitent souvent une association avec un second lambeau pour une reconstruction satisfaisante. Nous présentons une technique permettant le prélèvement du lambeau libre fibulaire avec deux palettes cutanées mobiles et indépendantes. De 2006 à 2008, nous avons prélevé 26 lambeaux libres ostéo-cutanés fibulaires en y associant une palette cutanée soléaire perforante. La recherche de vaisseaux perforants soléaires est devenue systématique et a nécessité des modifications techniques : identification première et dissection du pédicule fibulaire pour localiser l’origine des vaisseaux soléaires latéraux ; dissection de leur trajet intramusculaire jusqu’à la peau ; isolement des perforantes cutanées et prélèvement de la palette cutanée associée. Nous avons collecté les cas de variation anatomiques, les complications postopératoires et les différentes indications. 26 lambeaux ont été prélevés avec une palette cutanée soléaire perforante. Dans 2 cas, le pédicule soléaire latéral émergeait directement des vaisseaux du tronc commun tibio-fibulaire. Tous les lambeaux ont survécu. Une palette cutanée soléaire a nécrosé. Il y avait 23 reconstructions de la mandibule et 3 du maxillaire supérieur. La palette cutanée soléaire a été utilisée pour la reconstruction de la langue mobile (5), de la base de langue (1), de l’oropharynx (10), de la peau (7), et de la muqueuse sinuso-nasale (3). Cette modification, corrige le défaut majeur du lambeau fibulaire pour la reconstruction maxillo-faciale en diminuant les indications de réalisation d’un second lambeau pour les résections carcinologiques étendues. MOTS-CLES : - Lambeau - Perforant - Cancer - Fibula - Reconstruction - Soleus UNIVERSITE PARIS XII FACULTE DE MEDECINE 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL 165
