Présentation du Dr Régine Chevrier

THERAPIES CIBLEES
GESTION DES EFFETS
SECONDAIRES
20 Septembre 2016
Dr Régine Chevrier Pharmacien
CRLCC Clermont Fd
Dr Isabelle Van Praagh
Oncologue CLCC Clermont Fd
ESSOR DES CHIMIOTHERAPIES ORALES
Meilleure connaissance de la cancérogènese et de
l’identification de cibles moléculaires= cible thérapeutique
PARTICULARITES DES CHIMIOTHERAPIES ORALES
Rupture /cadre contrôlé de l’hôpital
Prescription hospitaliére – Dispensation en ville
Traitements au long cours
Effets secondaires variés et imprévisibles parfois graves
Observance
THERAPIES CIBLEES: DE QUOI PARLE T ON?
Traitements dirigés contre des cibles moléculaires qui
peuvent être des récepteurs cellulaires, des gènes, des
proteines, des enzymes
Spécificité d’action
Identification de la présence de la cible ( Ana-Path, Bio Mol)
Effets secondaires de classe ou spécifiques à chaque
molécule
THERAPIES CIBLEES: DE QUOI PARLE T ON?
THERAPIES CIBLEES: DE QUOI PARLE T ON?
INBIBITEURS DE TYROSINE KINASE: « IB »
DCI
Imatinib
Erlotinib
Gefitinib
Sorafenib
Sunitinib
Dasatinib
Nilotinib
Lapatinib
Pazopanib
Crizotinib
Spécialites
Glivec
Tarceva
Iressa
Nexavar
Sutent
Sprycel
Tasigna
Tyverb
Votrient
Xalkori
DCI
Vandetanib
Axitinib
Afatinib
Vemurafénib
Everolimus
Regorafénib
Olaparib
Ceritinib
Lenvatinib
Palbociclib
Spécialites
Caprelsa
Inlyta
Giotrif
Zelboraf
Afinitor
Stivarga
Lynparza
Zykadia
Lenvima
EFFETS INDESIRABLES DES THERAPIES CIBLEES
Muqueuse: Mucite
Toxicité digestive:
Nausées,
vomissements
Diarrhée
Cardiovasculaire:
IC, HTA
Toxicité pulmonaire
Toux , dyspnée,
Pneumopathie
Neurotoxicité:
Paresthésie
Métabolisme:
Foie, Rein, Thyroide
Toxicité cutanée:
Dyslipidémie,
Dé/hyperpigmentation,
hyperglycémie..
Syndrome main pied,
Toxicité générale:
éruption cutanée
Asthénie Hématologique: neutropénie, thrombopénie, anémie
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
NAUSEES-VOMISSEMENTS:
Peu fréquents et modérés
Recommandations générales:
Alimentation et hydratation régulière mais en petite quantité , fractionner en 5
à 6 repas.
Eviter les aliments induisant un reflux ( chocolat, café , alcool)
Privilégier les liquides froids
Prise en charge thérapeutique:
Métoclopramine ou dompéridone 30 à 60 mg/jour
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
DIARRHEES:
10 à 50% des patients
Rarement sévère
Survient généralement dans les premières semaines de traitement
Complications: déshydratation, survenue ou aggravation d’une
insuffisance rénale
DETERMINATION DE LA SEVERITE
Grade 1: < 4 selles /jour
Grade 2: 4 à 6 selles /jour
Grade 3: > 7 selles/jour
Grade 4: Conséquences vitales, urgences
Grade OMS:
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
DIARRHEES:
Recommandations diététiques:
EVITER:
– Alimentation épicée, fibres ( fruits et légumes crus), laitages, café, jus de
fruits
CONSEILLER:
– Bananes, riz , pâtes, pomme de terre, carottes
– Hydratation suffisante ( Au moins 2 L d’eau)
Prise en charge thérapeutique:
Imodium 2 mg toutes les 4 h ou apres chaque selle liquide
En 2 ème intention: Tiorfan 3 à 4 gelules par jour
Si douleurs abdominales: Traitement antispasmodique type Spasfon ou
débridat
Arrêt du traitement si diarrhées grade 3/4 jusqu’à récupération puis
réduction de dose à la reprise
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
MUCITE:
Médicaments concernés: Afinitor+++, anti EGFR ( Tarceva, Iressa)
Examen buccodentaire avant d’instaurer un traitement ( douleurs
gingivales et dentaires, saignements gingivaux, dent mobile)
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
MUCITE:
Recommandations générales:
Hygiène buccale rigoureuse
Utiliser une brosse à dent souple et éviter les dentifrices mentholés ou les
bains de bouche à base d’alcool
Importance de l’hygiène des prothèses après chaque repas
Eviter les aliments qui nécessitent mastication et préférer les liquides et
aliments mixés.
Favoriser une alimentation froide voire glacée: Sucer des glaçons, des
sorbets
Eviter les aliments épicés, acides (vinaigre, moutarde) jus de fruits, tomates..,
frits ou salés (chips), irritants (gruyere, noix, alcool)
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Digestive
MUCITE:
Prise en charge thérapeutique:
BAINS DE BOUCHE A BASE DE BICARBONATE 1.4% (6 à 8 fois par jour)
Pas de mélange
Antifongiques si mycose avérée
Antalgiques
Antibiotiques si surinfection bactériennes
Laserthérapie basse energie
Paraffine sur les muqueuses ulcérées ( sauf si masque à Oxygène)
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Cutanée
Folliculites:
Médicaments concernés
Anti EGFR ( Tarceva, Iressa)
Anti BRAF ( Vemurafenib)
Autre : • lapatinib (Tyverb®)
Description
• Éruption papulo-pustuleuse monomorphe, prurit, inconfort cutané.
• Touche les zones séborrhéiques du visage, le haut du tronc, le cuir
chevelu.
• 50 à 80 % des patients. Maximum entre 1 et 4 semaines. Dose dépendante.
• Évolution globalement favorable malgré la poursuite du traitement, mais
très imprévisible
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Cutanée
Folliculites:
Prise en charge:
Dans tous les cas :
– • Toilette à l’eau claire ou avec pain surgras dermatologique sans savon
(Dove®, Atoderm®, Lipikar®…).
– • Photoprotection : éviction, vestimentaire, ou écran 50+ (Anthelios ,
®
Photoderm®…).
– • Maquillage : produit non comédogène en parapharmacie. Une
consultation spécialisée de maquillage médical peut être proposée.
– • Proposer un traitement préventif par doxycycline 100 mg par jour, à
débuter en même temps que la thérapie ciblée, pendant 2 mois, puis à
réévaluer en fonction de la toxicité cutanée.
Traitement:
Eruptions de faible intensite ou intensité modéré: Erythromycine lotion ou
dermocorticoides classe III (locapred) ou classe II (betneval)
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Cutanée
Syndrome main pied:
Médicaments concernés
Anti VEGF ( Sutent , Nexavar)
Anti EGFR
Anti BRAF
Description
• Présentations variées : inflammatoires (érythème, oedème), décollement
(bulle), desquamation,hyperkératose très fréquente.
• Prédominance aux points d’appui.
• Apparition précoce dans les 2 à 3 premières semaines.
• Évolution souvent favorable, surtout sous sorafenib.
Prévention
• Recherche d’une hyperkératose plantaire préexistante. Si nécessaire,
pédicure.
• Conseils de chaussage : large, confortable.
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Cutanée
Syndrome main pied:
Traitement curatif:
Grade 1:
– Crèmes hydratantes ( Dexeryl)
– Traitements kératolytiques: à base d’urée/
– Vaseline salicylés ( Xérial) ; Ponçages douts
– Semelle absorbant les chocs et diminuant
– les frottements
Grade 2:
– Si lésions très inflammatoires: Corticoides
– De type Diprosone
Grade 3:
– Arrêt pendant 1 à 4 semaines
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité Cutanée
ECZEMA:
Médicaments concernés
Anti EGFR
Anti VEGF
Inhibiteurs de mTOR
Autre : • lapatinib (Tyverb®)
Description
De la simple peau sèche au placard d’eczéma. Prurit quasi constant.
• Évolue tout au long du traitement.
Prévention
Pain ou gel douche surgras sans savon (ex : Dove , Atoderm , Lipikar …)
• Si facteurs de risque : émollient (Atoderm , Lipikar baume, Dexeryl ,
®
®
®
®
®
®
Traitement
Si eczéma, bétamethasone (Diprosone® crème…) par exemple, uniquement sur les plaques, une
fois par jour jusqu’à guérison
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Fatigue
Fréquent ( >50 % des patients):
Plusieurs causes possibles:
La maladie, le traitement, la douleur, le stress émotionnel, l’anémie, les
troubles du sommeil, la dénutrition, l’hypophosphatémie, l’hypomagnésémie,
l’hypothyroidie, syndrome dépressif
Quand?:
Généralement 2 à 3 semaines après l’initiation du traitement
Prise en charge
• Traiter de façon adaptée les causes retrouvées.
• Éduquer le patient :
– Lui recommander de privilégier les activités indispensables et celles qui
lui procurent un bien-être et de déléguer certaines tâches.
– L’activité physique doit être encouragée mais doit rester adaptée aux
capacités du patient, sous forme d’exercices modérés mais réguliers et
quotidiens (marche, natation, gymnastique douce, yoga).
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité cardiovasculaire: HTA
Médicaments concernés
Anti VEGF et VEGFR
Description
Le risque d’avoir un déséquilibre tensionnel de novo ou une
aggravation d’une HTA préexistante est très important.
Effet dose dépendant et de survenue précoce
Définition de l’HTA
La HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou
une PAD ≥ 90 mmHg La tension artérielle doit être prise chez un patient au
repos depuis plusieurs minutes avec un brassard adapté.
Bilan préthérapeutique
• Antécédents cardiovasculaires clinique et thérapeutique.
• TA en consultation (2 mesures, une mesure à chaque bras).
• Bilan biologique :
NFS plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, bandelette urinaire
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité cardiovasculaire: HTA
Principe de la surveillance tensionnelle
• Par le médecin traitant : normale < 140/90
• Par auto-mesure tensionnelle (3 mesures consécutives en position
assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité
habituelle) : normale < 135/85
• Avant le début de la thérapie ciblée
• En cours de traitement :
3 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois par semaine puis une fois par
mois
Utiliser le même appareil
Etre au calme, en position assise ou couchée après 5 min de repos
Noter les chiffres tensionnelles sur un carnet
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité cardiovasculaire: HTA
HTA prise en charge
PA< 13/8 mmHg
• Continuer la
thérapie ciblée
PA>13/8 mmHg
• Traitement
antihypertenseur
( IEC ou ARA2
ou ICA
dihydropyridique
( Lercan)
• Continuer la
thérapie ciblée
Crise
hypertensive
• Arrêt transitoire
de la thérapie
ciblée
Interactions médicamenteuses
avec certains antihypertenseurs ( Amlor, loxen, adalate…
PA>13/8
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité cardiovasculaire: HTA
Médicaments concernés:
Faire reconnaître les signes d’une HTA:
Maux de tête
Sensations de vertige
Palpitations
Bourdonnements d’oreille
Pratiquer une activité physique régulière ( 30 mn 3fois par semaine)
Contrôler le poids
Limiter la consommation de sel et d’alcool
Adopter un régime alimentaire riche en légumes et fruits
TOXICITE CARDIOVASCULAIRE: Insuffisance
cardiaque, Troubles du rythme, QT long
Médicaments concernés:
Anti VEGF et VEGFR de type inhibiteur de tyrosine kinase
Anti ALK: Crizotinib
lapatinib (Tyverb®) • dabrafenib (Tafinlar®) • vemurafenib (Zelboraf®)
» INSUFFISANCE CARDIAQUE
À chaque consultation :
• Examen clinique (et en cas de doute, évaluation de la FEVG).
• Surveillance :
Signes cliniques: Dyspnée, râles crépitants, oèdèmes des M< , prise de
poids
évaluation de la FEVG recommandée tous les 3 mois pendant le
traitement
Si apparition d’une insuffisance cardiaque (symptomatique ou non) :
• Arrêt du traitement et prise en charge par un cardiologue.
• Prise en charge de l’insuffisance cardiaque conventionnelle selon les
recommandations (régime désodé, diurétiques, IEC, AA2, Béta-bloquants).
TOXICITE CARDIOVASCULAIRE: Insuffisance
cardiaque, Troubles du rythme, QT long
Troubles du rythme. QT long:
ECG si nécessaire*, kaliémie, calcémie, magnésémie si
nécessaire* et TSH.
Signes cliniques: malaise, syncope.
• Surveillance complémentaire du QTc, ionogramme de la
fonction rénale en particulier en cas de diarrhée,
déshydratation, déséquilibre électrolytique et / ou insuffisance
rénale.
si traitements associés incluant des médicaments connus pour
allonger le QTc et / ou des torsades de pointes (anti-arythmiques
antihistaminiques / antidépresseurs et psychotropes / triptans /
anti-infectieux comme l’érythromycine...).
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité hématologique
ANEMIE:
Fréquente
Inhibiteurs de mTOR
Anti VEGF de type inhibiteur de tyrosine kinase et • regorafenib (Stivarga ®)
Autres : • crizotinib (Xalkori®) • vemurafenib (Zelboraf®)
Macrocytose fréquemment associée
Signes clinques: Asthénie, dyspnée
Rechercher une cause secondaire: Carence martiale, déficit en B9
B12 , hypotyhroidie
Transfusion en cas d’anémie symptomatique
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Toxicité hématologique
LYMPHOPENIE/NEUTROPENIE:
Fréquente
Fréquente avec le sunitinib, le pazopanib, l’évérolimus et le crizotinib.
Très fréquente avec palbociclib
Ne nécessite en général pas d’arrêt de traitement. Surveillance
régulière de l’hémogramme.
Sauf pour palbociclib ( risque de neutropénies fébriles)
THROMBOPENIE:
Sorafenib, sunitinib
Rarement symptomatique
Arrêt du traitement si thrombopénie < 50 000/mm3. Reprise du
traitement lorsque les plaquettes > 100 000/mm3 (avec si nécessaire
une adaptation de doses).
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Troubles métaboliques
Hypothyroïdie
Incidence élevée augmentant avec la durée du traitement.
Réversible à l’arrêt du traitement. Survenue assez précoce
Médicaments concernés
ITK, anti VEGF et VEFGR - immunothérapie
• imatinib (Glivec®) chez les sujets thyroïdectomisés (augmentation des
besoins en hormones thyroïdiennes).
Signes cliniques:
Fatigue, constipation, frilosité, prise de poids..
Surveillance:
Dosage TSH + T4 si TSH>N. Levothyrox si nécessaire pour maintenir le taux
de TSH entre 0.5 et 2.5 mU/L)
Hyperthyroïdie
• Plus rare mécanisme évoqué : thyroïdite, souvent transitoire
et asymptomatique.
GESTION DES EFFETS SECONDAIRES:
Troubles métaboliques
Hypercholestérolémie. Hypertriglycéridémie:
Surtout Inhibiteurs mTOR: Afinitor
Bilan lipidique
Si CT> 3g/l: statines ( Pravastatine…)
Si TG> 2.5 N: Fibrates ( Lipanthyl)
Rarement arrêt de traitement
Hyperglycémie:
Afinitor- Zykadia
Si Glycémie> 1.6 G/l: Metformine en 1 ère intention.
Autres toxicités: Pneumopathies interstitielles
EN PRATIQUE
Accès fiches traitements anticancéreux:
www.oncauvergne.fr
En pratique
Fiches ONCOMIP:
http//www.oncomip.org.fr:espace-grand-public/information-effetsindesirables-chimiothérapies
http://www.iuct-oncopole.fr/education-therapeutique
Fiches OMEDIT Haute Normandie
http://www.omedit-hautenormandie.fr/chimiotherapies_orales
CONCLUSION
Traitement oral efficace si
Respect de la posologie
Connaissance et gestion des effets indésirables
Compréhension
Observance