votre statut devenir notre partenaire votre cabinet

VOTRE STATUT
o Agent général d’Assurance - Renseigner les éléments ci-dessous :
Compagnie mandante : ................................................................................................... Avec extension de courtage : o Oui o Non
o Courtier - Vos principaux fournisseurs sont :
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Pour devenir partenaire Assurances Chevalier, retournez-nous cette che complétée :
- Par mail : [e-mail]
- Par fax : [phone]
- Par courrier : Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9
Vous pouvez également vous rendre sur notre site Internet : www.assuranceschevalier.fr
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ASSURANCES CHEVALIER est une marque de DUFOURCQ SAS - Société de Courtage en Assurances - SAS au capital variable de 2000€ | SIRET : 538503079 RCS Avignon | Code APE
6622Z | Garantie nancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes au Code des Assurances.Inscrit à l’ORIAS sous le n°12066301- www.orias.fr | Soumis au contrôle
de l’ACPR – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 9 | En cas de réclamation : Service Réclamations Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9 - Tel : [phone]
Tél : [phone] | Fax : [phone] | Adr BP 285 - 84011 AVIGNON Cedex | [email protected] | www. assuranceschevalier.fr
VOTRE CABINET
Nom du cabinet : ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom et prénom du dirigeant : ........................................................................................................................................................................................................................................
Contact 1 : Contact 2 :
Nom et prénom : .............................................................................................. Nom et prénom : .....................................................................................................
Fonction : ............................................................................................................... Fonction : .......................................................................................................................
Adresse du cabinet : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
CP : .................................................................... Ville :....................................................................................................................................................................................................................
Tél : .................................................................... Fax : ........................................................................... E-mail : ..................................................................................................................
N° ORIAS : .................................................. RCS : ................................................................................................. SIRET : ........................................................................................
CA annuel : ....................................... Effectif total du cabinet : ...................................... , dont commerciaux salariés : ..........................................
OU
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VOTRE PORTEFEUILLE
Votre clientèle est principalement constituée de : o Particuliers Direct ........%
o Professionnels Réseau apporteurs ........%
Branches d’assurances dans lesquelles vous travaillez :
Auto ........% Vie ........% Caution ........%
Construction ........% Habitations ........% Commerces ........%
Risques Agricoles ........% Risques Entreprises ........% Prévoyance / Santé ........%
Autre : ........................................................................................................................................ ........%
VOS BESOINS
Quels seraient les produits d’assurance qui seraient susceptibles de vous intéresser :
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Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Comment avez-vous connu les Assurances Chevalier ?
o Moteur de recherche (Google...) o Site Internet (forum, annuaire...) o Publicité sur Internet
o Presse spécialisée o Fax o Par le «Marché»
o Autre : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
COMMENTAIRES
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Nous vous proposons de nous faire parvenir en accompagnement de la présente :
Attestation ORIAS pour l’année en cours Extrait Kbis de votre société de courtage Attestation d’assurance RC et Caution pour l’année en cours
Le : .….. / ..…... / ….……. Signature :
Version 01/2014 1.0 - Imprimé par Assurances Chevalier©
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CACHET
ASSURANCES CHEVALIER est une marque de DUFOURCQ SAS - Société de Courtage en Assurances - SAS au capital variable de 2000€ | SIRET : 538503079 RCS Avignon | Code APE
6622Z | Garantie nancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes au Code des Assurances.Inscrit à l’ORIAS sous le n°12066301- www.orias.fr | Soumis au contrôle
de l’ACPR – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 9 | En cas de réclamation : Service Réclamations Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9 - Tel : [phone]
Tél : [phone] | Fax : [phone] | Adr BP 285 - 84011 AVIGNON Cedex | [email protected] | www. assuranceschevalier.fr