Définition classique
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Définition classique Prise en charge d’un patient polytraumatisé Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital notion d’associations lésionnelles notion de potentialisation Dr David Barouk Département d’Anesthésie – Réanimation CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Définition utile Mortalité en France Patient ayant subi un traumatisme Pour 100 000 habitants / an Maladie cardio vasculaire 313 violent susceptible d ’avoir des Cancer 196 lésions menaçant le pronostic Traumatismes 60 SIDA 5 vital ou fonctionnel Première cause de décès chez les 15-35 ans DECES DES POLYTRAUMATISES Plan • 0 - 1 h: 50 % • Critères de gravité • 1 - 24 h: 30 % • Stratégie de prise en charge • > 24 h: 20 % Evaluation de la gravité Evaluation de la gravité : Variables physiologiques : GCS • Variables physiologiques • Mécanismes du traumatisme 70% Mortalité (%) 75 50 • Lésions anatomiques 35% 27% 25 • Réanimation initiale 4% 0 • Terrain 13% 3 4-8 9-12 13-14 15 Score de Glasgow Riou et al., Anesthesiology 2001 Evaluation de la gravité : Evaluation de la gravité : Variables physiologiques : PAS Variables physiologiques : SpO2 76% 75 Mortalité (%) 62% Mortalité (%) 75 50 25% 25 13% 0 <65 65-90 50 27% 25 5% 0 >90 PAS (mmHg) <80 80-90 >90 SpO2 (%) Riou et al., Anesthesiology 2001 Groupe de Vittel, 2002 Evaluation de la gravité : Evaluation de la gravité : Variables physiologiques : SpO2 Mécanismes du traumatisme Cinétique violente ? • Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule) • Chute > 6 m • Victime projeté ou écrasé • Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) • Blast Evaluation de la gravité : Evaluation de la gravité : Lésions anatomiques Réanimation initiale • Traumatisme pénétrant • Volet thoracique • Ventilation assistée • Brûlure sévère, inhalation de fumée • Remplissage >1000 ml de colloïdes • Fracas du bassin • Catécholamines • Suspicion d’atteinte médullaire • Amputation de membres • Pantalon antichoc gonflé • Ischémie aiguë de membre Evaluation de la gravité : Plan Appréciation du terrain • Age > 65 ans • Insuffisance cardiaque, coronarienne, • Insuffisance respiratoire • Critères de gravité • Stratégie de prise en charge • Grossesse (2ème et 3ème trimestre) • Trouble de la crase sanguine Plateau Technique Anesthésie (ETO, fibroscopie) Chirurgie (neuro, thorax, vasculaire) Radiologie (écho, TDM, angio, IRM) Radiologie interventionnelle Laboratoire Organisation de l’équipe Multidisciplinaire spécialisée Trauma leader Distribution des tâches Circulation de l’information Stratégie de prise en charge Stratégie de prise en charge Décision à prendre rapidement Examen clinique initial = REFERENCE Evaluation en salle de déchocage ? Transfert rapide au bloc opératoire ? Stratégie de prise en charge Quatre périodes Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min) Bilan extensif (1-3 heures) Ré-évaluation (24 heures) Important mais limité Evaluation des détresses vitales Examen neurologique Auscultation du thorax Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie) Stratégie de prise en charge Soins immédiat (< 15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Bilan biologique Stratégie de prise en charge Stratégie de prise en charge Bilan biologique = REFERENCE Pression artérielle invasive Hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI Gaz du sang, ionogramme, troponine, lactates Alarme (+++) Continue Fiable Prélèvements biologiques Monitorage initial de la réanimation Stratégie de prise en charge PAM Petits gestes importants 30 Pansement des plaies Arrêt des hémorragies externes SAT-VAT Antibioprophylaxie % masse sanguine Stratégie de prise en charge Bilan initial : AU LIT DU PATIENT Bilan initial (< 30 min) Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin (Echocardiographie) DECISIONS D’URGENCE Bilan initial Bilan initial Radiographie de Thorax de Face Radiographie de Thorax de Face Indication de drainage ? Indication de thoracotomie ? Pneumothorax ? Bilan initial Bilan initial Radiographie de Thorax de Face Radiographie de Bassin Fracture du bassin angiographie ? Possibilité de sondage urinaire Disjonction pubienne ? Hémothorax ? Bilan initial Bilan initial Radiographie de Bassin Artériographie Interventionnelle Disjonction sacro-iliaque Fracture du cotyle Disjonction symphyse Fracture du cadre Fuite de produit de contraste Bilan initial Bilan initial Echographie Abdominale Echographie Abdominale Rechercher un hémopéritoine Indication à laparotomie ? Hémopéritoine Foie Rein Décision après bilan initial Stratégie de prise en charge En moins de 30 minutes Bilan extensif (1 – 3 heures) Radio de thorax Drainage thoracique / Thoracotomie Séquence TDM corps entier Crâne sans injection Rachis complet Thorax injecté Abdominal (avec temps tardif) Pelvis Echographie Abdominale Laparotomie Radio de bassin Artériographie / Embolisation Sondage urinaire ou KT sus-pubien Bilan extensif Bilan osseux Bilan extensif TDM thoracique TDM crâne non injecté Pneumothorax antérieur Drainage d’une collection ? Pose d’un capteur de pression ? Contusion pulmonaire et hémothorax Bilan extensif Bilan extensif TDM thoracique TDM thoracique Rupture sous adventicielle sans hémomédiastin "actif" Rupture avec hémomédiastin "actif" Bilan extensif Bilan extensif TDM Abdominal Examen du rachis • Fractures instables ? • Recul du mur postérieur ? • Examen des charnières Après le bilan extensif Penser aux lésions abdominales non hémorragiques initialement … Une intervention de longue durée est prévue … Le bilan lésionnel est-il suffisant ? Rupture d’organe creux L’évolution potentielle des lésions a-t-elle été prise en compte ? Désinsertion mésentérique pression intra-crânienne Lésions rares (3%) de diagnostic difficile échographie abdominale Place de la PLP (ratio des ratios GB/GR) TDM thoracique Attention aux lésions oubliées … Mains, pieds Organes génitaux externes Rectum (bassin) Dos, périnée Lésions abdominales non hémorragiques Yeux Stratégie de prise en charge Ré-évaluation (< 24 heures) L’ensemble des lésions ont été identifiées L’ensemble des traitements chirurgicaux ont été effectués Les explorations secondaires ont été planifiées Le passage en USI est possible L’hypothermie Monitorage de l’hémostase HYPOTHERMIE … … les examens sont réalisés à température normale HYPOCALCEMIE … Diminue de la synthèse des facteurs de la coagulation Augmente la fibrinolyse Altère la fonction plaquettaire … les examens sont réalisés en excès de calcium Ralentie la cascade de la coagulation Tests d’hémostase réalisés à 37° C (sous estimation des anomalies de la coagulation) Sous estimation des anomalies Conclusion Pièges du Polytraumatisme Patients polytraumatisés 3e cause de décès 1e cause de décès chez les jeunes Choc hémorragique +++ Sauaia et al., J Trauma 1995 Stratégie de prise en charge des polytraumatisés Plan pré-établi Possibilité de sortir de ce plan à tout moment Ré-évaluation de la situation Raisonnement risque/bénéfice Prendre du retard Sous-estimer ou méconnaître une lésion Se contenter de l’examen initial Négliger la surveillance PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL » 1. Hémostase interventionnelle rapide 2. Réanimation intensive 3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4. Radiologie interventionnelle 5. Pas d’intervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie d’hémostase
