Rapport d`observations définitives (PDF, 435,72

Bordeaux, le 5 juin 2009
Le Président
Références à rappeler : FN/ROD II 064025101
Monsieur le Directeur,
Par lettre du 28 février 2008, vous avez été informé que la Chambre régionale des comptes
d’Aquitaine allait procéder au jugement des comptes de 2003 à 2006 et à l’examen de la gestion de
2003 jusqu’à la période la plus récente du centre hospitalier de Pau. Une lettre identique a été adressée,
à la même date, à votre prédécesseur qui avait dirigé le centre hospitalier jusqu’au 31 août 2004. A
l’issue de cette vérification, l’entretien préalable avec le conseiller-rapporteur prévu par les articles
L. 243-1 et R. 241-8 du code des juridictions financières a eu lieu avec vous le 18 septembre 2008.
L’entretien préalable avec votre prédécesseur a eu lieu le 1er septembre 2008.
Je vous ai fait connaître par lettre du 2 décembre 2008, les observations retenues à titre
provisoire par la chambre lors de sa séance du 16 octobre 2008, en vous priant d'y répondre dans le
délai de deux mois. Vous avez répondu par courrier du 22 janvier 2009, reçu au greffe de la Chambre
le 4 février 2009. Une copie de ces observations a été adressée dans les mêmes conditions, à Madame
Martine LIGNIERES-CASSOU, en sa qualité de présidente du conseil d’administration.
Le centre hospitalier de Pau fait partie de l’échantillon retenu pour une enquête commune entre
la Cour des comptes et les Chambres régionales de comptes, portant sur l’organisation des soins à
l’hôpital et susceptible de déboucher soit sur une insertion à un rapport public de la Cour des comptes,
soit sur un rapport particulier de la Cour. Le contrôle de gestion mené par la Chambre a donc porté de
manière privilégiée sur les différents axes de cette enquête commune.
Après avoir examiné le contenu de votre réponse, la chambre a arrêté au cours de sa séance du
19 mars 2009 les observations définitives qui vous ont été notifiées le 10 avril 2009 concernant :
l’activité, la stratégie d’action et les coopérations développées par l’établissement (1), la fiabilité des
comptes, la situation financière, la comptabilité analytique et les procédures internes de gestion (2), la
mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalière (3), l’adéquation des ressources de
l’établissement aux besoins et à la demande en soins (4) ainsi que la prise en charge des patients à
travers l’optimisation des parcours individuels de soins, l’amélioration de la qualité de l’accueil et des
soins et la prévention et la gestion des contentieux (5).
Vous avez répondu le 28 avril 2009. Cette réponse qui n’engage que votre responsabilité est
jointe au présent rapport. En conséquence, je vous prie de bien vouloir trouver ci-après le rapport
d’observations définitives de la chambre.
Monsieur Christophe GAUTIER
Directeur du centre hospitalier de Pau
4, bd Hauterive
B.P. 1156
64046 - PAU UNIVERSITE CEDEX
3, place des Grands-Hommes – CS 30059 – 33064 Bordeaux Cedex – Tél. : 05 56 56 47 00 – Fax : 05 56 56 47 52
SOMMAIRE
1.
L’ACTIVITE, LA STRATEGIE D’ACTION ET LES COOPERATIONS DEVELOPPEES PAR
L’ETABLISSEMENT............................................................................................................................................................... 4
1.1. LES COMPOSANTES DU CENTRE HOSPITALIER ........................................................................................................................ 4
1.2. L’EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT DE 2003 A 2007 ................................................................................... 4
1.3. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DE L’ETABLISSEMENT ................................................................................................... 6
A. L’évaluation de la réalisation des actions prévues par le CPOM 2004-2008 .............................................................. 6
B. La mise en œuvre des objectifs qualitatifs du CPOM 2004-2008, en particulier dans la perspective du rapport de
certification 2007 de la Haute autorité de santé (HAS).............................................................................................. 10
C. Les documents stratégiques élaborés pour la période 2008-2012.............................................................................. 12
2.
LA FIABILITE DES COMPTES, LA SITUATION FINANCIERE, LA COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LES
PROCEDURES INTERNES DE GESTION ........................................................................................................................ 12
2.1. L’EXAMEN DE LA FIABILITE DES COMPTES .......................................................................................................................... 12
A. L’examen des provisions constituées par l’établissement........................................................................................... 12
B. Le suivi comptable des immobilisations de l’établissement........................................................................................ 14
C. L’examen de divers soldes de classe 4 concernant les relations avec la Sécurité sociale.......................................... 15
D. Les reports de charges................................................................................................................................................ 16
E. Synthèse sur l’examen de la fiabilité des comptes ...................................................................................................... 17
2.2. LA SITUATION FINANCIERE DE L’ETABLISSEMENT SUR LA PERIODE 2003 A 2007................................................................ 17
A. Les comptes de résultat............................................................................................................................................... 17
B. Les tableaux de financement....................................................................................................................................... 18
C. L’évolution de l’endettement....................................................................................................................................... 19
D. Les bilans fonctionnels et leur évolution..................................................................................................................... 19
E. Les tableaux de bord des indicateurs financiers......................................................................................................... 20
F. Synthèse sur la situation financière ............................................................................................................................ 20
2.3. LA COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LES AUTRES PROCESSUS INTERNES VISANT A AMELIORER LA GESTION ........................ 21
A. La mise en place d’un contrôle interne de gestion ..................................................................................................... 21
B. Les améliorations apportées à la fonction « achats » et à d’autres aspects de la gestion.......................................... 21
C. L’approche analytique par le calcul des coûts de certaines activités logistiques et médico-techniques .................... 23
D. L’approche par l’analyse des coûts en fonction de l’activité médicale de l’établissement ........................................ 24
E. Synthèse sur la comptabilité analytique et l’amélioration de la gestion..................................................................... 26
3.
LA MISE EN PLACE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE HOSPITALIERE......................................................... 27
3.1. LE FONCTIONNEMENT DES INSTANCES DIRIGEANTES ET CONSULTATIVES DE L’ETABLISSEMENT ........................................ 27
A. Le recentrage du Conseil d’administration sur ses fonctions stratégiques, notamment en matière d’organisation des
soins ............................................................................................................................................................................ 27
B. La mise en place et le fonctionnement du Conseil exécutif......................................................................................... 28
3.2. LA MISE EN ŒUVRE DE L’ORGANISATION INTERNE BASEE SUR LES POLES ........................................................................... 29
A. Le découpage du centre hospitalier en pôles.............................................................................................................. 29
B. La mise en place des instances dirigeantes des pôles et de leurs outils de pilotage et de gestion.............................. 33
C. Bilan et perspectives de l’institution des pôles au centre hospitalier de Pau ............................................................. 35
4.
L’ADEQUATION DES RESSOURCES DE L’ETABLISSEMENT AUX BESOINS ET A LA DEMANDE EN SOINS
.................................................................................................................................................................................................. 36
4.1. L’ADEQUATION DES LOCAUX .............................................................................................................................................. 36
A. Les insuffisances des locaux ....................................................................................................................................... 36
B. Des progrès à apporter pour le respect des normes sanitaires, techniques et de sécurité ......................................... 37
4.2. L’ADEQUATION ET L’OPTIMISATION DES EQUIPEMENTS LOURDS ........................................................................................ 38
A. Les équipements lourds d’imagerie et de cardiologie ................................................................................................ 38
B. Les modalités d’utilisation et de gestion des blocs opératoires.................................................................................. 38
4.3. L’ADEQUATION ET L’OPTIMISATION DES RESSOURCES HUMAINES ...................................................................................... 39
A. L’évolution et l’adéquation des effectifs médicaux et non médicaux .......................................................................... 39
B. L’optimisation des ressources humaines .................................................................................................................... 42
C. La formation des personnels....................................................................................................................................... 45
D. L’organisation de l’activité des personnels médicaux................................................................................................ 46
2
5.
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PAR L’OPTIMISATION DES PARCOURS INDIVIDUELS DE SOINS,
PAR L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE L’ACCUEIL ET DES SOINS ET PAR LA PREVENTION ET LA
GESTION DES CONTENTIEUX ......................................................................................................................................... 49
5.1. LES OUTILS D’IDENTIFICATION DES PATIENTS MIS EN PLACE PAR LE CENTRE HOSPITALIER ................................................ 49
5.2. L’ORGANISATION DES HOSPITALISATIONS D’UNE DUREE DE PLUS DE 24 HEURES ............................................................... 50
A. L’organisation des parcours de soins complexes au sein de l’hôpital........................................................................ 50
B. L’organisation spécifique pour les hospitalisations non programmées...................................................................... 51
C. L’organisation des sorties de l’hôpital ....................................................................................................................... 53
5.3. LE DEVELOPPEMENT D’ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION LONGUE .............................................................................. 54
A. Les hospitalisations d’une durée inférieure à 24 heures ............................................................................................ 54
B. L’hospitalisation à domicile ....................................................................................................................................... 54
5.4. LA MESURE ET LE DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE DE L’ACCUEIL DES PATIENTS .............................................................. 54
5.5. LA DEMARCHE « QUALITE ET SECURITE » DES SOINS ........................................................................................................... 56
A. L’organisation institutionnelle mise en œuvre............................................................................................................ 56
B. La stratégie et les outils d’analyse de la démarche « qualité – sécurité ».................................................................. 56
C. Les modalités d’association des personnels à la démarche « qualité - sécurité »...................................................... 57
D. Quelques aspects particuliers relatifs à la qualité et à la sécurité des soins.............................................................. 58
5.6. LA GESTION DES RECLAMATIONS ET DES CONTENTIEUX ..................................................................................................... 59
A. L’information des patients sur leurs droits et recours................................................................................................ 59
B. La prise en compte des réclamations des patients ...................................................................................................... 59
C. La gestion des contentieux .......................................................................................................................................... 60
3
1.
L’ACTIVITE, LA STRATEGIE D’ACTION ET LES COOPERATIONS DEVELOPPEES PAR
L’ETABLISSEMENT
1.1.
LES COMPOSANTES DU CENTRE HOSPITALIER
Le Centre hospitalier (CH) de Pau est un établissement public de santé de niveau II 1 au sens du
Schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et de niveau III 2 pour quatre disciplines (réanimation
néonatale et réanimation pédiatrique ; obstétrique ; chirurgie rétinienne ; chirurgie thoracique). Il est au
service de la population du territoire de santé de Béarn et Soule et, le cas échéant de celle de territoires
voisins des Landes et des Hautes Pyrénées.
Il disposait en 2007 de 746 lits et places installés, répartis sur trois centres d’accueil, regroupés sur un
même site géographique :
- l’hôpital François Mitterrand (ouvert en 1988), qui regroupe les services de médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), ainsi que deux pôles d’urgences –adultes et pédiatriques- et deux unités de réanimation
(au total 471 lits et places) ;
- le centre Hauterive (créé en 1982), qui rassemble le service de rééducation fonctionnelle ainsi que le
service de réadaptation médicale (avec au total 73 lits et places de service de suite et de rééducation), l’unité
d’alcoologie, les Soins ambulatoires des maladies infectieuses et toxicomanies (SAMIT), le Département
d'information médicale, d'évaluation et de santé publique (DIMESP) et l’unité de médecine nucléaire ;
- le Centre Jean Vignalou (créé en 1970-1972), qui rassemble des activités de médecine gériatrique, de
moyen et de long séjour, autour desquelles fonctionne un secteur médico-technique (au total 202 lits de
gériatrie, de service de suites et rééducation et de long séjour) ;
Le CH dispose aussi de trois unités complémentaires de formation (l’Institut de formation en soins
infirmiers -IFSI-, l’Institut de formation des cadres de santé (IFCS) et l’Institut de formation des aides
soignants). Font également partie du CH : l’Internat et le Centre de formation continue des professionnels de
santé.
Par ailleurs, ces implantations du CH de Pau sont voisines de différents autres établissements publics
(centre de transfusion sanguine) ou privés (deux cliniques, un établissement de soins de suite et de
réadaptation et un établissement de soins et d’éducation pour enfants et adolescents), qui se sont établis sur
le même site géographique, constituant ainsi, depuis 2003, le « Pôle de santé » de Pau.
1.2. L’EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT DE 2003 A 2007
Les constats suivants peuvent être tirés des données synthétiques d’activité produites par le CH :
- en 2007, les services de médecine représentaient 63 % des entrées et 45 % des journées réalisées ; les
services de chirurgie représentaient 19 % des entrées et 16 % des journées ; les services de gynécologie
obstétrique et sociale représentaient 7 % des entrées et 5 % des journées ; les services de soins de suite et de
réadaptation (SSSR) représentaient 11 % des entrées et 20 % des journées ; enfin, le service de soins de
longue durée (SSLD) représentait 0,1 % des entrées et 14 % des journées ;
- entre 2003 et 2007, le nombre total d’entrées a connu une augmentation globale de 6,0 % (passant de
40 426 à 42 480) ; seul les SSSR ont connu une légère diminution de leur nombre d’entrées ;
1
Etablissement proposant une offre de soins de proximité de niveau 1 ainsi qu’une offre de soins spécialisés regroupée sur un
pôle hospitalier accessible entre 1h et 1h30.
2
Offre de soins de niveau régional, hautement spécialisée
4
- entre 2003 et 2007, le nombre total de journées d’hospitalisation réalisées a augmenté de 2,6 %
(passant de 202 719 à 208 045) ; cette augmentation a surtout concerné les services de médecine et de
chirurgie ; l’unité de soins de longue durée n’a connu qu’une progression assez faible (ce qui est normal
étant donné son taux d’occupation très élevé depuis 2003, qui ne laissait guère de marge de progression) ;
les services de gynécologie et le service SSR ont connu une légère baisse du nombre de journées réalisées,
ce qui, dans le premier cas, s’explique par la diminution de la durée moyenne de séjour (passée de 3,8 jours
à 3,6 jours) ;
- la répartition des jours d'hospitalisation par catégorie majeure de diagnostic (CMD) est restée
relativement stable au cours de la période, deux CMD (d’une part, les affections et traumatismes de
l'appareil musculo - squelettique et du tissu conjonctif et, d’autre part, les affections du système nerveux)
représentant un quart des journées d’hospitalisation ;
- le taux d’occupation observé en 2007 pour ce qui concerne les services de médecine s’élevait à
79,3 %. L’établissement a estimé que le taux d’occupation qui avait été observé pour 2003 (81,28 %) n’était
pas comparable à celui de 2007 3 . Mais, quoi qu’il en soit, en dépit des augmentations constatées du nombre
d’entrées et du nombre de jours de séjours et malgré la restructuration opérée en 2006, le taux d’occupation
des services de médecine ne semble a priori guère s’être amélioré. Par ailleurs, selon l’outil de « diagnostic
flash » établi à l’initiative du Ministère de la santé 4 , le taux cible en ce domaine est de 85 % ; le CH de Pau
se situe donc encore assez nettement en dessous de cet objectif ;
. le taux d’occupation des services de chirurgie s’élevait en 2007 à 70,8 %, soit une légère progression
par rapport à 2003 (70,1 %). Toutefois, selon l’outil de « diagnostic flash » précité, le taux cible en ce
domaine est de 75 % ; le CH de Pau se situe donc là aussi en-dessous de cet objectif ;
. le taux d’occupation des services de gynécologie obstétrique et sociale s’élevait en 2007 à 73,1 %.
Toutefois, si l’on exclut du calcul la gynécologie sociale, on abouti à un taux d’occupation de 78,5 %, soit
une diminution par rapport à 2003 (80,88 %). Par ailleurs, selon l’outil de « diagnostic flash » précité, le
taux cible en ce domaine est de 85 % ; le CH de Pau se situe donc là également en-dessous de cet objectif.
Ces taux d’occupation plus faibles que les taux cibles du « diagnostic flash » s’expliqueraient
notamment par le fait que la durée moyenne des séjours en MCO est globalement plus courte au centre
hospitalier de Pau qu’en moyenne. Les écarts constatés pourraient aussi en partie s’expliquer par la prise en
charge de certains patients au titre de l’hospitalisation de jour dans des lits dédiés à l’hospitalisation
classique.
Il n’en demeure pas moins que la stagnation voire la baisse de certains coefficients d’occupation
justifient une attention particulière de la part du CH. Certes, depuis le passage à un mode de financement
basé sur la tarification à l’activité (T2A), ces coefficients ne constituent plus des éléments déterminants pour
le financement des centres hospitaliers. Toutefois, un coefficient d’occupation faible peut signifier une
adéquation imparfaite de l’offre de soins à la demande, potentiellement génératrice de coûts fixes non
compensés par des recettes.
Le Directeur du CH a indiqué que les constats précités étaient effectivement de nature à inciter
l’établissement à approfondir sa réflexion, engagée dans le cadre du nouveau projet d’établissement, sur
l’adéquation de ses structures à l’activité réelle (notamment avec la recherche du développement de
l’hospitalisation de jour).
3
Car les taux d’occupation calculés de 2003 à 2005 ne répondaient pas exactement aux définitions 2007 de la Statistique
Annuelle des Etablissements de santé (SAE). Les taux d’occupation antérieurs à 2005 seraient donc supérieurs à des taux calculés
dans le respect des définitions SAE 2007.
4
Version 2007 disponible sur le site internet : http://www.atih.sante.fr/index.php?id=000240008CFF
5
1.3. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DE L’ETABLISSEMENT
Lors de la période sous contrôle (2003-2007), le CH de Pau disposait de deux documents stratégiques :
- un projet d’établissement couvrant la période 2003-2007 (document obligatoire en application de
l’article L.6143-2 du code de la santé publique –CSP-) ;
- un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens –CPOM- couvrant la période 2004-2008 (document
obligatoire en application de l’article L.6114-1 du CSP) passé avec l’Agence régionale de l’hospitalisation
(ARH) et qui a été signé par le directeur de l’ARH le 13 juillet 2005.
Dans la mesure où le CPOM 2004-2008 indique en son préambule qu’il prend notamment en compte
le SROS d’Aquitaine et qu’« il décline les objectifs du projet d’établissement dans son ensemble », il a été
considéré que ce CPOM constituait le document stratégique de référence le plus opérationnel sur la période
contrôlée. C’est donc sur ce seul document que s’est focalisée l’évaluation du niveau de réalisation de la
stratégie du centre hospitalier.
A.
L’évaluation de la réalisation des actions prévues par le CPOM 2004-2008
Les actions prévues par le CPOM 2004-2008 peuvent être regroupées en plusieurs grandes catégories.
a.
La résorption des reports de charges et le retour à l’équilibre financier
L’objectif de l’action n° 1 du CPOM 2004-2008 était la résorption des reports de charges et le retour à
l'équilibre financier. A cet effet, un protocole de retour à l'équilibre a été passé avec l’ARH le 29 novembre
2002 (modifié par avenant du 13 juillet 2005). Il s’est traduit par le versement par l'ARH, en 2004 et en
2005, de crédits d'environ 2,7 millions d’euros (M€). Par ailleurs, le CH a réalisé des économies estimées à
2,1 M€. Les résultats de cette action ont été positifs, puisque les reports de charges, qui s’élevaient encore à
plus de 4,8 M€ en 2003 et 2004, ont été réduits en 2005 (3,0 M€) avant d’être ramenés à 0,3 M€ en 2007.
b.
La restructuration et/ou le développement de divers services ou activités au sein du CH
Le CPOM 2004-2008 comportait plusieurs actions ayant pour objectifs de restructurer et/ou de
développer divers services ou activités au sein du CH. Les objectifs de ces différentes actions ont
globalement été atteints :
- les actions n°2A et 2B avaient pour objectifs la restructuration du service de réanimation et
l’adjonction d’un service de surveillance continue et de post réanimation de 10 lits. Ce projet, qui n’était pas
totalement achevé début 2007, a été réinscrit dans le nouveau CPOM 2007-2011 au titre de « l’achèvement
du CPOM 2004-2008 ». Les travaux sont désormais terminés : le service de réanimation a ouvert en
septembre 2007 et le service de surveillance continue en juin 2008 ; par ailleurs, presque toutes les créations
d’emplois prévues ont été réalisées ;
- l’action n°3 concernait la restructuration des médecines et l’hôpital de jour médical. En 2006, le
centre hospitalier a restructuré la capacité de ses services de médecine pour l’adapter aux besoins de la prise
en charge des patients. Une unité de post urgence gériatrique a ainsi été créée, avec une capacité de 12 lits.
En contrepartie, 14 lits de neurologie ont été fermés (dont 2 lits ont alimenté, par ailleurs, la réorganisation
du secteur des médecines). En outre, la transformation de la capacité d’hospitalisation de semaine en places
de jour individualisées a permis à l’établissement de mieux structurer et organiser l’hospitalisation de jour,
notamment en renforçant les capacités ambulatoires en matière de gastro-entérologie (3 places), oncologie
(13 places) et rhumatologie (4 places).
- l’action n°4 concernait la restructuration des urgences, avec pour objectifs l’adaptation et l’extension
des locaux ainsi que le renforcement des effectifs en personnel du Service d’aide médicale d’urgence
(SAMU), du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) et des services d’accueil d’urgence
6
adultes et enfants (pour ce dernier, intégré au service pédiatrie, l’objectif étant de permettre une ouverture
24h sur 24), pour faire face à l’accroissement de l’activité de ces services. Les travaux d’extension ont été
achevés le 4 juillet 2007 et la restructuration des anciens locaux le 10 juin 2008. Les postes nécessaires ont
été créés ; par ailleurs, l’équipe de brancardage du service des urgences restructuré a été composée à l’aide
de sept agents en contrats d’accompagnement à l’emploi. Enfin, la création du Centre d’enseignement en
soins d’urgence a été menée à terme 5 ;
- l’action n°6 visait à restructurer le bloc opératoire et l’unité de stérilisation. Elle prévoyait
notamment le passage de 8 à 12 salles au bloc opératoire (création d’une salle endoscopie, d’une salle
polyvalente, d’une salle septique pour les urgences et d’une salle supplémentaire pour les césariennes), ainsi
que la création des emplois correspondants. Cette action a été achevée : la partie neuve a été ouverte en mai
2007 et la partie restructurée a été achevée en juin 2008. Presque toutes les créations d’emplois initialement
prévues ont été réalisées, hormis 3,5 emplois équivalent-temps plein (ETP) d’infirmiers de bloc opératoire,
qui sont actuellement gelés dans l’attente des résultats d’une évaluation médico économique du
fonctionnement du bloc. Un projet d’ouverture complémentaire du secteur centralisé de chirurgie
ambulatoire a également été mené, avec une extension de 6 à 15 places dans une structure unique attenante
au bloc opératoire ; les travaux ont été achevés en juin 2008 et cette structure a été ouverte le 1er décembre
2008 (ce report de six mois de l’ouverture s’expliquant par des difficultés de recrutement du personnel
infirmier) ;
- l’action n°10, intitulée « Dépistage du cancer du sein », avait pour objectif de permettre à l’hôpital de
s’engager dans la campagne de dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans. A cet effet, du
matériel d’analyse devait être acquis et 2,25 ETP de personnel médical et non médical devaient être créés.
Le centre hospitalier a précisé qu’un mammotome a été mis en service le 20 décembre 2005, grâce au don
d’une association. Par ailleurs, bien que les emplois initialement prévus n’aient pas été créés, le centre
hospitalier est devenu centre de dépistage du cancer du sein, depuis que les radiologues ont suivi une
formation et ont passé individuellement une convention avec l’assurance maladie ;
- les objectifs de l’action n°11 intitulée « Périnatalité » étaient de transposer divers textes
réglementaires relatifs à la sécurité périnatale et, à cet effet, de transformer 10 emplois d’aides soignants en
emplois de puéricultrices et de créer 3,5 emplois de sages-femmes, 10 emplois d’infirmières et 8 emplois
d’aides soignants ou d’auxiliaires de puériculture. La transformation des emplois d’aides soignants a été
effectuée en 2004. En revanche, les créations d’emplois prévues n’ont pas été réalisées. Le centre hospitalier
a toutefois précisé que cette absence de création n’a pas eu d’incidence sur le fonctionnement du service et
sur la sécurité périnatale : d’une part, du fait de la notification complémentaire d’un emploi de sage femme
tabacologue, le service a pu effectuer des redéploiements internes et créer une consultation hebdomadaire,
pour un entretien prénatal précoce du 4ème mois ; d’autre part, la restructuration du bloc opératoire a permis
le transfert des césariennes au bloc général et la réorganisation du travail.
c.
L’institution de divers réseaux et autres formes de coopération avec des organismes tiers
La fiche détaillant l’action n°5 du CPOM 2004-2008 mentionne plusieurs réseaux et partenariats à
formaliser et à développer pour mettre en œuvre le projet médical. Il ressort de l’analyse détaillée des
partenariats effectivement conclus que le centre hospitalier a rempli beaucoup de ses engagements au titre
de cette action.
Pour certains des partenariats, qui étaient initialement prévus mais qui n’ont finalement pas été
formalisés, cela est dû soit à un contexte général ayant évolué, ce qui les rendait inutiles ou peu pertinents,
soit parce qu’ils ont été impossibles à mettre en œuvre pour des raisons indépendantes de la volonté du CH
(celui-ci ayant rappelé à cet égard que les relations partenariales sont souvent tributaires des affinités entre
professionnels).
5
Ce centre assure la formation initiale et continue des personnels de santé aux soins d’urgence (en interne à l’hôpital et à
l’extérieur). Il assure également, à la demande, des formations aux soins d’urgence pour les entreprises et les particuliers.
7
Quelques observations par rapport aux objectifs initiaux du CPOM 2004-2008 en matière de
partenariats et réseaux à formaliser peuvent toutefois être faites :
- en matière de traitement des cancers, des coopérations étaient initialement prévues avec les
établissements privés du « pôle de santé » de Pau pour ce qui concerne l’hémato-oncologie. Mais cette
discipline a disparu du CH en 2007, en raison du départ à la retraite du praticien hospitalier qui l’assurait et
les patients concernés sont désormais orientés vers le CH de Bayonne. Il était également prévu la création
d’une fédération médicale inter hospitalière dans le domaine de l’oncologie avec les centres hospitaliers
d’Oloron et d’Orthez pour améliorer la prise en charge des patients dans une logique de proximité et de
continuité afin de garantir l’efficience de la mise en œuvre des protocoles de soins ; mais cette fédération n'a
jamais abouti. Cependant, le CH a indiqué que, depuis la mise en place des Centres de coordination en
cancérologie (3 C), un partenariat très dynamique s'est mis en place, auquel participent tous les
établissements public et privé du territoire de santé, y compris ceux implantés sur le site du « pôle de santé »
de Pau ;
- il était prévu la signature de contrats relais avec les centres hospitaliers d’Oloron et d’Orthez pour
l’accueil de l’hospitalisation en urgence et non programmée. Mais le CH a indiqué que depuis la parution du
décret n°2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et du décret n° 2006-577 du 22 mai 2006
relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence, les
établissements de santé ne sont plus tenus de disposer de ce type de contrats relais. En effet, les textes
réglementaires prévoient la mise en place d’un « réseau » d’urgences entre les établissements sur chaque
territoire de santé, qui a pour objectif de consolider le maillage existant et de le renforcer. Les coopérations
entre tous les hôpitaux et cliniques d’un même territoire doivent depuis lors être formalisées dans une
convention approuvée par l’ARH. Une convention type pour la constitution de ce réseau serait en cours
d'élaboration en Aquitaine et le CH de Pau a indiqué être en attente de ce document ;
- en 2003, le Conseil d'administration du CH de Pau avait délibéré favorablement sur la constitution
d'une fédération médicale inter-hospitalière de coordination SAMU/SMUR, réunissant les établissements
suivants : CH de Pau, CH d'Orthez, et CH d'Oloron. Mais il a été indiqué que la convention constitutive de
cette fédération n'a jamais été signée entre les divers partenaires pour des raisons n’incombant pas au CH de
Pau. Pour autant au quotidien, celui-ci a indiqué qu’il existe, de manière non formalisée, un partenariat qui
donne entière satisfaction. Par ailleurs, une convention de régulation des moyens mobiles de secours et de
soins d'urgence avait été signée entre le CH de Pau et le CH d'Orthez le 19 septembre 1994.
- pour le pôle cardiovasculaire, un projet de groupement de coopération sanitaire entre le CH de Pau et
une polyclinique privée avait été déposé mais n'avait pas été approuvé par les autorités de tutelle. Quelques
années plus tard, un autre projet de coopération entre les deux mêmes entités a également échoué en raison
du retrait, au dernier moment, du partenaire privé ;
- comme prévu par le CPOM, une convention a bien été passée le 17 novembre 2004 entre le CH et
l’Association des services de soins et d’urgence médicale des Pyrénées Atlantiques (ASSUM 64) pour
accueillir, au sein du centre d’appel 15 du SAMU-64 (géré par le CH de Pau), des médecins libéraux
chargés de la régulation des appels normalement destinés à la médecine libérale. Le Directeur du CH a
indiqué que le bilan de cette convention est positif mais qu’il pourrait être amélioré s’il était possible
d’accroître le nombre de médecins libéraux volontaires pour prendre part à la permanence du centre 15,
notamment au cours des week-ends ;
- le CPOM prévoyait que l'équipe mobile de soins palliatifs du CH puisse devenir, en complément de
sa mission principale intra-hospitalière, le point de référence pour un travail de réseau de santé. Certes, le 1er
janvier 2007, le CH a créé 7 lits identifiés en soins palliatifs (en oncologie, pneumologie et en gastroentérologie). En revanche, faute de moyens, l’équipe mobile du CH n’a pas pu devenir le point de référence
externe ;
8
- la création de réseaux de santé pour l’éducation thérapeutique de diverses catégories de patients
(asthmatiques, diabétiques, patient soignés en cardiologie par des traitements anticoagulants) était prévue
par le CPOM mais n’a pas été réalisée ;
- enfin, il était également prévu la création de réseaux en vue de la sensibilisation et de la formation
des professionnels de santé (alcoologie, gastro-entérologie, oncologie, cardiologie,…). Si le réseau
d'alcoologie Béarn et Soule (RABS) a bien été constitué et organise de nombreuses actions, tel n’a pas été le
cas des autres réseaux.
Par ailleurs, dans son précédent rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la Chambre
avait formulé plusieurs observations relatives au suivi par le CH de ses relations conventionnelles avec des
tiers :
- elle avait notamment relevé que plusieurs associations avaient leur siège dans l’établissement, dont
certaines étaient des associations de bénévoles soumises à l’obligation de conventionnement avec
l’établissement 6 et à la production annuelle d’un bilan des activités, de la liste des membres bénévoles
intervenant dans l’établissement et du procès-verbal de leurs assemblées générales. Or, la production de
l’ensemble de ces documents n’était pas effective au centre hospitalier de Pau. Le CH a indiqué que, depuis
2005, ces associations étaient systématiquement sollicitées en ce sens ; la Chambre invite le CH à veiller à
la production effective des documents précités ;
- le même type de critiques avait été formulé à l’égard de la coopération interhospitalière ou avec des
établissements privés de soins. En effet, il était très fréquent que les rapports d’activité ou les bilans
d’exécution prévus dans des conventions de coopération ne soient pas produits. Par ailleurs, certaines
conventions ne comportaient pas de clause d’élaboration de bilan d’exécution, ce qui était également
critiquable. Le CH a indiqué en cours d’instruction que, depuis 2005, il veille à intégrer ce type de clause
dans les nouvelles conventions de partenariats. Pour autant, il a reconnu que la production d'un rapport
d'activité systématique n'est pas toujours entrée dans les habitudes. La Chambre invite donc le CH à faire
preuve de vigilance sur ce point à l’avenir ;
- enfin, suite au regroupement du CH et de plusieurs cliniques et institutions privées sur le site du
« pôle de santé » de Pau, le CH avait envisagé de leur proposer une charte définissant les complémentarités
et la recherche de mutualisation de certaines prestations. Mais aucune charte n'a finalement été établie. En
guise d’explication, le Directeur a rappelé que le « pôle de santé » de Pau n’est pas une structure juridique
mais un simple rassemblement, sur le même site géographique, de divers établissements publics et privés. Il
a aussi rappelé que des conventions ponctuelles ont été passées avec certains de ces établissements, pour
divers aspects médicaux et logistiques. La Chambre invite le CH à poursuivre sur cette voie et à examiner
toutes les possibilités de mutualisations possibles qui pourraient encore être mise en œuvre dans l’intérêt de
l’établissement.
d.
La mise en œuvre de diverses missions sociales et médico-légales par le centre hospitalier
Le développement de diverses activités sociales et médico-légales par le CH faisait l’objet de l’action
n°5B du CPOM 2004-2008, qui comportait trois axes.
- Le réseau de santé autour de la Permanence d’accès aux soins et à la santé (PASS) a bien été
constitué avec le CHS des Pyrénées, les professionnels de santé extra-hospitaliers, les travailleurs sociaux et
les institutions sociales et médicales concernées. Le Comité de pilotage de la PASS a été institué en juin
2003. Ce réseau permet la gestion de problématiques sociales particulières signalées par les travailleurs
sociaux ou les médecins, notamment en faveur de patients en grande précarité. Par ailleurs, afin de faciliter
la prise en charge de patients étrangers, un répertoire recensant les différentes langues parlées sur l'hôpital a
également été mis à disposition des unités de soins.
6
En application des articles L.1110-11 et L.1112-5 du code de la santé publique.
9
- Il était prévu de constituer une cellule spécifique au sein du CH, dédiée à la maltraitance des
personnes âgées. Cette cellule n'a finalement pas été constituée au sein de l'hôpital. Par contre,
l'établissement participe à un comité de pilotage créé à l'initiative de la Préfecture, qui rassemble l'ensemble
des institutions concernées par l'accompagnement des personnes âgées. Dans ce cadre, une feuille de
signalement pour maltraitance a été élaborée, en lien avec le Parquet judiciaire, afin de faciliter le traitement
des situations. Ce groupe de travail a aussi donné lieu à la création d’un numéro unique d'appel pour le
signalement de maltraitances de personnes âgées ou handicapées. La participation du CH à ce dispositif est
en cours de formalisation.
- Il était également prévu la constitution d’une unité de consultations médico-judiciaires formalisée
pour l’accueil urgent des enfants victimes d’abus sexuels, des adolescents en difficulté et des autres victimes
de violences. Cette unité n'a pas été constituée à ce jour. Toutefois, le Directeur du CH a indiqué que cette
démarche serait relancée. De plus, un travail a été mené afin de formaliser dans divers protocoles l’ensemble
des relations pouvant se nouer entre le centre hospitalier et l’instance judiciaire, sur divers thèmes de
médecine légale. Par ailleurs, un médecin urgentiste a suivi une formation de médecine légale. Il a aussi été
précisé que l’hôpital fait partie du réseau des « femmes victimes de violences », qui réunit diverses
institutions et organisations. Le Directeur a indiqué que le CH souhaite poursuivre le projet initialement
prévu de constitution de l’unité de consultations médico judiciaires, ce dont la Chambre prend acte.
e.
Diverses actions transversales visant à pérenniser certains recrutements d’agents
Plusieurs autres actions figuraient à ce titre dans le CPOM 2004-2008 :
- l’action n°7 avait pour objectif la résorption des contractuels affectés sur des postes permanents par
la mise en stage de 155,7 ETP et la régularisation de 42,75 ETP d’effectifs supplémentaires ; le CH a
indiqué que cette action a été menée en 2006 et 2007 ;
- l’action n°8 avait pour objectif de veiller au devenir de 20 emplois jeunes recrutés par le CH.
L’action a été menée à partir de 2005, les agents concernés étant actuellement en cours d’intégration par la
voie de concours statutaires échelonnés de 2005 à 2010 ;
- l’action n°9 intitulée « système d’information » prévoyait notamment la pérennisation de 4 emplois
jeunes sur des postes de programmeurs. Cette intégration est également en cours par la voie de concours
statutaires échelonnés de 2005 à 2010)
B.
La mise en œuvre des objectifs qualitatifs du CPOM 2004-2008, en particulier dans la
perspective du rapport de certification 2007 de la Haute autorité de santé (HAS)
L’action n°5 du CPOM 2004-2008 intitulée « qualité, vigilance et gestion du risque » avait pour
objectifs de renforcer les effectifs de la coordination technique de vigilance et de sécurité sanitaire, de
l’équipe inter établissements de lutte contre les infections nosocomiales ainsi que de la direction
fonctionnelle chargée de la qualité et de la gestion. Pratiquement tous les emplois prévus au titre de cette
action ont été créés.
Le CPOM 2004-2008 comportait par ailleurs une annexe 2 qui retraçait les objectifs de qualité et de
sécurité sur lesquels le centre hospitalier s’engageait. Il y était notamment prévu de préparer la deuxième
démarche d’accréditation, régie par les articles L.6113-3 à 6 du code de la santé publique.
Cette procédure de certification a été menée en 2007. Le rapport de certification et la décision de la
Haute autorité de santé (HAS) de juin 2007 ne mentionnaient qu’une seule réserve devant faire l’objet d’un
suivi, à savoir la nécessité pour l’établissement de sécuriser le circuit du médicament (en supprimant toutes
les transcriptions) et de garantir les bonnes pratiques de dispensation et d’administration dans
10
l’établissement. Cette réserve a été levée dans le rapport de suivi datant de juin 2008 et transformée en
recommandation pour l’avenir. Le centre hospitalier a reconnu que des progrès devaient encore être réalisés
en ce domaine (avec notamment l’acquisition de logiciels pour supprimer les recopies manuelles de fiches
de prescriptions et l’uniformisation de l’ensemble du dossier de soins, sur la base d’un logiciel unique qui
devrait être acquis en fin 2008-début 2009).
Par ailleurs, la HAS a invité l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur
six points qui avaient été notés C sur une échelle de A à D, ce qui signifiait que ces critères de contrôle
étaient peu ou partiellement satisfaits :
- assurer le respect de la méthode « Hazard Analysis Critical Control Point » (HACCP), de la
production à la distribution des repas au lit du patient dans l’ensemble des services cliniques (cette méthode
peut être définie comme une approche systématique d'identification, de localisation, d'évaluation et de
maîtrise des risques potentiels en matière de salubrité des denrées dans la chaîne alimentaire) ;
- développer les démarches d’évaluation et d’amélioration des performances au sein des secteurs
d’activité dans l’ensemble de l’établissement ;
- assurer la maintenance régulière des chariots d’urgence et leur traçabilité dans l’ensemble des
secteurs d’activité ;
- développer l’évaluation de la satisfaction des utilisateurs concernant les fonctions logistiques ;
- étendre l’évaluation de la gestion du dossier du patient à l’ensemble de l’établissement et mettre en
place les actions d’amélioration ;
- organiser et mettre en œuvre l’évaluation de l’efficacité de la gestion des risques et des vigilances.
D’autres critères avaient fait l’objet d’une notation C mais n’avaient pas donné lieu à recommandation
spécifique de la part de la HAS : la qualité de la formation continue des personnels ; certaines conditions
d’accès et d’hébergement des personnes handicapées en fauteuil ; l’absence d’évaluation formalisée du
système d’information, sous forme d’audit de sécurité; l’absence de budgets de service et d’outils de
pilotage à ce niveau, ce qui ne facilitait pas l’implication des responsables quant à la bonne utilisation des
moyens alloués ; l’insuffisance, dans certains services, de l’information sur les dons d’organes. Sur ces
divers points, l’établissement a toutefois indiqué que des améliorations étaient en cours et/ou seraient
apportées prochainement.
Enfin, la HAS a invité le CH à poursuivre ses efforts en matière de qualité, vigilance et gestion des
risques. Elle relevait notamment que l’établissement avait bien mis en place un système comprenant la
définition et le suivi d’objectifs qualité mais que l’utilisation d’indicateurs de processus ou de résultat n’était
pas systématique et ne permettait pas toujours une analyse des écarts constatés. Elle estimait par ailleurs que
l’évaluation de la gestion des risques n’était réalisée qu’au cas par cas mais ne résultait pas d’une réflexion
institutionnelle organisée tant en ce qui concerne le choix des méthodes d’évaluation, que pour ce qui est
des critères et indicateurs d’amélioration.
Globalement, il convient toutefois de signaler qu’aucun critère contrôlé par la HAS n’avait été noté D
et que le rapport de certification montrait que 92 % des critères étaient satisfaits totalement ou en grande
partie (cotations A ou B).
11
C.
Les documents stratégiques élaborés pour la période 2008-2012
Pour la période à venir, le CH de Pau disposera de deux documents stratégiques :
- un nouveau CPOM, couvrant la période 2007-2011, a été élaboré en 2007. Il a été signé par le
directeur de l’ARH le 27 mars 2007 et son annexe n°3 a été modifiée par avenant signé le 18 juillet 2008. Il
comporte plusieurs grands axes déclinés en objectifs opérationnels (achèvement du CPOM 2004/2008,
opérations immobilières du programme Hôpital 2007 - 2012, participation aux orientations nationales et
régionales de santé).
- un nouveau projet d’établissement (2008-2012) est en cours d’élaboration et devrait être achevé en
juin 2009 ; il comportera, conformément aux dispositions législatives applicables, un projet médical autour
duquel seront articulés le projet de soins, le projet social, le projet de gestion, le projet du système
d'information, le plan directeur et le projet qualité.
2.
LA FIABILITE DES COMPTES, LA SITUATION FINANCIERE, LA COMPTABILITE ANALYTIQUE
ET LES PROCEDURES INTERNES DE GESTION
Au cours de la période 2003 à 2008, la comptabilité du centre hospitalier de Pau comportait un budget
principal ainsi que deux budgets annexes qui lui étaient rattachés : l’Unité de soins de longue durée (USLD)
et l’Institut de formation en soins infirmiers (ce dernier n’ayant été érigé en budget annexe qu’à partir de
2005 et incluant aussi les dépenses et recettes de l’Institut de formation des cadres de santé et de l’Institut de
formation des aides soignants).
2.1. L’EXAMEN DE LA FIABILITE DES COMPTES
Il ressort d’éléments produits par le comptable public du CH de Pau que l’indice agrégé de suivi
qualitatif des comptes locaux (IASQCL) du centre hospitalier s’est nettement amélioré au cours des
dernières années, puisqu’il s’élevait en 2004 à 14,2, en 2005 à 14,9, en 2006 à 17,7 et en 2007 à 18,3. Cet
indice permet de mesurer une quarantaine de critères portant sur la tenue et le suivi de la comptabilité.
Le contrôle de fiabilité des comptes effectué par la Chambre s’est attaché à examiner d’autres aspects,
susceptibles, le cas échéant, d’avoir eu ou d’avoir à l’avenir un effet sur la situation financière du CH.
A.
a.
L’examen des provisions constituées par l’établissement
Les provisions figurant au c/143
Les provisions réglementées du c/143 résultent du décret n° 2004-73 du 19 janvier 2004, qui a précisé
les règles de financement du compte épargne temps (CET) dans la fonction publique hospitalière. Dans le
cas du centre hospitalier de Pau, au 31 décembre 2006 et au 31 décembre 2007, le solde créditeur de sortie
du c/143 s’établissait à 0,400 M€. Cette provision correspondait à la provision pour CET des personnels non
médicaux, réalisée en 2006. Le rapport de gestion 2006 de l’ordonnateur indique en sa page 82 que, en
2004, « l’établissement avait obtenu à cet effet des crédits du Fonds de Modernisation des établissements de
santé à hauteur de 651 006 € mais n’avait pu les provisionner intégralement à cet effet ». La Chambre
observe par conséquent qu’un montant de 0,251 M€ de crédits que le CH avait obtenus pour constituer des
provisions afin de financer les charges inhérentes aux remplacements des jours de CET a été utilisé par
l’hôpital pour couvrir d’autres dépenses de personnel, ce qui apparaît anormal et devrait être régularisé.
Par ailleurs, les provisions déjà constituées seront loin de suffire à la couverture des droits ouverts
restant à financer.
12
En effet, selon les données chiffrées renseignées par l’hôpital en cours d’instruction, le nombre de
jours de comptes épargne temps (CET) cumulés s’établissait en fin 2007 à 4 257 pour le personnel non
médical et à 8 746 pour le personnel médical.
Les décrets n°°454-2008 et 455-2008 et les arrêtés du 14 mai 2008 ont prévu la possibilité
d’indemniser les jours épargnés au 31 décembre 2007, dans la limite de la moitié des jours non soldés à
cette date. Dans le cas du centre hospitalier de Pau, après consultation des agents concernés, le nombre de
jours à rémunérer à ce titre s’est élevé à 638 pour les personnels non-médicaux et à 1923 pour les personnels
médicaux, soit une charge totale (incluant les charges patronales) d’environ 0,948 M€. Le CH a réglé
directement ces indemnités mais à perçu en contrepartie une dotation de l’ARH qui lui a permis d’en couvrir
intégralement le coût.
Par ailleurs, pour ce qui concerne les personnels non-médicaux, 419 jours épargnés constatés au
31/12/2007 ont été récupérés sous forme de congés jusqu’en juillet 2008 ; mais seuls 207 jours ont été
remplacés, pour un montant estimé à près de 0,040 M€.
Ainsi, le nombre de jours de compte épargne temps acquis au 31/12/2007 et restant dus en juillet 2008
(après les indemnisations et récupérations précitées) s’élevait à 3 200 jours pour les personnels non
médicaux et à 6 823 jours pour les personnels médicaux.
Il est encore difficile, à ce stade, de quantifier précisément le montant des sommes dont l’hôpital devra
à l’avenir s’acquitter au titre des CET acquis au 31/12/2007 mais non encore pris sous forme de congés
et/ou non encore indemnisés. Le CH a produit successivement deux méthodes de valorisation qui
aboutissent, selon certaines hypothèses 7 , à un montant total de 2,980 M€ et, selon d’autres hypothèses 8 , à un
montant de 3,867 M€.
Or seuls 0,4 M€ ont réellement été provisionnés. Le différentiel non provisionné s’établira donc entre
2,6 M€ et 3,5 M€.
La Chambre observe par conséquent qu’il appartiendra au CH de constituer une provision suffisante,
en prenant en compte les hypothèses les plus réalistes. Elle constate en outre que l’absence de provisions
suffisantes, au 31 décembre 2007, pour faire face à ces dépenses prévisibles, est un élément important pour
l’appréciation de la fiabilité des comptes.
b.
Les autres provisions pour charges du c/158
Le compte 158 recense les autres provisions pour charges.
Dans le cas du centre hospitalier de Pau, au 31 décembre 2006, le solde créditeur de sortie du c/158
s’établissait à 1 931 M€. Au 31 décembre 2007, il s’établissait à 2 622 M€.
La Chambre a examiné le détail de ces provisions. Il en ressort :
- qu’en 2006, une somme de 1,272 M€ avait été imputée à tort au compte 158, alors qu’elle concernait
des provisions qui auraient dû être portées au compte 142. Le CH a toutefois procédé à la régularisation de
cette erreur en juin 2008 ;
7
Avec les hypothèses d’un coût moyen journalier de 320 € pour le personnel médical (montant évalué par référence au coût
moyen estimé du remplacement par un praticien contractuel) et d’un coût moyen journalier de 249 € pour le personnel non
médical.
8
Avec les hypothèses d’un coût moyen journalier de 450 € pour le personnel médical (montant évalué par référence au coût
moyen journalier d’un praticien hospitalier titulaire) et d’un coût moyen journalier de 249 € pour le personnel non médical.
13
- qu’aucune des provisions constituées depuis 2003 au compte 158 n’a encore fait l’objet de reprises,
au moins partielles, en particulier celle de 0,88 M€ constituée en 2003 pour le financement de surcoûts liés
aux opérations de sécurité sanitaire menées au cours de l'exercice 2004, qui aurait donc dû être utilisée au
cours de cet exercice.
c.
Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers du c/49
Les comptes 491 et 496 sont normalement crédités en fin d’exercice par le débit du compte 6817
« dotations aux dépréciations des actifs circulants ». En effet, les créances dont le recouvrement est
compromis doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Par la suite, lorsqu’une créance est
devenue irrécouvrable, la dépréciation constituée est reprise parallèlement à la constatation de la charge
résultant de l’admission en non-valeur.
Dans le cas du CH de Pau, au 31 décembre 2007, le solde créditeur de sortie du c/49 s’établissait à
0,225 M€. Le centre hospitalier a indiqué que ces provisions ont vocation à couvrir le montant de créances
irrécouvrables, le montant ainsi provisionné correspondant aux possibilités budgétaires.
Toutefois, ces provisions seront loin de suffire. En effet, au 31 décembre 2007, le compte 4152
« créances irrécouvrables admises en non valeur par l'ordonnateur » présentait un solde débiteur de
1,137 M€. A cette date, il restait donc encore 0,912 M€ de créances irrécouvrables à financer.
La Chambre invite par conséquent l’établissement à mettre en place un plan d’apurement de ce compte
4152.
d.
La question de la constitution de provisions pour la validation des acquis de l’expérience
Le CH n’a constitué aucune provision pour prendre en charge les éventuelles conséquences financières
des procédures de validation des acquis de l’expérience résultant des articles 29 et 41 de la loi n°86-33 du 9
janvier 1986 tels que modifiés par la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction
publique. En effet, le Directeur a estimé ne pas disposer, sur la période 2004-2007, des éléments justificatifs
à la constitution de telles provisions.
Il a toutefois également indiqué que l'établissement étudiera, lors de l'élaboration du plan de formation
2010, les incidences budgétaires (en termes de provisions) de l'instauration d'un droit individuel à la
formation (DIF) susceptible de conduire au versement d'une allocation au bénéfice des agents qui suivraient
à ce titre une formation hors temps de travail.
B.
a.
Le suivi comptable des immobilisations de l’établissement
La production d’un état de l’actif fiable et le marquage des biens figurant à l’inventaire
Conformément à l’instruction comptable n°00-031-M21 du 23 mars 2000 (tome 3, chapitre 3, point
7.5.4.3), un état de l’actif a bien été produit en 2005, dont les indications concordaient avec les soldes de
sortie de la classe 2 du compte de gestion.
Dans ses précédentes observations définitives en date du 13 septembre 2005, la Chambre observait
que, si l’inventaire des biens de l’établissement était régulièrement tenu, il était toutefois fragilisé par
l’absence de marquage du mobilier et du matériel non médicaux. La Chambre avait pris acte de l’intention
exprimée par le Directeur de procéder à une régularisation de la situation en 2005.
Il s’avère toutefois que cette régularisation n’a pas été opérée. Le CH a en effet indiqué qu’en ce qui
concerne les biens non médicaux, très nombreux et diversifiés, l’objectif initial était d’engager une reprise
de leur marquage et de leur enregistrement informatique en faisant appel à une société privée spécialisée,
compte tenu de l’ampleur de la tâche et d’un manque d’effectifs disponibles en interne. Mais le CH n’a pas
été en mesure de dégager les crédits nécessaires à cet effet. Il a donc décidé début 2008 de reprendre en
14
interne uniquement les biens acquis depuis 2006, et d’étiqueter chaque bien rentré à l’inventaire à compter
du 1er septembre 2008. La Chambre invite par conséquent le CH à poursuivre ses efforts en ce domaine.
b.
Les amortissements et dépréciations d’immobilisations
Les établissements publics de santé sont tenus d’amortir leurs immobilisations et peuvent également
les déprécier, selon les modalités définies par le tome 2 de l’instruction codificatrice M21.
Le centre hospitalier n’a pas pratiqué de dépréciations sur la période 2003-2007 (le compte 29 n’a pas
été mouvementé). En revanche, il a bien pratiqué des amortissements. Toutefois, après avoir augmenté, en
passant de 6,853 M€ en 2003 à 7,891 M€ en 2005, les dotations aux amortissements ont fortement diminué
en 2006 (7,166 M€) et en 2007 (6,124 M€). Le ratio rapportant les amortissements effectués au cours de
l’exercice à l’actif net immobilisé et amortissable en début d’exercice s’est également dégradé entre 2005 et
2007, passant de 15,8 % à 13,3 % ;
Cette diminution des amortissements à partir de 2005 a été expliquée par le fait que le plus important
élément d’actif amorti par le CH au cours de la période contrôlée est l’opération de construction de l’hôpital
Mitterrand en 1987, qui devait être amortie sur quarante ans. Cette opération avait coûté 47,402 M€,
financés par 31,267 M€ d’emprunts et par 16,135 M€ de subventions. Le plan d’amortissement retenu est,
jusqu’en 2007 inclus, un plan variable adossé au remboursement des annuités en capital (achevé en 2007)
puis, à partir de 2008 et jusqu’en 2028, un plan fixe ; en application de ce plan, les annuités
d’amortissement ont suivi les annuités en capital du remboursement des emprunts, lesquelles ont augmenté
jusqu’en 2005 inclus (exercice au cours duquel le montant de la dotation aux amortissements pour l’hôpital
Mitterrand s’élevait à 3,503 M€), avant de diminuer en 2006 (2,373 M€) puis en 2007 (1,269 M€). Ainsi, au
31 décembre 2007, après vingt ans d’amortissements, ce nouvel hôpital était amorti à hauteur de 38,403 M€,
soit 81 % de sa valeur brute, alors qu’il restait encore vingt ans d’amortissements à opérer. Pour les vingt
années suivantes, le montant annuel de l’amortissement de l’hôpital 1987 s’élèvera à 0,403 M€ par an.
La Chambre observe par conséquent qu’à compter de 2008, la baisse programmée des amortissements
pour cet équipement datant de 1987 devrait permettre au CH de retrouver des marges de manoeuvre pour
débuter l’amortissement des opérations d’investissement des immobilisations réalisées en 2005, 2006 et
2007 dans le cadre des Objectifs régionaux pluriannuels d’investissement (ORPI) du plan d’investissement
national « Hôpital 2007 » (18,0 M€ de constructions et 4,9 M€ d’acquisition de matériels) ainsi que dans le
cadre de la mise en sécurité électrique et technique (6,7 M€ de travaux achevées en 2007). Toutefois,
l’existence éventuelle de marges de manœuvre supplémentaires pour procéder aux amortissements sera
évidemment aussi tributaire des évolutions des autres postes de dépenses et de recettes, et, notamment, des
recettes de la tarification et des dépenses de personnel.
Par ailleurs, dans ses précédentes observations définitives en date du 13 septembre 2005, la Chambre
avait rappelé qu’en 1997, l’établissement avait pris la décision de ne pas comptabiliser la moitié de la
dotation annuelle aux amortissements techniques, soit 2,875 M€, en raison de ses difficultés budgétaires. Le
CH a précisé qu’après avoir reconstitué l’historique des opérations concernées, il s’avère que seuls
1,043 M€ d’amortissements restent différés et que ce montant sera reconstitué d’ici à 2033.
C.
a.
L’examen de divers soldes de classe 4 concernant les relations avec la Sécurité sociale
La créance de l’article 58 du décret n°83-744 du 11 août 1983 (c/41222)
Les hôpitaux ont constitué en 1983, lors du passage d’une tarification au prix de journée à un
financement par dotation globale, une créance sur la sécurité sociale, dite de l’article 58 du décret n°83-744
du 11 août 1983 (codifié à l’article R.174-1-9 du code de la sécurité sociale), qui n’était toujours pas soldée
au 31 décembre 2007. Toutefois, dans le cas du CH de Pau, en application de l’article 5 du décret n°20071931 du 26 décembre 2007, une part importante de cette créance (6,085 M€) a fait l’objet en 2008 d’une
compensation avec le montant des avances perçues en 2005 par le centre hospitalier de la part de la Caisse
15
de sécurité sociale. A l’issue de cette compensation, le montant résiduel de 0,661 M€ subsistant au c/41222
au titre de la créance de l’article 58 devait être soldé au cours de l’exercice 2008.
b.
Les avances reçues de la sécurité sociale (c/41913)
Les établissements publics de santé n’étant pas prêts à facturer en T2A dès janvier 2005, la nouvelle
tarification ne s’est appliquée que le 1er juin 2005, mais avec effet rétroactif au 1er janvier. Dans ce
contexte, les financements alloués aux hôpitaux de janvier à mai 2005 ont pris la forme d’acomptes versés
par les caisses primaires d’assurance maladie. Puis, en juin, les ARH ont procédé à un calcul rétroactif lié à
une application de la réforme au 1er janvier 2005. La différence entre les acomptes perçus entre janvier et
mai et les montants calculés rétrospectivement en juin a fait apparaître un solde positif, correspondant à une
avance versée aux hôpitaux.
Dans le cas du CH de Pau, au 31/12/2007, le compte 41913 « avances reçues de la caisse de sécurité
sociale » présentait un solde créditeur de 11,702 M€. A l’issue de la compensation précitée avec la créance
de l’article 58, le montant de l’avance restant à rembourser par le CH de Pau s’élève à 5,616 M€.
Une note de service conjointe de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS) du Ministère de la santé et de la Direction générale de la comptabilité publique du ministère des
finances en date du 14 février 2008 a indiqué que les conditions et le calendrier de remboursement de ce
reliquat d’avances seront définis « dans un arrêté interministériel à venir ». En septembre 2008, le centre
hospitalier a indiqué qu’il ne disposait toujours d’aucune précision sur les modalités et le calendrier de
remboursement de cette avance de fonds consentie par l’Assurance Maladie.
D.
Les reports de charges
Les reports de charges se définissent comme une technique consistant à reporter des dépenses,
essentiellement de personnel (prime de service, taxe sur les salaires), d’un exercice sur le suivant. Les
reports de charges peuvent ainsi s’analyser comme une méconnaissance du principe d’annualité.
Dans le cas du centre hospitalier de Pau, dans son précédent rapport d’observations définitives du 13
septembre 2005, la Chambre avait mentionné l’existence de reports de charges très élevés. Ainsi, le total des
charges reportées s’élevait en 2003 de 4,826 M€, et elles concernaient alors principalement la prime de
service de l’année précédente, les cotisations patronales et la taxe sur les salaires.
L’analyse faite sur la période 2003 à 2007 a montré que le CH a progressivement résorbé la totalité de
ses reports de charges. Ces reports, qui s’élevaient encore à plus de 4,8 M€ en 2004, ont été réduits en 2005
(3,0 M€) avant d’être ramenés à 0,329 M€ en 2007.
En 2006, les reports de charges identifiés en tant que tels sur le compte financier ne s’élevaient qu’à
0,127 M€ de charges à caractère médical, hôtelier et/ou général. Au cours de cet exercice, les reports de
charges de personnel figurant au compte 6721 étaient quasiment nuls. Toutefois, selon le rapport de gestion
2006 de l’ordonnateur, cette année là, deux primes de service avaient été payées : celle afférente à l’exercice
2006 (2,614 M€) et celle, reportée, afférente à l’exercice 2005, pour un montant reporté de 2,513 M€. Or,
ce montant de charges 2005 reportées en 2006 a été imputé à tort au c/641 alors qu’il aurait dû apparaître en
reports de charges au compte 6721.
En 2007, les 0,329 M€ de reports de charges qui subsistaient se décomposaient en 0,159 M€ de
charges de personnel, 0,130 M€ de charges à caractère médical et 0,039 M€ de charges d'exploitation à
caractère hôtelier et général.
Cette résorption des reports a été financée pour une grande part (2,7 M€) par l’ARH dans le cadre du
CPOM 2004-2008 mais aussi pour une part importante par l’établissement lui-même (2,1 M€).
16
E.
Synthèse sur l’examen de la fiabilité des comptes
Sous l’angle de la fiabilité des comptes, le CH de Pau a réalisé un progrès important en arrivant à
résorber en 2006-2007, la quasi-totalité de ses reports de charges, qui incluaient, pour l’essentiel, la prime
de service versée aux agents.
Toutefois, et même sans prendre en compte l’absence de régularisation du reste des amortissements
non effectués en 1997 (1,043 M€), les analyses qui précèdent mettent aussi en évidence plusieurs aspects
préoccupants :
- le fait que les provisions constituées par l’établissement sont largement insuffisantes pour faire face
aux charges liées aux droits ouverts au 31/12/2007 au titre des CET : déduction faite de la provision 0,4 M€
déjà constituée, il resterait au centre hospitalier à financer des charges liées à des droits ouverts pouvant être
évalués au 31 décembre 2007 entre 2,6 M€ et 3,5 M€ ;
- la persistance de restes à recouvrer admis en non valeur mais non encore soldés au 31 décembre
2007, pour un montant d’environ 0,912 M€ restant à financer.
Par ailleurs, et même si elle a bien été inscrite dans les comptes conformément à l’instruction
comptable applicable, l’avance 2005 restant à rembourser à la caisse de Sécurité sociale, pour un montant
pouvant être estimé au 31 décembre 2007 à 5,616 M€, constitue également une pression potentielle
importante sur le niveau de trésorerie de l’établissement, dont les implications réelles seront tributaires des
modalités qui seront mises en œuvre pour son remboursement.
2.2. LA SITUATION FINANCIERE DE L’ETABLISSEMENT SUR LA PERIODE 2003 A 2007
L’analyse effectuée par la Chambre a porté sur la période 2003-2007, sur la base des tableaux IDAHO
qui prennent en compte la situation consolidée du budget principal et des budgets annexes, étant rappelé que
ces derniers ne disposent que de comptes de classe 6 et 7 (section de fonctionnement).
Il convient aussi de rappeler que les analyses ainsi faites trouvent leurs limites dans certains des
aspects précités relatifs à la fiabilité des comptes.
A.
Les comptes de résultat
Les produits bruts d’exploitation sont passés de 118,3 M€ en 2003 à 141,8 M€ en 2007, soit une
progression de 19,8 % sur la période 2003-2007.
Cette augmentation a toutefois été légèrement inférieure à celle des consommations intermédiaires
(+ 20,4%), qui s’élevaient en 2007 à 39,4 M€. Au sein de ces dernières, la part des consommations en
provenance des tiers a légèrement augmenté : elles représentaient en 2007 près de 81 % des consommations
intermédiaires (contre 79 % en 2003) et consommaient en 2007 environ 22,5 % des produits bruts
d’exploitation (contre 21,9 % en 2003).
La valeur ajoutée est passée de 85,6 M€ en 2003 à 102,4 M€ en 2007, soit une hausse de 19,6 %. Sa
part dans les produits bruts d’exploitation a toutefois légèrement diminué au cours de cette période, passant
de 72,4 % à 72,2 %.
Les charges courantes de personnel (sans déduction des remboursements perçus à ce titre par l’hôpital)
sont passées de 76,5 M€ en 2003 à 97,1 M€ en 2007, soit une augmentation de 26,9 %. Toutefois, si l’on y
ajoute les charges exceptionnelles que constituaient les reports de charges de l’exercice N-1, les charges
totales de personnel ont évolué de 81,0 M€ en 2003 à 97,3 M€ en 2007, soit une hausse de 20,1%. Cette
hausse restait donc légèrement supérieure à celle des produits bruts de fonctionnement (+19,8 %). En outre,
elle ne prend pas en compte les charges potentielles liées aux journées de compte épargne temps accumulées
17
par les personnels, qui, comme indiqué précédemment, n’ont été provisionnées que de manière nettement
insuffisante.
Au sein des charges courantes de personnel, les rémunérations du personnel non médical (50,2 M€ en
2007) ont augmenté de 21,5 % entre 2003 et 2007, tandis que les rémunérations du personnel médical
(13,5 M€ en 2007) ont augmenté de 24 %. Mais, globalement, au sein des charges courantes de personnel, la
part des rémunérations a diminué, passant de près de 69% des charges courantes de personnel en 2003 à
environ 66 % en 2007. En revanche, la part des charges sociales et fiscales (32,7 M€ en 2007 soit 38,5 % de
plus qu’en 2003) a augmenté, passant de 31% des charges courantes de personnel en 2003 à près de 34% en
2007.
La hausse des dépenses de personnel correspond en partie à l’accroissement des effectifs, lié à celui de
l’activité médicale du centre hospitalier. Les charges totales de personnel (incluant les reports de charges
des exercices antérieurs) ont consommé en 2007 environ 68,6 % des produits bruts d’exploitation et 94,7 %
de la valeur ajoutée (soit des proportions presque identiques à celles constatées en 2003).
En raison d’une croissance plus rapide des charges de personnel que celle de la valeur ajoutée,
l’excédent brut de fonctionnement (EBE) et la marge brute d’exploitation ont diminué entre 2003 et 2007,
de 19,4 % pour le premier (7,4 M€ en 2007) et de 30,3 % pour la seconde (9,2 M€ en 2007). Toutefois, si
l’on réintroduit dans le raisonnement les reports de charges de personnel qui sont imputées non pas en
charges courantes mais en charges exceptionnelles, on constate une évolution de l’EBE nettement positive
(+ 54 %) et une évolution de la marge brute légèrement positive (+3,5 %). Mais il convient encore une fois
de rappeler que ces données ne prennent pas en compte les charges potentielles liées aux journées de compte
épargne temps accumulées par les personnels, qui n’ont été provisionnées que de manière nettement
insuffisante.
Les charges financières (1,5 M€ en 2007) ont augmenté de 16,6 % entre 2003 et 2007, tandis que les
dotations aux amortissements des immobilisations (6,1 M€ en 2007) ont diminué de 12,7 %.
D’importantes charges exceptionnelles avaient été constatées de 2003 à 2005 inclus (4,8 M€ en 2003,
4,9 M€ en 2003 et 3 M€ en 2003), en raison des reports de charges récurrents. Comme indiqué
précédemment, les reports de charges de personnel 2005 payées en 2006 (2,5 M€) n’avaient, à tort, pas été
imputées en charges exceptionnelles mais dans les charges courantes de personnel. En 2007, une charge
exceptionnelle de 1,2 M€ a été constatée pour accroître les provisions réglementaires constituées au c/142.
Le résultat net de l’établissement est passé de + 0,5 M€ en 2003 à - 0,06 M€ en 2007. Toutefois en
raison des importantes incertitudes précitées sur la fiabilité ces comptes, ces montants ne semblent guère
significatifs.
B.
Les tableaux de financement
Le total 2003-2007 des emplois d’investissement s’est élevé à 72,2 M€, dont 12,1 M€ de
remboursements de capital d’emprunts et 60,1 M€ de dépenses liées à des immobilisations. L’essentiel des
dépenses relatives aux immobilisations a été effectué en 2006 et 2007 (37,4 M€ au cours de ces deux
exercices).
Quatre catégories de dépenses ont représenté 71,6 % du total des dépenses d’équipement de la période
2003-007 : 38,1 % pour les dépenses 2005 à 2007 d’acquisition de matériel et de construction faites dans le
cadre des Objectifs régionaux pluriannuels d'investissement (ORPI) du plan d’investissement national
« Hôpital 2007 », 17,3 % de dépenses pour d’autres matériels médicaux, 11,2 % pour la première tranche
de mise en sécurité électrique-technique (2005-2007) et 5,0 % pour l’achèvement en 2003 et 2004 des
travaux du bâtiment médico administratif (BMA).
18
Selon le CH, dans les années à venir (2008 à 2011), les opérations projetées au compte 23 devraient
être significativement moins importantes qu’en 2006 et 2007.
Les ressources d’investissement, d’un montant total cumulé 2003-2007 de 71,9 M€, ont été constituées
par l’autofinancement (41,3 M€), le recours à de nouveaux emprunts (29,7 M€) et, pour le reste (un peu
moins d’1 M€) par d’autres ressources.
C.
L’évolution de l’endettement
Entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2007, l’encours de la dette est passé de 24,3 M€ à 41,9 M€,
soit une augmentation de 72,4 %. Cette augmentation a eu lieu en 2006 et en 2007, avec la souscription
d’un volume important de nouveaux emprunts (29,7 M€) pour financer les investissements réalisés au cours
de ces deux exercices. L’emprunt souscrit en 2007 (13,1 M€) est un emprunt avec option de tirage de
trésorerie.
Au 31/12/2007, l’encours de la dette restant due représentait 5,5 années d’autofinancement de
l’exercice écoulé, contre 2,9 années en 2003 et seulement 1,5 année en 2005.
L’annuité totale de la dette a diminué entre 2003 et 2005 (passant de 3,5 M€ à 3,2 M€), avant
d’augmenter à nouveau par la suite. En 2007, elle s’élevait à 4,6 M€.
Le profil prévisionnel d’extinction de la dette restant due au 31 décembre 2007 ne comporte a priori
pas de « pic » anormal à venir. Toutefois, il convient de signaler que l’emprunt avec option de tirage de
trésorerie souscrit en 2007 l’a été sur la base de taux d’intérêts variables. A ce jour, il n’est donc pas
possible d’anticiper avec exactitude les annuités à venir de ce prêt. Il n’en demeure pas moins que son
incidence sur les annuités à venir sera loin d’être négligeable.
D.
Les bilans fonctionnels et leur évolution
Le fonds de roulement net global n’a que légèrement diminué en cours de période : au 31/12/2002, il
s’élevait à 5,516 M€ ; au 31/12/2007, il s’élevait à 5,247 M€, soit une baisse d’environ 0,3 M€.
Cette quasi stabilité est le résultat des évolutions contraires du fonds de roulement d’investissement
(qui est passé de 7,480 M€ au 31/12/2002 à 1,310 M€ au 31/12/2007, soit une baisse d’environ 6,2 M€) et
du fonds de roulement d’exploitation (qui est passé de -1,964 M€ au 31/12/2002 à 3,939 M€ au 31/12/2007,
soit une hausse d’environ 5,9 M€).
Le fonds de roulement d’investissement a diminué sous l’effet de l’accroissement des investissements,
non totalement couverts par des ressources qui leur étaient spécifiquement dédiées (emprunts,
amortissements, excédents affectés). En revanche, le fonds de roulement d’exploitation a bénéficié de la
constitution de provisions réglementées et de provisions pour risques et charges (5,638 M€ au 31/12/2007
contre 0,116 M€ au 31/12/2002).
Le besoin en fonds de roulement a varié entre 0,5 M€ au 31/12/2003 et 0,9 M€ au/31/12/2007.
S’agissant des créances d’exploitation, le poste « Caisse de sécurité sociale » a notablement augmenté,
passant de 3,755 M€ au 31/12/2003 à 17,266 M€ au 31/12/2007. Il en est de même pour le poste « Mutuelle
et autres tiers payants » qui est passé de 1,530 M€ au 31/12/2003 à 2,840 M€ au 31/12/2007. Le centre
hospitalier a expliqué l’accroissement des créances d'exploitation « Caisse de sécurité sociale » par la mise
en œuvre de la tarification à l'activité. Quant à l'accroissement des créances d'exploitation « Mutuelle et
autres tiers payants », il résulterait davantage de l'accroissement de l'activité de l'établissement (et de son
volume de facturation) que de réelles difficultés de recouvrement.
19
Par ailleurs, comme indiqué précédemment, les anciennes créances admises en non valeur n’étaient
pas encore toutes apurées, un montant de 1,137 M€ figurant toujours en créances d’exploitation, alors que
leur recouvrement a été estimé comme étant manifestement compromis (seul un montant de 0,225 M€ a été
provisionné à ce titre au c/49).
S’agissant des dettes d’exploitation, les dettes à l’égard des fournisseurs ont légèrement diminué au
31/12 entre 2003 (6,545 M€) et 2007 (5,659 M€). Le délai de rotation des dettes fournisseurs était resté de
2005 à 2007 aux alentours de 50 jours. Dans la mesure où ce délai est calculé sur la base de l’écart entre la
date de prise en charge des mandats et la date de leur paiement, le délai moyen entre la réception des
factures par le centre hospitalier et leur paiement doit être bien supérieur à 50 jours ; or, ce délai correspond
à la limite maximale fixée par l’article 98 du code des marchés publics (version 2006) pour les
établissements publics de santé, au-delà de laquelle le dépassement du délai de paiement ouvre, pour le
titulaire du marché ou son sous-traitant, le droit au versement d'intérêts moratoires.
Les dettes fiscales et sociales ont notablement augmenté, passant de 2,290 M€ au 31/12/2003 à
5,770 M€ au 31/12/2007.
Comme indiqué précédemment, les dettes d’exploitation font également état au 31 décembre 2007
d’une avance de la Sécurité sociale d’un montant de 11,7 M€, qui a été partiellement compensée en 2008
avec une fraction de la créance dite de l’article 58 .
La trésorerie était constamment positive au 31/12, sans recours à des lignes de trésorerie non soldées
en fin d’exercice. La trésorerie en fin d’exercice s’est au demeurant accrue, passant de 2,489 M€ au
31/12/2003 à 4,389 M€ au 31/12/2007.
E.
Les tableaux de bord des indicateurs financiers
Les ratios comparatifs figurant dans l’analyse IDAHO permettent de comparer le CH de Pau aux
établissements de même niveau, la catégorie de comparaison étant constituée des centre hospitaliers
généraux de niveau 3.
Selon l’interprétation pouvant être donnée à ces ratios comparatifs, le centre hospitalier de Pau ne se
situe globalement pas dans une situation atypique par rapport aux médianes de sa catégorie. Les récents et
importants investissements qu’il a réalisés, financés en partie par l’emprunt, ont toutefois eu des
conséquences :
- positives sur son taux de vétusté des équipements (69,19 en 2007 pour une médiane de 76,80) et sur
son taux de renouvellement des immobilisations (13 en 2006, 10,29 en 2007 pour une médiane de 7,82) ;
- négatives sur la durée apparente de la dette (5,53 en 2007 pour une médiane de 3,74) et sur le ratio
d’indépendance financière (47,07 en 2007 pour une médiane de 40,68).
F.
Synthèse sur la situation financière
L’analyse financière 2003-2007 du centre hospitalier met en évidence les traits saillants suivants :
- l’importance des investissements réalisés pour moderniser l’hôpital, notamment en 2006 et en 2007,
ce qui a permis de diminuer notablement le taux de vétusté des équipements ;
- toutefois, ces investissements ayant dû être financés pour plus de 40 % par des emprunts, il en a
résulté en particulier une dégradation du ratio dette/capacité d’autofinancement (CAF) (passé de 1,5 années
à 5,5 années entre 2005 et 2007) et un accroissement de l’annuité de remboursement en capital et en intérêts,
particulièrement net à partir de 2007 ;
20
- le niveau moyen de la CAF a eu tendance à diminuer en cours de période : alors qu’il s’élevait en
moyenne 2003-2004 à 8,2 M€ et après un pic en 2005 à 11,9 M€, son niveau moyen 2006-2007 ne s’élevait
plus qu’à 6,5 M€ ;
- cette tendance à la réduction de la CAF s’explique notamment, d’une part, par la diminution des
dotations aux amortissements à partir de 2006 et, d’autre part, par la diminution et par la faiblesse des
résultats de fonctionnement (qui étaient d’ailleurs légèrement négatifs en 2006 et 2007) ;
- l’hôpital devrait également apporter une attention particulière à la maîtrise de l’évolution de ses
dépenses de personnel, qui se sont avérées difficiles à appréhender sur la période en raison, d’une part, des
reports de charges qui n’ont été résorbés pour l’essentiel qu’en 2006 et, d’autre part, de la non prise en
compte dans les dépenses constatées aux comptes de résultats des incidences des charges potentielles liées
aux journées de compte épargne temps accumulées par les personnels ;
- enfin, une attention particulière mérite également d’être apportée aux évolutions des consommations
intermédiaires par rapport à celles des produits bruts de fonctionnement ; en effet, des effets « ciseaux »
assez marqués ont été constatés à cet égard en 2004 et en 2006.
Le Directeur du centre hospitalier a indiqué au cours de l’entretien de fin de contrôle que le passage à
un système intégral de tarification à l’activité ne devrait a priori pas pénaliser le centre hospitalier. En effet,
des simulations récentes tendraient à montrer que ses recettes futures devraient s’en trouver légèrement
accrues, d’un peu plus de 1%.
2.3. LA
COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LES AUTRES PROCESSUS INTERNES VISANT A AMELIORER LA
GESTION
Au-delà de la seule analyse financière par nature, il importe pour le centre hospitalier de se doter d’une
comptabilité analytique lui permettant de cibler au mieux les gains d’efficience possibles au sein de sa
structure. Plusieurs processus peuvent être mis en œuvre à cet effet : la mise en place d’une structure de
contrôle de gestion, la recherche d’économies et d’efficacité par l’amélioration de la fonction achat, la mise
en œuvre d’une approche analytique pour le calcul du coût de certaines activités logistiques et médicotechniques et la mise en œuvre d’une analyse des coûts en fonction de l’activité médicale de l’établissement.
Sur tous ces points, dans son précédent rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la
Chambre avait relevé que le CH de Pau élaborait régulièrement des bilans de l’activité médicale, des
situations de l’évolution des dépenses médicales et pharmaceutiques, ainsi que des comptes administratifs
anticipés. En revanche, le niveau de la comptabilité analytique mise en œuvre restait à affiner et
l’établissement n’avait pas encore mis en place d’outils suffisamment précis pour disposer d’une
connaissance exacte de l’enregistrement de l’activité et des coûts des services. Quant au contrôle de gestion,
il n’existait pas réellement et la fonction « achat » était nettement perfectible.
A.
La mise en place d’un contrôle interne de gestion
Interrogé sur les progrès intervenus depuis le précédent contrôle en ce qui concerne la mise en place
du contrôle de gestion, le CH a indiqué que sa cellule de gestion a été renforcée à compter de 2005 par le
recrutement d’une compétence en ingénierie en la matière. Cela a notamment permis de mener diverses
actions internes de formation et d’information en direction des personnels médicaux, et de poser les bases de
tableaux de bord de suivi d’activité.
B.
Les améliorations apportées à la fonction « achats » et à d’autres aspects de la gestion
L’examen de la fonction « achat » avait donné lieu à plusieurs observations définitives dans le
précédent rapport de la Chambre en date du 13 septembre 2005. Les suites données à ces observations ont
été examinées.
21
1. La fonction achats ne faisait pas réellement l’objet d’une formalisation dans les documents de
l’établissement. Sur ce point, le CH a produit le guide interne de la fonction achat rédigé en 2005. Ce guide,
largement diffusé en interne, comporte un chapitre consacré à la politique d’achat de l’établissement, ainsi
qu’en annexe, régulièrement réactualisée, un document sur la politique d’achat comportant des chiffres
relatifs à son évolution annuelle.
2. Les modalités d’expression et d’analyse des besoins semblaient également pouvoir être
perfectionnées. A cet égard, le guide d’achat précité ainsi que divers documents internes en ont formalisé les
modalités. Il a aussi été précisé que, pour les besoins courants en produits et fournitures, les plus utilisés
concernent les produits stockés et courants ; les procédures de demandes sont donc traitées par les magasins
sur la base des articles existants et codés, lesquels font l’objet de marchés annuels dont les quantités sont
revues à chaque passation avec les référents techniques et les responsables de services au regard des
historiques de consommation et des besoins nouveaux. Pour les demandes autres de fournitures et produits,
les services remplissent une demande spécifique soumise à validation de la direction des achats et de la
logistique (DAL). Celle-ci effectue également des suivis réguliers des consommations des services, en
particulier sur des produits sensibles, dont les résultats sont communiqués aux différents secteurs.
3. Il n’existait pas de formalisation du recensement et de l’analyse des difficultés rencontrées auprès
des fournisseurs. Le CH a indiqué que ce recensement est désormais réalisé sous deux formes :
- les personnels référents techniques proposent, en tant que de besoin, à la DAL, des courriers ciblés,
et lui font part des difficultés rencontrées et des contacts pris ;
- les cadres des services remplissent des « fiches d’événement indésirables » transmises à la Direction
Qualité, laquelle retransmet à la DAL les fiches concernant les problèmes rencontrés avec des
fournisseurs ou des produits. Un courrier a été adressé en février 2008 par la DAL à tous les cadres
de santé et cadres supérieurs pour attirer leur attention sur la nécessité de bien faire figurer ces
informations sur lesdites fiches.
4. La délimitation de la fonction achats était rendue complexe par le fait qu’elle était partagée entre la
DAL et la pharmacie hospitalière. Cette répartition persiste actuellement, les 29,9 M€ d’achats médicaux
réalisés en 2007 relevant alors pour près des deux tiers de la pharmacie et pour un tiers de la DAL.
Toutefois, le CH a précisé qu’un partenariat étroit et régulier s’était instauré entre la pharmacie et la DAL
depuis plusieurs années, pour le montage et l’analyse des dossiers de consultation ainsi que pour le suivi
mensuel des dépenses.
5. S’agissant en particulier de l’activité de la pharmacie, la Chambre avait relevé que
l’approvisionnement des services utilisateurs faisait encore l’objet de bons de commande manuels. Par
ailleurs, la pharmacie n’effectuait pas régulièrement de contrôle des stocks existant dans les services.
Comme indiqué précédemment, les modalités de gestion des médicaments dans le CH constituaient
également le seul point ayant fait l’objet d’une réserve en juin 2007 de la part de la Haute autorité de santé
dans son rapport de certification : la HAS avait en effet jugé qu’il était indispensable pour le CH de
sécuriser le circuit du médicament (en supprimant toutes les transcriptions) et de garantir les bonnes
pratiques de dispensation et d’administration dans l’établissement.
Sur ces points, le centre hospitalier a indiqué que deux axes d’amélioration étaient poursuivis depuis
2005 :
- suite à la démarche de certification précitée, la sécurisation du circuit du médicament a été retenue
comme axe de travail prioritaire du schéma directeur du système d’information, en cours de rédaction. Cette
démarche intègre l’informatisation des phases de prescriptions, dispensation, administration et contrôle
pharmaceutiques. Selon les calendriers actuellement retenus, ces travaux pourraient aboutir en 2010,
22
conformément aux engagements conclus par le CH de PAU dans le cadre de son contrat de bon usage des
médicaments.
- il a été décidé de renouveler dans les services les 37 armoires à pharmacie des services de soins et
médico techniques, en les remplaçant par un système d’armoires dotées d’un logiciel de gestion dynamique
des stocks. Tant dans les services qu’au niveau de la pharmacie, ce système devrait permettre une gestion
active et en temps réel des dotations et des réapprovisionnements et de disposer d’états de gestion des
stocks, renforçant ainsi les contrôles sur les médicaments consommés, avec une vision performante des
écarts potentiels entre les dotations initiales affectées aux services et les consommations réelles. Le logiciel
devait être opérationnel fin juin 2008 et les armoires livrées et installées au cours des exercices 2008, 2009
et 2010.
6. Le CH de Pau a aussi participé de 2003 à 2006 au groupe pilote de la Mission nationale d’expertise
et d’audit hospitalier (MEAH) portant sur les achats hospitaliers, dont les objectifs étaient d’effectuer des
analyses comparatives sur des catégories de produits identifiés et comparables, d’identifier des bonnes
pratiques et des axes d’amélioration et de mettre en œuvre des plans d’économie. La première vague
d’études, en 2003, portant sur un volume de dépenses d’environ 0,7 M€, a permis au CH de dégager en
2004 des économies qu’il estime à 0,071 M€ (économies obtenues par des renégociations de prix, la
réduction du nombre de références,…). La deuxième vague d’études, en 2005-2006, a été étendue à d’autres
catégories de dépenses ; le gain qui en a résulté a été estimé par le CH à 0,069 M€, sur une masse de
dépenses d’environ 4 M€.
7. Le CH de Pau a adhéré depuis de nombreuses années au groupement d’achat régional des
médicaments, dont le CHS d’Agen est le coordonnateur, et qui représente plus de 45 % des molécules
achetées par l’établissement. Le CH a indiqué qu’une étude comparative des prix obtenus par ce groupement
avec ceux obtenus par l’Union des groupements d’achats publics (UGAP) n’a pas révélé de différence
notable. S’agissant des dépenses médicales, le CH de Pau adhère également au Groupement départemental
de Bayonne, mais pour un volume plus faible (environ 11 % des achats totaux de l’établissement).
La Chambre prend par conséquent acte des progrès réalisés sur ces différents aspects depuis son
précédent contrôle et invite le CH à poursuivre ses efforts en la matière.
C.
L’approche analytique par le calcul des coûts de certaines activités logistiques et médicotechniques
Cette approche consiste à analyser de manière détaillée les coûts et leur structure pour différents
services et/ou activités logistiques et médico-techniques, sur la base d’unités d’œuvre pertinentes pour
chaque activité, puis de les comparer à des coûts standards de référence. Ces comparaisons permettent alors
de réorganiser les processus de production inhérents aux services concernés pour les amener à un niveau de
performance identique, voire supérieur à la référence. Le cas échéant, cette approche peut aussi inciter
l’établissement à externaliser certaines prestations ou bien à les mutualiser avec d’autres établissements,
pour réaliser des économies d’échelle.
Pour les hôpitaux, la méthodologie de cette approche est présentée dans le tome 2 du guide
méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, publié en en 1997 et réactualisé en 2003. Par
ailleurs, une base de référence, tenue par le CHU d’Angers, est régulièrement actualisée et enrichie. De
nombreuses activités administratives et médico-techniques font ainsi l’objet d’analyses depuis plusieurs
années.
Toutefois, le CH de Pau est encore peu avancé en ce domaine et n’a pas été en mesure de produire des
analyses menées pour évaluer les coûts de certaines de ses activités logistiques ou médico-techniques.
23
Le Directeur a toutefois indiqué que le CH a intégré en 2008 (pour les coûts 2007) les travaux de la
base d’Angers pour plusieurs activités médico-techniques et logistiques (laboratoires, imagerie, pharmacie,
blanchisserie et restauration médico-techniques). Les coûts 2008 des activités administratives et techniques
seront donc examinées au regard du référentiel Base d’Angers dès l’exercice 2009, ce dont la Chambre
prend acte.
Par ailleurs, avec l’aide de la MEAH, le centre hospitalier s’est engagé en 2007-2008 dans une
démarche d’audit et d’amélioration de sa fonction restauration, qui va bien au-delà de la comptabilité
analytique, de l’analyse des coûts et de l’optimisation de l’organisation de la cuisine, avec notamment des
objectifs de qualité, de sécurité et de satisfaction des usagers.
D.
a.
L’approche par l’analyse des coûts en fonction de l’activité médicale de l’établissement
Les objectifs et principes généraux de cette méthode d’analyse
Il s’agit de l’approche analytique la plus récente dans les hôpitaux français, qui a vocation à se
développer avec le passage à la tarification à l’activité. Son objectif ultime est de permettre aux
établissements de calculer et d’analyser leurs structures de coûts par séjours, pour des groupes homogènes
de malades (GHM), afin, de leur permettre de se situer par rapport à des référents et par rapport aux tarifs
nationaux alloués à chaque groupe homogène de séjour (GHS). Cette approche fait l’objet du tome 3 du
guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière.
Pour autant, une comptabilité analytique affinée par coûts de séjour implique un niveau d’analyse
abouti, que n’ont pas encore atteint beaucoup de centres hospitaliers. Une première approche, qui fait l’objet
du tome 1 du guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, permet donc aux hôpitaux de
d’évaluer et de comparer leurs structures de coût en fonction de leur activité médicale, à l’aide de « tableaux
coût- case mix (TCCM). Le but d’un TCCM est de comparer les coûts des différents postes de dépenses
réelles (activité MCO) de l’établissement considéré avec les coûts des mêmes postes de dépenses qu’aurait
un hôpital fictif qui aurait produit exactement le même nombre de séjours par GHM (c'est-à-dire le même
« case-mix »), mais dont les coûts seraient les coûts nationaux moyens de référence par GHM (c'est-à-dire
conformes à l’échelle nationale des coûts (ENC) établie par l’Agence technique de l’information sur
l’hospitalisation -ATIH-).
Dans sa version la plus « grossière », un TCCM peut être établi au niveau de l’ensemble de
l’établissement. Mais pour constituer un outil de gestion réellement utile, en particulier dans le cadre de la
nouvelle gouvernance hospitalière, il importe que des TCCM et des Comptes de résultats analytiques CREA- (lesquels incluent également une analyse des recettes) puissent être élaborés à un niveau d’analyse
plus fin, au niveau des pôles, voire de certains centres de responsabilités (CR) et même d’unités
fonctionnelles (UF) particulièrement significatives.
La mise en place d’une comptabilité analytique permettant de produire des TCCM et des CREA par
établissement ou par pôles (ou, mieux encore, des analyses comparatives par coûts par séjours de GHM) est
indissociable de la réforme de la gouvernance hospitalière et de la réorganisation des soins qui en découlent.
En effet, la mise en œuvre efficace des outils de mesure nécessaires mais aussi, en tant que de besoin, des
mesures correctives de gestion indispensables pour diminuer les écarts à la moyenne constatés, est
impossible sans l’implication, la responsabilisation de l’ensemble des acteurs concernés (et, notamment, du
personnel médical).
b.
La mise en œuvre par le CH de Pau des préalables indispensable à cette analyse
Un préalable indispensable à l’établissement des TCCM et des CRÉA est la mise en œuvre rigoureuse
du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) de l’hôpital, qui doit lui permettre de
quantifier précisément son activité médicale par GHM, avec l’indication pour chacun d’entre eux du nombre
de séjours produits au cours de l’exercice par l’établissement (et, pour une analyse plus détaillée, par chaque
24
pôle, CR et/ou UF). C’est en effet à partir de ces données du PMSI qu’il est possible de caractériser le
« case-mix » annuel de l’établissement et des structures qui le composent.
Dans son précédent rapport en date du 13 septembre 2005, la Chambre relevait que tel était bien le cas
pour le centre hospitalier de Pau : le PMSI permettait bien chaque année de répondre à des demandes
internes ou externes d’analyses ponctuelles. Toutefois, les contrôles effectués par le département
d’information médicale (DIM) révélaient des erreurs fréquentes dans le codage des séjours par les unités
médicales, même si les changements de groupes homogènes de malades qu’elles nécessitaient n’entraînaient
pas de modification significative dans la valorisation finale en points ISA.
Le médecin responsable du DIM a indiqué en cours d’instruction que le codage médico économique
PMSI du centre hospitalier de Pau est désormais de bonne qualité : deux contrôles récents ayant recherché
soit des sur-codages soit des sous-codages n’auraient mis en évidence aucune anomalie majeure.
Un autre préalable indispensable à l’établissement des TCCM est la formalisation et/ou la remise en
ordre du Fichier commun de structure (FICOM). Ce fichier formalise le découpage de l’établissement en
pôles, CR et UF. Grace au code qu’il attribue à chaque composante du CH, le FICOM permet un
rattachement précis des charges, en particulier des charges de personnel, en vue de la réalisation d’une
comptabilité analytique fiable.
Le centre hospitalier de Pau a mené un travail important de remise en ordre de son FICOM. La
version de ce fichier en date du 1er janvier 2008 est cohérente avec le découpage par pôles et les quelques
activités non regroupées en pôles. Il formalise par ailleurs le découpage analytique en 59 CR intégrés dans
les pôles (étant entendu qu’aucun CR ne fait partie de plusieurs pôles 9 ). La plupart des CR comportent en
leur sein plusieurs UF.
c.
La formalisation du cadre et des processus nécessaires à la comptabilité analytique et la
communication sur ce sujet pour impliquer les personnels de l’établissement
Le centre hospitalier bénéficie en 2008, du dispositif d’appui de la MEAH portant sur la mise en
œuvre de la comptabilité analytique dans les hôpitaux. Les actions retenues à ce titre sont :
- la communication à l’intérieur de l’hôpital sur la finalité de la comptabilité analytique et sur ses
outils, ainsi que sur l’usage du FICOM, pour susciter l’adhésion des acteurs de l’établissement à cette
démarche ;
- la formalisation dans un guide méthodologique des règles d’affectation du personnel médical et non
médical dans les sections d’analyse et la mise en place d’un processus de mise à jour continue ;
- la fiabilisation de l’affectation des charges directes dans les sections d’analyse et l’établissement des
modalités de leur suivi continu.
- la définition du cadre de répartition des recettes dans les bonnes sections d’analyse ;
d.
La réalisation des premiers Tableaux Coûts Case Mix (TCCM)
A partir de la fin 2006, le centre hospitalier a travaillé à la formalisation de TCCM se rapportant à
l’année 2005. Les résultats de ces premiers travaux ont abouti au constat de la nécessité d’améliorer les
outils de comptabilité analytique. Le travail mené en 2008 avec l’aide de la MEAH vise à renforcer la
fiabilité des résultats des TCCM par services et de permettre le calcul de premiers CREA au titre de
l’exercice 2007.
9
Seule exception : le CR n°7103 « Autres activités de missions d’intérêts général » inclut certaines activités rattachées au pôle
Rhéso tandis que ses autres activités ne sont rattachées à aucun pôle.
25
Les résultats du TCCM 2007 à l’échelle de l’établissement ont été présentés en Commission médicale
d’établissement le 1er juillet 2008. Ils restent toutefois provisoires en attendant la validation définitive, par
les services, de l’exactitude des affectations des personnels.
Quoique provisoires, le TCCM 2007 de l’établissement donne déjà diverses informations
intéressantes. Ainsi, il en ressort que le CH de Pau présente, par rapport à un établissement fictif ayant le
même case mix, des durées moyennes de séjour inférieures de 13 %, des dépenses de rémunération du
personnel médical inférieures de 4 %, des dépenses de rémunération du personnel non médical supérieures
de 3,9 %, des dépenses de consommables médicaux supérieures de 14,7 %, des dépenses de médicaments
supérieures de 29,3 %, des dépenses de sang supérieures de 68,7 %, des dépenses de logistique médicale
supérieures de 14,5 %, des dépenses de laboratoire supérieures de 6,8 %, des dépenses de blocs opératoires
inférieures de 7,6 %, des dépenses d’explorations fonctionnelles inférieures de 2,8 %, des dépenses de
restauration inférieures de 9,6 %, des dépenses de blanchisserie supérieures de 12,9 %, des dépenses de
logistique inférieures de 6,7 % et des dépenses de frais de structure supérieures de 29 %.
Il a toutefois été indiqué que certaines de ces données pourraient encore évoluer, notamment pour ce
qui concerne les personnels non médicaux, pour lesquels les entretiens entre le directeur adjoint aux
finances et les responsables de pôles et services ont mis en évidence, dans certains cas, des affectations
partielles sur des missions qui ne relèveraient pas du secteur MCO (et dont le coût n’aurait donc pas à entrer
dans le TCCM).
Quoi qu’il en soit, les premiers résultats de ces analyses devraient amener le CH à s’interroger sur les
raisons des écarts constatés. Il est toutefois vrai qu’une approche globale au niveau de l’établissement peut
masquer des différences notables entre pôles, centres de responsabilités, et/ou unités fonctionnelles
d’importance significative. Pour cette raison, le TCCM 2007 établi par le CH de Pau a également été affiné
pour un pôle, dix centres de responsabilité et neuf unités fonctionnelles (les analyses ainsi faites ne couvrant
toutefois pas l’ensemble des pôles, CR et/ou UF formalisée dans le FICOM).
Le centre hospitalier a également indiqué que des CREA par pôles seraient prochainement élaborés.
En revanche, il a indiqué que des analyses par groupes homogènes de séjour ne pourront au mieux pas être
réalisées avant cinq ans. Ce n’est donc pas avant que le CH pourra avoir une idée assez précise des GHS
pour lesquels les coûts réels excèdent de manière importante les tarifs nationaux définis dans le cadre de la
T2A. De manière simplement intuitive, il a toutefois été indiqué que les coûts des séjours aux urgences et en
réanimation à Pau pourraient poser problème à cet égard.
E.
Synthèse sur la comptabilité analytique et l’amélioration de la gestion
Depuis le dernier contrôle par la Chambre, le Centre hospitalier de Pau a apporté des améliorations
significatives à ses procédures d’achat et de gestion, avec la formalisation en 2005 d’un guide régulièrement
actualisé et largement diffusé, la mise en place de diverses procédures de recensement et d’arbitrage des
besoins, la participation à des travaux de comparaisons de prix menés sous l’égide de la MEAH, la
modification en cours des procédures liées aux médicaments et l’engagement d’un audit de la restauration.
S’agissant de la comptabilité analytique, le centre hospitalier ne s’est engagé qu’assez récemment dans
cette démarche. Toutefois, au cours des exercices 2006 à 2008, des progrès notables ont été accomplis à cet
égard : remise à plat du FICOM, réalisation des premiers TCCM, pour l’établissement et par pôles, centres
de responsabilité et/ou unités fonctionnelles.
En dépit du caractère encore provisoire et perfectible de sa comptabilité analytique, le CH dispose
désormais d’outils relativement fiables lui permettant, d’une part, de mener avec les acteurs concernés au
niveau de l’établissement et des pôles, une réflexion circonstanciée sur les écarts significatifs concernant
certains postes de dépenses et sur les moyens de les réduire, et, d’autre part, d’engager un processus de
contractualisation avec les pôles en vue de les responsabiliser sur le respect de certains objectifs de gestion.
26
3.
LA MISE EN PLACE DE LA NOUVELLE GOUVERNANCE HOSPITALIERE
Diverses réformes opérées en 2005 ont modifié les instances dirigeantes et l’organisation interne des
hôpitaux. Le contrôle opéré par la Chambre s’est attaché à examiner la manière dont le centre hospitalier de
Pau a mis en œuvre ces réformes.
3.1. LE FONCTIONNEMENT DES INSTANCES DIRIGEANTES ET CONSULTATIVES DE L’ETABLISSEMENT
A.
Le recentrage du Conseil d’administration sur ses fonctions stratégiques, notamment en
matière d’organisation des soins
L’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 a modifié les compétences du Conseil d’administration, pour
les recentrer davantage sur des fonctions stratégiques. Ainsi, certaines de ses compétences antérieures ont
disparu de l’article L.6143-1 du code de la santé publique. En revanche, il a conservé plusieurs compétences
d’ordre stratégique l’amenant à délibérer notamment sur le projet d’établissement et le CPOM, sur
l’organisation interne et sur la mise en œuvre de la politique de l'établissement en matière de participation
aux réseaux de santé et d'actions de coopération. S’agissant en particulier de l’organisation des soins, le
Conseil d’administration, qui était déjà compétent pour délibérer sur les conditions d'accueil et de prise en
charge des usagers, s’est vu accorder une compétence nouvelle en matière de politique d'amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Le centre hospitalier de Pau a communiqué les délibérations du Conseil d’administration concernant
l’organisation des soins, de 2004 à 2008 inclus.
S’agissant plus particulièrement de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, le CH a indiqué que le Conseil
d’administration en est informé et/ou s’est déjà prononcé de différentes manières :
- les rapports annuels préliminaires à l’adoption des états des prévisions de recettes et de dépenses
(EPRD), délibérés par le Conseil d’administration, comportent des indications sur les axes d’amélioration de
la qualité et de la sécurité ; tel a par exemple été le cas de la délibération du Conseil d'administration du 8
novembre 2007 sur le rapport préliminaire 2008, qui contenait les axes 2008 de la politique qualité du centre
hospitalier de PAU ;
- le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2007-2011, également délibéré par le Conseil
d’administration le 21 mars 2007, comporte une annexe n°7 détaillant la politique de qualité et de sécurité
des soins que l’établissement s’engage à mettre en œuvre ;
- à chaque convocation de Conseil d’administration est joint un exemplaire des lettres internes « Flash
qualité » réalisées par la direction de l’organisation, de la qualité, de la gestion des risques et de
l’administration du patient ; ces documents internes font part du déroulement des procédures de
certification, des résultats des enquêtes de satisfaction et des principales démarches qualité en cours dans le
centre hospitalier ;
- divers membres du Conseil d’administration, et notamment les représentants des usagers, font aussi
partie de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ;
- des membres du Conseil d’administration, notamment une représentante des usagers, ont été associés
à la démarche de certification par la Haute autorité de santé, dans le cadre du comité de pilotage mis en
place à cet effet.
Globalement, il apparaît par conséquent que le Conseil d’administration du CH (qui se réunit cinq à
six fois par an) assure bien les compétences qui lui sont dévolues depuis 2005 en matière d’organisation des
soins.
27
B.
La mise en place et le fonctionnement du Conseil exécutif
Le Conseil exécutif est une création récente dans les centres hospitaliers, puisqu’il a été institué par
l’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005. Sa création correspond à la volonté d’associer plus étroitement les
représentants du personnel médical à la gestion du centre hospitalier. En application de l’article L.6143-6-1
du code de la santé publique, le Conseil exécutif, présidé par le directeur (lequel a voix prépondérante en cas
de partage égal des voix), associe à parité, d’une part, le directeur et des membres de l'équipe de direction
désignés par celui-ci et, d’autre part, le président de la Commission médicale d'établissement et des
praticiens désignés par celle-ci.
Le Conseil exécutif dispose de plusieurs attributions définies par la loi, notamment la préparation de
l'ensemble des mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet d’établissement et du
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et, à ce titre, la préparation des délibérations du Conseil
d’administration. Il est également chargé de coordonner et de suivre l’exécution de ces délibérations. Il
donne aussi un avis sur la nomination des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique, des
chefs de services et des praticiens hospitaliers.
Il ressort des éléments produits que le Conseil exécutif du CH de Pau a été constitué conformément
aux textes et se réunit à fréquences régulières (environ deux fois par mois).
S’agissant de son fonctionnement, il a été indiqué que, bien que le Directeur du CH y dispose en
théorie d’une voix prépondérante en cas de partage égal des voix, il privilégie systématiquement la
recherche du consensus sur les décisions à prendre.
Le Directeur a souhaité mettre en avant le ressenti positif de l’ensemble des membres du Conseil
exécutif sur les conditions d’échange au sein de cette instance, marquées par un souci partagé de l’intérêt
collectif. Cette appréciation globalement positive a pu être confirmée à travers les divers entretiens menés
en cours d’instruction.
Toutefois, en dépit de ce fonctionnement a priori plutôt satisfaisant, certains praticiens médicaux
membres du Conseil exécutif ont fait part de certaines difficultés qu’ils ressentent dans l’exercice de cette
fonction. Ils estiment notamment ne pas disposer toujours du temps et de tous les éléments nécessaires à la
préparation d’une position commune aux personnels médicaux, en particulier pour apporter l’éclairage
médical le plus pertinent possible sur tel ou tel aspect. Ils ressentent également une certaine asymétrie de
formation par rapport aux personnels de direction pour ce qui concerne divers sujets très techniques de
gestion (EPRD, T2A, TCCM, …), leur formation et leurs compétences premières étant avant tout d’ordre
médical.
Selon le Directeur, une partie de ces difficultés résulte d’un rythme trop fréquent de réunions
formalisées. Pour cette raison, les membres du Conseil exécutif ont opté, le 26 janvier 2009, pour un
fonctionnement articulé autour d’une seule réunion mensuelle formalisée (avec ordre du jour, transmission
de documents et compte rendu), une seconde réunion mensuelle moins formalisée étant organisée dans
l’intervalle pour échanger des informations.
Par ailleurs, les aspects financiers et/ou les impératifs de sécurité (qui imposent des investissements
très lourds au centre hospitalier de Pau - voir ci-après), souvent mis en avant par les membres de la direction
pour justifier le refus ou l’ajournement de tel ou tel autre projet, apparaissent aux praticiens hospitaliers de
nature à contraindre de manière importante leur action réelle au sein du Conseil exécutif, que ce soit en
matière de projets d’investissements pourtant jugés nécessaires et prioritaires au plan médical et/ou en
matière de renforcement des effectifs dédiés à la prise en charge des patients.
Ces difficultés ressenties peuvent en partie être considérées comme étant des conséquences directes et
normales de la réforme de 2005, qui a entendu associer davantage les praticiens hospitaliers à la gestion.
Désormais confrontés directement aux contraintes financières dans le cadre de l’instance chargé de préparer
les décisions du centre hospitalier, ceux des praticiens qui ont accepté d’endosser la fonction de membre du
28
Conseil exécutif se trouvent donc parfois en situation de devoir se positionner en fonction de la logique
médicale mais aussi de la logique gestionnaire. Une telle situation est à l’évidence bien plus difficile pour
eux que le système antérieur de prise de décision (dans lequel la Commission médicale d’établissement
rendait des avis et la direction administrative endossait quasiment seule la responsabilité des décisions
prises).
3.2.
LA MISE EN ŒUVRE DE L’ORGANISATION INTERNE BASEE SUR LES POLES
A.
a.
Le découpage du centre hospitalier en pôles
Les logiques à mettre en œuvre pour la constitution des pôles
L’article L.6146-1 du code de la santé publique, tel que modifié par l’ordonnance n°2005-406 du 2
mai 2005, impose aux établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux de s’organiser en pôles
d'activité. Il précise aussi que les pôles d'activité clinique et médico-technique doivent être définis
conformément au projet médical de l'établissement et qu’ils peuvent comporter des structures internes,
notamment les services et les unités fonctionnelles créés en vertu de la législation antérieure.
La logique à suivre pour définir les périmètres des pôles à l’intérieur d’un centre hospitalier n’est
guère davantage détaillée par les textes de nature législative ou réglementaire. Dans son document explicatif
sur la « présentation de la réforme de la gouvernance hospitalière 10 » (version décembre 2007), la
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé indique
simplement que la création des pôles d'activité « doit s’inscrire de manière cohérente dans la politique
globale de l’établissement (…) sur la base du projet médical, lui-même intégré dans le projet
d’établissement. Le nombre et la configuration des pôles sont laissés au choix de l’établissement.
Cependant, dans la logique de la réforme, les pôles d'activité doivent revêtir une masse critique suffisante
pour leur permettre d’assurer une gestion déconcentrée. L’organisation en pôles obéit à une logique de
simplification et de déconcentration. Le recours à une démarche de contractualisation avec les pôles
d'activité et les délégations de gestion consenties à leurs responsables doivent permettre le décloisonnement
des hôpitaux (…) en vue de favoriser le développement d’un travail pluridisciplinaire et d’améliorer la
qualité de la prise en charge des patients ».
Dans sa note d’octobre 2006 « Encadrement et nouvelle gouvernance à l'hôpital - Guide
méthodologique » 11 , la DHOS mentionne diverses réflexions à mener préalablement à la configuration des
pôles, qui devrait prendre en compte :
- l’étude macroscopique de l’établissement (afin de réfléchir à la taille minimale d’un pôle selon une
masse critique, en lien avec l’activité médicale et l’effectif en personnel) ;
- les principes logiques d’association de services liés à des facteurs d’activité, d’architecture et
financiers ;
- les modalités de délégation et d’intéressement possibles, notamment en des domaines où des actions
innovantes peuvent être développées à cet égard ;
- des principes d’articulation des pôles permettant de garder une cohésion institutionnelle, laquelle
passe également par l’élaboration au niveau de l’établissement d’un socle commun de charte et de
règlement intérieur des pôles, afin d’assurer un fonctionnement homogène de ceux-ci au sein de
l’établissement.
10
11
Voir à l’adresse internet suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/gouvernance/gouvernance.pdf
Voir à l’adresse internet suivante : http://adiph.org/TO/guide_gouvernance-octobre2006.pdf
29
Il ressort donc de ces recommandations officielles que la logique de la constitution des pôles est
complexe, puisqu’elle doit tenir compte, à la fois, de la logique médicale (prise en compte des
complémentarités des activités médicales), de la logique de filière de prise en charge des patients (en
particulier pour les hospitalisations à déroulement complexe), de la logique de gestion (avec notamment la
notion de masse critique suffisante pour permettre des mutualisations et des gains d’efficience dans
l’utilisation des moyens) et enfin, de manière plus pragmatique, de la disposition architecturale de
l’établissement considéré.
b.
Un découpage par pôles encore imparfait au CH de Pau
Le CH de Pau a bien procédé au découpage par pôles, par délibération du Conseil d’administration en
date du 7 novembre 2006 (modifiée par délibération du 4 juin 2007). Le Comité technique d’établissement
et la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques avaient rendu des avis
défavorables, notamment eu égard, d’une part, à certaines interrogations quant à la compatibilité du
découpage opéré avec certaines logiques de filières de soins et, d’autre part, à plusieurs craintes pour ce qui
concerne les mutualisations de moyens réellement possibles et le devenir des personnels non médicaux dans
la nouvelle organisation.
Le découpage actuel, acté par le Conseil d’administration le 4 juin 2007 comporte un pôle d'activité
« direction » et 14 pôles d'activité cliniques et médico –techniques : cardiologie, anesthésiologie, chirurgies
viscérale et vasculaire, chirurgie ortho-traumatique, gériatrie, imagerie médicale, laboratoires, médecine A,
médecine B, médecine C, mère-enfant, pharmacie, santé publique et urgences.
Par ailleurs, plusieurs structures transversales n’ont pas été regroupées ou rattachées à des pôles : le
bloc opératoire, la chirurgie et l’anesthésie ambulatoire, les consultations externes et les explorations
fonctionnelles, la transfusion sanguine et quelques autres activités de missions d'intérêt général. Ces
structures transversales emploient au total 116,45 emplois équivalent-temps-plein (ETP)
Ce découpage opéré au CH de Pau appelle plusieurs constats qui mettent en évidence son caractère
encore imparfait.
Le premier constat est l’existence d’un nombre élevé de pôles, avec, pour 9 des 14 pôles d'activité
cliniques et médico-techniques, des effectifs de personnels non médicaux inférieurs à 100 équivalents-temps
plein (ETP). La « masse critique » nécessaire à la mise en place de mutualisations de moyens semble donc a
priori faire défaut dans tous ces cas.
Par ailleurs, la logique médicale ne semble pas avoir prévalu dans tous les cas.
Certes, elle semble incontestable pour ce qui est des pôles les plus importants suivants, dont il
convient d’ailleurs de remarquer qu’ils existaient déjà auparavant de manière plus ou moins formalisée :
- le pôle Mère/Enfant (165 ETP de personnels non médicaux) traduit les complémentarités entre la
gynécologie-obstétrique et la pédiatrie. L’articulation entre ces services, autour des thématiques de la
naissance et de la périnatalité existait déjà auparavant, entre les unités d'obstétrique et les unités de
néonatalogie, de réanimation néonatale et de soins intensifs. Mais il a été indiqué qu’elle est
désormais confortée au sein d’un pôle et s’est concrétisée dans un régime commun d'autorisation
d'activité justifiant de l'existence d'une maternité de niveau III au sens du SROS ;
- la prise en compte du département préexistant de gériatrie en tant que pôle d'activité à part entière
(avec 202 ETP de personnels non médicaux) a permis l'identification d'une filière gériatrique au sein
de l'établissement, disposant de l'essentiel de sa capacité de prise en charge au Centre Jean Vignalou
et d'une « antenne » dans les locaux de l'hôpital François Mitterrand au titre de l'unité de posturgences gériatriques. Cette présence à proximité des unités de soins de courte durée a été renforcée
30
par la création d’une équipe mobile de gériatrie offrant un potentiel de personnes ressources aux
services de médecine et de chirurgie ayant un besoin de compétences gériatriques ;
- par ailleurs, le pôle qui regroupe les services prenant en charge les urgences (et qui dispose de
108 ETP de personnels non médicaux) présente aussi une cohérence forte, et ce d’autant plus que,
dans ce cas également, celle-ci existait déjà auparavant.
Pour un autre pôle important, celui de la médecine B (qui regroupe la réanimation, la neurologie et la
pneumologie et qui dispose de 150 ETP de personnels non-médicaux), il a été indiqué qu’il répondait à une
réelle logique médicale et de filière des patients. Son responsable de pôle a d’ailleurs précisé que les
services concernés fonctionnaient déjà auparavant selon une logique de filière médicale non formalisée, et
que les réunions internes au pôle avaient commencé dès février 2005.
En revanche, pour d’autres pôles, les logiques médicales ou gestionnaires semblent moins évidentes :
- le pôle médecine A - RHESO (Rééducation fonctionnelle, Hospitalisation à Domicile, Equipe
Mobile d'Accompagnement et de Soins Palliatifs, Soins de Suite, Oncologie, avec 139 ETP de personnels
non médicaux) présente une certaine hétérogénéité des disciplines regroupées. En outre, selon les
informations obtenues, les mutualisations de moyens n’y seraient guère évidentes, tant en raison des
fonctions distinctes assurées par les différents services qui le composent qu’en raison de leur dispersion
dans les locaux du centre hospitalier. Il a toutefois été indiqué qu’à défaut de logique médicale, les services
ainsi regroupés dans ce pôle partagent deux points communs : d’une part, une logique méthodologique de
développement de réseaux à l’extérieur (avec la médecine de ville, les services sociaux et médico sociaux)
afin de gérer la phase postérieure aux soins hospitaliers ; d’autre part, une approche éthique de médecine
« humaniste », orientée sur la qualité de vie de malades atteints durablement d’affections graves et/ou
chroniques ;
- les services de chirurgie étaient initialement regroupés dans un seul pôle, incluant également le
service d’anesthésiologie (dans la première version du découpage actée par le Conseil d’administration le 7
novembre 2006). Mais, les membres de ce pôle n’ont pas réussi à s’entendre. Il a donc finalement été scindé
entre les deux services de chirurgie (avec 95 ETP de personnels non-médicaux pour l’un et 62 ETP pour
l’autre) ; dès lors, il a fallu également isoler un pôle d’anesthésiologie autonome (avec 28 ETP de
personnels non médicaux) car il n’y avait pas de raison de le rattacher directement à tel ou tel service de
chirurgie. Ce nouveau découpage a été acté par la délibération du Conseil d’administration du 4 juin 2007 ;
- la constitution d’un pôle de regroupement des activités médico-techniques (imagerie, pharmacie,
laboratoire) était initialement prévue. Mais dans les faits, il s’est avéré que ces services, qui disposent au
total de 161 ETP d’emplois non médicaux, avaient en réalité peu de liens fonctionnels entre eux et qu’il n’y
avait guère de mutualisations possibles en matière de personnels (fonctions, compétences et statuts
différents entre les divers personnels concernés) et/ou d’autre moyens ;
- le service de cardiologie, souhaitait initialement un regroupement avec la chirurgie cardio vasculaire.
Mais ce projet n’a pas abouti ; il s’est donc retrouvé seul au sein d’un « pôle » de cardiologie (avec 57 ETP
d’emplois non médicaux) ;
- le pôle de médecine C (91 ETP de personnels non médicaux) a regroupé les services de médecine
restants après la constitution des pôles de médecine A et B ;
- le pôle de santé publique constitué autour de diverses activités, ne présente ni cohérence d’ensemble
indéniable, ni masse critique (37 ETP de personnels non médicaux).
En définitive, le regroupement par pôles opéré au sein du CH de Pau ne semble à ce jour guère être
porteur de réels avantages en termes médicaux et/ou de gestion par rapport à la situation antérieure ou par
rapport à ce qui aurait pu être réalisé sans la création des pôles.
31
c.
Les raisons permettant d’expliquer cette situation
Pour expliquer cette situation assez peu satisfaisante, plusieurs éléments ressortent des entretiens
menés en cours d’instruction :
- sur le plan de la méthodologie suivie pour la constitution des pôles, la direction s’est limitée à en
préciser les règles légales et a laissé la communauté médicale s’organiser librement, sans fixer de
contraintes minimales (par exemple en termes de « masses critiques » à atteindre) ; l’eût-elle d’ailleurs fait
qu’il n’aurait pas été certain que cette démarche aboutisse, le Directeur ayant indiqué qu’il lui semblait
difficile d’aller plus loin dans une démarche qui ne pouvait être imposée contre l’avis des praticiens
hospitaliers, lesquels doivent être les acteurs de la réforme et vis-à-vis desquels le directeur ne dispose au
demeurant d’aucun pouvoir hiérarchique ;
- les difficultés rencontrées semblent aussi avoir pour origine un attachement encore fort des
personnels médicaux aux territoires classiques que constituent les services, dont l’existence n’a pas été mise
en cause par la réforme de mai 2005 ; l’un des chefs de pôles rencontrés a notamment indiqué que la gestion
par services lui paraissait potentiellement plus efficace en raison de sa plus grande proximité des acteurs de
terrain et des patients ;
- par ailleurs, la complexité des logiques à articuler pour la constitution des pôles (logiques médicale,
de parcours de soins et/ou de gestion), lesquelles ne se recoupent d’ailleurs pas forcément, semble plutôt
avoir été une source de brouillages et de confusions. En cela, elle n’a guère facilité les choix. Par exemple,
un même service peut être concerné par différentes logiques médicales (le service de réanimation en est un
bon exemple, puisqu’il aurait aussi bien pu être regroupé avec les urgences – logique de filière amontqu’avec les services de neurologie et de pneumologie –logique de filière aval ; il aurait aussi pu s’insérer
dans une filière du type réanimation –neurologie – rééducation). Dans un tel contexte d’indétermination,
certains regroupements ont en définitive été réalisés soit en fonction des affinités personnelles des
praticiens, soit en raison des craintes de marginalisation de certains petits services, les ayant amenés à éviter
des regroupements avec des services bien plus importants en taille, soit encore en raison de craintes de
certains services de devoir mutualiser à l’avenir leurs « gains » supposés liés à leur activité avec les
« pertes » supposées liées à l’activité d’autres services ;
- d’une manière assez générale, plusieurs praticiens hospitaliers rencontrés ont indiqué n’avoir pas très
bien compris l’intérêt de cette réforme pour un hôpital de la taille du centre hospitalier de Pau, alors qu’elle
leur semble plus adaptée pour de plus grandes structures (centre hospitaliers universitaires, …) où des
regroupements pourraient a priori être plus pertinents ;
- plusieurs praticiens ont aussi estimé que la réforme avait sous estimé les coopérations (formalisées
ou non) qui préexistaient en matière d’organisation des soins entre les différents services ainsi que les
capacités des médecins à travailler ensemble déjà bien avant la réforme. Par exemple, un conseil de bloc
existe à Pau depuis 1997 ; de même, diverses coopérations non formalisées existaient de longue date.
D’ailleurs, en dépit de la constitution des pôles, le centre hospitalier et ses praticiens devront à l’avenir
continuer à organiser d’autres coopérations « inter pôles », puisque diverses logiques médicales et/ou de
parcours de soins dépassent le cadre des pôles constitués 12 ;
- s’agissant des possibilités de mutualiser des moyens, certains praticiens rencontrés ont rappelé que
des dispositifs en ce sens existaient déjà auparavant au sein du centre hospitalier (voir ci après) ; d’ailleurs,
au sein des pôles nouvellement constitués, les mutualisations de moyens ne s’avèrent pas forcément
évidentes, soit parce que certains métiers ont tendance à évoluer vers une spécialisation accrue, ce qui les
rend difficilement mutualisables, soit parce que les effectifs minimaux de certaines activités sont encadrés
par des textes réglementaires et ne peuvent donc être facilement gérés en commun avec d’autres services,
12
Par exemple, la Commission médicale d’établissement a exprimé le besoin impérieux de créer une sous-commission, sous
forme de comité de cancérologie, permettant de favoriser la pluridisciplinarité dans la sphère de la cancérologie, associant les
disciplines médicales (oncologie, pneumologie, gastro-entérologue notamment) et chirurgicales (viscérale et ORL notamment).
32
soit encore parce que la dispersion géographique au sein de l’établissement de certains services regroupés au
sein de pôles rend quasiment impossible la mutualisation entre eux de fonctions telles que le secrétariat, les
services hôteliers, la logistique et/ou l’entretien des locaux.
B.
La mise en place des instances dirigeantes des pôles et de leurs outils de pilotage et de
gestion
L’article L.6146-2 du code de la santé publique dispose que, dans chaque pôle d'activité, il est institué
un conseil de pôle dont les attributions et la composition sont fixées par voie réglementaire.
Les articles L.6146-3, L.6146-6, R. 6146-1 et D. 6146-2 du même code détaillent les modalités de
nomination des praticiens responsables des pôles d'activité clinique ou médico-technique et précisent leurs
fonctions, étant entendu qu’ils doivent être assistés par un cadre de santé et par un cadre administratif.
L’article L.6146-6 impose également l’élaboration par chaque pôle d’un projet, qui prévoit
l'organisation générale, les orientations d'activité ainsi que les actions à mettre en œuvre pour développer la
qualité et l'évaluation des soins. Enfin, l’article 1. 6145-16 du même code impose la passation d’un contrat
entre, d’une part, le responsable de pôle et, d’autre part, le directeur du centre hospitalier et le président de
la Commission médicale d'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle.
a.
L’institution par le CH de Pau des conseils de pôles et l’élaboration des projets de pôles
Au centre hospitalier de Pau, la mise en place des conseils de pôles a été reportée au dernier trimestre
2008. Ce retard a été expliqué par la volonté d’attendre que le travail de remise en ordre du FICOM soit
achevé et validé, afin de connaître précisément les personnels rattachés à chaque pôle. En effet, en
application des articles R. 6146-12 et 13, la plupart des membres (de droit ou élus) de chaque conseil de
pôle doit être issue dudit pôle. Cette réactualisation s'étant achevée en juin 2008, le calcul des sièges des
représentants a démarré courant juillet 2008. Les élections devaient se dérouler courant octobre ou
novembre 2008. Le Directeur a précisé que la mise en place des conseils de pôles a été reportée au premier
trimestre 2009.
Du fait du retard mis à désigner les conseils de pôles aucun d’entre eux n’avait encore établi son projet
de pôle. Au demeurant, le Directeur du CH a indiqué qu’il lui paraissait préférable que les conseils de pôle
établissent leurs projets après l’adoption du nouveau projet d’établissement 2008-2012, en cours de
finalisation, afin de garantir une cohérence entre ces différents projets.
b.
La désignation des responsables de pôles, des cadres de santé et des cadres administratifs
Au CH de Pau, les responsables de pôles ont bien tous été nommés par décisions conjointes du
Directeur du centre hospitalier et du Président de la Commission médicale d’établissement (11 décisions
prises le 21 décembre 2006 et 3 décisions prises le 14 juin 2007). Ces nominations ont été opérées avant
l’institution des conseils de pôles, sur le fondement des dispositions du point IV de l’article 5 du décret
n°2005-421 du 4 mai 2005.
Par ailleurs, les cadres soignants chargés d’assister les responsables de pôles en application de l’article
L.6146-6 du code de la santé publique ont bien été désignés par décisions du Directeur en date du 28
novembre 2007.
Pour chaque pôle a aussi été désigné un directeur adjoint « référent ». Ces propositions de désignation
ont été auparavant présentées au Président de la Commission médicale d’établissement ainsi qu'aux
responsables des pôles d'activité concernés, qui les ont unanimement validées.
Les nominations auxquelles il a été procédé appellent toutefois quelques remarques :
33
-
même si des directeurs adjoints sont nommés en tant que « référents » administratifs des pôles,
aucun pôle ne bénéficie d’un cadre administratif. Cette situation s’écarte par conséquent du
dispositif prévu par l’article L.6146-6 précité du code de la santé publique. Certes, le document
explicatif 2007 précité de la DHOS sur la présentation de la réforme de la gouvernance
hospitalière prévoit bien que des personnels de direction peuvent être désignés comme référents
d’un ou de plusieurs pôles afin de faciliter les relations entre ceux-ci et la direction. Mais ce même
document rappelle également que le cadre administratif qui assiste le responsable d’un pôle ne
peut appartenir au personnel de direction car la législation n’assimile pas les deux notions. Le
Directeur du CH de Pau a expliqué l’absence de nomination de cadre administratif dans les pôles
cliniques et médico techniques par le fait que leur nombre important (quatorze) rendait impossible
pour le CH de pouvoir dédier à chaque pôle des moyens en personnel administratif individualisés ;
-
plusieurs directeurs adjoints sont simultanément les « référents administratifs » de plusieurs pôles.
Il en est de même pour plusieurs cadres supérieurs de santé ;
-
dans quelques pôles, des réunions entre les responsables de pôle, les cadres supérieurs de santé et
le directeur adjoint « référent » ont lieu régulièrement ; dans ces cas, ce dialogue tripartite au
niveau du pôle est jugé utile et satisfaisant. Mais tel n’est pas encore le cas dans plusieurs pôles.
Le CH a également élaboré une charte de fonctionnement des pôles d'activité cliniques et médico–
techniques (document unique, applicable à l'ensemble des pôles, dans le dessein de maintenir une
harmonisation dans leur fonctionnement). Cette charte, validée par le Conseil exécutif et présentée en
Commission médicale d'établissement, fait désormais partie intégrante du règlement intérieur de
l'établissement.
c.
La mise en place de délégations de gestion, de contrats de pôles et d’outils de pilotage des pôles
En fin septembre 2008, le Directeur du CH n’avait encore pris aucun arrêté de délégation de gestion au
bénéfice de responsables des pôles, en application du second alinéa de l’article D.6143-33 du code de la
santé publique. Il a été indiqué que, bien que les principes de la délégation de gestion aient été discutés au
sein du Conseil exécutif, les domaines concernant les futures éventuelles délégations de gestion n'ont pas
encore été définitivement arrêtés.
Par ailleurs, à la même date, aucun contrat de pôle n’avait encore été passé en application de l’article
L.6145-16 du code de la santé publique précité.
Aucun des huit praticiens chefs de pôles rencontrés en cours d’instruction n’a indiqué être demandeur
d’une délégation de gestion large. Quasiment tous estiment n’être pas suffisamment formés à la gestion et
n’avoir pas d’attirance particulière pour ces fonctions qui ne relèvent pas de leur cœur de métier en tant que
médecins. Si des délégations de gestion leur étaient consenties, ils estiment nécessaire d’être solidement
appuyés par des cadres administratifs et des cadres supérieurs de santé, notamment pour les aspects relatifs à
la gestion du personnel et les autres aspects juridiques et matériels.
Ces réticences exprimées par les praticiens hospitaliers rencontrent celles invoquées, pour d’autres
raisons, par le Directeur du CH. Il a indiqué notamment s’interroger sur l’ampleur des délégations de
gestion pouvant réellement être consenties aux responsables des pôles et sur la nature des responsabilités
ainsi transférées. En effet, les textes ne mentionnent pas de délégation d’autorité hiérarchique de la part du
directeur aux praticiens hospitaliers (puisqu’il n’y a à proprement parler pas de lien hiérarchique entre eux).
Dès lors se pose la question de savoir à qui incombera finalement la responsabilité en cas de mauvaise
gestion et/ou de dérive financière d’un pôle ayant disposé d’une délégation large de gestion.
De même, en cas de délégations de gestion très larges aux pôles se posera inévitablement la question
du maintien d’une cohérence d’ensemble, au niveau de l’hôpital, de certaines politiques de gestion (gestion
des statuts de la fonction publique hospitalière, gestion des achats, …).
34
Plusieurs responsables rencontrés se sont d’ailleurs interrogés sur le point de savoir si les techniques
de délégation et de contractualisation larges étaient forcément les seuls moyens d’associer les praticiens
responsables de pôles et de services à la gestion de l’hôpital.
En effet, tous les praticiens chefs de pôles rencontrés ont manifesté un très fort intérêt pour le
développement de la comptabilité analytique (par le biais des TCCM et des CREA par pôles ou par
services) ainsi que pour la mise à disposition d’indicateurs leur permettant de comparer les modalités
d’exercice de leur activité avec des modalités de référence, de manière à pouvoir s’interroger sur les raisons
des écarts constatés et, en tant que de besoin, de progresser vers une utilisation plus efficiente des moyens,
compatible avec la meilleure prise en charge possible des patients. A cet égard, les rencontres organisées
récemment entre la direction des finances et les responsables de pôles et services pour analyser les résultats
provisoires des TCCM ont été jugées très intéressantes.
Par ailleurs, et sur le plan de la contractualisation, la plupart des praticiens rencontrés ont indiqué
n’être pas opposés à des contractualisations limitées et ciblées sur tels ou tels aspects (acquisition de
matériel ou création de postes en contrepartie d’économies réalisées par les pôles).
S’agissant des outils de pilotage des pôles, l’établissement a indiqué que des tableaux de bord de suivi
d’activité et de dépenses par titre avaient été élaborés en référence aux travaux du Groupement pour la
modernisation du système d’information hospitalier (G.M.S.I.H). Il était envisagé de les tester à compter du
premier semestre 2008 avec un pôle volontaire. Mais la vacance du poste d’ingénieur en analyse de gestion
de mai à début août 2008 n’a pas permis de respecter le calendrier initialement envisagé.
C.
Bilan et perspectives de l’institution des pôles au centre hospitalier de Pau
Dans son document explicatif précité sur la « présentation de la réforme de la gouvernance
hospitalière » la DHOS a rappelé qu’en application de l’article 7 (I) de l’ordonnance du 2 mai 2005, les
pôles d'activité prévus à l'article L.6146-1 du code de la santé publique devaient être mis en place au plus
tard le 31 décembre 2006. Elle indique également qu’en toute rigueur, seuls devraient être considérés
comme « mis en place » les pôles d’activité pleinement opérationnels, ce qui suppose non seulement que le
pôle ait été créé par une délibération du Conseil d’administration mais aussi que son responsable ait été
nommé, qu’il ait négocié et signé un contrat interne avec le directeur et le Président de la Commission
médicale d’établissement et qu’il soit titulaire d’une délégation de gestion accordée par le directeur. En
effet, pour la DHOS, seuls ces contrats et délégations confèrent aux pôles les attributs qui leur sont
nécessaires pour remplir le rôle qui a justifié leur instauration par la loi.
Force est donc de constater qu’au CH de Pau, en fin septembre 2008, les pôles n’étaient pas encore
pleinement « mis en place » au sens donné par la DHOS, bien que leur périmètre ait été fixé une première
fois par le Conseil d’administration avant le délai limite du 31 décembre 2006.
A ce stade, le centre hospitalier n’est donc évidemment pas en mesure de tirer un premier bilan des
avantages et inconvénients de son organisation par pôles, que ce soit en termes d’accroissement de la
performance de l’organisation des soins ou en termes d’économie des moyens.
Il espère toutefois que cette nouvelle organisation permettra de développer la pluridisciplinarité et de
l’interdisciplinarité. Il espère également qu'en raison des affinités qui se sont exprimées pour la constitution
des pôles, la bonne entente des équipes médicales décidées à se regrouper au sein d'un même pôle sera de
nature à permettre, à terme, une simplification de l'organisation clinique retenue.
D’une manière générale, le Directeur a indiqué que, selon lui, il importe d’avancer progressivement
sur l’ensemble de ces chantiers, en communiquant continuellement avec les acteurs concernés et en veillant
à susciter leur adhésion, qui lui semble constituer l’élément déterminant de la réussite (ou de l’échec) de la
démarche.
35
Les entretiens effectués en cours d’instruction avec divers praticiens hospitaliers responsables de pôles
ont montré que ceux-ci sont très attachés à la pérennisation d’un service hospitalier public capable continuer
à prendre en charge toutes les catégories sociales de patients et toutes les pathologies, y compris celles qui
ne sont pas « rentables » au regard de la tarification à l’activité. Se sentant de plus en plus impliqués dans la
nécessaire maîtrise des coûts, ce qui passe entre autres par la dispensation d’une médecine de qualité mais
aussi « raisonnée » (selon le terme employé par l’un d’entre eux), des praticiens rencontrés ont néanmoins
exprimé quelques doutes quant à la pérennité de la réforme de la gouvernance hospitalière menée depuis
2005 et fait part de plusieurs craintes :
- craintes d’un accroissement des charges de nature administrative liées à l’adjonction d’un nouvel
échelon administratif au sein de l’hôpital ; craintes également de la part des praticiens hospitaliers de ne pas
pouvoir trouver le temps, à coté de leur activité principale en tant que médecins, de s’impliquer dans toutes
les réformes administratives déjà engagées et dans celles d’ores et déjà annoncées, portant entre autres sur la
création de « communautés hospitalières de territoires » ;
- craintes de devoir endosser à l’avenir encore davantage les difficultés du système de santé et de
devoir assumer des restructurations et des modalités de gestion des soins à moyens trop restreints.
4.
L’ADEQUATION DES RESSOURCES DE L’ETABLISSEMENT AUX BESOINS ET A LA
DEMANDE EN SOINS
D’une manière générale, l'analyse de l’adéquation entre l'offre de soins et les besoins de la population
est effectuée au niveau régional, tous les cinq ans, dans le cadre du Schéma régional d’organisation sanitaire
(SROS), en application des articles L. 6121-1 à 3 du code de la santé publique, le centre hospitalier étant
tenu de se conformer aux objectifs fixés.
Le SROS Aquitaine 2006 – 2011 (arrêté le 31 mars 2006 et modifié en 2007) précise, entre autres, les
objectifs et les activités à mettre en œuvre sur le territoire de recours de Pau (secteurs de Pau, OloronSainte-Marie, Mauléon-Licharre, Orthez, Garlin et Arudy). La lecture de ce document montre que l'offre de
soins actuellement proposée par le CH de Pau, complétée par les orientations fixées par le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens 2007-2011, est en adéquation avec les axes stratégiques arrêtés par le
SROS ainsi qu’avec les préconisations qui y figurent.
4.1. L’ADEQUATION DES LOCAUX
Globalement, le CH de Pau estime que la disposition de ses locaux est pertinente, toutes ses unités
ayant été regroupées sur le même site géographique. Toutefois, plusieurs insuffisances sont constatées.
A.
Les insuffisances des locaux
Selon le CH, la croissance continue d’activité connue par l’établissement est à l’origine de plusieurs
difficultés. La plupart d’entre elles concernent le bâtiment central de l’Hôpital Mitterrand, ouvert en 1988,
mais qui apparaît de plus en plus sous-dimensionné par rapport aux besoins actuels du centre hospitalier :
- les unités d’hébergement sont trop petites : les chambres ont des superficies inférieures aux normes
actuelles et ne comportent pas de douches ; de locaux de rangement, de service et de support logistique ou
tertiaire font défaut ;
- pour les consultations externes et les explorations fonctionnelles, il est également constaté une
saturation des locaux, du fait de l’activité. Suite au transfert de l’hospitalisation à domicile dans d’autres
locaux en 2007, une reprise partielle de locaux est en cours ;
36
- l’insuffisance des surfaces contraint le développement de nouvelles activités (par exemple,
l’intégration d’une seconde salle de coronarographie) ;
- le secteur médico technique s’était avéré sous-dimensionné dès l’ouverture de l’hôpital. Deux
extensions ont donc déjà été conduites : l’une pour le service d’imagerie en 1996, avec l’intégration de
l’IRM et de locaux connexes ainsi que la création d’une salle de radiologie vasculaire ; l’autre pour les
urgences, la réanimation, le bloc opératoire et la stérilisation (dans le cadre du Plan Hôpital 2007). Mais,
dans le cadre du CPOM 2007-2011, deux secteurs restent à étendre : la pharmacie et les laboratoires ;
- le secteur logistique manque de surfaces de gestion et de distribution : un projet de plate-forme
logistique est à l’étude ;
- les locaux techniques ne sont pas assez nombreux pour recevoir certains nouveaux réseaux ou
équipements techniques (centre de traitement de l’alerte, chaufferies, sous-stations,…)
Dans le Centre de rééducation et de réadaptation Hauterive, il est également constaté un sousdimensionnement des locaux de consultation. En revanche, la capacité des unités d’hébergement est jugée
correcte.
Pour le Centre de gériatrie Jean-Vignalou, il est constaté un manque d’espaces collectifs et d’espaces
de déambulation, ainsi qu’un manque de capacité pour l’intégration d’une extension de l’hôpital de jour. La
capacité des unités d’hébergement est jugée correcte mais la configuration des chambres est inférieure aux
normes actuelles et se caractérise par une absence de sanitaires complets privatifs (douches).
Enfin, le bâtiment médico-administratif manque de bureaux et de locaux techniques.
B.
Des progrès à apporter pour le respect des normes sanitaires, techniques et de sécurité
Le centre hospitalier a signalé plusieurs difficultés à cet égard :
- l’hôpital Mitterrand n’est pas totalement en conformité pour la sécurité incendie ; une opération est
prévue pour y remédier, au cours des exercices 2008-2010, moyennant un coût estimé à 5,556 M€. Durant
les travaux, une unité d’hospitalisation relais devrait également être construite (pour un coût estimé à
4,6 M€), afin d’héberger temporairement et successivement chacun des différents services du CH pendant la
durée de remise aux normes des bâtiments existants ;
- les laboratoires et la pharmacie ne sont pas conformes en ce qui concerne les conditions de travail et
la sécurité incendie. L’opération d’extension, programmée pour 2009-2010, aura un coût estimé à 4 M€ ;
- pour les cuisines, une étude complète est à engager pour la conformité des locaux ;
- la distribution électrique haute tension entre les bâtiments du site et sa sécurité ont été remis à neuf et
aux normes en 2006-2007 (pour un coût de 6 M€). Mais la distribution basse tension et les moyens de
secours basse tension sont également obsolètes et devront aussi être remis aux normes ;
- pour les fluides médicaux, les installations sont en bon état mais à remettre aux normes suite aux
dernières réglementations sur la sécurité incendie ;
- s’agissant du parc des ascenseurs et des monte-malades, il est prévu une remise en conformité de
l’ensemble du parc, échelonnée de 2008 à 2018 (pour un coût total estimé à environ 0,315 M€) ;
- pour ce qui est du chauffage, de la ventilation et de la climatisation, divers travaux sont nécessaires
sur les chaufferies et sous-stations (à remettre aux normes), sur les équipements de traitement d’air et pour
la réalisation d’un réseau d’eau glacé afin d’assurer la climatisation dans divers locaux spécifiques ;
37
- d’une manière générale, l’ensemble du patrimoine bâti et des espaces extérieurs accessibles devra
être réévalué en vue de la mise en œuvre des articles 41 et suivants de la loi n°2005-102 du 11 février 2005,
qui imposent aux établissements recevant du public diverses mesures pour l’accessibilité aux personnes
handicapées. A cet effet, une étude de diagnostic a été lancée en 2008 afin de préparer la programmation
pluri-annuelle des investissements.
4.2. L’ADEQUATION ET L’OPTIMISATION DES EQUIPEMENTS LOURDS
A.
Les équipements lourds d’imagerie et de cardiologie
Le CH de Pau dispose actuellement d’un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM), d’un
scanographe, d’une salle d’angiographie numérisée, d’une gamma caméra et d’une salle de coronarographie
numérisée.
Il a été indiqué que ces équipements sont très largement utilisés, avec en particulier une surcharge
d’activité pour le scanner, ce qui a conduit à l’autorisation d’une deuxième machine opérationnelle à
proximité des urgences à compter du 1er novembre 2008. Pour l’IRM, une convention passée avec une
polyclinique privée, permet, depuis le mois d’octobre 2008, une co-utilisation de la machine installée dans
cette polyclinique, ce qui a déjà pour effet significatif de réduire les délais d’attente importants
antérieurement constatés sur l’équipement installé au CH de Pau. Concernant la coronarographie,
l’utilisation de la machine est très intense et a conduit à une réflexion sur la nécessité ou non d’une
deuxième installation dans le cadre de l’élaboration du projet médical 2008/2011. Pour la gamma caméra en
médecine nucléaire, une autorisation de deuxième machine court jusqu’en mai 2009 mais a été retardée par
la nécessité de devoir renouveler la première machine, pour des raisons techniques. Enfin, la demande
d’installation d’un TEP SCAN figure dans les axes de réflexion en cours dans le cadre du futur projet
médical.
Le CH ne dispose d’aucune analyse en vue d’identifier les éventuels problèmes de rentabilité ou de
performance de ces équipements lourds. Toutefois, le Directeur a estimé que l’inscription prévue de ces
activités médico techniques dans des études comparatives de comptabilité analytique au titre de la base
d’Angers devrait permettre à l’avenir de vérifier si elles sont pratiquées moyennant des coûts normaux.
B.
Les modalités d’utilisation et de gestion des blocs opératoires
Comme indiqué précédemment, le bloc opératoire du CH de Pau a récemment fait l’objet d’une
restructuration et d’une extension. Les modalités mises en œuvre par le CH de Pau pour la gestion du bloc
opératoire ont été examinées au regard du « recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées »,
élaboré en 2006 par la MEAH en matière de gestion et d’organisation des blocs opératoires dans les
hôpitaux 13 .
Plusieurs aspects positifs se dégagent de cette analyse : une structure de pilotage a bien été mise en
place pour le pilotage et l’optimisation des blocs, à savoir un conseil de bloc 14 , composé de représentants
des personnels médicaux et paramédicaux ; par ailleurs, une charte de bloc, élaborée par ce conseil, a été
arrêtée le 28 décembre 2007 (une autre charte de bloc existait antérieurement, et ce depuis février 1998).
En revanche, l’établissement ne s’est pas encore doté des moyens d’évaluer les modalités réelles de
fonctionnement des blocs, ce qui est pourtant un préalable indispensable à toute réflexion visant à modifier,
en tant que de besoin, les règles établies et à optimiser le fonctionnement des blocs. Ainsi, à titre
d’exemples :
13
MEAH, « Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées », septembre 2006, disponible sur le site internet
http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/MEAH_-_BPO_-_Bloc_-_vdef_01.pdf
14
En principe obligatoire en application de la circulaire n°DH/FH/2000/264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place des
conseils de blocs opératoire dans les établissements publics de santé
38
- l’établissement ne dispose d’aucun outil formalisé (informatique ou autres) pour superviser le
fonctionnement du bloc, en particulier pour gérer les modifications intervenant après la programmation ainsi
que les divers aléas inévitables (absences de personnels, interventions plus longues que prévu, prises en
charge d’urgences imprévisibles, indisponibilité de matériels). Ces aspects sont actuellement gérés au coup
par coup par les cadres de santé ;
- l’activité réelle du bloc n’est répertoriée que sur des formulaires papier, sans saisie informatique, ce
qui rend difficile toute exploitation ultérieure à fin d’évaluation ;
- l’établissement ne dispose ni d’indicateurs ni d’instruments d’analyse pour apprécier l’efficacité et la
performance de la gestion des blocs opératoires. Par exemple, il ne mesure ni les amplitudes d’ouverture, et
l’utilisation réelle des blocs, ni les taux de débordement. Il ne calcule aucun des ratios de performance
mentionnés dans le recueil susmentionné de la MEAH 15 ;
D’une manière générale, l’établissement a reconnu que seule une informatisation de la gestion du bloc
opératoire permettrait d’améliorer cette situation. Il a aussi indiqué que cette informatisation était inscrite en
tant qu’objectif du schéma directeur du système d’information et qu’une démarche avait été engagée à cet
effet avec l’appui de la MEAH.
4.3. L’ADEQUATION ET L’OPTIMISATION DES RESSOURCES HUMAINES
A.
a.
L’évolution et l’adéquation des effectifs médicaux et non médicaux
Les effectifs des personnels médicaux
En 2007, le CH de Pau disposait d’un effectif autorisé de 156, 3 ETP de personnels médicaux (hors
internes) et d’un effectif réel de 148,65 ETP, soit 11,35 % de plus qu’en 2003. Cette progression des
effectifs réels est en phase avec l’évolution de l’activité et des missions du centre hospitalier.
Le centre hospitalier a indiqué ne pas rencontrer, jusqu’à présent, de difficultés majeures dans le
recrutement des praticiens hospitaliers. Le décalage constaté entre l’effectif théorique et l’effectif réel des
praticiens hospitaliers serait lié aux procédures de recrutement et aux délais y afférents, ainsi qu’à d’autres
raisons (départs à la retraite précédé d’une utilisation du compte épargne temps, recours à des praticiens
contractuels s’inscrivant au concours national de praticien hospitalier…etc).
En 2007, les effectifs réels du personnel médical étaient complétés par 43 internes et étudiants en
médecine ou en pharmacie (soit un nombre quasiment similaire à celui observé en 2003 (44).
b.
Les effectifs des personnels non médicaux
Les effectifs théoriques et/ou réels du personnel non médical examinés en cours d’instruction
figuraient sur trois sources différentes émanant toutes du CH de Pau : les rapports annuels de gestion du
Directeur, les états récapitulatifs du personnel en date du 17 avril 2008 (produits en cours d’instruction) et
les trois derniers bilans sociaux.
La comparaison de ces trois sources d’information a fait apparaître de nombreux écarts, pour les
effectifs autorisés et pour les effectifs réels. Ces écarts ont été expliqués en cours d’instruction de la manière
suivante :
15
Proportion moyenne de patients à opérer connue par les responsables des blocs une semaine à l’avance, temps de mise à
disposition des salles au regard de leur potentiel, temps de vacations offerts, occupation réelle des salles au regard des temps de
mise à disposition théorique, occupations réelles par un praticien ou une spécialité par rapport à l’offre de vacation dont ils
disposent, débordements, ratio temps de présence en salle d’opération / temps de présence à l’hôpital (pour les personnels
concernés) ; ratio temps de présence en salle / temps affiché au planning ; nombre de professionnels présents en salle par
intervention.
39
- les rapports annuels de gestion du Directeur ne reprenaient en détail que les effectifs autorisés et réels
du budget principal, les données relatives aux budgets annexes (USLD de 2003 à 2007 et IFSI de 2006 à
2007) faisant l’objet d’une partie spécifique moins détaillée ;
- en application d’une circulaire ministérielle datant du 1er février 1990, les bilans sociaux ne recensent
que les seuls effectifs rémunérés en décembre sur emplois permanents. Ainsi, les contractuels sur emplois
de remplacement n’y figurent pas ;
- en définitive, pour une analyse pertinente de l’évolution des effectifs autorisés et réels, tous budgets
confondus (H, B et C) les états récapitulatifs produits par le centre hospitalier semblaient les plus adaptés et
ce sont donc eux qui ont été utilisés.
Selon ces états, en 2007, les emplois non médicaux autorisés s’élevaient à 1 721,68 ETP (dont 42 au
titre des mensualités de remplacement) contre 1 543,60 ETP en 2003 (dont 31 au titre des mensualités de
remplacement. Quant aux emplois réels, ils s’élevaient en 2007 à 1 820,68 ETP (dont 1 629,99 ETP
d’emplois permanents titulaires ou contractuels et 190,69 ETP d’emplois de personnel non titulaire de
remplacement). Ils s’élevaient en 2003 à 1 623,50 ETP (dont 1 528,50 ETP d’emplois permanents titulaires
ou contractuels et 95 ETP d’emplois de personnel non titulaire de remplacement).
Tout au long de la période 2003 à 2007 inclus, les effectifs ETP« autorisés » étaient inférieurs aux
effectifs réellement rémunérés ce qui a suscité une analyse particulière quant à la portée juridique et aux
raisons de fond de ce constat.
Il convient de rappeler à cet égard qu’en 2005, les compétences du Conseil d’administration ont été
recentrées sur des aspects stratégiques. Dans la législation antérieure, les délibérations du Conseil
d’administration relatives aux emplois de direction et de praticiens hospitaliers étaient soumises à
approbation du directeur de l’ARH et les délibérations relatives au tableau des emplois permanents lui
étaient transmises pour contrôle de leur légalité. La nouvelle législation mise en place par l’ordonnance du 2
mai 2005 a substitué à ces deux catégories de délibérations, la notion de « tableau prévisionnel des effectifs
rémunérés », qui constitue l’une des annexes jointes à l’EPRD ou à ses modifications. Ce tableau, établi en
application de l’article R.6145-20 du code de la santé publique ne mentionne pas la notion d’emplois
« autorisés ». Par ailleurs, ce tableau ne donne pas lieu à une délibération distincte de celle par laquelle le
Conseil d’administration adopte l’EPRD ou le modifie. Le Conseil d’administration ne donne donc plus une
autorisation annuelle sur des emplois mais fixe, par sa délibération sur l’EPRD, le montant maximal des
dépenses prévisionnelles de personnel, étant rappelé que celles-ci ont un caractère limitatif, en application
de l’arrêté du 22 décembre 2005 et par dérogation à la règle générale du caractère évaluatif posée par
l’article R.6145-14 du code de la santé publique.
Le Directeur du CH de Pau a précisé que les données concernant les « emplois autorisés » qui figurent
sur les tableaux établis par le centre hospitalier sont modifiées chaque année pour prendre en compte les
nouveaux emplois liés à des activités mises en place dans le cadre des CPOM successifs. Il ne s’agit donc
pas à proprement parler d’emplois théoriques autorisés soit par le Conseil d’administration, soit par le
directeur de l’ARH. Le fait que les « emplois autorisés en ETP » soient inférieurs aux « emplois rémunérés
en ETP » ne traduit donc pas une irrégularité juridique (des emplois qui auraient été créés à tort sans
autorisation) mais simplement le fait que, pour assurer ses activités réelles, le centre hospitalier est contraint
de recourir à davantage de personnel que ceux théoriquement prévus pour ses différentes activités
médicales, ce qui a été expliqué par deux raisons :
-
d’une part, par la nécessité de procéder aux remplacements des arrêts maladie de courte et de
longue durée, ainsi que des congés maternité et des mi-temps thérapeutiques ;
-
d’autre part, par la nécessité de renforcer certains services ayant connu une évolution de leur
activité alors que leurs autorisations d’activités avaient été notifiées à moyens constants.
40
Le CH a par ailleurs produit des explications détaillées chiffrées des écarts observés, qui tendent à
montrer que si l’on faisait abstraction des deux raisons précitées, les effectifs ETP réellement rémunérés
seraient en réalité inférieures aux effectifs ETP « autorisés » (au sens précité).
Les autres constats qui peuvent être tirés des états des emplois non médicaux réels du centre
hospitalier entre 2003 et 2007 sont les suivants :
- une augmentation globale des effectifs réels sur emplois permanents (titulaires + contractuels),
passés de 1 528,50 ETP en 2003 à 1 629,99 ETP en 2007, soit une hausse de 6,6 %, qui est en phase avec la
croissance de l’activité du centre hospitalier entre 2003 et 2007 ;
- cette croissance des effectifs sur emplois permanents est la résultante d’un accroissement des ETP
réels d’agents titulaires (+11,8 %) et d’une diminution des ETP réels d’agents non-titulaires sur emplois
permanents (- 29,5 %), ce qui est la conséquence de la politique menée par le CH pour résorber les effectifs
d’agents contractuels permanents ;
- par ailleurs, les effectifs des personnels non titulaires de remplacement se sont fortement accrus,
passant de 95 ETP en 2003 à 190,69 ETP en 2007, soit une croissance de 101 %. Le Directeur du centre
hospitalier a indiqué que cette croissance correspondait à une politique assumée de maintien d’un volant de
main d’œuvre « temporaire », dans le souci de pouvoir faire varier rapidement, à la marge, les effectifs en
fonction de l’activité de l’établissement, ce qui est jugé nécessaire eu égard à un financement variable basé
sur la tarification à l’activité, dans un contexte où les dépenses d’un centre hospitalier sont quant à elles
assez fortement rigides, (étant constituées majoritairement de dépenses de personnel régies par statut de la
fonction publique hospitalière) ;
- une approche par grandes catégories de personnel montre que l’effectif réel des personnels
permanents des services de soins (titulaires et contractuels) s’élevait en 2007 à 1 118,64 ETP, soit 68,6 % de
l’effectif ETP total des personnels non médicaux du centre hospitalier. Cet effectif a augmenté de
22,24 ETP par rapport à 2003 (soit une augmentation de 2 %) ; il peut par ailleurs être observé un fort
accroissement des personnels non-titulaires de remplacement dans les services de soins (dont l’effectif est
passé de 66 ETP en 2003 à 166,19 ETP en 2007) ;
- l’effectif réel des personnels permanents médico-techniques (titulaires et contractuels) s’élevait en
2007 à 108,80 ETP, soit 6,7 % de l’effectif ETP total des personnels non médicaux du centre hospitalier.
Cet effectif s’est accru de 8 % (8 ETP) par rapport à 2003 ;
- l’effectif réel des personnels permanents de direction et administratifs (titulaires et contractuels)
s’élevait en 2007 à 212,65 ETP, soit 13 % de l’effectif ETP total des personnels non médicaux du centre
hospitalier. Cet effectif a augmenté de 46 ETP par rapport à 2003 (soit une hausse de 27,6 %) ; cette
augmentation a été expliquée par la création de 10,5 ETP de secrétaires médicales, la conversion de 22
contrats emplois consolidés en emplois permanents d’adjoints ou agents administratifs, la création de 1,5
emplois ETP d’autres adjoints et agents administratifs, de 6 postes ETP de permanenciers (pour la
permanence au numéro d’appel 15), d’un adjoint administratif (à la direction qualité) et de 0,5 ETP de
médecin du travail ;
- l’effectif réel des personnels permanents techniques et ouvriers (titulaires et contractuels) s’élevait en
2007 à 181,60 ETP, soit 11,1 % de l’effectif ETP total des personnels non médicaux du centre hospitalier.
Cet effectif a augmenté de 24,25 ETP par rapport à 2003 (soit une hausse de 15,4 %) ;
- enfin, l’effectif réel des personnels permanents éducatifs et sociaux (titulaires et contractuels)
s’élevait en 2007 à 8,50 ETP, soit 0,5 % de l’effectif ETP total des personnels non médicaux du centre
hospitalier. Cet effectif a augmenté de 1 ETP par rapport à 2003 ;
41
- à ces données, il convient de rajouter les emplois sur contrats aidés de droit privés (contrats emploi
solidarité ou consolidé, et contrats emploi jeunes jusqu’en 2006 ; contrats d’accompagnement à l’emploi
depuis 2007), dont le nombre est passé de 162 à 139 entre 2003 et 2007, soit une diminution de 14,2 %.
Le Directeur du CH a par ailleurs mentionné l’existence d’un effet de vieillissement des effectifs,
susceptible, selon lui, d’expliquer en partie, d’une part, l’évolution de la masse globale des rémunérations
(par le biais de l’effet glissement-vieillesse-technicité –GVT-) et, d’autre part, la croissance des absences
pour maladies ordinaires. Toutefois, cette explication n’est pas confirmée par l’exploitation des données
figurant sur les bilans sociaux 2005 à 2007 du centre hospitalier. En effet, selon les calculs 16 17 pouvant être
effectués sur ces bases, l’âge moyen des effectifs non médicaux a en réalité très peu évolué de 2003 à 2007,
étant resté tout au long de la période aux alentours de 42 ans. Il en est de même pour ce qui est de
l’ancienneté moyenne, qui est restée au cours de la période aux alentours de 16,3 années, avec même une
légère tendance à la baisse entre 2003 (16,33 années) et 2007 (16,23 années).
c.
Les logements de fonction des personnels non médicaux
Dans son rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la Chambre avait observé que le
Conseil d’administration ne s’était pas prononcé sur les avantages accessoires liés aux logements concédés
pour nécessité de service, alors même que les avantages attribués étaient plus larges que ceux prévus par les
textes de référence (avec, notamment, la prise en charge des frais partiels de téléphone pour lesquels, en
outre, les actes individuels d’attribution des logements n’évoquaient pas le paiement de l’abonnement).
Au cours du présent contrôle, le CH a produit la copie d’une délibération du Conseil d’administration
en date du 3 juillet 2007 qui clarifie les points suivants :
- les avantages accessoires gratuits associés aux logements par nécessité absolue de service sont
l’électricité, le chauffage, le gaz et l’eau (ces avantages devant donner lieu à déclarations fiscale et
sociale) ;
- en revanche, les occupants des logements de fonction concédés par nécessité absolue de service
doivent désormais s'acquitter directement des frais de téléphone.
Cette délibération ne pose pas de problème particulier au regard de l’article 72 du décret n°43-891 du
17 avril 1943, non abrogé à ce jour, qui fonde le droit au logement des personnels de direction des hôpitaux.
La Chambre prend acte des clarifications apportées par le Conseil d’administration.
B.
L’optimisation des ressources humaines
Le centre hospitalier a indiqué qu’il n’avait réalisé, au cours de la période 2003 à 2008, aucune analyse
visant à identifier les services déficitaires et/ou excédentaires en personnels, afin, le cas échéant, d’optimiser
la répartition des personnels et, le cas échéant, de réduire les charges. Il a toutefois indiqué que telle sera,
entre autres, l’une des utilisations qui pourra être faite des TCCM réalisés récemment, ce dont la Chambre
prend acte.
Toutefois, le CH a initié plusieurs actions pour optimiser la durée du temps de travail et du temps
passé auprès des malades, pour prévenir et anticiper les absences, pour rechercher des mutualisations et pour
encourager les polyvalences.
16
Pour l’âge moyen ont été utilisés les tableaux d’effectifs rémunérés en décembre, par tranches d’âge. Le calcul a été effectué en
attribuant à chaque tranche d'ancienneté sa valeur médiane; pour la tranche de moins de 25 ans, a été attribuée la valeur médiane
de 22,5; pour la tranche de plus de 55 ans a été attribuée la valeur médiane de 57,5.
17
Pour l’ancienneté moyenne ont été utilisés les tableaux d’effectifs rémunérés en décembre, par tranches d’ancienneté. Le calcul
a été effectué en attribuant à chaque tranche d'ancienneté sa valeur médiane; pour la tranche de plus de 30 ans, a été attribuée la
valeur médiane de 35.
42
a.
L’optimisation de la durée du temps de travail
Le centre hospitalier de Pau a indiqué rechercher cette optimisation à travers deux outils :
- un « guide de fonctionnement », adressé à chaque cadre et consultable sur le site intranet, vise à
garantir une application uniforme des règles qui régissent les temps de travail effectif (amplitude des
vacations, roulements, temps de repas et pauses, décomptes des obligations de travail annuelles des agents
en repos fixe et repos variable…etc) ;
- un document et des actions visent à identifier les risques professionnels et à éviter leur survenance.
Bien que l’utilité de ces deux outils soit indéniable, la Chambre rappelle que la notion d’optimisation
de la durée du temps de travail va au-delà de la seule application des règles institutionnelles et qu’elle passe
notamment par une analyse, au sein des services, des difficultés éventuelles à cet égard et des moyens en
vue de rendre plus efficients les temps de travail.
b.
La prévention et la gestion de l’absentéisme
L’absentéisme des personnels médicaux du CH de Pau apparaît peu important : selon les données
figurant aux bilans sociaux 2005 à 2007, le taux d’absentéisme, défini ici comme étant le rapport entre le
nombre total annuel de jours d’absences et le nombre total théorique annuel des jours de présence au poste
de travail s’établissait à 2,8 % en 2005, à 2,3 % en 2006 et à 3,2 % en 2007,
S’agissant en revanche des personnels non médicaux, le même taux d’absentéisme était nettement plus
élevé : il était passé de 7,7 % à 7,2 % entre 2003 et 2005 avant d’augmenter à nouveau en 2006 (7,9 %) et
de se maintenir quasiment à un niveau identique en 2007 (7,8 %). De manière plus détaillée, pour ce qui
concerne l’absentéisme de ces personnels, il peut aussi être constaté que :
- les jours d’absences pour courte maladie, après avoir diminué de 2003 à 2005, ont fortement
augmenté en 2006 et en 2007 ; l’augmentation globale est de + 27 % entre 2003 et 2007, alors que le
nombre de journées théoriques travaillées n’a augmenté au cours de la période que de 9,8 % ; la part des
journées de courte maladie rapportée au nombre de journées théoriques travaillées est par conséquent passée
de 2,70 % en 2005 à 3,26 % en 2007 ;
- le nombre de jours d’accidents du travail a globalement diminué de 33,8 % entre 2003 et 2007, celui
des accidents de trajet de 64,4 % et celui des maladies professionnelles de 12,7 %. Pour ces trois types
d’absences, on constate toutefois une tendance à une nouvelle augmentation en fin de période (entre 2006 et
2007) ;
Le CH de Pau a indiqué avoir mené plusieurs actions afin de prévenir et de réduire l’absentéisme des
personnels.
Ainsi, pour la prévention des absences dues aux maladies professionnelles et aux accidents du travail
et de trajet, il a procédé à un recensement et à une évaluation des risques professionnels, qui a donné lieu à
à la définition d'un plan d'actions. Des actions ciblées ont été engagées sur des thématiques abordées en
comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Ainsi, le constat d’une recrudescence des
tendinites et des troubles musculo-squelettiques (TMS) chez les agents des services hospitaliers a abouti à
un plan d'action (généralisation du lavage à plat et formations à ce système, achat de mono-brosses
ergonomiques, programme d’investissements échelonnés pour remplacer certains sols des services). De
même, des formations plus spécifiques « gestes et postures » à destination de l'ensemble des personnels
hospitaliers victimes de TMS ou de lombalgies ont été planifiées.
Par ailleurs, un contrat local d'amélioration des conditions de travail a été signé en septembre 2007
avec deux syndicats représentatifs, avec pour objectifs de diminuer la pénibilité au travail ainsi que de
prévenir et réduire l'absentéisme pour accidents du travail et maladies professionnelles.
43
La gestion des remplacements d’absences de courte durée est effectuée par quatre « pools » de
remplacement : un pour les infirmiers de jour (6,75 ETP), un pour les aides soignants de jour (5,5 ETP), un
pour les secrétaires médicales de jour (9,2 ETP) et un « pool » de nuit (7 infirmiers et 7 aides soignants). Au
delà de 30 jours, le remplacement des absences est étudié en réunions mensuelles associant la direction des
soins et la direction du personnel. Si ce système donne globalement satisfaction, le CH a toutefois signalé
que les effectifs relativement restreints des « pools » de remplacement ne peuvent empêcher, en cas
d'absentéisme important, la sollicitation des autres personnels des équipes concernées. Dans ce cas, les
cadres de santé des services sont amenés à décaler des repos, ce qui peut susciter des tensions.
c.
L’optimisation du temps passé auprès des malades.
Le centre hospitalier a mentionné cinq actions qu’il a menées pour optimiser la durée effective du
temps de travail passé auprès des malades :
- la limitation des glissements de tâches des agents de services hospitaliers (ASH) vers les aidessoignants (AS). Le problème était le suivant : du fait de la programmation en fin de journée d'entrées ou de
sorties de malades, au-delà des horaires de travail des ASH dans les services (8 h -16 h), la préparation des
chambres en dehors de ces horaires incombait aux aides soignants ; les solutions mises en œuvre dans le
cadre du protocole sur la réduction du temps de travail ont consisté, d’une part, à instaurer des horaires
décalés permettant une amplitude du temps de travail des ASH plus large et, d’autre part à mieux identifier
et définir les tâches incombant aux uns et aux autres et à repréciser le rôle des personnels recrutés sur
contrats aidés de droit privé (CES,…). Ainsi, les AS ont pu dégager davantage de temps à consacrer aux
malades ;
- une nouvelle organisation des secrétariats médicaux : le constat était qu’après 16 h ou 16 h 30, la
permanence d’accueil et de secrétariat de la majorité des services de soins n'était plus assurée, ce qui
amenait les équipes de soins à devoir répondre à diverses sollicitations (communications téléphoniques,
demandes de renseignements). La solution trouvée dans le cadre du protocole sur la réduction du temps de
travail a consisté, pour les services dotés de deux postes de secrétaires, à instaurer des horaires décalés
couvrant une plage de 8 h à 17h30 voire à 18h00 ;
- pour les services techniques, un constat similaire avait été fait : existence d'une amplitude de travail
jugée trop étroite (de 8 h à 16 h) au regard de l’activité réelle du CH et de ses besoins en termes de
prestations techniques courantes, au-delà de 16 h. Cette situation conduisait les personnels soignants à
devoir formuler des demandes d'intervention au détriment de leur mission première de soins auprès des
patients. Dans le cadre du protocole sur la réduction du temps de travail, des horaires décalés et une plus
grande amplitude quotidienne des services techniques ont été instaurés (de 8 h à 16 h 45, voire 17 h ;
- une nouvelle organisation du brancardage a été précédée d'une étude sur la fonction brancardage, et
sur la fréquence des déplacements des services vers les secteurs médico techniques, les plateaux techniques,
les urgences. L’objectif était de limiter les déplacements des personnels soignants en dehors de leurs
services afin d'optimiser leur présence au sein de leurs unités. Cette question devenait d'autant plus
importante que la restructuration des services des urgences et du bloc opératoire conduisait à une
augmentation des distances et, de ce fait, des temps de trajets entre les unités de soins et ces deux services
restructurés. Les actions engagées ont donc consisté à renforcer l'équipe de brancardiers du bloc, pour
qu’elle prenne aussi en charge les descentes au bloc opératoire. Ces nouvelles modalités d'organisation ont
libéré du temps- agent au sein des services. Selon le même principe, il a été créé une équipe spécifique
brancardage aux urgences ;
- dans le cadre de la gestion des agents affectés sur des postes aménagés et adaptés, l'établissement a
développé des fonctions d'intendance au sein des unités de soins (office, courses) au bénéfice d'aides
soignants dont l'état de santé (attesté par le service de santé au travail) ne permet plus d'envisager une
44
affectation sur les fonctions précédemment occupées. Ces activités permettent ainsi aux autres aides
soignants des services d’accroître leur temps de présence auprès des malades et des résidents.
d.
La recherche de mutualisations et l’encouragement des polyvalences
La politique de recherche de mutualisations et de polyvalences mise en œuvre par le CH s'est
concrétisée dans plusieurs services et secteur :
- pour les urgences adultes, une gestion globalisée des effectifs sur l'ensemble des structures a permis
l'économie de l'équivalent de 7,6 ETP d'infirmiers. A l'inverse, les besoins en aides soignants induits par
cette gestion globale s’en sont trouvés légèrement accrus (de 1,65 ETP) ;
- les fiches de poste des ambulanciers du SMUR ont été redéfinies. Il avait en effet été observé un
cloisonnement de ces professionnels dans leur rôle traditionnel et ce indépendamment des charges de travail
des autres personnels au sein de leur unité. Il a donc été décidé de redéfinir, avec eux, leur fiche de poste, ce
qui a conduit à une meilleure intégration de ces professionnels au sein du service des urgences, à un
élargissement de leurs attributions et compétences et à une plus grande polyvalence ;
- la gestion mutualisée des effectifs du service des consultations externes a permis des économies et
une souplesse en termes de continuité des prestations de soins (remplacements internes coordonnés par le
cadre de santé) et de polyvalence des personnels ;
- des regroupements des unités de jour ou de semaine et une mise en commun des effectifs dans
certains secteurs ont également été opérés. Ainsi, lors de la restructuration des services de médecine (en
2006) est apparue la nécessité de développer les hospitalisations de jour dans les services d'oncologie et de
gastro-entérologie ; ces deux services ont alors accepté de fonctionner sur le même lieu pour cette unité de
jour, ce qui permet la mise en commun des effectifs et de la gestion de cette équipe et qui garantit en
permanence un bon niveau de compétence des professionnels présents pour ces activités. Par ailleurs, les
personnels affectés sur des lits de jour (rhumatologie) et de semaine (cardiologie) interviennent
indifféremment sur des lits d'hospitalisation non complètes et des lits traditionnels, ce qui permet les
mutualisations et le développement des compétences ;
- la mutualisation des équipes logistiques et le développement de la polyvalence des personnels de ces
unités ont également été recherchées. A cet effet, les agents du service intérieur ont bénéficié d’un plan de
formation (permis poids lourd, diplôme d'ambulancier) et leur polyvalence ainsi acquise permet de pallier
l'absentéisme ponctuel au sein de l'équipe des ambulanciers hospitaliers. Au sein du service environnement,
une nouvelle organisation et des formations ont permis un décloisonnement de cette unité et l'instauration
d'un planning commun avec le service intérieur.
La Chambre prend acte de ces actions menées par le CH de Pau pour optimiser ses ressources
humaines et pour accroître le temps consacré directement aux patients et l’invite à persévérer dans la
recherche de nouvelles modalités d’organisation à cet effet.
C.
La formation des personnels
Pour ce qui est des personnels médicaux, sur la base des éléments figurant aux bilans sociaux 2005 à
2007, le ratio rapportant le nombre total annuel de journées de formation (y compris la participation à des
congrès et colloques) au nombre annuel théorique de jours de présence au poste de travail est passé de
2,06 % en 2003 à 2,51 % en 2007.
Le CH de Pau n’a pas été en mesure de produire une copie des plans de formation 2004 à 2007 des
praticiens hospitaliers prévus en application des articles L.6155-1 et R.6144-1 du code de la santé publique.
Ce point a aussi été relevé dans le rapport de certification 2007 de la Haute autorité de santé, la formation
continue y faisant fait partie des critères notés en C dans ce rapport (critère peu ou partiellement satisfait).
45
Le centre hospitalier a expliqué qu’il existait jusqu’en 2007 une sous-commission de la formation
médicale qui mettait en œuvre un dispositif formalisé par une note de service datant de mars 1999. Par
ailleurs, l’obligation d’élaborer un plan de formation médicale a été rappelée à plusieurs reprises par la
direction auprès des responsables médicaux, notamment, en dernier lieu, par note en date du 26 janvier 2006
adressée au vice-président de la Commission médicale, président de la Commission de la formation 18 .
En mars 2006, une démarche a été entreprise auprès des différents chefs de services cliniques et
médico-techniques en vue de recueillir les données permettant d’esquisser un plan de formation
prévisionnel. Une démarche identique a été réitérée en mars 2007. Les éléments recueillis par cette voie
demeurent lacunaires, seulement un tiers des services, ayant apporté une réponse au questionnaire diffusé.
Il a été indiqué que les difficultés rencontrées pour élaborer un plan de formation pour les personnels
médicaux ont pour origine les réticences et l’absence de motivation des praticiens hospitaliers pour fixer des
axes stratégiques et/ou prioritaires de formation, chacun d’entre eux préférant rester libre de choisir les
formations qu’il estime nécessaire de suivre.
Au cours de l’année 2007, une Commission d’évaluation des pratiques professionnelles et de la
formation médicale continue (EPP/FMC) a été constituée. Cette Commission a lancé en 2008 les travaux
préparatoires d’un recensement des projets de formations des services et d’un projet de guide de gestion de
la formation médicale continue, notamment dans la perspective d’une articulation avec les évaluations de
pratiques professionnelles effectivement engagées dans l’établissement.
En définitive, la Chambre constate donc qu’à ce jour, le CH de Pau ne respecte pas les dispositions
précitées pour ce qui concerne le plan de formation des personnels médicaux et l’invite par conséquent à
veiller à se mettre le plus rapidement possible en accord avec ces textes.
S’agissant en revanche des personnels non médicaux, le CH de Pau a bien été en mesure de produire
une copie des plans de formation 2004 à 2007, établis en application de l’article R.6144-40 du code de la
santé publique. Pour ces personnels, sur la base des éléments figurant aux bilans sociaux 2005 à 2007, le
ratio rapportant le nombre total annuel de journées de formations au nombre annuel théorique de jours de
présence au poste de travail a diminué entre 2004 (3,5 %) et 2007 (2,4 %). Le Directeur a expliqué cette
baisse par les contraintes croissantes de remplacement, qui ne permettent plus d’accepter toutes les absences
pour formations souhaitées.
D.
L’organisation de l’activité des personnels médicaux
Le centre hospitalier s’est doté depuis 2004 d’un guide de gestion du temps des personnels médicaux
hospitaliers, élaboré en 2004 et régulièrement actualisé par la Commission de gestion du temps médical. Ce
guide distingue 3 types de services :
- la majorité des services relève, dans son organisation, du type I : décompte des obligations de service
en demi-journées (11 demi-journées ouvrables, obligations statutaires hebdomadaires de 10 demi-journées
pour les praticiens à plein temps et service normal de jour d'une amplitude de 8h30 à 18h00 - la permanence
des soins étant assurée par astreintes à domicile) ;
- les services de Type II (Pédiatrie, Réanimation, Cardiologie, Anesthésiologie et GynécologieObstétrique) bénéficient d'une permanence sous forme de garde sur place 24h sur 24. Les obligations de
service demeurent de 10 demi-journées hebdomadaires pour un praticien à plein temps et chaque séquence
de 24 heures est décomptée à hauteur de 4 demi-journées. La permanence des soins de certains de ces
services est renforcée par une astreinte complémentaire répondant à des besoins spécifiques ;
18
L’élaboration du plan de formation et la mise en œuvre des évaluations de pratiques professionnelles font partie des attributions
de la Commission médicale d’établissement, en application de l’article R.6144-1 du code de la santé publique.
46
- seuls les urgentistes relèvent du Type III qui correspond à un décompte horaire. Leurs obligations de
service sont en règle générale décomptées par séquences de 12 heures de jour et / ou de nuit.
a.
La confection des tableaux individuels des services réalisés et la gestion des gardes et des astreintes
Dans son précédent rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la Chambre avait relevé
que le contrôle du respect par les praticiens hospitaliers de leurs obligations de service était rendu
particulièrement difficile en raison de graves insuffisances concernant la confection des tableaux de service.
Le CH de Pau a fait état de diverses améliorations intervenues depuis en ce domaine. Il a notamment
produit divers exemplaires de tableaux mensuels nominatifs (datant de janvier à mars 2008). Ces tableaux
sont désormais normalisés : les praticiens remplissent un tableau individuel mensuel faisant apparaître,
d’une part, les demi-journées de travail effectuées en service normal de jour (Type I) ou en service de jour et
de nuit (Type II), d’autre part les astreintes et déplacements et, enfin, pour les urgentistes, les séquences de
12 heures. Des tableaux de synthèse sont également établis mensuellement pour rendre compte, au niveau
de chaque service, de l'activité effectuée.
Nonobstant les progrès indéniables réalisés, la Chambre relève toutefois que :
- la moitié des tableaux mensuels nominatifs des services réalisés qui ont été produits n’était pas
signée par les chefs de service concernés, alors même que le « guide de gestion des temps du personnel »
ainsi que le formulaire le prévoient. Le centre hospitalier a expliqué que l’absence de certaines signatures
était, pour l’essentiel, liée à des impératifs de préparation des dossiers mensuels de paye ;
- les tableaux mensuels nominatifs des services réalisés prévoient bien la mention des astreintes
opérationnelles et/ou de sécurité, ainsi que le nombre de déplacements réalisés avec leur durée (moins de 3
heures ou plus de 3 heures). Mais, le nom des malades soignés et l’identification des actes médicaux réalisés
en lettres-clés n’y figurent pas. Toutefois, le centre hospitalier a indiqué que l’indication du motif du
déplacement en garde, avec la mention nominative du patient ayant justifié le déplacement, figure sur le
registre de garde géré au niveau de chaque service.
Le centre hospitalier a aussi admis que les limites du suivi et du contrôle des services des personnels
médicaux sont imputables, d’une part, à l’absence de logiciel de gestion des plannings comportant un
module de gestion du temps médical et, d’autre part, au faible effectif du service administratif affecté à la
gestion du personnel médical. Il a toutefois été indiqué que l'intégration future dans le schéma directeur du
système d'information d'un logiciel adapté de gestion du temps médical et des gardes et astreintes, paramétré
conformément à la réglementation et aux modalités spécifiques d'organisation, devrait permettre une plus
grande efficience dans la gestion des gardes et astreintes, ce dont la Chambre prend acte.
b.
L’organisation, la formalisation et la limitation du temps de travail additionnel
Dans son précédent rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la Chambre avait relevé
que le temps de travail additionnel (périodes de travail effectuées au-delà des obligations statutaires de
service) était parfois élevé, alors même qu’aucun contrat n’avait été signé avec les praticiens pour permettre
une organisation, et éventuellement une limitation, du temps de travail additionnel. La Chambre avait aussi
rappelé qu’une activité globale excessive peut constituer un risque pour la qualité des soins.
Les éléments examinés dans le cadre du présent contrôle montrent la persistance de temps additionnels
élevés pour plusieurs praticiens, en particulier dans le service de cardiologie et dans le service gynécologie.
Le CH a expliqué cette situation par le fait que le service de cardiologie a une très forte activité avec une
ligne de garde sur place, une ligne d'astreinte d'angioplastie et de coronarographie et une ligne d'astreinte de
rythmologie. Par ailleurs, il a été indiqué que le service de gynécologie-obstétrique dispose d’un poste
vacant de praticien hospitalier à temps plein, avec en outre, là aussi, une forte activité dans un service qui
comporte à la fois une ligne de garde sur place et une ligne d'astreinte de chirurgie.
47
Quoi qu’il en soit, les dépenses annuelles totales liées à l’indemnisation du temps additionnel ont été
multipliées par trois entre 2003 et 2007 (passant de 0,333 M€ à 1,021 M€). Le CH a apporté les explications
suivantes à cet égard :
- la forte augmentation de ces dépenses est liée en partie à la revalorisation annuelle de l'indemnité de
temps additionnel et de l'indemnité de sujétion, en particulier pour ce qui est de l’indemnisation, du
temps additionnel de nuit (dont le coût réglementaire a été multiplié par 4 entre 2003 et 2007) ;
- par ailleurs, l'augmentation de l'activité hospitalière et les recrutements insuffisants de personnels
médicaux pour pallier cet accroissement d'activité ont généré du temps de travail additionnel ;
- les services des urgences adultes et pédiatriques ont aussi connu une forte augmentation du temps de
travail additionnel en 2006 et 2007, ayant pour causes une série de départ de praticiens du service
des urgences adultes et des difficultés rencontrées pour couvrir rapidement les postes laissés vacants,
en raison de la durée des procédures de recrutement.
Enfin, l'établissement n’a toujours pas pu s'engager sur la voie d'une contractualisation pour ce qui
concerne les temps additionnels, plusieurs raisons ayant été invoquées :
- le ressenti d'une contradiction entre le caractère « contractuel », supposant un volontariat des acteurs
médicaux concernés, et le caractère obligatoire de la continuité des soins, qui imprègne
historiquement la « culture hospitalière » ;
- la difficulté d’anticiper de manière fiable les surcroîts d'activité et/ou les insuffisances de moyens
humains pour y faire face ;
- la notion de contrat individualisé pour la gestion du temps additionnel ne paraissait guère pertinente
dès lors qu'il s'agissait de régir des questions collectives d'organisation et de gestion au sein d'un
service ou d'un groupe de service. En 2006, des projets de contrats collectifs (et non individuels)
avaient donc été élaborés avec les services de types II et III. Mais, en raison de diverses réticences,
seul le service d'anesthésiologie a finalement conclu un contrat collectif de service.
La Chambre invite le CH à étudier davantage la pertinence financière et la faisabilité technique du
développement de la contractualisation pour le temps additionnel et à mettre en œuvre les moyens d’y
aboutir.
c.
La mesure, le suivi et le contrôle de l’activité libérale des praticiens
Dans son rapport d’observations définitives du 13 septembre 2005, la Chambre rappelait la nécessité
de disposer d’outils de mesure suffisamment performants pour quantifier l’activité effective, publique
comme privée, des professionnels concernés, tant au niveau des consultations que des actes, conformément
au dispositif légal en vigueur.
S’agissant des progrès intervenus depuis, le CH de Pau a tout d’abord rappelé que, globalement, ce
sont 12 praticiens, soit moins de 10% de l’ensemble des personnels médicaux du centre hospitalier, qui
exercent une activité libérale à l’hôpital.
Il a également été indiqué que les contrats conclus en 2002 avec les praticiens hospitaliers avaient fait
l'objet d'un avenant en 2005, à la suite de la publication du décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005. Les
contrats ont été renouvelés en mai 2008 par avenants. L’exemplaire produit à titre d’exemple était conforme
au contrat type annexé à l’article R.6154-4 du code de la santé publique.
48
Le CH a aussi fait état de plusieurs problèmes rencontrés pour la mesure et le suivi de l'activité
libérale, depuis le changement de nomenclature (passage de la nomenclature générale des actes
professionnels –NGAP- à la classification commune des actes médicaux –CCAM-). Le service gestionnaire
de l'activité libérale a notamment éprouvé des difficultés à assurer le contrôle de l'activité, au regard de la
comparaison des activités publiques et privées suivant la nature des actes pratiqués. Pour y remédier, la
Commission de l'activité libérale a adopté en avril 2008 une nouvelle méthodologie permettant d'évaluer
l'activité globale effectuée par chaque praticien, d'en déduire la part qui relève de l'activité libérale et de
procéder en tant que de besoin à l'analyse en quantité et en valeur des écarts constatés.
S’agissant du contrôle des modalités d’exercice de l’activité libérale, la direction du centre hospitalier
a présenté à la Commission de l'activité libérale un programme de contrôle suivant un référentiel qui
permettrait de vérifier le respect des trois conditions posées par l’article L 6154-2 du code de la santé
publique, le respect des règles édictées par les article R.6154-1 et R.6154-7 du même code et le respect des
règles d’information et d’affichage édictées par l’article L1111-3 dudit code. Ce programme de contrôle
devait être adopté par la Commission de l’activité libérale en automne 2008, avant d’être mis en œuvre de
manière opérationnelle, ce dont la Chambre prend acte.
5.
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PAR L’OPTIMISATION DES PARCOURS INDIVIDUELS
DE SOINS, PAR L’AMELIORATION DE LA QUALITE DE L’ACCUEIL ET DES SOINS ET PAR LA
PREVENTION ET LA GESTION DES CONTENTIEUX
5.1. LES OUTILS D’IDENTIFICATION DES PATIENTS MIS EN PLACE PAR LE CENTRE HOSPITALIER
Une bonne identification des patients tout au long de leur séjour au centre hospitalier n’est pas
seulement nécessaire pour des raisons administratives, c’est également un impératif pour le suivi et la
sécurité des soins dispensés. Dans cette logique, au CH de Pau, depuis décembre 2007, les services en
charge de l’administration du patient (bureaux d’accueil et d’admission) relèvent de la direction
« organisation qualité, gestion des risques et administration des patients ».
Par ailleurs, le CH a mis en place un dossier patient avec un numéro unique (IPP : Identifiant Patient
Permanent). Les services d’hospitalisation disposent d’un logiciel (CLINICOM) leur permettant d’accéder à
l’ensemble des séjours d’un patient (consultations, hospitalisations). A l’aide de l’IPP, ce logiciel permet
d’accéder aux données administratives, médicales et médico-techniques.
Depuis 2004, l’établissement s’est doté d’une cellule d’identito-vigilance dont les missions sont de
prévenir, suivre et corriger les erreurs d’identification du patient par la mise en place d’outils divers : charte
d’identification du patient établie en juillet 2005, procédures d’admissions, fiche de déclaration
informatisée, actions de formation. Cette cellule se réunit régulièrement, environ deux fois par an ; les
comptes rendus de ses réunions récentes attestent d’une réelle activité.
Cette cellule a formalisé et met régulièrement à jour diverses procédures d’admission et
d’identification, pour faire face à toutes sortes de situations (procédure d’admission dans le cas général,
procédure d’admission sous « X », procédure d’identification des patients qui sont dans l’impossibilité de
décliner leur identité et ne disposant pas sur eux de pièces administratives officielles d’identité, procédure
d’identification des patients souhaitant conserver l’anonymat, procédure d’admission en cas de panne
informatique, procédure d’identification et de signalement des incidents liés à l’identification du patient).
Toutefois, les indicateurs d’identitovigilance établis pour 2006 et 2007 montrent qu’en dépit des
importants efforts du CH en ce domaine, le nombre de signalements d’incidents d’identification des patients
s’est accru entre 2006 (1 638 signalements) et 2007 (1 812 signalements). Les signalements concernent en
grande majorité des corrections d’un ou de plusieurs traits d’identité (1 110 signalements en 2007) et les
suspicions de doublons d’inscription (484 signalements en 2007). La directrice adjointe en charge de ce
domaine a indiqué que cette persistance d’un nombre élevé de signalements peut s’expliquer par plusieurs
49
raisons : corrections d’erreurs anciennes encore présentes dans la base de données du CH, sensibilisation
croissante des agents de l’hôpital quant à la nécessité de signaler les anomalies détectées,…etc.
5.2. L’ORGANISATION DES HOSPITALISATIONS D’UNE DUREE DE PLUS DE 24 HEURES
Il existe plusieurs modes d’entrée dans l’établissement pour les patients : en urgence, en
hospitalisation programmée ou en hospitalisation directe dans des services après accord médical entre le
médecin extérieur demandeur et le praticien du service d’hospitalisation. Au centre hospitalier de Pau, les
hospitalisations programmées représentent environ 60 % des admissions, les autres transitant pour
l’essentiel par le service des urgences.
A.
a.
L’organisation des parcours de soins complexes au sein de l’hôpital
Les difficultés liées aux transferts de patients entre divers services au sein de l’hôpital
Un même patient peut être amené à changer de service au cours de son hospitalisation, pouvant ainsi
être amené à y effectuer un parcours de soins plus ou moins complexe. Le centre hospitalier a indiqué ne pas
mesurer actuellement les durées des différentes étapes du séjour des patients afin de repérer si celles-ci
semblent adéquates ou excessives.
Toutefois, les « goulets d’étranglement » qui ont pu être repérés pour le passage d’un service à un
autre concernent principalement l’aval du service des urgences adultes, qui peut être ponctuellement en
difficulté, en particulier en raison de l’insuffisance de lits d’aval pour les patients polypathologiques âgés
(voir ci-après la partie concernant l’organisation des hospitalisations non programmées).
Plusieurs modalités sont mises en œuvre dans l’établissement pour tendre à un déroulement
satisfaisant des parcours de soins et assurer la coordination entre tous les intervenants dans la prise en
charge des patients : utilisation du logiciel qui permet un accès des intervenants au dossier d’hospitalisation
de chaque patient à partir de son n° IPP, rencontres plurisdisciplaines sur des dossiers de patients pour
assurer la permanence des échanges entre les équipes médicales et paramédicales, rencontres de praticiens
lorsque la prise en charge d’un patient nécessite plusieurs intervenants médicaux, présence de supports
spécifiques dans le dossier patient permettant une transcription des données émanant des différents
intervenants.
Par contre, aucune personne n’est directement chargée du suivi de l’ensemble du parcours d’un patient
au sein de l’hôpital et il n’existe pas de procédure spécifique instituée pour mesurer la fréquence des
difficultés rencontrées en ce domaine
b.
La rationalisation des analyses et examens demandés en cours d’hospitalisation
Le CH a mis en œuvre trois types d’actions pour rationaliser les analyses et examens demandés par les
praticiens.
1. Le laboratoire analyse régulièrement les non-conformités par rapport aux règles établies par le
Guide de bonne exécution des analyses (GBEA) 19 . Les non conformités ainsi évaluées sont notamment
celles concernant la bonne identification des échantillons transmis au laboratoire, ainsi que diverses
difficultés aux stades de la prescription, de la réalisation et/ou de la transmission des prélèvements au
laboratoire, rendant les analyses impossibles ou inutilisables. Toute non-conformité est transmise à la
direction des soins qui organise des rencontres entre le laboratoire et les services.
Sur la base des résultats de ces analyses, diverses actions d’améliorations ont été réalisées :
19
Guide établi par arrêté ministériel de 1994, revu par arrêté ministériel du 26 novembre 1999 (JO du 11 décembre 1999)
50
- réunions de sensibilisation avec les services de soins de neurologie, cardiologie, chirurgie vasculaire,
pneumologie, consultations externes, urgences ;
- réalisation par le laboratoire de biologie médicale d’un guide des prélèvements à destination des
services de soins, afin d’éviter les erreurs liées aux étapes pré analytique de prélèvements et de
transmissions des échantillons aux laboratoires ;
- sensibilisation des élèves infirmières sur ces aspects lors de leur formation ;
Ces procédures semblent avoir une efficacité, attestée par la diminution constatée des prélèvements
non-conformes, entre 2005 (qui a connu un pourcentage moyen de prélèvements non-conformes de 8,4 %)
et 2006 (6,6% de non conformités par rapport aux 148 268 demandes d’analyses traitées par le laboratoire).
2. Par ailleurs, dans le cadre du projet COMPAQH (Coordination pour la mesure de la performance et
l’amélioration de la qualité Hospitalière), le service d’imagerie médicale a mesuré à deux reprises (en 2004
et en 2007) le niveau de conformité des demandes d’examens faites par les cliniciens. Cette mesure visait à
estimer la proportion de demandes d’examens d’imagerie (échographie et scanner) comportant des
renseignements cliniques suffisants et adaptés pour la réalisation et l’interprétation des examens.
En 2004, l’indicateur obtenu, établi sur la base d’un échantillon de 132 examens d’imagerie, s’élevait
à 87,9 % de demandes conformes. En 2007, il ne s’élevait qu’à 71,3 % (calculé sur un échantillon de 160
examens) ; toutefois les données 2004 et 2007 ne sont pas comparables car les indicateurs n’étaient pas
totalement identiques. Quoi qu’il en soit, un plan d’action a été établi à la suite de l’étude 2007, visant à
sensibiliser les médecins demandeurs (notamment les internes au niveau des urgences), afin d’améliorer la
traçabilité des demandes et la transmission des informations cliniques nécessaires.
3. En 2006, dans le cadre d’un projet d’évaluation des pratiques professionnelles mené en vue de la
visite de certification par la HAS, le service de pédiatrie a évalué la pertinence de la prescription d’examen
d’imagerie pour les enfants de plus de un an accueillis aux urgences pédiatriques pour traumatisme cranioencéphalique. L’étude, qui a porté sur 194 traumatismes cranio-encéphaliques, a montré que 6,85 % des
patients, soit 13 enfants n’auraient pas dû bénéficier d’une radio du crâne. Un plan d’action a donc été établi
pour sensibiliser tous les six mois les professionnels concernés et pour attirer l’attention des parents qui
exigent un examen d’imagerie sur les risques, pour la santé, des rayonnements ionisants.
Ces éléments traduisent donc l’implication du CH dans des démarches visant à renforcer la qualité et
la sécurité des analyses réalisées, ce qui peut aussi avoir indirectement un impact sur le plan de la gestion,
en évitant des redondances coûteuses et/ou des analyses inutiles. La Chambre invite Le CH à poursuivre
dans cette voie, l’analyse des structures de coûts sur la base des TCCM pouvant également constituer un
outil intéressant pour la détection de coûts d’analyses supérieurs aux moyennes pour tels ou tels pôles ou
services (une telle détection devant évidemment être assortie d’analyses complémentaires pour en
comprendre les origines).
B.
L’organisation spécifique pour les hospitalisations non programmées
Les hospitalisations non programmées posent évidemment davantage de problèmes d’organisation que
les hospitalisations programmées, lesquelles permettent une relative anticipation des parcours de soins des
patients concernés. Au CH de Pau, les hospitalisations débutant par un passage dans le service des urgences
constituent l’essentiel des hospitalisations non programmées (soit environ 40 % du total des admissions). Si
l’on ne considère que les seules urgences adultes, leur nombre d’entrées a augmenté de 13 % entre 2004 et
2007.
Comme indiqué précédemment, le service des urgences adultes a fait l’objet d’une restructuration
complète, dans de nouveaux locaux ouverts en juillet 2007 (le service des urgences enfants étant quant à lui
intégré au service pédiatrie).
51
1. Il a été vérifié si le centre hospitalier a bien mis en œuvre certaines des recommandations de la
circulaire DHOS/O1 n°2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences :
- un comité de gestion et d’évaluation de la prise en charge des malades non-programmés a bien été
institué au centre hospitalier. Il se réunit entre deux et quatre fois par an. Les procès verbaux de ses réunions
2005 à 2007 mettent en évidence une activité réelle et soutenue ;
- pour réduire les délais d’attente des patients arrivant aux urgences, la présence 24h/24h d’une
infirmière d’orientation et d’accueil (IOA) au niveau des urgences permet un triage des patients selon leur
état de gravité ;
- l’intervention des médecins seniors des services de spécialités ou de leurs internes délégués se fait à
la demande des services des urgences, qui effectuent ces sollicitations sur la base des tableaux de garde
disponibles sur le réseau informatique ;
- pour améliorer les circuits des patients en aval des urgences, le centre hospitalier dispose d’une unité
de 8 lits d’hospitalisation de courte durée. Il dispose également, depuis 2006, d’une unité d’hospitalisation
de courte durée (n’excédant pas 3 à 4 jours) pour les personnes âgées, d’une capacité de 12 lits, dont la mise
en place a permis une amélioration notable de la prise en charge des urgences pour les personnes âgées et de
l’organisation de leur accueil en aval ;
- s’agissant de la réservation, dans les services de soins spécialisés, de capacités d’accueil pour les
urgences adultes, le centre hospitalier a précisé que la disponibilité des lits est très régulièrement évaluée et
analysée, en lien avec les autres services de l’établissement (lesquels informent le service des urgences deux
fois par jour de leurs disponibilités d’accueil). De ce fait, les hospitalisations sont réalisées en général dans
les services adaptés. En tant que de besoin, dans le cadre d’indisponibilités de lits dans un service adapté à
la pathologie du patient, le directeur de garde peut être sollicité afin d’autoriser l’hospitalisation du patient
dans un autre service ;
- des conventions ont également été passées avec des établissements publics ou privés pour l’accueil
de patients relevant de spécialités non dispensées au CH de Pau (neurochirurgie, psychiatrie et urologie) ;
- toutefois, certaines difficultés subsistent pour le placement des patients en aval des urgences :
. les services de médecine du centre hospitalier sont tous assez spécialisés (il n’existe pas de service
de médecine polyvalente) et accueillent parfois difficilement des patients provenant des urgences
et qui présentent des polypathologies ; par ailleurs, l’essentiel des capacités d’accueil des services
de médecine est occupé par des patients relevant d’hospitalisations programmées ; toutefois,
l’existence au CH de 40 lits de médecine gériatrique permet d’atténuer cette première difficulté ;
. des difficultés plus saisonnières sont constatées, notamment du fait de la fermeture de certains lits
en été, en particulier en gériatrie (20 lits fermés en été) ;
. quelques difficultés plus imprévisibles peuvent être liées à des épidémies ou à des évènements
exceptionnels (canicule,…)
2. Par ailleurs, le CH a procédé en 2007 à des premières analyses de la gestion des flux aux urgences,
qui ont concerné plus particulièrement le temps d’accueil des patients.
Ainsi, une étude portant sur les délais d’attente des patients avant la prise en charge effective en zone
de soins a été conduite sur une semaine, en décembre 2007, portant sur 579 patients admis aux urgences.
Cette étude a notamment mesuré les délais moyens et maximum entre l’admission et la prise en charge par
52
l’IOA (9 minutes en moyenne, 50 minutes au maximum) et les délais entre le tri par l’IOA et la prise en
charge en zone de soins (38,58 minutes en moyenne, avec un maximum à 5h17). Les données ont aussi été
affinées par niveaux de priorité des urgences, le temps d’attente global des urgence de 1ere priorité étant de
12 minutes. Les résultats moyens ainsi obtenus ne divergent guère des moyennes mentionnées dans l’annexe
n°1 du recueil de bonnes pratiques organisationnelles de la MEAH « Réduire les temps de passage aux
urgences » 20 . En revanche, les délais maximums ont attiré l’attention du centre hospitalier.
Une nouvelle mesure de la moyenne d’attente entre l’admission à l’accueil médico administratif et
l’entrée en box de soins a été effectuée sur quatre jours, en fin juin 2008. Elle a montré que, comparés aux
délais de référence correspondant à des indicateurs développés par la Société française de médecine
d'Urgence 21 ), les délais moyens pour le CH de Pau étaient presque toujours supérieurs, et ce quel que soit le
niveau de priorité des urgences :
- priorité 1 : délai moyen au CH entre 5 et 11 minutes, pour un délai de référence de 5 minutes ;
- priorité 2 : délai moyen au CH entre 22 et 35 minutes, pour un délai de référence de 15 minutes ;
- priorité 3 : délai moyen au CH entre 34 minutes et 1h21, pour un délai de référence de 30 minutes ;
- priorité 4 : délai moyen au CH entre 31 minutes et 1h43, pour un délai de référence de 50 minutes ;
Ces constats devraient par conséquent amener le CH à rechercher des moyens d’améliorer cette
situation.
3. Enfin, afin d’augmenter l’efficience dans la prise en charge des patients aux urgences, les prises en
charge médicales ont également été protocolisées. Deux médecins référents ont été désignés et des études de
pratiques professionnelles ont été conduites de 2006 à 2008, pour évaluer les processus de prise en charge
des personnes atteintes d’asthme, d’accidents vasculaires cérébraux et de pneumonie aiguë.
Bien qu’il reste des difficultés auxquelles il conviendra de trouver des solutions, la Chambre observe
que les analyses qui ont déjà été menées par le CH traduisent une bonne implication pour l’amélioration de
l’accueil et de la qualité des soins dispensés dans le cadre des hospitalisations non programmées.
C.
L’organisation des sorties de l’hôpital
Le CH a indiqué que le départ des patients de l’hôpital est préparé par le service où ils sont
hospitalisés, qui associe toutes les personnes nécessaires à la préparation d’une sortie adéquate aux besoins
du patient et de son entourage (assistante sociale, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicienne, …). Lors
de la planification d’une sortie, le médecin traitant est également informé via le courrier de fin
d’hospitalisation.
Le centre hospitalier a précisé que des difficultés peuvent exister pour certains patients pour lesquels
une place dans une structure d’aval est nécessaire, notamment pour les patients âgés, en raison de
l’insuffisance de lits de soins de suite et réadaptation et de maisons de retraite médicalisées ; dans ces cas, la
sortie peut être retardée de quelques jours. Si le patient retourne à son domicile, sa sortie ne sera effective
que lorsque l’ensemble du dispositif relatif à sa prise en charge à domicile est organisé ; la sortie peut alors
également être retardée, car elle nécessite une bonne coordination, notamment avec les assistantes sociales.
Le centre hospitalier a passé une convention avec la Caisse Régionale de l'Assurance Maladie
d'Aquitaine, afin que les personnes âgées puissent bénéficier d'une allocation leur permettant de financer
une aide temporaire à leur retour à domicile. En outre, il existe un accord non formalisé avec une institution
privée proche pour la réservation de quelques places en soins de suite et de réadaptation pour les patients
sortant du CH de Pau.
20
Source : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/R_duire_les_temps_d__attente_aux_urgences__Retours_d__exp_riences.pdf
21
Mentionnés dans le le référentiel « Infirmière organisateur de l’accueil » 2004, produit par le CH en cours d’instruction.
53
Le problème le plus important pour les sorties des patients du CH de Pau concerne les personnes de
moins de 60 ans ayant une dépendance acquise (grands handicapés), qui ne nécessitent plus de soins
hospitaliers particuliers mais pour lesquelles il n’existe pas de structures d’accueil en aval. Le centre
hospitalier a ainsi réalisé en 2005 une étude sur 11 cas de patients qui ont dû être maintenus à l’hôpital pour
des durées excédentaires évaluées au total à 27 jours en court séjour et à 247 jours en moyen séjour.
Quelques difficultés ont aussi été signalées en aval des services de médecine, avec dans certains cas,
des délais de trois à quatre semaines pour obtenir des places en établissements de convalescence.
5.3. LE DEVELOPPEMENT D’ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION LONGUE
A.
Les hospitalisations d’une durée inférieure à 24 heures
Une actualisation des capacités d’hospitalisation de jour a été menée par le CH en septembre 2006
suite à l’opération de restructuration du secteur de médecine. Pour autant, le nombre d’hospitalisation de
jour en médecine assurées en 2007 reste supérieur aux capacités ambulatoires installées ; de ce fait, des
hospitalisations de jour ont dû été assurées dans les secteurs d’hospitalisation traditionnelle. Il a été indiqué
que le nouveau projet médical en cours d’élaboration aborde cette question dans le cadre plus large d’un
développement des alternatives à l’hospitalisation.
S’agissant par ailleurs de l’activité chirurgicale ambulatoire, le centre hospitalier a produit des données
d’activités 2005 et 2006 émanant de l’Assurance maladie (données PMSI en matière de gestes marqueurs de
chirurgie ambulatoire). Entre ces deux exercices, le nombre d’actes de chirurgie ambulatoire est passé de
1 128 à 1 146, soit une légère augmentation de 1,6 %. Les actes de chirurgie ambulatoire les plus fréquents
concernent la chirurgie de la cataracte (53,8 % des actes en 2006). Comme indiqué dans la partie du présent
rapport consacrée à l’évaluation du CPOM 2004-2008, ce contrat prévoyait entre autre un projet d’ouverture
complémentaire du secteur centralisé de chirurgie ambulatoire (extension de 6 à 15 places dans une
structure unique attenante au bloc opératoire). Mais l’ouverture de cette structure, prévue pour septembre
2008, a dû être reportée à décembre 2008, compte tenu de difficultés de recrutement de personnel infirmier.
B.
L’hospitalisation à domicile
Le centre hospitalier a indiqué avoir renforcé en début 2007 les moyens médicaux dévolus à l’activité
d’hospitalisation à domicile (20 places) afin de développer le niveau d’activité de ce service (45,7 % de taux
d’occupation en 2007, 59,3 % en 2008). Le nouveau projet médical en cours d’élaboration aborde également
cette question du développement du recours à l’hospitalisation à domicile, dans le cadre plus large d’un
développement des alternatives à l’hospitalisation.
5.4.
LA MESURE ET LE DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE DE L’ACCUEIL DES PATIENTS
Le CH de Pau a mentionné l’existence de plusieurs outils visant à mesurer et à développer la qualité de
l’accueil et des parcours de soins des patients.
1. Conformément à la réglementation 22 , l’établissement remet, avec le livret d’accueil, un
questionnaire de sortie permettant au patient de faire part de son avis sur sa prise en charge. Une procédure
de gestion des questionnaires de sortie a été élaborée par le CH. Une analyse en est réalisée chaque
semestre, pour tous les secteurs de soins, et est adressée aux cadres de santé ainsi qu’aux membres de la
Commission des relations avec les usagers.
Toutefois, il apparaît que les éléments ainsi analysés sont assez sommaires (« qualité de l’accueil »,
« confort de la chambre », « prise en compte durant l’hospitalisation de divers facteurs de douleur et
d’inconfort », « façon dont a été organisée la sortie », « qualité des soins », « état ressenti par le patient à
22
Voir notamment l’article L1112-2 du CSP et la Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006
relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée
54
l’issue de son hospitalisation par rapport à son état ressenti au jour de l’admission ») avec, pour chacun de
ces six critères, une notation sur une échelle de 1 à 5 (de « très mauvais » à « excellent »). Par exemple, le
bilan 2007 attribue à cinq des six questions une moyenne de satisfaction située entre 4 et 4,5 (de très bon à
excellent). Seule la question « confort des chambres » obtient une moyenne inférieure à 4 (3,93). Par
ailleurs, le même bilan 2007 indique que seuls 5,40 % des patients sortants ont rempli le questionnaire ; il
n’est donc pas évident que le bilan synthétique qui peut en être tiré est réellement représentatif et fiable.
2. Par ailleurs, différentes enquêtes ont été conduites au sein de l’établissement pour mieux connaître
et mesurer la satisfaction des patients pris en charge dans l’établissement.
- En 2004, a été menée une enquête de satisfaction auprès des patients hospitalisés en MCO, qui a
porté sur un échantillon de 460 patients au domicile desquels ont été adressés des questionnaires. Le taux de
retour a été de 70 %, soit un taux significatif. Les résultats ainsi obtenus ont notamment permis de repérer
certains axes d’améliorations nécessaires : rénovation de mobiliers, équipement des cabinets de toilette à
améliorer, augmentation nécessaire du nombre de chambres individuelles, modification nécessaire des
horaires des repas pour servir celui du soir plus tard, nécessité d’améliorer les conditions de stationnement
sur les parkings, identification des personnels perfectible, nécessité d’améliorer l’information sur les
modalités de sortie de l’hôpital. L’analyse qui en a été tirée a été diffusée aux cadres de santé des services
de soins concernés, et aux différentes instances de l’établissement. Un plan d’actions d’amélioration a été
défini et mis en œuvre. Cette enquête a été reconduite en 2008 dans le cadre du projet européen PATH
« Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospital » ou « outil d’évaluation de la
performance pour l’amélioration de la qualité en établissement de santé »).
- En 2005 a été menée une enquête de satisfaction auprès des résidents de l’unité de soins de longue
durée et de leurs accompagnants. Elle a porté sur 18 résidents (sur 80) qui ont été interrogés directement et
sur 71 référents externes des résidents, dont 42 ont répondu au questionnaire qui leur a été adressé par voie
postale. L’analyse qui en a été tirée a été diffusée au cadre de santé du service, et aux différentes instances
de l’établissement (conseil de vie sociale, commission des relations avec les usagers). Un plan d’actions
d’amélioration a été défini et mis en œuvre.
- En 2007 a été menée une enquête de satisfaction auprès des patients hospitalisés depuis 48h sur la
prestation « restauration ». L’analyse qui en a été tirée a été diffusée aux cadres de santé des services de
soins, à l’équipe restauration et au comité de liaison de nutrition alimentation. Un plan d’actions
d’amélioration a été défini et mis en œuvre. Cette enquête est intégrée dans le projet en cours avec la MEAH
portant sur la restauration.
- Deux enquêtes plus pointues ont également été menées sur le parcours du patient : en 2004, une
enquête de satisfaction portant sur les patients atteints de surdité brusque et pris en charge par le service des
spécialités (avec 75% de taux de retour et la mise en place d’actions d’amélioration) et, en 2006, une
enquête portant sur l’évaluation de la satisfaction des patients atteints d’apnée du sommeil pris en charge en
neurologie puis à domicile.
3. Comme indiqué précédemment, l’établissement participe au projet expérimental COMPAQH en
tant qu’établissement associé depuis 2003. Ce projet cherche à développer des indicateurs de qualité
hospitalière et est réalisé avec l’appui de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale
(INSERM), ce qui renforce sa crédibilité vis-à-vis des médecins. Dans ce cadre, le CH a notamment été
amené à mesurer, entre autres, plusieurs indicateurs concernant la prise en charge des patients :
- en 2005, le délai médian d’obtention d’un rendez-vous pour une première consultation externe était
de 35,5 jours ; ce résultat peu satisfaisant a fait l’objet d’une présentation aux professionnels de santé
concernés ;
- en 2007, la durée médiane d’attente en consultations externes était de 20 minutes.
55
Le CH de Pau a aussi été concerné en 2006 par la généralisation, à l’initiative de l’ARH, de la collecte
de quatre indicateurs issus de COMPAQH : « qualité et contenu du dossier patient » (avec 9 sous
indicateurs) ; « conformité du dossier anesthésique » (avec 10 sous indicateurs) ; « délai d’envoi des
courriers en fin d’hospitalisation » (avec 2 sous indicateurs) ; « traçabilité de la douleur » (avec 4 sous
indicateurs). Cette étude régionale intitulée « Généralisation d’Indicateurs de Qualité en Aquitaine
(GINQA) » a montré que le CH de Pau se positionnait globalement pour la plupart des indicateurs dans les
50 % d’établissements médians. Un plan d’action local a été développé pour plusieurs sous indicateurs à
faibles taux de conformité.
5.5.
LA DEMARCHE « QUALITE ET SECURITE
A.
» DES SOINS
L’organisation institutionnelle mise en œuvre
Depuis 2001, le centre hospitalier de Pau s’est doté d’une direction de la qualité et de la gestion des
risques, placée sous la responsabilité d’un directeur adjoint. Cette direction est chargée de l’élaboration, de
la coordination et du suivi de la démarche « qualité-sécurité ». En décembre 2007, ses missions ont été
élargies à l’organisation et à l’administration du patient.
Il existe par ailleurs au CH un comité qualité et gestion des risques (qui est chargé de définir,
d’organiser, de coordonner et d’évaluer la politique en ce domaine) et un comité de pilotage chargé de
suivre spécifiquement les démarches de certification.
Par ailleurs, la Commission de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP 23 ) et de la formation
médicale continue, qui a été instituée en mars 2007, se réunit régulièrement (5 réunions en 2007 et 3 au
cours du premier semestre). Elle procède notamment à l’examen et au suivi des EPP mises en œuvre au sein
du centre hospitalier.
B.
a.
La stratégie et les outils d’analyse de la démarche « qualité – sécurité »
Les documents stratégiques en la matière
Suite aux résultats de la première accréditation menée en 2003-2004, l’établissement avait élaboré un
plan qualité 2005-2007 comportant 85 actions prioritaires regroupées autour de 19 thèmes. L’un des thèmes
concernait en particulier la qualité et la gestion des risques.
Suite à la certification 2007, un nouveau programme « qualité et gestion des risques » a été élaboré
pour la période 2008-2011. Il comporte 6 grands axes dont un axe « qualité et dynamique de l’EPP » et un
axe « gestion des risques ».
Par ailleurs, des bilans de la gestion des risques sont établis annuellement depuis 2005.
Il convient enfin de signaler que le nouveau CPOM 2007-2011 comporte une annexe n°7 relative à la
qualité et à la sécurité comportant de nombreuse actions : plan de contrôle de sécurité sanitaire,
développement de l’EPP, élaboration d’une politique de gestion des risques, amélioration de la tenue des
dossiers des patients, garantie du bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux, garantie du bon
usage des antibiotiques, élaboration d’une politique en faveur de la nutrition.
b.
Les outils de signalement des difficultés
Depuis 1999, les professionnels de soins du CH de Pau sont invités à signaler les événements
indésirables relatifs aux vigilances sanitaires réglementaires, en utilisant l’intranet de l’établissement. Un
livret des vigilances est également à leur disposition, leur rappelant, pour chacune d’entre elles, ses
caractéristiques et ses modalités de déclaration. Une coordination des vigilances a fonctionné pendant
23
Une EPP consiste à comparer les pratiques médicales faites dans telle ou telle situation clinique à un référent de pratiques
médicales établi par des sociétés savantes.
56
plusieurs années et, dans ce cadre, des projets communs aux vigilances ont été mis en place : site intranet,
formation des nouveaux agents, élaboration d’un livret.
Fin 2004, une cellule de gestion des risques intégrant la coordination des vigilances a été mise en
place. Sa première mission a consisté à élaborer une fiche de déclaration d’événements indésirables
couvrant l’ensemble des risques potentiels ; un guide de signalement des événements indésirables au CH
Pau a aussi été rédigé et diffusé à l’ensemble des professionnels lors de formations. Chaque évènement
indésirable signalé est analysé sur la base de sa fréquence et de sa gravité.
Cette procédure de signalement est désormais connue au sein du centre hospitalier, même si elle
rencontre encore certaines réticences. En effet, il s’avère que 70 % des déclarations concernent des chutes
de patients ; en revanche, les déclarations concernant l’organisation des soins ou les pratiques médicales
sont encore peu nombreuses. Le CH souhaite donc la développer davantage, à travers des actions de
communication et de formation.
c.
Les audits de qualité et de sécurité des soins et les évaluations de pratiques professionnelles (EPP)
réalisés par le centre hospitalier
Au cours de la période récente, l’établissement a réalisé ou fait réaliser les audits suivants :
- de 2005 à 2007, neuf audits sur différents sujets réalisés par l’équipe opérationnelle d’hygiène et les
correspondants d’hygiène ; les résultats en ont été communiqués aux professionnels concernés et lors de
réunions du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ; des plans d’actions d’amélioration
ont été menés lorsque c’était nécessaire ;
- en 2003 et en 2005, deux audits portant sur la stérilisation de certains dispositifs médicaux ;
- en 2006, sept audits sur les processus de l’unité biomédicale en vue de l’obtention de la certification
ISO 9000. Par ailleurs ce service a réalisé en 2008 une enquête de satisfaction auprès des utilisateurs des
dispositifs médicaux ;
- en 2007 et 2008 dix neuf EPP dans le cadre de la procédure de certification 2007 et quatre autres
depuis, sur la seule base du volontariat.
C.
Les modalités d’association des personnels à la démarche « qualité - sécurité »
Le CH met en œuvre plusieurs modalités d’action afin de sensibiliser et d’associer les personnels
concernés à l’élaboration et à la mise en œuvre de la démarche « qualité –sécurité » :
- le Comité qualité et gestion des risques est chargé de valider les principaux axes de la politique
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mais de nombreuses autres commissions sont
chargées de déployer les principaux axes de cette politique en lien avec leurs missions : cellule de
gestion des risques, Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), Comité de lutte
contre la douleur (CLUD), Comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) 24 , Commission de
l’évaluation des pratiques professionnelles et de la formation médicale continue, cellule
d’identitovigiance, Commission de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance, Conseil de
matériovigilance)
- la lettre interne « Flash qualité » contribue également à la sensibilisation des professionnels et des
autres personnes concernées ; elle est agrafée au bulletin de salaire tous les deux mois et remise aux
membres du Conseil d’administration.
24
Mis en place en application de la circulaire DHOS/E 1 n° 2002-186 du 29 mars 2002 relative à l'alimentation et à la nutrition
dans les établissements de santé
57
Par ailleurs, des actions de formation sont réalisées de manière régulière auprès des personnels
concernés sur les thèmes suivants : signalement des événements indésirables ; vigilances sanitaires
réglementaires ; outils de la qualité et à la démarche de certification ; bonnes pratiques de l’identification du
patient ; risques professionnels ; journées internes du Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales ; ateliers et journées régionales du Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la
Qualité en Aquitaine (CCECQA).
Enfin, comme indiqué précédemment, un livret d’information a été élaboré à l’attention des personnels
soignants sur « les vigilances et la sécurité sanitaire au centre hospitalier de Pau ».
D.
a.
Quelques aspects particuliers relatifs à la qualité et à la sécurité des soins
La lutte contre les infections nosocomiales
Le centre hospitalier a indiqué que le CLIN se réunit régulièrement et au moins trois fois par an. Il
définit en chaque début d’année les objectifs à atteindre pour l’année à venir et précise, dans son bilan
d’activité, les actions qui ont été mises en œuvre pour les atteindre.
Le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales est rempli et adressé
chaque année à la Direction départementale de l’action sanitaire et sociale. Pour l’année 2005 et 2006, dans
le cadre du suivi du tableau de bord des infections nosocomiales, pour l’Indice composite des activités de
lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN ), le Centre Hospitalier de Pau a été classé en A 25 , alors
qu’il avait été classé en C en 2003 et en B en 2004.
Le rapport de certification 2007 de la HAS comporte, entre autres, sept indicateurs concernant le
programme de surveillance et de prévention du risque infectieux mis en œuvre par l’hôpital. Les
performances du CH de Pau y sont notées A pour 5 indicateurs et B pour 2 indicateurs, ce qui traduit une
notation satisfaisante.
Par ailleurs, dans le cadre de la prévention des infections nosocomiales, deux audits ont été menés par
le centre hospitalier : « prévention des risques liés aux infections du site opératoire par l’évaluation de la
préparation cutanéo-muqueuse » et « prévention de la grippe chez le résident ».
b.
Le repérage et la prévention des hospitalisations et interventions inadéquates
Interrogé sur l’évaluation par ses soins des hospitalisations et interventions inadéquates, le centre
hospitalier a mentionné deux EPP qui ont été conduites en 2006, 2007 et début 2008 aux urgences adultes
(pertinence des hospitalisations des patients asthmatiques) et en en cardiologie (évaluation de la pertinence
de l’implantation des endoprothèses coronaires actives).
c.
La prévention des hospitalisations dues à l’engorgement des urgences
Comme indiqué précédemment dans la partie du présent rapport consacrée à l’évaluation de l’action
du CPOM 2004-2008, le centre hospitalier a indiqué avoir mené courant 2004/2005 une réflexion avec les
médecins de ville, qui a débouché en décembre 2005 sur la mise en place d’une régulation libérale dans le
cadre d’une convention passée avec l’ASSUM : des médecins généralistes assurent une permanence
téléphonique au CH de Pau en semaine de 19 h à 24 h, le samedi de 14 h à 24 h et les dimanches et jours
fériés de 9 h à 24 h.
Cette régulation permet de réduire le nombre de patients se présentant spontanément aux urgences.L
ors de périodes d’engorgement, les patients adultes ne nécessitant pas une prise en charge aux urgences sont
25
Données figurant sur le site internet du ministère de la santé : http://www.icalin.sante.gouv.fr/index.php?s=1&d=64&t=02CH%20SUP%20300%20LP&pid=1&i=640000600
58
réorientés par un médecin vers des structures ou des services plus adaptés (SOS médecin, dentiste, médecin
libéral, …etc). Le Directeur du CH a toutefois indiqué que ce dispositif pourrait encore être amélioré s’il
était possible d’accroître le nombre de médecins libéraux volontaires pour tenir la permanence de
régulation.
d.
Le repérage et la prévention des hospitalisations dues aux défaillances de soins hospitaliers
antérieurs
Le centre hospitalier a indiqué qu’il ne mesurait pas les hospitalisations dues aux défaillances de soins.
Toutefois, dans le cadre de sa participation au projet européen précité PATH , il a mesuré en 2007 les taux
de réadmission après chirurgie d'un jour pour diverses pathologies (arthroscopie du genou, amygdalectomie
et/ou adénoïdectomie, varices), les taux de réadmission dans le même établissement pour d’autres
pathologies (accidents vasculaires cérébraux, diabète, asthme, fracture du col du fémur, infarctus du
myocarde, pneumopathie communautaire) et les taux de retour en réanimation.
Les données issues de ces études ont été communiquées à fins d’analyses au CCECQA (Comité de
coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) en février 2008.
e.
Le suivi des décisions et des prescriptions réalisées par le corps médical « junior »
Le centre hospitalier a précisé que les internes sont autorisés à prescrire les médicaments, sauf les
stupéfiants, par délégation de leur chef de service, et que l’établissement ne suit pas de manière particulière
les décisions et prescriptions réalisées par le corps médical « junior ». Le Directeur a indiqué que la bonne
solution lui paraît plutôt celle consistant à établir, comme cela se fait déjà dans le service des urgences, des
protocoles établissant les modalités de prise en charge les cas cliniques standard les plus fréquents.
5.6. LA GESTION DES RECLAMATIONS ET DES CONTENTIEUX
A.
L’information des patients sur leurs droits et recours
Au CH de Pau, l’information des patients sur leurs droits et voies de réclamations est effectuée
essentiellement par le biais du livret d'accueil, qui comporte les informations afférentes aux représentants
des usagers au Conseil d'Administration, à la procédure de gestion des plaintes et aux voies de recours. Par
ailleurs, une fiche d’information du patient est affichée dans chaque chambre et mise à jour annuellement.
B.
La prise en compte des réclamations des patients
Les règles applicables en matière de réclamations de la part des patients hospitalisés sont précisées par
les articles L.1112-3 et R.1112-79 à 94 du code de la santé publique.
Dans le cas du centre hospitalier de Pau, la composition actuelle de la Commission de relations avec
les usagers (CRU) n’appelle pas d’observation particulière.
Par ailleurs, suite à l’entrée en vigueur du décret n°2005-213 du 2 mars 2005 qui a notamment établi
les règles de procédure détaillées par les articles R1112-91 à 94 du code de la santé publique, le règlement
intérieur du Centre hospitalier a été actualisé, par délibération du Conseil d’administration du 19 mai 2005.
L’analyse des rapports annuels 2002 à 2005 de la Commission de Conciliation (qui a précédé la CRU)
ainsi que les rapports 2005-2006 et 2006-2007 de la CRU mettent en évidence les éléments suivants :
- le nombre annuel de plaintes a varié fortement d’une année à l’autre, entre 32 en 2005 et 96 en 2004 ;
59
- sur la période allant de juillet 2006 à fin 2007, sur 43 plaintes, 13 concernaient des problèmes
relationnels entre le personnel et les patients, 13 la qualité des soins médicaux et paramédicaux, 9 les
conditions d'accueil et de prise en charge des patients, 5 des dysfonctionnements des services, de gestion des
place et de coordination des soins et 3 d'autres aspects ;
- sur l’ensemble de la période 2000-2007, les services les plus concernés par les plaintes étaient les
plateaux techniques, les urgences, le SAMU et la réanimation (39 % des plaintes), les services de médecine
et de spécialités (26 %) et les services de chirurgie (19 %).
Pour donner suite à certains dysfonctionnements réitérés, la CRU a formulé des recommandations
dans les domaines suivants :
- problématique des urgences hospitalières, notamment pour la prise en charge des personnes âgées et
l’organisation des retours vers le domicile (séance de la CRU du 5 mars 2007) ;
- amélioration de l'information des usagers sur les conséquences financières d'un changement de
régime d'hospitalisation, en cas de passage du court séjour aux soins de suite (séance de la CRU du 15
novembre 2007).
Par ailleurs, s’agissant des dysfonctionnements de la filière « urgences », le CH a, par délibération du
Conseil d’administration en date du 3 juillet 2007, instauré une procédure de signalement spécifique en
application de l'arrêté ministériel du 12 février 2007. Cette procédure s’intègre dans celle, plus générale, de
signalement des évènements indésirables mise en place par le centre hospitalier.
C.
La gestion des contentieux
Au centre hospitalier de Pau, la gestion des contentieux relevant de la responsabilité médicale et
hospitalière est gérée dans le cadre d’un contrat conclu avec une société d’assurance, laquelle se charge du
suivi auprès de la Commission régionale d’indemnisation des accidents médicaux (CRIAM) et des
juridictions, lorsqu’elles sont saisies. Selon le directeur des affaires médicales, la création des CRIAM a
permis de diminuer le volume des contentieux portés devant le tribunal administratif. Un service au sein du
CH assure tout au long de la vie des dossiers la relation avec le service ou le praticien mis en cause
(transmission des recours, des mémoires, des rapports d’experts, des ordonnances ou des jugements).
En mars 2008, le centre hospitalier avait encore cinq dossiers contentieux afférents à la responsabilité
hospitalière et aux droits des patients en cours devant les juridictions administratives. Quatre dossiers de
même nature qui avaient été portés devant ces juridictions ont par ailleurs été clos entre 2003 et mars 2008.
Au cours de la même période 2003-mars 2008, neuf affaires concernant le centre hospitalier de Pau avaient
été portées devant la CRIAM.
-----------
En application des dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières, le présent
rapport d’observations définitives de la chambre accompagné de votre réponse doit faire l’objet d’une
inscription à l’ordre du jour de la plus proche réunion de l’assemblée délibérante. Il doit être joint à la
convocation de chacun de ses membres et doit faire l’objet d’un débat.
La chambre vous serait obligée de lui faire connaître dans quelles conditions aura été réalisée cette
communication.
En outre, j’appelle votre attention sur le fait que ce rapport deviendra communicable à tout tiers
demandeur dès qu’aura eu lieu la réunion précitée.
60
Je vous informe qu’une copie du présent rapport est transmise au préfet et au trésorier-payeur général
du département des Pyrénées-Atlantiques, en application de l’article R. 241-23 du code des juridictions
financières, ainsi qu’au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation.
Je vous informe qu’une copie de ce rapport est également adressée à Madame Martine LIGNIERESCASSOU, présidente du conseil d’administration de l’établissement.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’expression de ma considération distinguée.
Bernard GIREL
conseiller maître
à la Cour des comptes
61