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Guide méthodologique
des coopérations territoriales
Monographie
Janvier 2011
Présentation CH et Clinique de Saint-Tropez
Saint Tropez
Thèmes abordés
Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par des établissements de santé et
par d’autres structures des secteurs privé et publics pour coopérer dans le domaine de la construction
immobilière et/ou dans le partage de locaux.
Résumé de la monographie
Le Centre Hospitalier de Saint-Tropez
Saint
et la Clinique de l’Oasis, clinique privée du groupe Générale
de santé se sont engagés à partir de 1992 dans une démarche de rapprochement, qui a conduit en
2004 à l’ouverture d’un bâtiment partagé sur le territoire de la commune de Gassin : le pôle de
santé du golfe de Saint-Tropez.
Tropez.
Au-delà
à d’un simple partage de locaux, le projet de coopération entre les deux établissements a
conduit à une profonde restructuration de leurs activités. Sur impulsion de la tutelle publique (DRASS
puis ARH), un partage des activités des deux établissements a ainsi
ainsi été réalisé. Ses axes majeurs sont
les suivants :
o Mise en place d’un service de chirurgie privé unique, qui a conduit à la fermeture totale du
service de chirurgie public,
o Mise en place d’une maternité unique publique, qui a conduit à la fermeture de la maternité
privée,
o Service public d’Accueil des Urgences avec Concession de service public à la clinique pour la
prise en charge des urgences chirurgicales.
Etablissements concernés
o
Pôle de santé du Golfe de Saint Tropez, RD 559559 Rond Point du Général - 83580 Gassin
Cette monographie a été réalisée par
(Christophe Keghlian & Claire Chaumont)
1
Projet Immobilier – Pôle de santé du golfe de
Saint-Tropez
Cette monographie a été réalisée par
(Christophe Keghlian & Claire Chaumont)
Périmètre de la coopération
L’objet de la coopération
Le Centre Hospitalier de Saint-Tropez
Tropez et la Clinique de l’Oasis, clinique privée du groupe Générale de santé
se sont engagés à partir de 1992 dans une démarche de rapprochement, qui a conduit en 2004 à l’ouverture
d’un bâtiment partagé sur le territoire de la commune de Gassin : le pôle de santé du golfe de Saint-Tropez.
Saint
Au-delà
delà d’un simple partage de locaux, le projet de coopération entre les deux établissements a conduit à
une profonde restructuration de leurs activités. Sur impulsion de la tutelle publique (DRASS puis ARH), un
partage des activités des deux établissements a ainsi été réalisé. Ses axes majeurs sont les suivants :
- Mise en place d’un service de chirurgie privé unique, qui a conduit à la fermeture
fermeture totale du service de
chirurgie public,
- Mise en place d’une maternité unique publique, qui a conduit à la fermeture de la maternité privée,
- Service public d’Accueil des Urgences avec Concession de service public à la clinique pour la
l prise en
charge des urgences chirurgicales.
Le contexte de la coopération
Les acteurs du projet
En 1992, date de lancement du projet, le Centre Hospitalier de Saint-Tropez
Saint Tropez et la clinique de l’Oasis sont l’un
comme
mme l’autre dans une situation délicate.
Le Centre Hospitalier de Saint-Tropez
Tropez assure alors les fonctions d’un hôpital de proximité polyvalent : il
dispose d’un service de médecine, d’un service de chirurgie, d’un service d’urgences et d’une maternité.
L’hôpital
ôpital a une activité faible, particulièrement en chirurgie et des taux de fuite très importants : en 1992, son
taux d’attractivité est de 65% en Médecine, de 26% en maternité et de seulement 15% en chirurgie
(notamment du fait d’un « boycott » du service par la médecine de ville). De plus, le Centre hospitalier est
2
installé dans des locaux vétustes et non fonctionnels, situé en centre ville de Saint-Tropez et qui ne peuvent
être étendus.
La clinique de l’Oasis est également installée dans des locaux vétustes datant de 1950 : immobilier
inadapté, manque d’espace et inadéquation des locaux en termes d’hygiène ne permettent pas une prise en
charge optimale. Comme pour le Centre Hospitalier, aucune extension n’est possible. Une réputation moyenne
au niveau local nuit par ailleurs à l’activité de l’établissement, qui réalise des séjours en maternité, en
chirurgie et en médecine (sans lits identifiés pour ces derniers). Par ailleurs, un médecin résident assure la prise
en charge de certaines « urgences ».
La superposition d’activités similaires sur un bassin d’activité restreint génère une concurrence forte qui nuit
aux deux établissements. Il n’existe alors pas de coopération ou d’échange de malades entre les deux
établissements.
L’environnement du projet
Les deux établissements sont installés au bout du golfe de Saint-Tropez, qui présente deux caractéristiques
fortes :
- Un enclavement géographique important,
- Des variations saisonnières fortes en termes de population.
Ancien
emplacement
Emplacement actuel
En 1992, les deux établissements sont rattachés au secteur de santé N°13, du département du Var, qui
compte 170 000 habitants.
En son sein, le golfe de Saint-Tropez regroupe 1douze communes, pour une population de 60 000 résidents à
l’année. En période estivale, ce chiffre s’élève de 200 à 400 000 personnes.
Du fait de son positionnement géographique, mais également de l’aménagement des routes du secteur, le
golfe, et particulièrement la commune de Saint-Tropez sont relativement difficiles d’accès. Il faut ainsi compter
une heure de route pour rejoindre les hôpitaux limitrophes de Fréjus, Draguignan et Hyères.
Par ailleurs, la zone se caractérise par une activité économique dynamique, avec des variations saisonnières
et une population en moyenne plus âgée que la moyenne nationale.
Les objectifs de la coopération
Dans ce contexte difficile, qui combine faible attractivité, vétusté des locaux et enclavement, la mise en place
d’un projet de coopération entre les deux établissements, projet fortement encouragé (voire imposé) par
l’autorité sanitaire, qui en a définit les principales orientations, répond aux objectifs suivants :
3
-
-
-
Organiser la couverture des besoins sanitaires du Golfe par la mise en place d’une offre de soins de
proximité répondant aux normes de sécurité et de qualité, permettant aussi de diminuer fortement les
fuites vers d’autres secteurs de soins plus lointains ;
Répondre aux orientations du SROS, notamment par la complémentarité entre les établissements public et
privé par une restructuration du Court Séjour dans le Golfe de Saint-Tropez :
Accueil des Urgences et SMUR, Médecine, Chirurgie, Obstétrique, avec :
Un partage d’activités médicales,
Une reconversion partielle de lits ;
Associer les médecins libéraux de la Clinique au projet, dans le cadre d’une co-utilisation de moyens
médicaux et logistiques (principe de clinique ouverte) et la Médecine de Ville. ;
Réaliser un projet architectural de regroupement sur un site unique plus central, qui respecte l’identité des
structures et permette un accès facilité des patients ;
Répondre à des demandes de santé publique nouvelles, notamment la dépendance des personnes
âgées ;
Intégrer le Pôle de Santé dans une communauté d’Etablissements ;
Optimiser les coûts d’investissement et de fonctionnement pour les deux établissements ;
Attirer des patients et les personnels médicaux.
Contexte et historique de la coopération
Vers la construction du Pôle de santé du Golfe de Saint-Tropez
Les grandes dates du projet sont les suivantes :
- Dès 1992, des réflexions concernant un rapprochement entre le Centre hospitalier et la clinique sont
entamées. La relance d’un service de chirurgie public est rapidement écartée. Les deux établissements
prennent conscience que leur survie dépend du rapprochement ;
- La création des ARH par l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 impulse une nouvelle dynamique au
projet. L’ARH PACA pose clairement les principes de la coopération : partage de l’activité entre les deux
établissements et construction d’un bâtiment neuf. En 1996, le protocole d’accord est signé entre le Centre
Hospitalier et la clinique Générale de santé ;
- En 1997, après le rejet de plusieurs moutures préliminaires, un projet médical commun est finalement
accepté par l’ARH. Il est complété par un projet d’établissement commun ;
- En 1998, l’ARH autorise la mise en œuvre d’un pôle de sante public-privé du golfe de Saint-Tropez sur un
site unique et sous la responsabilité du secteur publique pour la construction : la Clinique accepte d’être
locataire des surfaces utiles à son activité. Cette autorisation conduit à la signature d’un contrat d’objectifs
et de moyens en 1999. Des subventions d’investissement du Ministère (FIMHO) sont accordées au Pôle
pour la construction du nouveau bâtiment ;
- Le concours d’architecte est lancé en 1999. Un avant-projet sommaire est conçu en 2000, qui conduit à la
réalisation d’un avant-projet détaillé. Un terrain est acheté à Gassin, commune dont la localisation permet
de répondre à l’objectif de désenclavement des deux établissements. Le permis de construire est obtenu
la même année ;
- En parallèle de ces étapes, et dès 1997, les deux établissements anticipent la mise en commun de leurs
activités et apprennent à travailler ensemble. Cette coopération « à distance » perdure jusqu’à
l’ouverture effective du nouveau bâtiment en 2004 :
En 1997, le service de chirurgie public est fermé. Les urgences médicales sont prises
en charge entièrement par le Centre Hospitalier et les urgences chirurgicales
orientées vers la Clinique, sans problème sur les deux sites,
En 1999, la maternité privée est fermée. Les sages-femmes de la clinique sont
embauchées par l’hôpital, qui obtient des aides spécifiques pour l’intégration de ce
personnel ;
4
-
La construction débute en mars 2001. Elle s’achève en 2004. Le projet est achevé avec deux ans de
retard par rapport au planning initial (2002) liées en majorité à des aléas de la construction non prévus
initialement (retrait subit d’un fournisseur, etc.).
La mise en œuvre de la coopération
Fonctionnement prévisionnel du futur
utur pôle de santé du golfe de Saint-Tropez
Saint
: principes généraux
Le pôle de Santé est installé dans un bâtiment unique, articulé en trois blocs :
- Une aile « Clinique »,
- Une aile « Hôpital »,
- Un bâtiment central partagé pour les activités médico-techniques.
médico
La répartition des surfaces utiles (y compris circulations) est la suivante :
- Hôpital : 6 800 m²,
- Clinique : 7 200 m²,
- Logistique/Locaux communs : 750 m²,
soit un total de 14 750 m².
La structure globale du bâtiment répond à une volonté de lisibilité
lisibilité et d’homogénéité des deux établissements.
On accède au bâtiment via un parvis d’accès unique, qui distribue les deux entités principales.
La répartition d’origine des lits entre les entités est la suivante :
Centre Hospitalier
ospitalier
RdC
Clinique
Admissions et Administration
RdC
Consultations
Admissions et Administration
Consultations spécialisées
Urgences et service Porte
4 lits
Surveillance continue
4 lits
Imagerie et Scanner (commun)
Unité de Soins de Longue Durée
s’ouvrant sur les espaces verts
1er étage
40 lits
Maternité avec bloc obstétrical
1er étage
en liaison avec le bloc opératoire15
opératoire lits
Unité de chirurgie
Soins coûteux
Service ambulatoire
2e étage
Médecine générale
Hôpital de jour
30 lits
2e étape
Unité de chirurgie
rurgie
30 lits
5 lits
10 places
30 lits
4 places
5
Centre Hospitalier
Clinique
Sous-sols :
Logistique et locaux communs
Cuisine, Salle polyvalente, locaux techniques et d’entretien…
Le plateau médico-technique abrite le bloc opératoire, composé de 8 salles dont une salle d’endoscopie et
une salle obstétrique exclusivement réservée à l’hôpital, le service des urgences de l’hôpital, ainsi que le
service d’imagerie commun.
Fonctionnement prévisionnel du pôle de santé du golfe de Saint-Tropez : principes par domaine
Concernant les activités d’hospitalisation
Les activités d’hospitalisation conventionnelle ne sont pas partagées : chacun des établissements organise la
prise en charge de ses patients depuis son admission jusqu’à sa sortie. Des échanges quotidiens existent entre
les praticiens (avis de spécialistes, orientations de patients).
Les consultations sont également séparées.
Focus sur les « urgences chirurgicales »
Le Service d’accueil et d’orientation des urgences est unique et public et constitue la « vitrine » du Pôle de
Santé.
Son fonctionnement repose sur la concession de service public signée avec la clinique pour la prise en charge
des « urgences chirurgicales ». A ce titre, l’intervention des praticiens libéraux est d’initiative publique : ils
participent à la permanence des soins et la responsabilité hospitalière couvre leurs activités.
Plusieurs cas sont possibles :
- Un patient reçu au service des urgences et transféré en chirurgie peut choisir le cadre de son intervention :
secteur libéral (prise en charge par un praticien de son choix) ou prise en charge dans le cadre de la
permanence des soins (prise en charge par le praticien de garde) ;
- Pour un patient reçu au service d’urgence nécessitant un geste chirurgical de sauvegarde avant transfert
vers un autre établissement, les praticiens sont habilités à intervenir. Le patient demeure sous la
responsabilité de l’hôpital. Les praticiens respectent l’organisation et les règles de fonctionnement du CH.
Les actes médicaux dont aura bénéficié le patient seront facturés à l’hôpital sur la base du tarif secteur
1;
- Un patient reçu aux urgences nécessitant une consultation d’un spécialiste reste sous la responsabilité de
l’hôpital. Le spécialiste sera alors rémunéré par ce dernier, sur la base des tarifs en vigueur dans le
secteur public. La clinique assure une permanence médicale pour ses propres patients.
Un infirmier anesthésiste de l’hôpital peut être mis à disposition de l’anesthésiste de la clinique pour les
patients relevant de la concession de service public.
Concernant les activités médico-techniques
Bloc opératoire
La clinique assurant l’intégralité de l’activité chirurgicale du site, elle dispose seule d’un accès au bloc
opératoire. Ce dernier, dont les locaux sont détenus par l’hôpital (propriétaire de l’ensemble des bâtiments),
sont donc équipés et utilisés par le personnel de la clinique.
Cependant, l’hôpital dispose d’un accès privilégié au bloc, du fait de son activité d’obstétrique (urgences
obstétricales, type césarienne).
6
Extrait de la convention de fonctionnement au 24 novembre
2010 – Art. 4
Conformément à la convention précitée d'occupation du domaine public, la CLINIQUE dispose
seule du droit d'exploiter le bloc opératoire.
Toutefois, compte tenu du partage d'activité entre les deux établissements, l'HOPITAL
doit pouvoir utiliser le bloc opératoire et la salle de réveil pour réaliser, sous sa
responsabilité, des urgences obstétricales, des césariennes réglées et des I.V.G.
La Clinique prend les mesures permettant une prise en charge immédiate des patients
provenant de l’Hôpital, par la mise à disposition permanente d’une salle équipée pour
l’activité obstétricale de l’Hôpital, par la mise à disposition du personnel et du
matériel nécessaire et réglementaire en pareille matière.
Laboratoire, stérilisation et dépôt de sang
Dès l’origine, les analyses biologiques sont externalisées, pour la clinique comme pour le Centre Hospitalier.
Après six ans de fonctionnement, le constat est fait que ce système est très fragile (monopole d’un partenaire
privé).
La stérilisation est réalisée par la clinique, qui prend également en charge la stérilisation du matériel du
Centre hospitalier. Une refacturation est alors réalisée.
Le dépôt de sang est unique et sous la responsabilité du Centre Hospitalier. Une refacturation est effectuée à
la clinique au titre de sa consommation de produits sanguins.
Imagerie et scanner
Un cabinet libéral, signataire d’une convention avec les deux entités, réalise les examens d’imagerie médicale
et notamment les examens de scanner. L’autorisation pour ce dernier a été donnée à l’hôpital, puis transférée
à un GIE tripartite, qui réunit le Centre Hospitalier, la clinique et la structure libérale de radiologie.
Des manipulateurs publics sont mis à disposition des radiologues par l’hôpital.
Les radiologues organisent une permanence des soins permettant la réalisation d’examens en urgence, soit
pour un patient hospitalisé, soit au service des urgences.
Pharmacie
Les deux établissements disposent d’une pharmacie en propre. Cependant, les pharmaciens s’organisent pour
assurer la continuité de la présence d’un pharmacien pour l’ensemble du pôle de santé : chaque pharmacien
peut intervenir pour les activités de Pharmacie à Usage Interne, les opérations relatives aux fluides médicaux
et le secteur de stérilisation. Lors qu’un pharmacien intervient au sein de l’établissement partenaire, il dispose
d’une autorité fonctionnelle sur le personnel. Son intervention est couverte par l’assurance de l’établissement
receveur.
Concernant les activités logistiques et administratives
Les activités de logistiques sont réalisées pour les deux établissements. Une seule équipe technique intervient
sur le site.
Les activités de restauration sont réalisées au sein d’un espace cuisine partagé. Les établissements disposent
de deux contrats séparés, passés auprès d’un prestataire commun.
La sécurité des bâtiments est assurée par l’hôpital, qui en a la responsabilité légale au titre de propriétaire
des bâtiments.
L’organisation de l’entretien et de la maintenance des bâtiments, ainsi que les conditions d’extension, de
travaux ou d’aménagement pour chacun des établissements sont détaillées dans la convention passée entre
les deux établissements (en annexe du présent document).
7
Les systèmes d’information sont entièrement séparés à ce jour, ce qui génère des difficultés au quotidien
(échange de données concernant les patients, admissions). En effet, la clinique appartenant au groupe
Général de Santé, le développement de son système d’information est décidé à un niveau national.
Focus sur l’accueil
Conformément à la volonté initiale des deux établissements de conserver leur identité, deux accueils séparés
avaient été mis en place dans le hall d’accueil du pôle de santé. Cependant, après quelques mois d’utilisation,
les deux établissements ont réalisé un accueil commun. En effet, l’usage a montré que deux accueils séparés
étaient difficiles à gérer (allers-retours des patients entre les deux bornes d’accueil, difficultés de gestion des
absences et congés des standardistes). Il existe cependant deux standards téléphoniques séparés, ainsi que
deux sites internet séparés.
Organisation et gouvernance de la coopération
La solution retenue en termes de gouvernance de la coopération a donné lieu à des échanges entre les
acteurs lors de l’instauration du projet. Une coopération basée sur des conventions a finalement été retenu
après élaboration du projet, car ce statut juridique correspondait mieux aux besoins identifiés :
- La séparation claire des activités des deux établissements ne justifiait pas une collaboration plus
poussée ;
- Les formes de coopération plus étroites de type GCS n’apparaissaient pas comme suffisamment
« consolidées ».
Pour rappel, le postulat de base du projet était de conserver les emplois publics et privés existants et de
respecter les statuts d’origine, autant que faire se peut : les personnels sont réaffectés dans les deux structures
sans création d’une structure employeuse tierce. Ce choix initial a permit d’éviter un montage juridique
complexe, mais également un « plan social négatif », qui aurait fragilisé le projet dans un contexte de
craintes de part et d’autres, parmi les personnels, les élus et les populations. Ainsi, lors de la fermeture de la
maternité privée, le personnel de la clinique (sages-femmes et auxiliaires puéricultrices) a été intégré aux
équipes de l’hôpital, avec l’aide du Ministère.
Plusieurs documents juridiques (les éléments sont regroupés dans l’annexe de la convention de fonctionnement)
organisent les relations entre les deux établissements :
- La convention de fonctionnement du pôle de santé, réévaluée tous les ans, détaille les relations entre les
deux établissements. Elle comporte notamment des annexes qui détaillent l’ensemble des règles de
fonctionnement (utilisation du dépôt de sang, organisation de l’imagerie médicale, mise à disposition de
personnel, etc.), et les règles de facturation qu’elles induisent ;
- Le contrat d’occupation du domaine public définit l’occupation des bâtiments par la clinique ;
- La concession de service public définit la prise en charge des « urgences chirurgicales » par la clinique ;
- Un document cadrant les conditions d’exercice de praticiens libéraux de la Clinique (organisation de type
« clinique ouverte »). Ce document n’est pas inclus en annexe, car cette forme juridique est devenue
caduque suite à la loi de juillet 2009 qui a abrogé le décret qui l’instituait.
Depuis la mise en place de la coopération, la convention de fonctionnement a connu plusieurs ajustements :
- Des ajustements liés à des évolutions réglementaires. C’est notamment le cas de l’organisation de la
« clinique ouverte » ;
- Des ajustements liés à un approfondissement de certains domaines de la coopération : organisation de
l’accueil, prise en charge des urgences, participation des IADE à l’activité anesthésique assurée par le
secteur privé pour les urgences chirurgicales, organisation de lits d’accueil de nuit sous responsabilité des
médecins des urgences dans les locaux de la clinique, appelés « lits déportés », abonnement de la
Clinique au service technique du CH, mise en place d’un Comité d’Hémovigilance et de Sécurité
transfusionnelle commun, d’un Comité des Vigilances commun…
8
Ce document se veut en effet être un véritable cadre de la coopération. Il est donc revu annuellement et
ajusté si nécessaire. Si de nouvelles activités sont amenées à se développer par le futur (IRM, soins continus), le
document sera nécessairement complété en collaboration entre les deux Directeurs.
Financement du projet
Concernant les dépenses d’investissement
La construction du bâtiment a été entièrement prise en charge par le Centre Hospitalier, suite à une injonction
de l’ARH. Son montant initial était estimé à 22 220 K€ Toutes Dépenses Comprises (TDC), son coût final s’est
élevé à 30 177 K€ TDC.
Son financement a été réalisé via :
- Un autofinancement du Centre Hospitalier, notamment issu de la vente du terrain initial à la Mairie de
Saint-Tropez, qui va prochainement rénover les bâtiments ;
- Un financement FIMHO1 du Ministère de la Santé. Ce financement, initialement prévu à hauteur de 26,9%
du projet, a finalement été réduit à 10% suite à une décision ministérielle ;
- Une subvention du Conseil Général pour l’hébergement Long séjour (dont la capacité est passée de 18 à
40 lits) ;
- Un prêt CRAM2 initialement prévu à hauteur de 800 k€ n’a finalement pas été versé, du fait de
contraintes de calendriers ;
- Des emprunts auprès de banques privées, telles que Dexia ou la Caisse d’épargne. Ces emprunts,
initialement prévus à hauteur de 12 787 K€ en 1999, se sont finalement élevés à 23 175 K€.
ETUDE DU
Coût Final
26/03/1999
COUT DE L'OPERATION T.D.C.
- EMPRUNTS
- PRET CRAM
- FIMHO
- SUBVENTION CONSEIL GENERAL POUR USLD
-PARTICIPATION EDF
- AUTOFINANCEMENT -VENTE TERRAIN
- AUTOFINANCEMENT complémentaire
22 220 816
12 787 728
797 918
5 978 288
0
0
2 656 881
0
30 177 351
23 175 169
0
3 018 000
720 000
45 735
2 990 000
228 448
Détail du financement de l’opération de construction
La diminution du financement FIMHO et la non-attribution du prêt CRAM, en obligeant le Centre Hospitalier
en cours d’opération à augmenter le montant de ses emprunts auprès de banques privées, l’a placé dans une
situation financière aujourd’hui délicate. Le passage en Tarification à l’Activité à partir de 2004 a également
introduit une variable financière non prévue lors de la conception du projet en 1999. En effet, le Centre
hospitalier ne dispose plus de l’activité chirurgicale (en général plus rémunératrice).
Ce choix d’un bâtiment en propriété publique a aujourd’hui des impacts non évalués initialement. En effet,
l’impact du coût de la construction est tracé dans la seule comptabilité du CH. En 2000, cela ne paraissait pas
pénalisant, le loyer payé par la clinique couvrant la dette correspondante dans le compte d’exploitation. En
2010, cette option aboutit à une structure budgétaire et financière atypique et préjudiciable au secteur
publique : en effet, le poids de la dette inscrite dans les comptes intègre celui correspondant aux surfaces
1
Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux.
2
Caisse Régionale d’Assurance Maladie (aujourd’hui renommées CARSAT, Caisse d’Assurance Retraite et
d’accident au Travail).
9
exploitées par la Clinique et « plombe » le Plan Global de financement pluriannuel (PGFP), document servant
de base pour étudier la faisabilité d’un nouveau projet d’investissement.
Par ailleurs, la clinique a revendu sonn bâtiment, qui a été transformé en hôtel.
Concernant les dépenses d’exploitation
Concernant la réalisation d’actes médicaux et l’utilisation du bloc opératoire par l’hôpital
L’ensemble des prestations fournis par l’un ou l’autre des établissements est refacturé
refacturé au partenaire, sur la
base de sa consommation.
soumis à TVA
OBJET ET MODALITES DE FACTURATION PAR LA
(appliquée après
CLINIQUE A L’HOPITAL
soumis à frais calcul des frais
de gestion 3%
de gestion)
STERILISATION
au volume stérilisé
OUI
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
CUISINE INVESTISSEMENT
coût TTC de la facture
% des repas servis
OUI
OUI
LITS DEPORTES
au nombre de patients - forfait 80€
0€ par lit
NON
OUI
ACTES VITAUX (GHS + honoraires médecins)
sur GHS
sur honoraires médecins
au nombre d'actes
NON
NON
OUI
OUI
SEJOURS < 48h (GHS + honoraires médecins)
sur GHS réel du séjour
sur honoraires médecins
au nombre de séjours
NON
NON
OUI
OUI
BLOC OPERATOIRE
sur GHS césarienne ou IVG
sur location du bloc
au nombre d'intervention
OBJET ET MODALITES DE FACTURATION PAR
L’HOPITAL
PITAL A LA CLINIQUE
INTERVENTION DU SMUR
soumis à TVA
(appliquée après
soumis à frais calcul des frais
de gestion 3%
de gestion)
NON
NON
OUI
NON
DEPOT DE SANG
Concernant l’exploitation des locaux
Un contrat d’occupation du domaine public fixe les relations de la clinique et de l’hôpital au titre de
l’occupation des locaux. La clinique verse ainsi à l’hôpital
l’hôpital un loyer mensuel, estimé lors de la construction du
bâtiment sur la base du nombre de m²
m utilisés.
10
En termes d’exploitation, les établissements ont cherché au maximum à réaliser une refacturation la plus
proche de la réalité, voire à consommation réelle lors que la mise en place d’un compteur le permet (eau,
électricité, etc.). Ainsi, l’ensemble des opérations liées à la maintenance est refacturé à la clinique, « cliente »
du secteur public pour le chauffage, la climatisation, le courant fort et faible, les fluides médicaux, la
détection incendie, les groupes électrogènes, les espaces verts, la maintenance.
Eau
Electricité
GAZ
FUEL
Compteur général eau de ville hôpital
Compteur général eau de ville arrosage
Compteur général eau de ville clinique
TGBT hôpital
TGBT clinique
TGBT commun
Sous compteur – local de stockage
Sous compteur – scanner
Sous compteur – radiologie commun
Sous compteur – radiologie ondulé
Compteur général
Compteur chauffage
Compteur cuisine
Cuve du groupe électrogène
Payeur
Hôpital
Clinique
X
Au prorata des surfaces
X
X
X
Au prorata des surfaces
X
X
X
X
Au prorata des surfaces
Au prorata des surfaces
X
Au prorata des surfaces
Détail des relations entre établissements concernant les charges d’exploitation
Les établissements pratiquent un système d’avances budgétaires : l’établissement utilisateur réalise une
provision mensuelle pour le paiement de sa consommation future, sur la base de ses consommations
précédentes. Une réévaluation sur la base des consommations réelles est réalisée tous les six mois.
objet
janv-09
févr-09
mars-09
avr-09
mai-09
juin-09
MAINTENANCE - Technique (cpte 754.86 - 2025)
provisions
contrat TTC
selon répartition marché
7 455
13 304
7 455
7 455
13 304
7 455
7 455
13 304
7 455
7 455
13 549
7 592
7 455
13 549
7 592
7 455
13 549
7 592
540
1 277
540
540
1 277
540
540
1 277
540
540
1 277
540
540
1 277
540
540
1 277
540
31
168
31
31
168
31
31
168
31
31
168
31
31
168
31
31
168
31
514
999
514
514
999
514
514
999
514
514
999
514
514
999
514
514
999
514
1 052
2 198
1 132
1 052
2 198
1 132
1 052
2 198
1 132
1 052
2 198
1 132
1 052
2 198
1 132
1 052
2 198
1 132
ASCENSEURS (cpte 754.86 - 2025)
provisions
contrat TTC
selon marché
PORTES ET PORTAILS (cpte 754.86 - 2025)
provisions
contrat TTC
selon marché
CONTRÔLE (cpte 754.86 - 2025)
provisions
contrat TTC
% des surfaces (art 9 et 10 convention de fonctionnement)
ENTRETIEN DES ESPACES VERTS (cpte 754.86 - 2025)
provisions
contrat TTC
% des surfaces (art 9 et 10 convention de fonctionnement)
Exemple de suivi de la facturation par postes de dépenses sur le 1er semestre 2009
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La mise en œuvre du projet de coopération
Le pilotage du projet
- La Directrice du Centre Hospitalier a, en lien avec les Directeurs successifs de la clinique, été en charge du
projet. En tant que maître d’ouvrage du projet immobilier, elle en a assuré le suivi lors de la construction.
Des réunions régulières ont été réalisées tout au long du projet. Lors des réunions hebdomadaires avec
l’architecte concernant la conception et la construction du bâtiment, le Directeur de la clinique a été
associé.
- Un comité de pilotage a été constitué pour assurer le suivi du projet dès sa conception. Il regroupait
l’ARH, les Présidents de CME et les Directeurs des deux établissements, ainsi qu’un représentant de la
médecine de ville. Ce comité était en charge du suivi et de la validation des phases juridiques, techniques
et fonctionnelles du projet de coopération. Il continue aujourd’hui à se réunir une fois tous les deux ans,
pour réaliser des « points d’étapes ».
- Lors de la programmation immobilière, un recueil des besoins des usagers des deux établissements a été
réalisé. Des groupes techniques se sont également réunis pour définir l’organisation future de l’hôpital.
Ces réunions n’ont concerné que le Centre Hospitalier et on été organisées en tant que de besoins.
Aujourd’hui, s’il n’existe pas de gouvernance structurée entre les deux établissements, les deux Directeurs
échangent régulièrement pour adapter les fonctionnements.
La communication pendant le projet
Les syndicats ont été associés au projet régulièrement. De même, de nombreuses actions de communication ont
été organisées :
- De manière institutionnelle, auprès des instances de l’établissement (Commission Médicale d’Etablissement,
Comité de Lutte contre les infections nosocomiales, Comité Technique d’Etablissement, Comité d’Hygiène et
de Sécurité des Conditions de Travail, Commission des soins infirmiers, etc.) ;
- Par fonctionnalité et par service (notamment lors du recueil des besoins) ;
- Des réunions de synthèse globales et une visite du chantier ont également été organisées ;
- Des informations aux élus et aux populations ont été faites dans la presse locale à chaque phase
marquante de la conduite du projet ;
- Les établissements publics voisins ont été informés dès le début et ont encouragé le processus.
Facteurs clés de succès et difficultés rencontrées
Difficultés de la coopération
Difficulté de mise en œuvre de la forme de coopération choisie et moyens retenus pour lever ces difficultés
Plusieurs difficultés sont apparues lors du lancement du projet de coopération :
- Une implication différente des acteurs. Si la DRASS a fortement incité à une coopération entre les deux
établissements, ce scénario n’a pas été immédiatement celui plébiscité par les acteurs. Plusieurs scénarios
sont demeurés à l’étude, jusqu’à ce que l’ARH définisse clairement les contours du projet (partage de
l’activité, construction d’un nouveau bâtiment en propriété publique). Le groupe Générale de Santé,
propriétaire de la clinique avait ainsi investi dans un terrain pour y déménager la clinique si le projet de
coopération n’aboutissait pas. Ce projet a finalement été abandonné ;
- Des craintes fortes des acteurs et du public, notamment lors de la fermeture du service de chirurgie public.
Plusieurs projets médicaux, présentant des scénarios alternatifs (consolidation du service de chirurgie) ont
ainsi été proposés à l’ARH avant qu’elle n’en valide un. La structuration des coopérations médicales entre
les établissements avant l’ouverture d’un bâtiment commun a permis de fortement atténuer ces craintes.
Cependant, si elles ont nécessité une communication importante, elles n’ont jamais « bloqué » le projet. Le
dialogue avec les syndicats et les équipes a toujours été maintenu.
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Difficultés postérieures à la mise en œuvre de la coopération et moyens retenus pour lever ces difficultés
Comme précisé plus haut, le partage des activités avant la mise en commun effective des moyens sur un site
unique a grandement facilité l’instauration de la coopération. Les difficultés relatives à l’organisation des
activités avaient été résolues « en marchant ». Hormis les ajustements initiaux nécessaires (fusion de l’accueil,
organisation des flux de circulation, etc.), les difficultés postérieures à la mise en œuvre de la coopération
sont de deux ordres :
- Un ajustement de la répartition financière.
Certains types de consommation avaient ainsi été sous-évalués dans un premier temps (consommation
d’électricité du scanner par exemple). Les flux financiers entre établissements ont donc été précisés au
maximum. De même, lors de la construction du bâtiment, certaines surfaces pour la clinique prévues dans
le PTD ont été réduites, de manière à diminuer le loyer de la clinique, calculé selon les m² utilisés ;
- Le manque d’espace des locaux.
L’obligation imposée par les tutelles (aujourd’hui devenue caduque) de réduire le nombre de lits de tout
établissement public s’engageant dans un projet de coopération a conduit à une réduction forte du
nombre de lits du Centre Hospitalier (la capacité de la clinique est demeurée constante). Ce manque
d’anticipation du développement de l’entité commune a obligé le Centre Hospitalier à utiliser des espaces
de réserve pour agrandir les consultations quelques années seulement après l’ouverture du bâtiment ;
- Des impacts sur l’investissement actuel du Centre Hospitalier.
Comme évoqué plus haut, le coût de la construction et la dette qu’il a induit, entièrement portée par le
Centre Hospitalier, freine aujourd’hui ses capacités d’investissement, en grevant son Plan Global de
Financement Pluriannuel.
Risques et freins de la coopération
Les acteurs du projet relèvent plusieurs facteurs de risque qui ont freiné ou fragilisé le projet de coopération :
- La gestion parallèle des différents volets du projet a créée des incertitudes lors de la construction. En
effet, le chantier a été lancé alors que les conventions n’étaient pas encore signées, ce qui a généré des
difficultés lors de la construction : certaines surfaces initialement prévues pour la clinique ont finalement
été réduites en cours de construction suite à la demande de cette dernière. Ce risque apparaît cependant
comme un « mal nécessaire » pour que le projet continue à avancer ;
- Une faible projection dans l’avenir de la part des institutions publiques, qui conduit aujourd’hui, quelques
années après, à des problèmes d’exigüité des locaux. Les pouvoirs publics ont ainsi, lors de la conception
des locaux, prévu une construction « à l’identique », voire une diminution des capacités de l’établissement,
sans anticiper sur le développement futur de la structure ;
- Des évolutions financières non prévisibles lors de la conception du projet. Le passage en T2A3, non prévu
lors de la conception, a en effet fragilisé le Centre Hospitalier. Les acteurs du projet précisent donc que si
une coopération de ce type était réalisée aujourd’hui, une attention particulière devrait être portée à la
viabilité économique du projet ;
- Les modalités administratives d’attribution des subventions d’investissement et de fonctionnements n’ont
pas toujours été en adéquation avec les avancées de « terrain ». Ainsi, le projet n’a jamais pu bénéficier
de l’aide promise par la CRAM pour des raisons administratives.
Facteurs clés de succès identifiés
- Un seul interlocuteur était identifié lors du chantier : le maître d’ouvrage public, ce qui a permis de faire
un bâtiment fonctionnel et efficace. Au-delà d’un chef de projet identifié, le fait d’avoir un seul décideur
a été bénéfique à la cohérence du projet ;
- Le projet médical a été constant, les grands principes en ayant été définis très tôt. Cela a fixé très
clairement le cadre du projet et à faciliter les prises de décision sans retours en arrière ;
3
Tarification à l’activité (la tarification étant standard, la budgétisation est réalisée au volume d’activité réalisé)
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-
-
-
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-
La médecine de ville a été associée au projet, ce qui a permis de les informer sur les possibilités du futur
pôle, mais aussi de les associer aux choix. La mise en place d’une structure d’HAD a ainsi été écartée suite
au refus des praticiens libéraux ;
La permanence des acteurs principaux, et notamment du chef de projet, a permis une continuité des choix,
qui a favorisé la fonctionnalité des bâtiments et de l’organisation ;
La phase transitoire de partage des activités avant l’ouverture des locaux communs a permis une
meilleure connaissance des acteurs, ce qui a in fine permis de dépasser les appréhensions initiales des
équipes ;
Les activités de chaque établissement ont été clairement définies, sans « saucissonnage » des spécialités.
Le périmètre de chacun est aujourd’hui plus lisible. Les statuts des équipes sont également clairement
définis, sans statuts hybrides ;
La mise en place de règles de facturations très précises a permis une meilleure transparence des flux
financiers entre les établissements ;
Les deux établissements ont constamment communiqué sur le projet, pour éviter les tensions internes et
externes. Ainsi, la communication lors de la fermeture du service de chirurgie publique a été
soigneusement préparée. Par exemple, les acteurs ont sollicité la presse locale ou ont témoigné dans des
journaux spécialisés sur le projet ;
La coopération a bénéficié d’un soutien fort et continu de l’ARH tant dans la réalisation de l’objectif fixé
que dans le financement des surcoûts d’investissement et des coûts de fonctionnement.
Gains et devenir de la coopération
Gains de la coopération
La coopération est aujourd’hui parfaitement acceptée et perçue par tous comme bénéfique pour l’ensemble
du golfe de Saint-Tropez. Elle a réellement permis de sauver les établissements d’une « mort lente ». Le
nouveau pôle, plus attractif, a pu attirer patients et personnels. A titre d’exemple, la clinique a récemment
recruté plusieurs jeunes praticiens, grâce au dynamisme de son activité. Le nombre de passages aux urgences
a également fortement augmenté pour atteindre 24 000 aujourd’hui. De même, la Maternité assure
désormais entre 530 et 550 accouchements par an. A titre d’exemple, en 1999, soit 5 ans avant la naissance
du Pôle de Santé, la clinique avait réalisé 5 654 séjours contre 7 451 en 2009 5 ans après l’ouverture du
Pôle. Une analyse précise des évolutions d’activité est cependant malaisée, du fait de l’importance de la
période écoulée depuis 1992, date de lancement du projet et les évolutions législatives intervenues entre
temps (passage en T2A notamment).
Reproductibilité de la coopération
L’ouverture du pôle de santé du Golfe de Saint-Tropez a permis d’implanter durablement une activité
sanitaire dans le golfe, et de développer l’attractivité de deux établissements en déshérence. En ce sens, il
apparaît aujourd’hui comme exemplaire : de nombreux établissements engagés dans des projets similaires
ont ainsi contacté l’établissement pour des conseils.
La relative ancienneté du projet, entamé en 1992 en fait sa spécificité. La coopération est en effet
aujourd’hui parfaitement stabilisée. Face aux difficultés initialement rencontrées, des ajustements ont pu être
trouvés : les flux financiers entre les structures ont été précisés au fil du temps, l’organisation des bâtiments a
parfois été revue ou a naturellement évoluée (organisation de l’accueil, organisation des couloirs de
circulation). En ce sens, les facteurs clés de succès évoqués plus haut sont non seulement reproductibles mais
également confirmé par les événements. De même, l’organisation juridique de la coopération a montré son
fonctionnement au fil des ans. Cette coopération ne saurait cependant être réalisée de manière parfaitement
similaire aujourd’hui. Par exemple, le contexte hospitalier (et notamment ses évolutions juridiques et
financières) rendrait un partage strict des activités entre médecine et chirurgie relativement risqué. Le Centre
14
Hospitalier précise que, dans un contexte de tarification à l’activité, le maintien de la chirurgie gynécologique
à l’hôpital aurait probablement permis une meilleure répartition des recettes entre les deux établissements.
ét
Devenir de la coopération
Le Pôle de Santé du Golfe de Saint-Tropez
Saint Tropez a conquis sa place comme établissement de recours au sein du
territoire Var-Est,
Est, notamment par le développement de coopérations multiples avec les deux principaux
établissements de santé partenaires : Fréjus-Saint-Raphael
Raphael et Draguignan. Ainsi les Directions et CME du Pôle
de santé privilégient chaque fois qu’une opportunité se présente le partenariat.
partenariat Lee fonctionnement en autarcie
n’est jamais choisi.
Les deux établissements souhaitent
ouhaitent aujourd’hui renforcer ce partenariat et étendre les activités du pôle de
santé. Un projet médical commun a été rédigé en 2007, dont certains axes sont actuellement en cours de
réalisation. Une demande d’autorisation pour un IRM partagé est en attente
attente depuis l’ouverture en 2004. Le
pôle souhaite également obtenir la reconnaissance d’une unité de surveillance continue, si possible commune
(étude du projet en cours). Ces projets communs permettront de renforcer l’attractivité du pôle de santé,
notamment
ent pour les recrutements de médecins, source de fragilisation.
Il n’est cependant pas prévu d’approfondir la coopération en termes de gouvernance ou d’organisation des
équipes, les deux entités souhaitant demeurer clairement séparées.
Tableau récapitulatif
-
-
-
Qu’est-ce qui fonctionne ?
Avoir un seul décideur concernant la construction du bâtiment et un chef de projet identifié
Définir rapidement les grands axes du projet médical,
médical, pour avoir un cadre précis par la suite
Des éléments juridiques simples et adaptables, mais très suivis.
Associer la médecine de ville au projet, de manière à communiquer vers les futurs adresseurs et éviter
d’éventuelles bévues
Organiser une phase transitoire avant l’entrée des équipes dans les nouveaux bâtiments, qui permet de
dissocier changement d’activité et changement de lieu d’exercice et de faciliter la connaissance mutuelle
Définir clairement les activités de chaque établissement,
établissement sans « saucissonnage » des spécialités, pour plus de
lisibilité
Réaliser une communication interne et externe continue
Disposer d’un soutien important de l’ARH
Que faut-il éviter ?
Ne pas bien anticiper la viabilité financière du projet. Un business plan détaillé est un pré-requis.
pré
Ne pas anticiper les évolutions d’activités futures, au risque de concevoir des locaux trop exigus
Ne pas bien préciser les règles de facturation entre les établissements, ce qui risque de générer des difficultés
lors de la mise en œuvre de la coopération
Mettre en place une
ne construction juridique lourde
l
et contraignante
Ne pas préparer la suite de la coopération. L’importance d’un tel projet de rapprochement ne doit pas
conduire les acteurs ou les autorités publiques à « s’endormir » par la suite, au risque de recréer après
quelques années de nouvelles
les fragilités
Minimiser les « effets de seuils ». Ce point est particulièrement vrai pour des établissements de petite taille, qui
doivent renforcer leur plateau technique et leur capacité d’hospitalisation pour assurer leur survie globale
15
-
Les outils
Une convention de fonctionnement et des annexes très détaillées
Un tableau de suivi des facturations prévisionnelles et réalisées par poste de dépenses
Un suivi attentif, continu et transparent des activités pour garantir l’intérêt général au bénéfice des patients
inscrit dans les objectifs du partenariat
Annexes
Convention de fonctionnement du pôle de santé du golfe de Saint-Tropez
Saint Tropez au 24 novembre 2009
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Annexes à la convention de fonctionnement au 24 novembre 2009
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41
42
43
44
Ce guide a pour objectif
d’aider les Agences régionales
de santé et les établissements
de santé et médico-sociaux
dans le choix et la mise
en œuvre des structures
de coopération.
Il présente les raisons pour lesquelles les établissements coopèrent (l’amélioration de l’accès aux soins pour la population
d’un territoire, la raréfaction des moyens humains, la recherche
d’économies d’échelle par exemple), les préalables à la mise en
place d’une coopération ainsi qu’une méthode de conduite de
projet adaptée à une action de coopération.
1
2
DES
ÉTABLISSEMENTS
TRANSFORMÉS
DES PROCESSUS
DE PRODUCTION
EFFICIENTS
4
3
DES PARCOURS
DE PERSONNES
OPTIMISÉS
DES RESSOURCES
HUMAINES
VALORISÉES
Ce document
s’inscrit
dans le cadre
du levier n°3,
« Des parcours
de personnes
optimisés »
Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie - 75013 Paris - 01 57 27 12 00
[email protected] - www.anap.fr
5
DES INVESTISSEMENTS
EFFICACES
6
UNE CULTURE
PARTAGÉE
DE LA
PERFORMANCE