LES ARTHROSES

LES ARTHROSES
DR Hosni BEN FREDJ
Introduction
‡
un processus dégénératif
‡
résultant des phénomènes:mécaniques et
biologiques
→ déstabilisent l’équilibre entre la synthèse et la
dégradation du cartilage et de l’os sous chondral.
‡
Ce déséquilibre peut être initié par des facteurs :
génétique, métabolique et traumatiques.
Introduction
‡
arthropathies chroniques
‡
lésions anatomiques :
.le cartilage ++
.l'os sous chondral
.la synoviale : lésions d’inflammation chronique
inconstante et secondaire.
Introduction
‡
L'arthrose # vieillissement.
L'âge:un des facteurs étiologiques de l'arthrose.
‡
L'arthrose # PR, SpA...: des maladies générales
avec localisations articulaires
→ l'arthrose est une maladie locale
Introduction
‡
‡
‡
les articulations portantes (genoux, hanches)
le rachis cervical et lombaire
les articulations IPP et IPD
L’arthrose peut toucher toutes les articulations.
La localisation au genou est une des plus
fréquentes en Tunisie.
Physiopathologie
Le cartilage articulaire
‡
résistance articulaire au contrainte de pression et
glissement harmonieux des surfaces articulaires
‡
il est avasculaire, aneural et alymphatique.
‡
un seul type de cellules :chondrocytes:
-faible activité mitotique (leurs nombre
diminue dés l’age de 20 ans)
-forte activité métabolique : production de la
matrice extracellulaire.
L'activité chondrocytes sous contrôle :
- agents catabolisants : les metalloprotéases, l’ILl et le
TNFα
- facteurs de croissance IGF1 et TGFβ
arthrose:
prolifération + activation des
chondrocytes(hyperactifs)
synthèse des
enzymes de dégradation de la matrice (metalloprotéases)
Anatomie-pathologie
Les lésions intéressent:
-le cartilage
-l'os sous chondral
-la synoviale
LA GONARTHROSE
fréquente en Tunisie
‡ femme : 40 et 60 ans (obèse)
‡
‡
Deux types de gonarthrose :
- La gonarthrose primitive: aucune anomalie
architecturale de l'articulation, ni lésion
cartilagineuse préexistante.
- La gonarthrose secondaire :anomalie des
axes fémoro- tibiaux ou a une altération
cartilagineuse.
LA GONARTHROSE PRIMITIVE
‡
2 /3 des cas :bilatérale
‡
mais asymétrique
‡
elle débute souvent par le compartiment
fémoro-rotulien.
LES SIGNES FONCTIONNELS
a- La douleur
- progressive
- mécanique, calmée par le repos, apparaissant à la marche et
lors de la station debout
- siège : en avant, ou latéralement, en dedans ou en dehors,
plus rarement elle est postérieure
b- Les signes d'accompagnement.
- craquements
- blocage
- dérobement, instabilité
- raideur discrète et tardive, gène a l'accroupissement
c- le périmètre de marche ( la gêne fonctionnelle)
L’EXAMEN PHYSIQUE
‡
‡
‡
Le genou est tuméfié: choc rotulien(hydarthrose)
La coloration des téguments est normale. La peau
n'est pas chaude.
Le quadriceps (hypotrophique)
L'étude des mouvements (limitation de la flexion ou
flessum)
L’EXAMEN PHYSIQUE
‡
le signe du Rabot :craquements douloureux la
mobilisation de la rotule sur la trochlée fémorale
→ lésions cartilagineuses fémoro-rotuliennes.
‡
points douloureux a la pression de l’interligne
interne ou externe.
‡
‡
kyste poplité
déviation axiale
déviation axiale
Genu-varum
points douloureux
Signe de Rabot
Hydarthrose
Hydarthrose
LES SIGNES RADIOLOGIQUES
On demande des:
‡
‡
‡
clichés des 2 genoux de face en charge et de
profil
des incidences axiales à 30° ou 45°
incidence en « schuss »
LES SIGNES RADIOLOGIQUES
- Un pincement de l'interligne FT (interne ou
externe)
Un pincement fémoro-rotulien ( la partie externe)
- Une condensation sous chondrale, fémorale,
tibiale ou rotulienne : zones de contraintes
mécaniques maximales.
- Une ostéophytose tibiale et fémorale ou au
pourtour de la rotule.
- Des géodes d’hyperpression (rares)
- corps étrangers intra-articulaires
(ostéochondromatose secondaire)
LES EXAMENS BIOLOGIQUES
‡ pas de syndrome inflammatoire
‡
si hydarthrose : liquide de type mécanique:
jaune visqueux, filant, pauvre en cellules: moins
de 1000 éléments/mm3.
Les recherches de germes et la culture sont
négatives.
EVOLUTION
‡
aggravation des lésions ostéo-cartilagineuses
L’évolution de l’arthrose F-T externe est plus
lente celle de l’arthrose F-T interne.
‡
Des complications :
* Poussées : hydarthrose
* Osteochondromatose secondaire
* Hémarthrose
* Lésions ligamentaire et méniscale
* Ostéonérose
* Gonarthrose destructrice rapide
L'ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE
ISOLEE
‡
La douleur est antérieure, surtout nette à
la descente des escaliers, lors de
l'accroupissement ou lors du passage de la
station assise à la station debout.
‡
signe de Rabot, et une douleur à
palpation des facettes rotuliennes.
LES GONARTHROSES SECONDAIRES
LES GONARTHROSES SECONDAIRES
D'ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE
a- Les dysplasies fémoro-patellaires :
anomalies diverses: osseuses, capsuloligamentaire ou musculaires.
b- Les fractures de la rotule
LES GONARTHROSES SECONDAIRES
D'ORIGINE FEMORO-TIBIALE
a- Les déviations axiales:
.genu varum →arthrose F-T int
.genu valgum→arthrose F-T externe
b- Post-traumatiques :
- Fractures
- Ruptures ligamentaires avec hyper laxité
- Lésions méniscales
c-Les arthropathies :
Infectieuses, inflammatoires, métaboliques →arthrose
secondaire.
d-Osteonecrose
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
- Le caractère mécanique des douleurs.
- Les signes radiologiques de la fémoro-tibiale
et/ou de la fémoro-patellaire associant pincement
articulaire localisé, une ostéophytose, une
condensation osseuse sous chondrales et/ou des
géodes des extrémités osseuses.
L’absence de syndrome inflammatoire
biologique, et un liquide articulaire mécanique:
visqueux, pauvre en cellules et stérile.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
a- Douleurs rapportées au genou
- Coxopathie
- Cruralgie
b- Douleur de voisinage
- atteinte osseuse extra articulaire: ostéite ou tumeur du
tibia, du péroné ou du fémur. Les caractères de la douleur
et les anomalies radiologiques permettent de faire le
diagnostic.
- hygroma pré-rotulien: la tuméfaction siège en avant de la
rotule.
- tendinite de la patte d'oie: la douleur siège à la face
antéro-interne de la jambe en dessous de l'interligne
articulaire.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
c- Douleurs d'origine articulaire inflammatoire :
- Arthrites septiques
- Arthrites métaboliques : Goutte,CCA
- Les maladies rhumatismales (PR, SPA, maladie de
Behçet) :surtout les formes à début mono articulaire.
→ La douleur a un horaire inflammatoire, la ponction et
éventuellement la biopsie synoviale, les radiographies et les
examens biologiques permettent de rattacher la douleur du
genou à sa cause.
d- Les autres gonalgies mécaniques
-
Les lésions méniscales :arthroscopie et l’IRM.
Algodystrophie
Ostéochondrite disséquante
Osténécrose du condyle fémoral interne
LE TRAITEMENT
1- LES MOYENS
a- Moyens généraux
‡ la réduction du poids corporel
‡ éviter la marche sur terrain accidenté
‡ éviter la station débout prolongée et le port de
talons hauts
‡ utilisation d'une canne
‡ éviter les escaliers
b- Le traitement médicamenteux
- Les antalgiques
.niveau 1
ex : paracétamol: Analgan*, Doliprane*
.niveau 2 (poussées)
ex : paracétamol + dextropropoxyphène :
Diantalvic*
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
- respect des contre-indications
- limiter leur utilisation chez les sujets âgés de > 65
ans.
- ex : AINS classiques :indométacine, ibuprophène,
naproxen...
ou anti- Cox 2 sélectifs ex. : celecoxib
- La corticothérapie intra-articulaire
.Elle indiquée au moment des poussées
congestives.
.Les injections doivent être espacées au maximum.
-
Les anti-arthrosiques symptomatiques d'action
lente (AASAL)
les chondroprotecteurs(viscosuplementation)
- action symptomatiques et anti- inflammatoire
différée (3 mois) et qui visent à supprimer
l'inconfort et à diminuer les douleurs. Ils limitent,
à long terme, l'usage des AINS et des
antalgiques.
- ex: per os : Structum *, Art50*, Piasclédine*300
par voie locale : Hyalgan*, Synvisc *
c- La rééducation articulaire et musculaire
Elle entretient la mobilité et la trophicité musculaire et
lutte contre le flexum.
d- L’arthroscopie
Elle permet un lavage articulaire et l’ablation des corps
étrangers.
e- Le traitement chirurgical
- Correction des axes fémoro-tibiaux : si genu varum
ou valgum. L'ostéotomie elle diminue les douleurs
et ralentit le cour évolutif de l'arthrose.
- Correction de la dysplasie fémoro-rotulienne :
. section de l’aileron rotulien externe.
. transposition de la tubérosité tibiale antérieure.
- Les prothèses de genou:
.prothèses partielles ou totales
.gonarthroses évoluées, invalidante
lavage articulaire
valgisation tibiale
2- LES INDICATIONS
‡
‡
‡
‡
‡
Les moyens généraux et la rééducation sont
toujours indiqués.
Traitement médicamenteux si gonarthrose
débutante
Infiltrations en cas d'hydarthrose persistante
Chirurgie en cas de déviation axiale ou de
dysplasie fémoro-patellaire.
Prothèse si gonarthrose très évoluées et chez les
sujets âgés de plus de 65 ans.
LA COXARTHROSE
‡
La coxarthrose ou arthrose de la hanche
‡
La plus fréquente des coxopathies
‡
Elle est rare en Tunisie, plus fréquente en Europe
Il existe 2 types de coxarthroses :
‡
La coxarthrose primitive (1/3 des cas) qui
survient vers 60 ans. Elle ne survient pas sur une
malformation anatomique favorisante.
‡
La coxarthrose secondaire (2/3 des cas) qui
survient plus précocement, vers 45 ans.
ETUDE CLINIQUE
Type de description : coxarthrose primitive
Les signes fonctionnels
a- La douleur est d’apparition progressive.
Siége :
‡
souvent au pli de l'aine et irradie le long de la
face antérieure de la cuisse.
‡
rarement elle est postérieure, fessière.
‡
au genou (douleur projetée)
‡
Horaire: mécanique. Elle survient à la marche, à
la montée des escaliers, elle est améliorée par le
repos.
‡
Elle entraîne une réduction du périmètre de la
marche. L'importance de cette réduction est un
bon reflet de retentissement fonctionnel (Indice
de Lequesne)
b- La gêne fonctionnelle
Elle est due à l'enraidissement de la hanche et à
la douleur. Elle apparaît dans certains gestes de
la vie courante: accroupissement, station
assise.......
c- La boiterie d'esquive
le malade esquive le pas. Elle apparaît surtout à
la fatigue.
Les signes physiques
‡
‡
‡
Boiterie à la marche.
mobilité est limitée et douloureuse
Attitude vicieuse, flexum, amyotrophie
quadricipitale ou fessière.
IMAGERIE
a- Radiographies standard comparatives, de face
debout et en faux profil :
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‡
‡
‡
‡
Pincement électif, surtout supéro-externe.
Une condensation de l’os sous-chondral
Ostéophyte qui quand il est isolé peut être le premier
signe de la coxarthrose. A un stade évolué les
ostéophytes sont autour de la tête ; péri fovéal, au
niveau du cotyle.
Géodes du cotyle et de la tête.
La cause éventuelle de la coxarthrose.
b- Autres: si doute diagnostique: arthro-TDM, IRM,
Scintigraphie.
Coxarthrose sur dysplasie
Osteochonromatose
EVOLUTION
‡
‡
‡
lente et progressive:aggravation
La bilatéralisation est fréquente
la coxarthrose destructrice rapide
(4f/1h):destruction de tout le cartilage en 2ans
(et même en 6 mois).
pas de parallélisme radio-clinique
DIAGNOSTIC
1- Positif:
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les caractères de la douleur inguinale
‡
la conservation de l'état général
‡
la normalité de la biologie
‡
les radiographies montrant les signes d'arthrose
2- Differentiel
a- Douleur rapporté à la hanche:
- Une lomboradiculalgie
- Une sacroiliite
b- Autres coxopathies :
- Coxite : infectieuse, rhumatismale ou
microcristallines
- Ostéonécrose
- Algodystrophie de la hanche.
TRAITEMENT
1- Traitement médical :
- Règles hygiéno-diététiques : canne, régime…
- Le traitement médical : les antalgiques et AINS,
les AASAL et rarement les infiltrations.
- La rééducation : mobilité articulaire et trophicité
musculaire
2- Chirurgie prophylactique :
Indispensable en cas de coxarthrose débutante
sur maladie luxante ou dysplasique (butée
ostéoplastique, ostéotomie)
3- Chirurgie palliative :
PTH si indiquée dans les coxarthroses
douloureuses et invalidantes rebelles au
traitement médical.
AUTRES
LOCALISATIONS
DE L'ARTHROSE
L’ARTHROSE DE GROS ORTEIL
HALLUX RIGIDUS
‡
arthrose de la 1ère articulation métatarsophalangienne
‡
l’adulte jeune
‡
secondaire à des troubles statiques du pied
LES ARTHROSES DE LA MAIN
1- La Rhizarthrose du pouce ( trapèzométacarpienne) ; peut être invalidante. Elle
entraîne un pouce adductus ou un pouce en Z. Le
traitement est essentiellement médical
(infiltration).
2- Nodosités d'Heberden :IPD
Arthrose digitale
3- Nodosités de Bouchard :IPP
La Rhizarthrose : pouce en Z
Nodosités d'Heberden :IPD
Arthrose digitale
Arthrose digitale
L’ARTHROSE DU COUDE
Elle survient chez l'homme au
décours de traumatismes ou
de microtraumatismes
professionnels.
2 complications :
- Compression du nerf cubital
- Chondromatose secondaire
LA MALADIE ARTHROSIQUE
-Elle intéresse plusieurs articulations en
même temps.
-La polyarthrose (arthrose généralisée),
est définie par l’atteinte arthrosique de
trois articulations ou plus comprenant les
doigts (IPP ou IPD).
-La forme la plus fréquente de la maladie
touche la hanche, le genou et les doigts.
Toutes ces propositions concernant la gonarthrose
sont exactes, sauf une. Laquelle ?
A La douleur est soulagée par le repos
B S'accompagne d’un kyste poplité
C Le premier signe peut-être une
hydarthrose
D L’atteinte est souvent bilatérale
E La poussée congestive s’accompagne d’un
liquide de type inflammatoire
La coxarthrose se manifeste par les signes
suivants, sauf un, lequel ?
A
B
C
D
Douleur inguinale
Douleur dans le genou
Limitation de périmètre de la marche
Douleur de la face antérieure de la
cuisse
E Coxalgie