L`avenir des classifications des psychoses chez l`adulte

L’Information psychiatrique 2010 ; 86 : 127-34
PSYCHOSES : ÉVOLUTION DES CONCEPTS ET DES PRATIQUES (1)
L’avenir des classifications
des psychoses chez l’adulte
J.-D. Guelfi
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017.
RÉSUMÉ
Nous sommes vraisemblablement à la veille et à l’avant-veille de modifications importantes dans les classifications
internationales à propos des psychoses de l’adulte. La prochaine classification publiée sera celle du DSM-V, en mai 2012
sauf retard supplémentaire ; celle de l’OMS, l’ICD-11 ne verra le jour au mieux qu’en 2014. Le processus de révision du
DSM-IV a véritablement commencé dès 1999, c’est-à-dire avant même la publication du DSM-IV Text Revised. Nous
évoquerons brièvement l’organisation très structurée du travail de titan que représentent la préparation et l’élaboration du
DSM-V. En ce qui concerne les psychoses de l’adulte, bien que rien ne soit encore définitivement décidé à ce jour, les
tendances qui se dessinent sont perceptibles dans la littérature internationale des deux dernières années, et nous les
résumerons dans cet article.
Mots clés : DSM, classification, psychose, CIM, évolution
ABSTRACT
The future of classification of psychoses in adults. We are possibly on the eve, or at the threshold of major changes in
the international classification of adult psychosis. The next published classification will be the DSM-V in May 2012,
except for an additional delay; the classification of the WHO ICD-11 will only be published at the very earliest in
2014. The process of revision of the DSM-IV began in fact in 1999, that is to say even before the publication of the
revised DSM-IV text. We briefly discuss the highly structured organization of the Herculean task that represents the
preparation and development of DSM-V. As regards adult psychoses, although nothing has yet been definitely
decided, the trends are discernible in the international literature over the past two years, which is summarized in this
article.
Key Words: DSM, classification, psychosis, ICD, evolution
doi: 10.1684/ipe.2010.0589
RESUMEN
El futuro de las clasificaciones de las psicosis en el adulto. Estamos probablemente en la víspera y en la antevíspera de
importantes cambios en las clasificaciones internacionales en lo que se refiere a las psicosis del adulto. La próxima
clasificación publicada será la del DSM-V, en mayo de 2012, salvo retraso suplementario ; la de la OMS, la ICD-11,
no saldrá a luz antes del 2014, en el mejor de los casos. El proceso de revisión del DSM-IV ha empezado
verdaderamente en 1999 es decir antes siquiera de publicarse el DSM-V Text Revised. Se evocará brevemente la
organización muy estructurada del titánico trabajo que representan la preparación y la elaboración del DSM-V.
Respecto a las psicosis del adulto, aunque nada queda todavía definitivamente decidido hasta ahora, las tendencias
venideras ya se perciben en la literatura internacional de los dos últimos años, y se resumirán en este artículo.
Palabras claves : DSM, clasificación, psicosis, CIM, evolución
Professeur émérite, université Paris-Descartes, Praticien attaché, Service du Pr F. Rouillon, CMME, 100, rue de la Santé, 75674 Paris Cedex 14
<[email protected]>
Tirés à part : J.-D. Guelfi
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J.-D. Guelfi
Tableau 1. Les conférences « APA/NIH » : objectifs.
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Introduction
Les prochaines classifications internationales des troubles mentaux seront très vraisemblablement publiées en
2012 pour le DSM-V et 2014 pour l’ICD-11. Diverses tendances sont déjà perceptibles dans la littérature internationale. Sans vouloir chercher à prédire l’avenir à trois et à
cinq ans, je vais tenter de résumer les courants qui s’opposent à propos des psychoses chroniques, leurs avantages et
leurs inconvénients potentiels. Le statut – toujours discuté –
des psychoses aiguës sera aussi brièvement évoqué.
Si la question des futures classifications des psychoses
est déjà délicate, le second volet de mon sujet est encore
plus aléatoire. En effet, la bataille idéologique autour de la
personnalité et de ses troubles fait rage, particulièrement
aux États-Unis ; par ailleurs les relations entre psychoses
et personnalité sont en réalité largement inconnues malgré
ce qu’ont pu en dire divers théoriciens au discours péremptoire. Quelques rares études cliniques ont pourtant eu lieu
dans ce champ de la recherche clinique et je mentionnerai
brièvement les principales d’entre elles.
Les psychoses : du DSM-IV au DSM-V
Les premiers travaux préparatifs à l’élaboration du
DSM-V ont commencé dès 1999, c’est-à-dire avant même
la publication aux États-Unis en 2000 du DSM-IV TR.
Je vous rappelle que, dans ce manuel, la schizophrénie
figure – avec les autres troubles psychotiques – dans un
chapitre distinct de ceux des troubles de l’humeur et des
troubles de la personnalité.
Dans le chapitre des troubles de l’humeur on trouve
cependant plusieurs formes cliniques qui comprennent
« des caractéristiques cliniques psychotiques », parfois
même « catatoniques ».
Dans le chapitre sur la schizophrénie, figurent en
premier lieu les principales formes cliniques que sont les
formes paranoïdes, désorganisées, catatoniques, indifférenciées, résiduelles, puis le trouble schizophréniforme, le
trouble schizo-affectif, le trouble délirant (correspondant
à nos délires chroniques), le trouble psychotique bref, le
trouble psychotique partagé ou folie à deux, les troubles
psychotiques liés à une affection médicale générale puis
les troubles psychotiques induits par une substance, enfin
les troubles psychotiques non spécifiés.
Dans une annexe du DSM-IV, des catégories diagnostiques qui nécessitent des études supplémentaires de validation figurent avec une description dimensionnelle de la
schizophrénie individualisant trois dimensions : psychotique
(c’est-à-dire délirante/hallucinatoire), une dimension de
désorganisation et une dimension négative déficitaire, puis
un trouble dépressif dit « post-psychotique » au décours
d’une schizophrénie et une schizophrénie dite simple.
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Organisation avec l’assistance et le soutien de l’OMS :
co-organisation avec d’autres institutions
Objectif principal : « promote international collaboration in order
to increase the likelihood of developing a future unified DSM/ICD
Le chef d’orchestre de ces réunions est Darrel Regier, Executive
Director of the American Psychiatric Institute for Research and
Education (APIRE)
Tableau 2. Les conferences APA/NIH : les membres.
Le « steering committee » dirigé par D. Regier comprend des
représentants des 3 institutions : NIMH, NIDA, NI AAA, M First
(Columbia) consultant de l’APA sur le DSM et N. Sartorius
représentant B. Saraceno de l’OMS
Pour chaque conférence le comité a désigné un leading US expert
et un « distinguished investigator » spécialiste du domaine mais
non US
Les participants-discutants sont au nombre de 20, apportent
au groupe des revues de la littérature, élaborent les comptes-rendus
des réunions publiées : les chercheurs invités sont au nombre de 25.
La validité de ces différentes catégories diagnostiques
n’est pas établie à ce jour.
Pour faciliter les travaux de la Task Force (27 membres
dirigés par David Kupfer assisté de Darrel Regier) qui élabore le DSM-V, les psychiatres américains ont initié plusieurs séries de conférences, de 2004 à 2007, conférences
organisées conjointement par l’Association américaine de
psychiatrie, les Instituts nationaux de recherche et l’Organisation mondiale de la santé (tableaux 1 et 2).
Celle de ces conférences qui concernait la classification
des psychoses s’est tenue en février 2006. La réflexion
s’est poursuivie avec une conférence internationale sur la
recherche en matière de schizophrénie à Colorado Springs
en mars 2007.
Les principales sources d’information disponibles
concernant l’état actuel des révisions des deux classifications figurent sur le tableau 3.
La conférence de février 2006
Il est vrai que la psychiatrie mondiale reste profondément
influencée par la nosologie kraepelinienne et par l’opposition entre la dementia precox de mauvais pronostic et la
maladie maniaco-dépressive de meilleur pronostic. Cependant, c’est en réalité à partir d’E. Bleuler que l’hétérogénéité
du concept de schizophrénie s’est développée. Les critiques
de l’édifice kraepelinien se sont dès lors multipliées. Les cas
mixtes et les chevauchements – dont d’ailleurs Kraepelin
était conscient – sont légions. Les travaux de psychiatrie
génétique n’ont pas définitivement tranché. Les concepts
de troubles schizo-affectifs et ceux de troubles divers
« avec caractéristiques psychotiques » ne correspondent
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 2 - FÉVRIER 2010
L’avenir des classifications des psychoses chez l’adulte
Tableau 3. Principales sources d’information concernant l’état actuel des
révisions.
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POUR LA CIM-11
http://www.who.int/mentalhealth/evidence/en
- http://www.who.int/mental_health/evidence/en
- Coordinating the revision : Geoffrey M Reed
Revision of ICD-10, WHO, 20 Av Appia
CH 12-11 Geneva 27 Switzerland
POUR LE DSM-V
- http://dsm5.org/planning.cfm
- DJ Kupfer. Pittsburg (PA) Mail : [email protected]
- DA Regier American Psychiatric Institute for Research and
Education and Division of Research, American Psychiatric
Association Arlington (VA)
peut-être pas à des catégories diagnostiques autonomes ;
elles sont en fait des tentatives faites pour construire des
ponts entre les deux principales psychoses.
Aujourd’hui même on peut affirmer que le concept de
schizophrénie au sens néo-kraepelinien du DSM-IV n’est
pas véritablement validé. Les critères d’inclusion, d’exclusion, de durée, manquent de justifications empiriques ayant
valeur de preuve. Il en est de même pour l’existence de
frontières entre les différentes entités isolées dans la classification. C’est dans ce contexte que certains ont considéré
que le temps était peut-être venu de détruire l’édifice
kraepelinien jusqu’à intituler en 2006 une conférence internationale : « Deconstructing Psychosis » !
Plusieurs articles publiés entre 2005 et 2007 développent
les arguments d’une telle évolution [1, 4, 5, 9, 13, 14,
19-22].
Aux études empiriques se sont ajoutés des travaux portant sur la population générale au sein de laquelle on a
trouvé des symptômes d’allure psychotique en grand nombre ; par ailleurs, une perspective dimensionnelle et l’idée
d’un continuum entre la normalité et la psychose ont
conduit à être tentés par un retour en quelque sorte à
Kretschmer, en utilisant certes d’autres mots, par exemple
traits de personnalité psychotique, schizotypie et forme
légère de schizophrénie, au lieu de la classique triade :
schizothymie, schizoïdie et schizophrénie.
Un grand espoir d’avancée scientifique est apparu lors
de la confirmation d’altérations cognitives et neurodéveloppementales dans la schizophrénie récemment synthétisées dans plusieurs revues générales dont celle de
R. Freedman dans un numéro de l’American Journal of
Psychiatry de 2007 « Neuronal dysfunction and schizophrenia symptoms » [11].
Les principales sources de ces données sont brièvement
rappelées.
Il en est ainsi de l’intérêt de l’approche endophénotypique avec, chez les apparentés non atteints, des découvertes, maintes fois répliquées, d’anomalies telles que les
troubles de la poursuite oculaire, les déficits cognitifs
mnésiques et attentionnels ; il en va de même pour les
apports des études de liaison et d’associations en faveur
d’une transmission vraisemblablement polygénique multifactorielle (dont cependant les résultats sont variables
d’une étude à l’autre).
Néanmoins, aucun des marqueurs isolés, endophénotypes ou marqueurs génétiques, aucune des anomalies identifiées par l’imagerie cérébrale ne possède une sensibilité
et une spécificité suffisantes pour avoir une réelle valeur
prédictive.
C’est à cette conclusion qu’est arrivée la conférence de
2006.
Divers travaux répliqués ont certes mis en évidence dans
la pathologie schizophrénique une atteinte cérébrale globale et une réduction de volume des hippocampes, dont
une revue récente a été effectuée par R.E. Gur et al. en
2007 [14].
Mais c’est à propos des décisions qui découlent de ces
conclusions que les auteurs divergent. Ainsi, les deux groupes de travail constitués lors de la conférence sont parvenus
à des recommandations très différentes les unes des autres.
Le premier groupe a ainsi plaidé en faveur de l’existence
d’un « syndrome psychotique général » incluant la schizophrénie et le trouble bipolaire, avec réduction de 6 mois à
1 mois de la durée des troubles pour que le diagnostic soit
porté, enfin à l’inclusion de critères diagnostiques dimensionnels. Le second groupe – s’il a suggéré de réévaluer par
des études empiriques la durée optimale des troubles pour
le diagnostic – n’en a pas pour autant suggéré d’abandonner la distinction entre schizophrénie et trouble bipolaire.
Ce groupe s’est aussi déclaré partisan de critères diagnostiques dimensionnels qui devront être établis par des études
empiriques selon M. First en 2006-2007 [9].
La Conférence de Colorado Springs
Les principaux points de vue exprimés à Colorado
Springs ont été ceux de Jim van Os (Hollande), Assen
Jablensky (Australie), William Carpenter (États-Unis) et
Robin Murray (Royaume-Uni). Le compte rendu de cette
conférence figure sur le site <http ://www.schizophreniaforum.org/new/detailprint.asp ?id=1333>.
Pour Jim van Os, le diagnostic de schizophrénie selon les
critères du DSM-IV ne possède aucune validité de construct.
Il n’existe en effet ni symptômes, ni causes, ni évolution, ni
traitements spécifiques. Par ailleurs, des symptômes de type
psychotique existent chez plus de 3 % de la population
générale. Enfin dans une analyse taxométrique des symptômes positifs, négatifs ou de désorganisation recueillis chez
660 patients hospitalisés pour une symptomatologie psychotique aucun « taxon » qui serait en faveur d’une entité
catégorielle n’a pu être mis en évidence tandis que des
descriptions dimensionnelles paraîtraient plus appropriées.
La proposition de van Os est de distinguer deux syndromes,
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un syndrome général affectif et un syndrome psychotique,
ainsi que, mais sur l’Axe II, quatre dimensions distinctes :
symptômes positifs, symptômes négatifs, symptômes dépressifs et symptômes maniaques.
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La proposition de Assen Jablensky est bien différente.
Certes, la dichotomie kraepelinienne ne possède pas de
réelle validité et la catégorie schizophrénie est hétérogène ;
toutefois des données cognitives, neuropsychologiques et
l’imagerie paraissent suffisamment consistantes pour
conserver cette catégorie.
Pour Robin Murray, il existe plusieurs objections pour le
diagnostic actuel de schizophrénie, dont la grande fréquence
des symptômes d’allure psychotique dans la population générale, pouvant aller jusqu’à plus de 10 %. D’autre part, le point
de vue dimensionnel ne lui paraît pas incompatible avec le
modèle médical, à l’image de ce qui se passe pour l’obésité
et l’hypertension. Enfin de même qu’il ne lui semble pas qu’il
y ait une dichotomie schizophrénie-normalité, il n’existe pas
non plus de dichotomie bipolarité-schizophrénie. Un point
de vue purement dimensionnel caractérisera sans doute le
DSM-VI. Le DSM-V sera vraisemblablement, quant à lui,
encore mixte, catégoriel et dimensionnel.
R. Murray suggère enfin de se débarrasser du terme de
schizophrénie au profit d’un « dopamine dysregulation
disorder ». Les trois dimensions qu’il propose sont les
symptômes affectifs, les symptômes positifs et l’altération
développementale.
Pour W. Carpenter enfin, chairman du groupe de travail
sur les psychoses pour le DSM-V (tableau 4), il est temps de
reconnaître l’hétérogénéité de l’entité schizophrénie, et
« déconstruire » ce chapitre en différents sub-syndromes.
Il propose aussi de remplacer la catégorie par trois dimensions : la psychopathologie (comprenant les symptômes
positifs et négatifs), les cibles du traitement (anxiété,
dépression, insertion socioprofessionnelle) et les objectifs
à long terme (autonomie, qualité de fonctionnement, qualité
de vie).
Lors d’une longue discussion, diverses propositions ont
été faites par les participants à cette Conférence internationale,notamment l’introduction au rang des critères
diagnostiques des perturbations cognitives ainsi que divers
endophénotypes voire des anomalies des potentiels évoqués
(P50).
Le vote final concernant la disparition de la schizophrénie en tant qu’entité autonome dans le DSM-V a donné
62 voix pour versus 61 contre.
Les arguments pour ou contre (la destruction) ont
ensuite été développés par Craddock et Owen en 2007 [5]
à la suite d’une proposition déjà formulée l’année précédente par T. Levin [16] qui avait proposé de remplacer la
schizophrénie par l’expression « Neuro-emotional Integration Disorder ».
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Plusieurs propositions allemandes
C’est à la fin de l’année 2008 que Wolfgang Gaebel et
Jürgen Zielasek [13] de Düsseldorf ont publié un article
résumant les conférences citées ci-dessus et qu’ils ont présenté leurs propres propositions. Cet article, central pour
mon propos, est intitulé « The DSM-V initiative deconstructing psychosis in the context of Kraepelin’s concept
on nosology ».
Pour W. Gaebel et J. Zielasek, ce débat mérite d’être
élargi à l’ensemble des troubles psychiatriques à l’image
de la démarche de Zachar et Kendler en 2007 [28] qui
rappellent les différents concepts dimensionnels qui peuvent sous- tendre nos modèles de descriptions, modèles
médicaux, reposant soit sur ceux des troubles organiques
soit sur un modèle dysfonctionnel, soit sur un modèle
« biopsychosocial », soit enfin sur un modèle hybride de
J.C. Wakefield, modèle du « dysfonctionnement nocif »
(Harmful Dysfunction).
Les idées de J.C. Wakefield, développées depuis les
années 1990 sont loin de faire l’unanimité. L’article cité,
paru dans le numéro d’octobre 2007 de la revue World
Psychiatry [26], a aussi entraîné divers commentaires
contrastés, en majorité critiques de A. Jablensky, de
D. Bolton, de K. Fulford et T. Thornton ou encore du
B. Brülde, mais aussi des commentaires reconnaissants
pour l’effort réalisé pour disposer enfin d’une réelle
définition d’un trouble mental (M. First, N. Sartorius).
Les auteurs allemands W. Gaebel et J. Zielasek [13]
préconisent quant à eux, un modèle alternatif des troubles
psychiatriques issus des conceptions de Jerry Fodor [10]
elles-mêmes inspirées de l’ancienne psychologie des facultés (Franz Joseph Gall et ses 27 facultés mentales) et du
localisationnisme de Brodman (52 aires distinguées d’un
point de vue cytoarchitechtonique).
Le livre de J. Fodor sur la modularité de l’esprit, publié
en anglais en 1983, traduit en français et publié en
1986 réhabilite en effet la psychologie des facultés. Dans
cette perspective néo-cartésienne, l’esprit est constitué de
différents dispositifs cognitifs indépendants, chacun traitant de façon automatique un petit nombre d’informations
en provenance du monde extérieur. Ces systèmes modulaires transforment les sensations en représentations et fournissent aussi de la matière à la pensée, tout en demeurant
relativement autonomes par rapport à la pensée elle-même.
Fodor ne mentionnait guère, quant à lui, la psychopathologie – et la schizophrénie notamment – sauf pour rappeler « qu’autrefois on pensait que la schizophrénie était
une pathologie de la pensée mais j’imagine – poursuivait
Fodor – que ce point de vue n’est plus très populaire ».
À la suite de Kurt Shneider, les auteurs allemands ont
réactualisé cette conception modulaire qui pourrait s’appliquer à la pathologie psychotique et inclure, par exemple,
les cognitions, les perceptions, les intentions, les émotions,
les fonctions sociales et conduire à dresser pour un patient
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L’avenir des classifications des psychoses chez l’adulte
donné un profil de dysfonctions dont on pourrait évaluer
l’importance et les répercussions sur l’adaptation générale.
Ce point de vue semble applicable à la schizophrénie selon
Mc Gorry en 2007 [18]. W. Gaebel et J. Zielasek concluent
leur article en réinsistant sur l’hétérogénéité du champ de la
schizophrénie qui regroupe vraisemblablement plusieurs
entités différentes avec des facteurs de risque génétique
distincts, tout comme d’autres facteurs endophénotypiques, et des réponses thérapeutiques et un pronostic
différent. L’approche modulaire leur parait susceptible de
permettre des jonctions entre données génétiques, neurobiologiques, et psychopathologiques.
Encore faut-il – ajoutent-ils prudemment – confirmer
l’intérêt de cette perspective originale, notamment par
une thérapeutique orientée sur les modules dysfonctionnels
telles qu’ils la pratiquent, par exemple dans la reconnaissance mimique des affects.
Les psychoses aiguës
La position nosographique des psychoses aiguës est
toujours discutée. Comme on le sait, la bouffée délirante
aiguë est restée une entité française, même si le trouble
psychotique aigu et transitoire isolé par la CIM-10 lui
correspond de façon étroite. Le statut des épisodes
aigus récidivants se rapproche plus souvent du trouble
bipolaire que de la schizophrénie comme l’ont montré
en France, Sophie Criquillion-Doublet et Bertrand
Samuel-Lajeunesse en 1987 [6], à partir de 471 dossiers
de patients hospitalisés pour psychose aiguë entre
1979 et 1985. À ma connaissance, la revue en langue
française la plus récente sur ce thème est celle de
H. Weibel et J.-Y. Metzger [27], respectivement de
Mulhouse et de Colmar, revue publiée en 2005. Deux
études de suivi longitudinal montrent le devenir de
patients initialement considérés comme ayant des psychoses aiguës. L’étude de A. Marneros, et al. en 2005
[17] a porté sur les rapports entre le trouble psychotique
aigu transitoire, la schizophrénie et les troubles mixtes
schizo-affectifs. Au terme d’un suivi de cinq années, la
comparaison dans les trois groupes des caractéristiques
prépsychotiques comme de la symptomatologie de l’épisode n’est pas en faveur de l’indépendance nosologique
du trouble psychotique aigu transitoire. L’étude de
S.P. Singh [24] et al. publiée en 2004, a réévalué des
patients chez qui un diagnostic de premier épisode psychotique avait été porté trois années auparavant. Sur
168 patients, 32 soit 19 % avaient reçu initialement le
diagnostic d’épisode psychotique aigu et transitoire.
Trois années plus tard, 8 femmes sur 11 conservaient
ce même diagnostic mais seulement 3 hommes sur 21.
L’évolution du groupe dans lequel ce diagnostic avait
été porté (F23) s’est révélée plus favorable que celle
des patients diagnostiqués comme schizophrènes.
Le statut à venir des autres épisodes brefs isolés dans le
DSM-IV reste incertain : trouble psychotique bref (de
1 jour à 1 mois), trouble schizophréniforme (moins de
6 mois) et trouble schizo-affectif.
Le trouble schizo-affectif
Ce dernier trouble avait jadis été isolé, à partir de 1933,
par Kasanin. Les études de suivi ont donné des résultats
variables avec une évolution proche de celles des patients
schizophrènes (Tsuang et Coryell avec un follow-up de
8 années en 1993), moins bonne en tout cas que celle des
patients thymiques selon Coryell et al. comme le rapportent Weibel et Metzger [27].
Dans d’autres travaux, l’évolution est intermédiaire
entre celle des schizophrènes et des bipolaires. Cela nous
conduit à l’hypothèse du continuum. La notion d’un continuum entre la schizophrénie et les troubles affectifs a été
défendue par J. Angst ; mais celle d’une psychose indépendante des deux principales psychoses a toujours des
défenseurs. C’est le cas des psychoses aiguës de Kleist,
psychoses cycloïdes (résumées in 27).
Un des élèves de Kleist, Leonhard a été à l’origine
d’une classification des psychoses endogènes fondée sur
des combinaisons caractéristiques de symptômes, mal
connue en France malgré les efforts de Gerald Stöber et
Jack René Foucher (manuscrit en préparation). Purement
clinique, cette classification a pu être considérée comme
complexe avec 35 tableaux élémentaires mais manifestement plus riche que la classification américaine du DSM.
Ce point de vue a en revanche eu un certain succès dans
les pays scandinaves depuis les travaux de Carlo Perris à la
fin des années 1970. Les premiers résultats, sur 60 patients,
sont en effet en faveur de l’autonomie des psychoses
cycloïdes, intermédiaires entre les troubles schizophréniques et affectifs [27].
Un dernier concept issu de la tradition psychiatrique
franco-allemande et scandinave est celui de psychose psychogène. Environ la moitié des patients conservent dans le
temps ce diagnostic sur l’ensemble des études mais beaucoup moins pour certains auteurs comme Vetter et Köller
(10 %) cités par Weibel et Metzger [27]. On ignore la place
qui sera éventuellement réservée à ce concept dans les futures classifications.
Les relations avec la personnalité
Le continuum entre la normalité et la pathologie de la
personnalité a fait l’objet de quelques études récentes
venues apporter un renouveau dans ce domaine de la
recherche clinique. Mais toutes les variétés de troubles
de la personnalité ne sont pas concernées de la même
manière.
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La littérature internationale sur les troubles de la personnalité vient de faire l’objet d’une revue par Boschen et
Warner en 2009 [2]. Les publications réunissant des
critères de qualité suffisants montrent que dans la période
1971-2005, en réunissant les références sur Medline et Psychinfo, le trouble de la personnalité le plus souvent étudié
est la personnalité borderline (1 656 articles) suivi (de loin)
par la personnalité antisociale (314 articles), et la personnalité schizotypique (186 articles). En revanche, sont en
chute libre les articles consacrés aux personnalités paranoïaques [20] et schizoïdes [41]. La projection faite par
les auteurs sur les publications à venir jusqu’en 2015 fait
état d’une augmentation attendue du nombre d’articles
consacrés aux personnalités borderline, antisociales et
schizotypiques, d’une disparition de la personnalité schizoïde et d’une stagnation du nombre de publications pour
les autres troubles. L’approche dimensionnelle viendra
vraisemblablement stimuler les recherches dans ce champ
de la recherche. Je ne citerai ici que quelques travaux portant sur le cluster A, personnalités paranoïaques, schizoïdes
et schizotypiques, plus proche des psychoses que les autres
troubles de la personnalité.
Traits et troubles paranoïaques
L’idéation persécutoire paraît quasiment aussi fréquente
que les symptômes d’anxiété ou de dépression dans la
population générale pour J. van Os et H. Verdoux en
2003 [25] D. Freeman et al. ont publié en 2008 [12] les
résultats d’une enquête réalisée sur Internet à l’aide de six
questionnaires chez 1 202 personnes montrant qu’environ
un tiers de ceux qui ont répondu font état de méfiance, de
sentiments de persécution et de suspicion paraissant accréditer cette thèse. La distribution de ces thèmes de préoccupation ressemble à ce que l’on observe dans la dépression.
Les notes les plus élevées sont liées à un évitement et un
coping de type émotionnel au détriment des copings détachés et rationnels avec une émotionnalité négative et des
attitudes de soumission.
Dans le DSM-IV, les personnalités paranoïaques peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs, de
quelques minutes à quelques heures, notamment en réaction à des facteurs de stress. Dans certains cas, la personnalité paranoïaque peut sembler être un antécédent d’un
trouble délirant ou d’une schizophrénie.
Enfin, il y a un risque accru de personnalité paranoïaque
chez les parents de patients schizophrènes.
La schizotypie
Le concept de schizotypie est apparu avec Sandor Rado
au début des années 1950. Il s’agit d’une expression
phénotypique d’une vulnérabilité à la schizophrénie.
Les études d’adoption danoises de Kety avaient mis en
132
évidence dans les années 1960 une agrégation importante
de troubles de la personnalité dans les familles de patients
schizophrènes, surtout des personnalités paranoïaques,
schizoïdes et schizotypiques.
La personnalité schizotypique est apparue en tant que
telle dans le DSM-III en 1980. L’OMS la fait figurer
comme un trouble mental dans la section de la schizophrénie et des troubles délirants.
Les manifestations cliniques les plus apparentes sont
évocatrices : gênes relationnelle (déficit social), idées de
référence, distorsions cognitives, idées de référence, bizarrerie de la pensée, souvent persécutoire, pensée magique
avec des épisodes transitoires « quasi-psychotiques ».
Diverses études de marqueurs neuropsychologiques, biologiques, électro-physiologiques ou d’imagerie cérébrale
rapprochent ce trouble de la schizophrénie.
Bien que l’OMS recommande officiellement la prudence
dans l’utilisation de ce diagnostic, qui ne se différencie pas
nettement de la schizophrénie simple et des personnalités
schizoïdes et paranoïaques et que les associations de plusieurs troubles de la personnalité soient particulièrement fréquentes, la personnalité schizotypique a fait l’objet d’un
nombre croissant d’études depuis une dizaine d’années.
La personnalité schizotypique concernerait environ 3 %
de la population générale. Divers instruments d’évaluation
ont été développés depuis les années 1960 pour évaluer ce
type de trouble : autoquestionnaires, échelles ou entretiens
structurés. Leur revue a été effectuée en langue française
par Dumas en 2002 et 2007 [7, 8]. Les questionnaires développés par Chapman, et al. [3] explorent l’anhédonie,
l’idéation magique et les aberrations perceptives. Dans
l’optique catégorielle du DSM, le questionnaire de personnalité schizotypique de Raine, et al. SPQ [23] explore
l’ensemble des critères retenus dans la classification américaine pour le diagnostic. L’approche dimensionnelle met
en évidence trois facteurs distincts : cognitif-perceptif,
interpersonnel et désorganisé ce qui, pour Dumas, renforce
l’hypothèse d’un continuum avec la schizophrénie.
Conclusion
En résumé, un nombre croissant d’auteurs est actuellement en faveur d’un démembrement des psychoses de
l’adulte.
La dichotomie kraepelinienne que la classification
américaine du DSM-IV a radicalisée est certes largement
critiquée dans la littérature Toutefois, une classification
totalement nouvelle des psychoses paraîtrait aujourd’hui
problématique et prématurée. Jusqu’à présent en effet les
auteurs des DSM III-R, DSM-IV et DSM IV-TR n’ont
effectué les modifications d’une version antérieure que
lorsque la preuve était faite de la supériorité du changement
par rapport à l’existant. Ces preuves empiriques manquent
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 86, N° 2 - FÉVRIER 2010
L’avenir des classifications des psychoses chez l’adulte
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Tableau 4. Constitution du groupe de travail pour le DSM-V sur les
troubles psychotiques constitués de deux membres non américains,
M. Owen et J. Van Os. Il travaille actuellement sur les diverses
suggestions faites à Colorado Springs.
PSYCHOTIC DISORDERS WORK GROUP (DSM-V) UPDATED
APR.30, 2008
- W.T. Carpenter Jr, Baltimore, MD
- D. Barch, St Louis, Mo
- J.R. Bastillo, Albuquerque, NM
- R. Gur, Philadelphia, PA
- S.H. Heckers, Nashville, TN
- M. Owen, Cardiff, UK
- S.K. Schultz, lowa City, IA
- R. Tandor, Talahassee, FL
- M. Tsuang, San Diego La Jolla, CA
- J. Van Os, Maastricht, the Netherlands
encore aujourd’hui pour la classification des psychoses de
l’adulte.
C’est en tout cas la position exprimée en 2008 par HansJürgen Moller de Munich [19, 20].
Les études empiriques n’ont pas apporté suffisamment
d’arguments en faveur de la psychose unique défendue par
Griesinger (Einheitpsychose).
De la même façon, pour Kendell et Jablensky en 1988
[15], les résultats de la neurobiologie et de l’imagerie restaient insuffisants pour abandonner le concept de schizophrénie – au moins pour certaines formes cliniques – et
pour abandonner aussi la distinction de ces formes avec
les troubles de l’humeur. En revanche la présentation caricaturale de la dichotomie Kraepelinienne a sans doute
vécu. Il est vraisemblable que les prochaines classifications
internationales des psychoses ajouteront des critères
dimensionnels au point de vue catégoriel et que certaines
recherches cliniques innovantes seront encouragées.
Dans une perspective de taxonomie conceptuelle,
P. Zachar et K.S. Kendler [28] ont récemment schématisé
les 4 versions possibles du modèle médical applicable
en psychiatrie : le modèle de la maladie organique, le
modèle de l’altération fonctionnelle, le modèle biopsychosocial et le modèle hybride de la « Harmful Dysfunction »
(Szasz puis Wakefield à partir des années 1990). Le point
de vue purement catégoriel, en psychiatrie, est de plus en
plus critiqué en raison de l’hétérogénéité manifeste de
certaines entités et des nombreux chevauchements observés entre catégories distinctes. Cette remarque générale
s’applique au champ des psychoses et un modèle mixte
serait ici vraisemblablement plus adapté d’autant que le
point de vue purement catégoriel semble aussi dans une
impasse en matière du trouble de la personnalité et que
les relations entre traits de personnalité normale, troubles
de la personnalité et psychose semblent avoir impérativement besoin de l’approche dimensionnelle ou, au minimum d’une approche mixte pour progresser.
Remerciements. J’adresse mes remerciements à Catherine
Lavielle et Nadine Rodary (Bibliothèque H. Ey de l’hôpital
Sainte-Anne, Paris) pour leur assistance dans la recherche de
documentation.
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