Alimentation précoce en chirurgie digestive

ALIMENTATION PRÉCOCE EN
CHIRURGIE DIGESTIVE
J-M. Delay (1), S. Jaber (1), M. Sebbane (1), R. Cohendy (2), J-J. Eledjam (1)
(1) DAR B, CHU Montpellier, 34295 Montpellier, France.
(2) DAR, CHU Nîmes, 30000 Nîmes, France.
INTRODUCTION
La période postopératoire de chirurgie abdominale se caractérise par un état catabolique, avec un bilan azoté négatif présent dès l’intervention sous l’effet d’hormones
de stress et des catécholamines [1]. Cet état peut aggraver une dénutrition préexistante ou décompenser un état nutritionnel précaire en l’absence d’apports suffisants. La
chirurgie abdominale majeure, chez des patients souvent dénutris, pose le problème de
l’aggravation de la dénutrition lors de résection étendue avec un risque non négligeable
sur les anastomoses. La nécessité de nourrir les patients, en évitant le tube digestif, a
conduit au développement de la nutrition parentérale sans supprimer totalement les complications postopératoires [2]. La nutrition entérale, qui se développe depuis quelques
années, repose sur un rationnel physiologique [3]. En effet, elle permet de maintenir la
trophicité des villosités intestinales, conserve l’intégrité de la muqueuse digestive et de
sa fonction, évite les translocations bactériennes, permet une meilleure utilisation des
substrats et augmente la tolérance au glucose. En dehors des contre-indications formelles
à l’utilisation de la voie digestive, la nutrition entérale doit être préférée à la nutrition
parentérale [3]. Cette nutrition entérale précoce doit s’intégrer dans une prise en charge
globale de réhabilitation postopératoire multimodale.
1. NUTRITION ENTÉRALE PRÉCOCE : INDICATIONS ET AVANTAGES
Les besoins caloriques postopératoires sont évalués à 1,3 fois le métabolisme de base
approché par la formule de Harris-Benedict, soit 25 à 30 Kcal.kg-1.j-1 se décomposant en
4,4 à 5,2 g.kg-1.j-1 de glucose et 0,8 à 1,0 g.kg-1.j-1 de lipides [4]. Cependant, tous les opérés
de chirurgie digestive ne sont pas forcément concernés par un programme de nutrition
postopératoire. La conférence de consensus de la Société Européenne de Soins Intensifs [3] en a limité les indications aux patients présentant un amaigrissement préopératoire
supérieur à 10 kg ou à 5 % du poids du corps en 6 mois. La nutrition postopératoire doit
être maintenue au moins pendant 4 jours [3], idéalement pendant 7 à 10 jours, où jusqu’à
ce que les ingesta couvrent 60 % des besoins calorico-azotés [4]. Il est également licite
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de nourrir par voie digestive un patient non dénutri risquant de subir une limitation des
apports durant au moins les 4 premiers jours postopératoires [3].
D’un point de vue clinique, l’alimentation orale ou entérale présente certains avantages par rapport à la nutrition parentérale. Dans une méta-analyse regroupant 11 essais
contrôlés randomisés portant sur 867 patients, Lewis et coll [5] rapportent un taux global
de complications digestives réduit par l’utilisation de la nutrition entérale. Ceci pourrait
s’expliquer en partie par l’action de la nutrition entérale sur la baisse postopératoire de
l’oxygénation du tube digestif [6]. Cependant cette méta-analyse [5] n’a pas permis de
mettre en évidence un bénéfice du mode de nutrition sur la mortalité.
Dans une étude comparative récente, Bozzetti et coll [7] ont mis en évidence qu’une
nutrition entérale débutée dans les 24 premières heures postopératoires permettait
de réduire la durée de l’iléus postopératoire par rapport à une nutrition parentérale
(4,2 j contre 5,4 j en moyenne pour la nutrition parentérale), avec une réduction significative de la durée de séjour (13,4 ± 4,1 j contre 15,0 ± 5,6 j, p < 0,01). Par ailleurs, le coût
de la nutrition entérale est moins important [6]. Ces avantages ne peuvent être négligés
compte tenu des contraintes budgétaires actuelles.
La crainte d’une désunion anastomotique et de ses conséquences a longtemps
fait retarder l’utilisation de la voie orale et/ou digestive, cette attitude est aujourd’hui
controversée. En effet, la méta-analyse de Lewis et coll [5] a montré une tendance à la
diminution du risque de déhiscence anastomotique avec une nutrition entérale débutée
dans les 24 premières heures postopératoires, mais dans certaines des études rapportées
les apports étaient effectués en aval des anastomoses et évitait d’exposer précocement
ces anastomoses aux préparations pour nutrition entérale.
2. FACTEURS GÊNANT LA REPRISE PRÉCOCE DE L’ALIMENTATION
Certains facteurs liés à la chirurgie et à l’anesthésie sont susceptibles d’entraver l’utilisation précoce de la voie digestive : nausées et vomissements, iléus, maintien prolongé
des sondes gastriques et diminution de l’appétit des patients [8].
2.1. NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES
Les nausées et les vomissements postopératoires font partie de la réponse physiopathologique de l’organisme à la chirurgie abdominale et ont longtemps été considérés comme
inévitables. Leur présence peut gêner considérablement la reprise d’une alimentation
précoce, voire l’empêcher totalement. La nutrition entérale précoce elle-même apparaît
comme un facteur favorisant les vomissements par rapport à la nutrition parentérale
dans la méta-analyse de Lewis et coll [5] réalisée à partir de travaux ayant porté sur la
chirurgie abdominale haute et colique.
Le type d’intervention doit également être appréhendé pour évaluer le risque de
vomissements postopératoires. Une fréquence de vomissements de 40 % peut être
retrouvée après chirurgie abdominale haute [9]. Après colectomie par laparotomie,
Petrelli et coll [10] ont relevé une incidence de vomissements de 30 %. Cette incidence
semble plus faible lorsque l’intervention est effectuée par cœlioscopie (10 vs 28 % par
laparotomie) [11].
Le mode d’anesthésie peut également influencer les nausées et les vomissements
postopératoire (NVPO). L’utilisation peropératoire de morphiniques à demi-vie courte
comme le rémifentanyl pourrait aider à réduire l’incidence des NVPO [8], mais ce bénéfice
impose de mettre en œuvre dans ces interventions majeures une stratégie analgésique
visant à éviter les morphiniques. La voie péri-médullaire pourrait représenter une bonne
alternative.
Questions pour un champion en réanimation
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Le retrait précoce de la sonde gastrique facilite l’alimentation orale, et ce d’autant
qu’elle n’est pas justifiée [8]. La décision de conserver en place une sonde gastrique doit
tenir compte du risque de vomissements et de l’importance de la stase.
2.2. ILÉUS POSTOPÉRATOIRE
La persistance d’un iléus postopératoire peut retarder la reprise de l’alimentation,
soit par crainte qu’il ne soit le signe d’une complication postopératoire débutante, soit
parce qu’il peut occasionner une stase gastrique gênant l’ingestion d’aliments. En dehors
d’un obstacle mécanique, l’iléus est lié à des facteurs d’origine neurale et inflammatoire,
et sa levée survient spontanément en moins de 24 h au niveau de l’intestin grêle et de
48 à 72 h au niveau du colon [12]. La combinaison d’un traitement anti-émétique et
d’une analgésie multimodale associant un anti-inflammatoire non stéroïdien à une analgésie péridurale thoracique est actuellement recommandée pour atténuer l’iléus et les
NVOP [8, 13]. L’analgésie péridurale continue aux AL est la technique analgésique la
plus efficace pour réduire la durée de l’iléus [12], mais l’adjonction d’un morphinique à
dose réduite permet d’améliorer la qualité de l’analgésie sans altérer le bénéfice observé
sur la durée de l’iléus postopératoire après chirurgie colique [14]. Par contre, la durée de
l’iléus postopératoire n’est pas réduite pas une analgésie péridurale par morphine seule
ou une administration de morphine par voie intraveineuse contrôlée par le patient [14].
D’autres moyens peuvent être employés pour favoriser la disparition de cet iléus : chez
des patients opérés pour un cancer colo-rectal, Asao et coll [15] ont montré que la
mastication réduisait significativement la durée de l’iléus, avec une reprise des gaz en
2,1 j versus 3 j en moyenne pour les patients du groupe contrôle.
2.3. PERTE D’APPÉTIT ET HABITUDES
La perte d’appétit est une sensation subjective, souvent observée chez les patients
opérés d’un cancer digestif, mais qui n’a pas fait l’objet d’évaluations objectives [8]. Ce
phénomène peut représenter un écueil à la réalisation d’une alimentation régulée par le
patient lui-même, mais cette difficulté est habituellement contournée par la mise en jeu
d’une alimentation continue ou discontinue par sonde gastrique ou jéjunale. Quand à la
restriction par habitude des équipes, c’est un élément contre lequel il peut être particulièrement difficile d’agir.
3. PLACE DE L’ALIMENTATION PRÉCOCE DANS LA RÉHABILITATION
POSTOPÉRATOIRE MULTIMODALE
Le concept de réhabilitation postopératoire multimodale regroupe les éléments cliniques sur lesquels il est possible d’intervenir pour réduire la morbidité et accélérer la
récupération fonctionnelle des patients [13]. Ce concept comporte un volet nutritionnel
qui diffère selon l’intervention pratiquée.
3.1. EN CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE
En chirurgie thoraco-abdominale (œsophagectomie) ou abdominale haute (chirurgie
œsophagienne sans thoracotomie, gastrique ou pancréatico-duodénale), les anasto-moses sont confectionnées sur le tube digestif proximal, il est prudent de ne pas exposer
précocement ces sutures à une alimentation entérale. La réalisation en peropératoire
d’une jéjunostomie permet de débuter une alimentation en aval des sutures digestives
dans les 12 h suivant l’intervention [16-18]. Dans une étude de Senkal et coll, seuls
8 patients sur 164 prévus pour bénéficier d’une nutrition débutée avant les 24 premières
heures avec un débit initial de 20 mL.h-1 [18] progressivement augmenté n’ont pas atteint cet objectif. L’augmentation progressive du débit de 25 mL.h-1 toutes les 12 à 24 h
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est indispensable pour obtenir une bonne tolérance de la nutrition [19]. Dans une série
prospective de 650 patients, Braga et coll [20] ont rapporté qu’une nutrition entérale
pouvait être débutée 12 h après l’intervention par sonde naso-jéjunale ou jéjunostomie
chirurgicale, avec des apports caloriques progressivement augmentés pour aboutir à
25 Kcal.kg-1.h-1 au 4e jour. Toutefois, une mauvaise tolérance a imposé l’arrêt de la nutrition entérale dans 8,9 % des cas, et une complication grave a été observée dans 1,7 %
des cas. Il faut se souvenir que l’administration jéjunale d’une nutrition liquide avec un
débit supérieur à 3,5 Kcal.kg-1.min-1 (soit 21 Kcal.kg-1.h-1) peut s’accompagner d’une
inhibition réflexe de la sécrétion pancréatique pouvant être responsable d’un syndrome
de malabsorption [19]. La nécessité de démarrer progressivement cette nutrition entérale
impose de conserver des apports hydro-électrolytiques et/ou caloriques de complément
par voie parentérale, le temps d’obtenir des apports adaptés au patient. Enfin il est à
noter qu’après une intervention sus-mésocolique, la nutrition entérale par voie orale ou
entérale (jéjunostomie chirurgicale, sonde nasogastrique ou naso-jéjunale) ne permet pas
toujours de fournir un apport calorique quantitativement suffisant [9, 16], d’autant plus
que l’existence de vomissements peut retarder la remise en charge du tube digestif [9].
3.2. EN CHIRURGIE COLO-RECTALE
La chirurgie colo-rectale est le terrain de prédilection de l’alimentation précoce. Une
alimentation par voie orale peut être débutée dans les 24 premières heures postopératoires après le retrait de la sonde gastrique, comme en témoignent de nombreux travaux
[10, 11, 21-27]. Chez ces patients ne présentant aucun autre état pathologique que celui
conduisant à l’intervention, une réduction importante de la durée de séjour postopératoire est possible [23]. Avec une alimentation débutée très précocement après une
colectomie par cœlioscopie, il est possible d’obtenir en 48 h des apports par voie orale
de 1 900 à 3 200 mL avec une bonne tolérance, grâce à une prise en charge associant une
analgésie péridurale thoracique, une mobilisation forcée, un traitement actif des NVOP
et le retrait immédiat de la sonde gastrique [24].
4. COMPLICATIONS LIÉES À L’ALIMENTATION PRÉCOCE
Bien que l’alimentation précoce présente un certain nombre d’avantages [5], elle présente des risques non négligeables de complications et/ou de mauvaise tolérance [17].
4.1. INTOLÉRANCE DIGESTIVE ET INSUFFISANCE D’APPORT
Les tentatives d’instaurer trop rapidement une ration calorique importante par voie
entérale peuvent aboutir à une mauvaise tolérance digestive, pouvant se manifester par
des nausées, des vomissements, une stase gastrique importante, une diarrhée ou une
distension abdominale. En cas d’alimentation par sonde gastrique, une stase liquidienne
doit être systématiquement recherchée par déclivité toutes les 6 heures, avec interruption
temporaire de la nutrition entérale en cas de résidu supérieur à 150 mL [19]. Qu’elle
soit liée ou non à une augmentation trop rapide de la ration alimentaire, cette tolérance
médiocre peut retarder la mise en œuvre complète de la nutrition entérale, voire imposer
de passer en nutrition parentérale totale [17].
4.2. RÉGURGITATION ET INHALATION PULMONAIRE
Chez un patient présentant des troubles de la vigilance liés à un effet résiduel des agents
anesthésiques, la réintroduction trop précoce et non progressive d’une alimentation par
voie orale ou entérale peut se compliquer d’une inhalation pulmonaire en cas de régurgitation ou de vomissements. Ce risque n’a cependant pas été évalué spécifiquement. Il
convient d’être vigilant, surtout chez les personnes âgées plus sensibles à cet effet résiduel
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après une chirurgie majeure. Il faut également être vigilant en cas de ralentissement de
la vidange gastrique, favorisée par l’utilisation d’analgésiques morphiniques, et il est
nécessaire de restreindre l’utilisation des sondes gastriques de gros calibre qui semblent
favoriser les régurgitations [19].
4.3. DÉSUNION DES SUTURES DIGESTIVES
Il ne semble pas exister d’augmentation du risque de déhiscence anastomotique
directement imputable à une nutrition entérale instaurée précocement lorsque l’on
compare à la nutrition parentérale [5]. Cependant, en raison de la faible incidence de
ce type de complications postopératoires, il est difficile de conclure pour cet élément
précis sur la supériorité d’un type de nutrition sur l’autre, car une étude prenant comme
critère principal d’évaluation la réduction de ce risque devrait inclure 1 000 patients en
nutrition entérale et autant en nutrition parentérale [5]. Quoi qu’il en soit, l’amélioration
relative de l’oxygénation digestive favorisée par la nutrition entérale précoce pourrait
expliquer ce phénomène favorable [6]. Dans des cas particuliers, comme l’existence d’une
radiothérapie préopératoire ou d’une corticothérapie au long court, le risque théorique
de fragilité plus importante des anastomoses doit inciter à la prudence lors de la réintroduction précoce de l’alimentation par voie digestive chez ces patients.
5. EFFETS DE L’ALIMENTATION POSTOPÉRATOIRE PRÉCOCE À
MOYEN ET LONG TERME
Alors que les effets à court terme de l’alimentation orale sont bien documentés,
l’influence de ce mode de nutrition sur le devenir à moyen ou long terme a été très peu
évaluée. Delaney et coll [23] n’ont pas enregistré de complications à distance directement
imputables à la prise en charge multimodale incluant une nutrition entérale précoce. Un
travail prospectif randomisé [28] a retrouvé une incidence significativement diminuée
de complications infectieuses dans les 30 premiers jours postopératoires. Henriksen
et coll [27] ont noté un meilleur maintien de la force musculaire à 2 mois après une
colectomie chez des patients bénéficiant d’une prise en charge multimodale incluant une
nutrition entérale par rapport aux patients nourris par voie parentérale.
CONCLUSION
La mise en œuvre d’une alimentation postopératoire dans les 24 premières heures
après chirurgie digestive est possible et même souhaitable dans la mesure où, lorsqu’elle
est bien tolérée, elle permet d’offrir au patient un apport calorique adapté à ses besoins
en 48 h. Les avantages de la reprise d’une alimentation précoce ne semblent s’exprimer
pleinement que dans une stratégie de réhabilitation postopératoire multimodale, dont les
grands principes comportent une analgésie efficace, idéalement par voie périmédullaire,
une mobilisation précoce et le retrait rapide de la sonde gastrique. La gestion de l’alimentation postopératoire précoce nécessite également une approche multimodale intégrant,
outre l’éviction de la sonde gastrique, la lutte contre l’iléus et les NVOP. Le choix de la
voie d’administration nécessite une concertation avec le chirurgien, qui pourra placer au
besoin une jéjunostomie en fin d’intervention, celle ci étant particulièrement indiquée
après chirurgie abdominale haute. Cependant, la nécessité d’instaurer la nutrition entérale
progressivement sous peine d’observer des complications pouvant faire remettre en cause
l’intérêt de la technique rend nécessaire l’adjonction d’apports hydro-électrolytiques et/
ou caloriques par voie parentérale, du moins lors de la phase postopératoire très précoce.
Une surveillance attentive et la remise en question de la technique au moindre doute sont
des éléments fondamentaux de la gestion précoce d’une nutrition entérale.
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Bruder N, Dumont JC. Métabolisme énergétique de l'opéré et du traumatisé. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris) 1999; Anesthésie-Réanimation (36-880-A 10):16 p
[2] Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Apport nutritionnel et pratique clinique : revue des données et
recommandations pour les axes de recherche futurs. Nutr Clin Métabol 1998;12:21-54
[3] Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach.
Intens Care Med 1998;24:848-59
[4] Zazzo JF. Nutrition péri-opératoire pratique. MAPAR 2001:559-70
[5] Lewis S, Egger M, Sylvester P, Thomas S. Early enteral feeding versus «nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773-6
[6] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative enteral nutrition improves
gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med 2001;29:242-8
[7] Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in
malnourished patients with gastro-intestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001;358:1487-92
[8] Bisgaard T, Kehlet H. Early enteral feeding after elective abdominal surgery - What are the issues ?
Nutrition 2002;18:944-8
[9] Heslin M, Latkany L, Leung D, et al. A Prospective, Randomized Trial of Early Enteral Feeding After
Resection of Upper Gastrointestinal Malignancy. Ann Surg 1997;226:567-80
[10] Petrelli N, Cheng C, Driscoll D, Rodriguez-Bigas M. Early postoperative oral feeding after colectomy:
an analysis of factors that may predict failure. Ann Surg Oncol 2001;8:796-800
[11] Chen H, Wexner S, Irotalutam A, et al. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by
laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum 2000;43:61-5
[12] Liu S, Carpenter R, Neal J. Epidural Anesthesia and Analgesia-Their Role in Postoperative Outcome.
Anesthesiology 1995;82:1474-506
[13] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth
1997;78:606-17
[14] Liu S, Carpenter R, Mackey D, et al. Effects of Perioperative Analgesic Technique on Rate of Recovery
after Colon Surgery. Anesthesiology 1995;83:757-765
[15] Asao T, Kuwano H, Nakamura J, Morinaga N, Hirayama I, Ide M. Gum chewing enhances early recovery
from postoperative ileus after laparoscopic colectomy. J Am Coll Surg 2002;195:30-2
[16] Di Carlo V, Gianotti L, Balzano G, Zerbi A, Braga M. Complications of pancreatic surgery and the role
of perioperative nutrition. Dig Surg 1999;16:320-6
[17] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery:
results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21:59-65
[18] Senkal M, Mumme A, Eichkoff U, et al. Early postoperative enteral immunonutrition: Clinical outcome
and cost-comparison analysis in surgical patients. Crit Care Med 1997;25:1489-96
[19] Boulétreau P, Berger M, Berrada K, et al. Nutrition entérale de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris) 1998; Anesthésie-Réanimation(36-880-C-10):21p
[20] Braga M, Gianotti L, Vignali A, Cestari A, Bisagni P, Di Carlo V. Artificial nutrition after major abdominal
surgery: Impact of the route of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998;26:24-30
[21] Basse L, Raskov H, Hjort Jalobsen D, et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic
resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Brit J Surg 2002;
89:446-53
[22] Choi J, O’Connell T. Safe and effective early postoperative feeding and hospital discharge after colon
resection. Am Surg 1996;62:853-6
[23] Delaney C, Fazio V, Senagore A, Robinson B, Halverson A, Remzi F. «Fast track» postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal
surgery. Brit J Surg 2001;88:1533-8
[24] Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford M, Kehlet H. Recovery after laparoscopic colonic
surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995;345:763-4
[25] Bardram L, Funch-Jensen P, Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic
resection. Brit J Surg 2000;87:1540-5
[26] Henriksen M, Hansen H, Hessov I. Early oral nutrition after elective colorectal surgery: influence of
balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition 2002;18:263-7
[27] Henriksen M, Jensen M, Hansen H, Jespersen T, Hessov I. Enforced mobilization, early oral feeding,
and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery. Nutrition 2002;18:194-6
[28] Beier-Holgersen R. The importance of early postoperative enteral feeding. Clin Nutr 2001;20:123-127