Chirurgie abdominale : les interventions

Chirurgie abdominale : les interventions
Chirurgie gastrique
Pour ulcère gastrique ou duodénal
1. ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace
la vagotomie et notamment la supra sélective est aujourd’hui exceptionnelle
la vagotomie est associée à la pyloroplastie
2. ulcère hémorragique non contrôlé (alcoolisation endoscopique, embolisation de
l’artère gastro-duodénale)
- gastrectomie des 2/3 et anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale
- antrectomie
3. ulcère perforé
- suture simple +/- vagotomie.
Pour cancer
1. gastrectomie partielle 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires
de drainage lymphatique
2. gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire
3. gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas)
4. œsogastrectomie polaire supérieure.
Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien
1. rapprochement des piliers du diaphragme
2. manchonnement de l’œsophage abdominal.
Accessoirement
1. gastrostomie à visée d’alimentation
2. gastroplasties: anneau, agrafes, gastric by-pass, sleeve gastrectomy et switch duodenal.
Chirurgie duodéno-pancréatique
Pour cancer : chirurgie d’exérèse selon le siège de la lésion et son étendue
1. duodéno-pancrétectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou cancer
des voies biliaires intra pancréatiques
2. splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue
3. pancréatectomie totale
4. ampullectomie
5. duodénectomie segmentaire.
Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60% malin),
glucagonome (malin) : résections variables.
Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l’épisode initial, drainage ou
nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner.
Pour pancréatite chronique :

1. dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes du
voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase)
2. dérivation digestive, biliaire ou pancréatique.
Chirurgie colorectale
Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou
rectocolite hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose familiale : selon
localisation et extension
1. à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse)
2. à gauche : hémicolectomie, résection segmentaire,
3. colectomie totale
4. chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil
sphinctérien + colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du
rectum et conservation du sphincter), chirurgie trans-anale pour les petites lésions
basses.
Chirurgie d’urgence
1. occlusion colique : sur cancer exérèse d’emblée et anastomose ou colostomie de
décharge et exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie intervention si
souffrance intestinale
2. péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie,
Hartmann (colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale
d’amont et rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur
maladie diverticulaire ou cancer, plaie pénétrante, diastatique
3. hémorragie : sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie
4. appendicite aiguë.

Anesthésie-Réanimation pour chirurgie gastrique
Plan : Introduction
I Les interventions
II Chirurgie : caractères et impératifs
III Terrain : caractères et impératifs
IV Justification de l’anesthésie
V Rôle de l’IADE
1) Préparation de la salle
2) Accueil du patient et installation
3) Induction
4) Période peropératoire
5) Réveil en SSPI
6) Période postopératoire
Conclusion
Introduction
Chirurgie majeure.
Pathologies néoplasiques fréquentes.
Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples.
Risque élevé de complications.
Points spécifiques :
- nécessité d’un relâchement musculaire optimal
- contamination septique par ouverture du tube digestif
- insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire
- analgésie postopératoire de qualité.
I Les interventions
Pour ulcère gastrique ou duodénal :
4. ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace
la vagotomie et notamment la supra sélective (Taylor) est aujourd’hui exceptionnelle
la vagotomie est associée à la pyloroplastie
5. ulcère hémorragique non contrôlé (injection d’adrénaline endoscopique, embolisation
de l’artère gastro-duodénale)
- suture directe après duodénotomie + vagotomie tronculaire et pyloroplastie
- gastrectomie d’exclusion après hémostase directe de l’ulcère : antrectomie +
vagotomie + gastro-jéjunostomie
- exclusion duodénale avec gastro-entéroanastomose et vagotomie
6. ulcère perforé : suture simple +/- vagotomie.
Pour cancer :
5. gastrectomies partielles 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les
territoires de drainage lymphatique
6. gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire
7. gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas)
8. œsogastrectomie polaire supérieure pour un cancer du cardia.
Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien
3. rapprochement des piliers du diaphragme
4. manchonnement de l’œsophage abdominal par la grosse tubérosité (Nissen).
Accessoirement :

3. gastrostomie à visée d’alimentation
4. gastroplasties: anneau, agrafes, gastric by pass, sleeve gastric et switch duodenal.
II Chirurgie : caractères et impératifs
1. Caractère réglé ou urgent de l’intervention
2. Chirurgie abdominale sus-mésocolique
3. Incision : laparotomie médiane sus-ombilicale avec son effet sur la fonction
ventilatoire per et postopératoire par ↘ mobilité diaphragmatique et des muscles
expiratoires, abolition du soupir  hypoxémie postopératoire
- la spirométrie : capacité vitale (CV) et volume expiratoire maximal par seconde
(VEMS) ↘ 45 à 70 % à J1 chez le sujet sain, la perturbation persistant une semaine
environ, ↘ de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et ↗ du volume de fermeture
(VF). Origine discutée.
- risque de survenue d’atélectasies pulmonaires postopératoires, d’encombrement et
de surinfection bronchique.
- impératifs : dépister et préparer les sujets à risque (âge > 60 ans, IMC > 27, cancer,
tabac), IOT et ventilation contrôlée peropératoire, analgésie postopératoire de qualité
(APD-anesthésiques locaux), ventilation non invasive intermittente postopératoire,
physiothérapie respiratoire et spirométrie incitative.
4. Chirurgie intra-péritonéale
- nécessite le silence abdominal total
- impératif : curarisation suffisante pour 1 réponse maximum au TOF
5. Position peropératoire
- décubitus dorsal, ± billot, ± proclive
- décubitus latéral droit si thoracotomie gauche (œsogastrectomie polaire supérieure)
- impératif : équilibre volémique car billot + proclive gênent le retour veineux cave
inférieur
6. Chirurgie douloureuse et réflexogène
- proximité du diaphragme et plexus cœliaque
- valves et écarteurs
- impératif : analgésie suffisante assurant une bonne protection neurovégétative,
idéalement en AIVOC
7. Chirurgie à potentiel hémorragique
- selon le geste, les difficultés de dissection : présence des gros vaisseaux avec un
risque d’hémorragie brutale et abondante
- impératifs : voies veineuses de bon calibre en nombre suffisant, solutés de
remplissage, groupage sanguin et réserve de CGR, matériel de transfusion rapide à
disposition ; la récupération du sang (Cell-Saver) est compromise du fait d’un sepsis
ou d’un cancer éventuel
8. Chirurgie de durée moyenne à longue
- durée variable selon le geste, 2 à 3h pour une gastrectomie
- risque d’hypothermie : ventre ouvert, chirurgie longue ( > 3h)
- impératifs : circuit fermé à BDGF, chauffage à air chaud pulsé, réchauffeurs de
solutés, surveillance avec monitorage de la température (SV avec thermistance),
installation soigneuse, protection des points de compression
9. Chirurgie à potentiel septique
- chirurgie propre contaminée par ouverture du TD dans de bonnes conditions et sans
risque de contamination anormale (Altemeier classe 2)
- impératif : antibioprophylaxie

10. Risque thromboembolique
- chirurgie majeure
- risque lié aussi au terrain
- impératifs : anticoagulation prophylactique, analgésie péridurale, bas
antithrombotiques, mobilisation précoce
11. Complications per et postopératoires
- peropératoires : vomissements à l’induction, hémorragie, plaie diaphragmatique
(exsufflation ± drainage pleural) ou d’un organe creux
- postopératoires : digestives = stase gastrique, dilatation, retard de transit par œdème
péri anastomotique, péritonite par lâchage anastomotique, fistule digestive ;
hémorragiques = défaut d’hémostase, ulcère sur berge, blessure splénique
- non spécifiques : abcès de paroi, pancréatite, pulmonaires fréquentes 20%
(pneumopathie, atélectasie et embolie pulmonaire)
III Terrain : caractères et impératifs
 Cancer
- dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC ≤ 17, perte de poids ≥ 10
% ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de
cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines
sériques)
- tabagisme souvent associé : ↗ x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en
chirurgie générale et ↗ x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d’apparition de
fistules
- alcoolisme
- estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique
- anémie, troubles hydroélectrolytiques
 Ulcère
- chirurgie réglée : sujet jeune, anxiété majeure (anxiolytique, anti-acides)
- urgence : hémorragie réelle à compenser ou perforation avec péritonite et estomac
plein
 Impératifs : préparation selon le terrain
- renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou
parentérale pendant 8 jours
- arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines  disparition du risque de complications
opératoires dues au tabac, mais l’augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est
maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite,
catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie
postopératoire.
- en urgence pour l’ulcère perforé : équilibrations volémique et hydroélectrolytique,
antibiothérapie et aspiration gastrique.
IV Justification de l’anesthésie
Etape préopératoire : évaluation anesthésique par le MAR : clinique, paraclinique et
biologique (dont groupage sanguin).
Prémédication.
Choix du type d’anesthésie (exemple d’une gastrectomie totale pour cancer)