O classification des tca

Les troubles des conduites alimentaires
DOSSIER
1 Classification des TCA
Allons-nous vers le DSM-V ?
n Les troubles des conduites alimentaires n’ont pas les mêmes définitions pour les somaticiens
et les psychiatres. Quelles méthodes privilégier ? Faut-il repenser la classification ?
P
our définir les troubles des
conduites
alimentaires
(TCA), les psychiatres élaborent des critères diagnostiques
sur des arguments statistiques.
C’est-à-dire qu’un panel d’experts
analysant la sémiologie clinique
de patients dont le diagnostic est
fait (par exemple anorexie mentale) classent les signes et symptômes en fonction de la fréquence
avec lesquels ils sont observés. Ce
n’est pas la même approche que la
nôtre qui est plutôt physiopathologique : à partir de ce que nous
comprenons de la maladie, nous
associons des signes comme évocateurs voire pathognomoniques
de la maladie. Parfois la définition
de la maladie se fait à partir d’une
définition biologique. Ainsi le diabète est défini à partir d’une glycémie, et d’un seuil à partir duquel
les complications deviennent très
probables.
La classification
DSM-IVR
Pour les TCA, le collège des psychiatres américains a proposé en
1993 la classification DSM-IVR.
Celle-ci reconnaît deux formes
principales de TCA.
• Le tableau 1 rapporte la définition
de l’anorexie mentale (notons qu’il
y a peu de référence à une valeur
* Unité de nutrition, CHU de Toulouse
338
Pr Patrick Ritz*
Tableau 1 – ANOREXIA NERVOSA : définition du DSM-IV, 1993
(Diagnostic and Statistical Manual).
A. Refus de maintenir un poids égal ou supérieur au poids minimum compte
tenu de l’âge et de la taille.
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, même avec un poids
anormalement bas.
C. La forme et le poids du corps sont perçus de façon anormale, le jugement
porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps,
ou il existe un déni des conséquences du bas poids corporel.
D. Chez les femmes pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence de règles durant
au moins 3 cycles consécutifs.
• Type restrictif : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas,
de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs, diurétiques,
lavements).
• Type avec vomissements ou prise de purgatifs : pendant l’épisode actuel
d’anorexie mentale, le sujet a présenté des crises de boulimie et/ou recouru
aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est-à-dire laxatifs,
diurétiques, lavements).
chiffrée du poids, et à la façon de
s’alimenter).
• Le tableau 2 rapporte la définition
de la boulimie nerveuse.
• Les autres troubles font partie de
EDNOS (Eating Disorders Not Overwise Specified, ou TCA atypiques).
C’est le cas des compulsions ou
crises boulimiques. La définition
est plus complexe, mais surtout se
caractérise par le fait que le patient
n’a pas recours à des comportements de purge (vomissements,
diurétiques, exercice physique,
jeûne). Dans les autres TCA atypiques, par exemple anorexie mentale ou boulimie nerveuse pour lesquelles il manquerait un signe à la
définition, que se passe-t-il ?
C’est un des enjeux du DSM-V
dont nous devrions voir la sortie en 2012.
Une classification
plus fine
A cet égard, une méta-analyse
très intéressante a été réalisée.
Elle a consisté à recueillir toutes
les études sur les TCA qui analysaient si le retrait d’un des signes
cliniques modifiaient le profil des
patientes dans trois dimensions :
• la présentation du TCA lui-même,
• la psychopathologie associée,
• les conséquences somatiques
(par exemple sur les carences, la
densité osseuse…).
Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53
Anorexie mentale
Le plus démonstratif est pour l’anorexie mentale où l’analyse porte
sur 84 études. Le retrait du signe
aménorrhée ne change pas ces 3
dimensions. Il en est de même si on
retire deux signes sur 4, sauf si cela
concerne la peur de grossir, auquel
cas la présentation clinique du TCA
diffère (1). Finalement, cela suggère
qu’il y a une continuité entre les
anorexies atypiques et les formes
typiques et que l’aménorrhée ne
peut être retenue comme un signe
diagnostique (que ferait-on d’une
jeune femme à qui on donnerait un
œstro-progestatif à visée de protection osseuse ?) mais comme un
signe d’alerte.
Boulimie
Ce n’est pas la même chose pour la
boulimie, où le retrait des signes cliniques conduit à des présentations
différentes dans les trois dimensions (conduites alimentaires, psycho-pathologies et conséquences
somatiques). Tout se passe alors
comme s’il n’y avait pas de continuité entre les TCA atypiques et la boulimie, et que la boulimie nerveuse
était vraiment une pathologie à part.
Tableau 2 - BULIMIA NERVOSA : définition du DSM-IV, 1993 (Diagnostic and Stastical Manual).
A. Episodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée.
1. Prises alimentaires, dans un temps court inférieur à 2 heures, d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des personnes
mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances.
2. Une impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou la
possibilité de s’arrêter.
B. Le sujet met en œuvre des comportements compensatoires visant à éviter la
prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques,
jeûnes, exercice excessif ).
C. Les épisodes d’hyperphagie incontrôlée et les comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids ont eu lieu en moyenne 2 fois par
semaine durant au moins 3 mois.
D. Le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le
poids du corps.
E. Le trouble ne survient pas au cours d’une anorexie mentale.
Conclusion
Il est donc probable que nous allons voir des définitions évoluées
dans DSM-V (pour l’anorexie et
pas pour la boulimie), avec sans
doute les crises compulsives
comme des TCA typiques (tant ils
sont fréquents). Cela va nous demander un effort pour bien caractériser la sémiologie des patients
mais cela paraît fondamental tant
ces TCA interfèrent (et de façon
souvent cachée) dans l’équilibre
DOSSIER
Les troubles des conduites alimentaires
glycémique et dans la régulation
du poids.
n
Bibliographie
1. Thomas JJ, Vartanian LR, Brownell KD. The
Relationship between eating disorder not
otherwise specified (EDNOS) and officially
recognized eating disorders: méta-analysis
and implications for DSM. Psychol Bull 2009 ;
135 : 407-33.
Mots-clés : Troubles des conduites
alimentaires, Classification, DSM, Boulimie, Anorexie
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