L`agnosie

Yannick GOUNDEN
Maitre de conférences en neuropsychologie
1

Système ventral, occipito-temporal (intrinsèques)
 Contours
 Luminance
WHAT?
 Couleur
 Texture

Système dorsal, occipito-pariétal (extrinsèques)
 Localisation
 Mouvement (« voie de l’action »)
WHERE?
 Profondeur
 Orientation
2
1.
Introduction
2.
3.
Agnosies
Agnosies visuelles:
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4.
5.
Autres agnosies
Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
3
 Gnosies (Freud, 1891) : Capacité de
reconnaître, non spécifique à la modalité
visuelle. Traitement des perceptions, qui
conduit de la sensation brute à la
(re)connaissance de notre environnement
4
« L’agnosie est la perte, liée à une atteinte cérébrale,
de la capacité à identifier les stimuli de l’environnement
à travers une modalité sensorielle perceptive donnée,
en l’absence de trouble sensoriel ou de détérioration
intellectuelle notable »
Définition proposée par
Freud (1891)
OK
5

Agnosie : perte de la capacité à identifier les stimuli de
l’environnement à travers une modalité perceptive donnée, liée à
un dysfonctionnement cérébral en l’absence de :
 Trouble de la perception primaire sensoriel
 Trouble majeur des fonctions cognitives ou de détérioration
intellectuelle globale

Différentes formes d’agnosies







Visuelles
Spatiales
Auditives
Tactiles (astéréognosies)
Gustatives (agueusie-non abordée dans ce cours)
Olfactives (anosmie-non abordée dans ce cours)
Corporelles
6
Agnosies Tactiles
(Cx Somesthésique
associatif)
Agnosies Visuelles
Agnosies Auditives
(Cx Visuels associatifs, +/-
(Cx Temporal, auditifs
associatifs, G ou bilatéral)
Temporal, D, G ou bilatéral)
7

Deux types de troubles des activités visuelles
mis en évidence auprès de patients atteints de
lésions occipitales : trouble de la perception et
trouble de la reconnaissance (Lissauer, 1889)
 Deux grandes étapes de traitement.
 Plusieurs formes d’agnosies
8
Critères diagnostiques de l’agnosie visuelle
 Déficience
de la perception et de la reconnaissance des
stimuli proposés
 Absence de déficit visuel élémentaire d’intensité
suffisante pour expliquer le trouble de reconnaissance
 Trouble limité à la seule modalité visuelle
 Absence d’autres troubles cognitifs majeurs (mémoire,
langage,…) ou de détérioration intellectuelle globale
Critères peu souvent respectés
Attitude plus souple en clinique
9

Agnosie visuelle pour les objets ou images

Agnosie visuelle
prosopagnosie
pour
les
visages
:

Agnosie visuelle
achromatopsie
pour
les
couleurs
:

Agnosie visuelle pour les lettres : alexie sans
agraphie
10

Deux étapes de processus visuels complexes (Farah, 1992) :
1.
Synthèse des activités visuelles (détection des contrastes, fréquences spatiales,
orientation de lignes...) pour permettre l'identification de la forme de l'objet:
interpréter les informations rétiniennes en "reconstruisant" la scène visuelle
⇒ Identification d’un objet
Référence aux autres occurrences de l'objet, connaissances antérieures acquises
(utilisation, histoire personnelle, son nom...) : Re-connaître, c'est connaître à
nouveau
⇒ Reconnaissance de l'objet
2.

Deux types de troubles des activités visuelles mis en évidence auprès de patients
atteints de lésions occipitales : trouble de la perception et trouble de la
reconnaissance (Lissauer, 1889)
⇒ Agnosies aperceptives / Agnosies associatives
11
12
13
14
15
 Bilatérales et postérieures
 Occipito-temporales
inférieures bilatérales
diffuses ou localisées
affectant les gyri lingual et
fusiforme
16
17
1.
2.
3.
Introduction
Agnosies
Agnosies visuelles
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4.
Autres agnosies
5.
6.
Autres agnosies
Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
18
 Bilatérales et postérieures
 Occipito-temporales
inférieures bilatérales diffuses
ou localisées affectant les gyri
lingual et fusiforme
19
 Agnosie
apercetive : troubles de la catégorisation perceptive (de la
constance) des objets consécutifs à des lésions occipito-pariétales
droites (Warrington et al., 1999)
 Le patient ne peut reconnaitre des objets à leur forme.
 Déficit
des représentations structurales (mauvaise extraction des
informations structurales)= Impossibilité à élaborer une représentation
morphologique cohérente de l’objet
 Accès maximum au 2D ½ de Marr
 Différentes
agnosies aperceptives
2.1.1. Agnosie de la forme : déficit des traitements perceptifs précoces
2.1.2. Agnosie intégrative : déficit des traitements perceptifs intermédiaires
2.1.3. Agnosie de transformation : déficit des traitements perceptifs tardifs
20
Etapes du traitement
cérébral normal
Echecs du traitement
cérébral
Traitement sensoriel
Recherche de la cible
Troubles praxiques
Abs de saisie fovéale efficace de la cible
Traitement perceptif précoce (2D)
Extraction de primitives visuelles
Agnosie de la forme
Echec des perceptions en 3D
Traitement perceptif intermédiaire (2.5D)
Extraction de primitives visuelles
Agnosie intégrative
Perception en 2D mais échec des composants de
l’intégration de la forme
Traitement perceptif tardif (3D)
Représentation de forme invariante et
tridimensionnelle
Agnosie de transformation
Echec de la perception tridimensionnelle
Traitement associatif
Dénomination

Patient conscient et en souffre.

Vision des objets flous ou déformés (important d’exclure un problème visuelle)

Comportement visuel pathologique : allongement des temps d’exploration visuelle ;
recherche de différents points de vue sur les objets avant la décision

Troubles modalité-spécifique : identification tactile possible

Erreurs de type morphologique (ou visuelles) : confusion d’objets visuellement proches
(ex : grillage  paillasson)

Influence du format : reconnaissance d’objets réels>photo>dessin au trait>silhouette

Description déficitaire, vague : difficultés à voir les différentes parties composant les
objets

Dessin copié déficitaire : copie « servile »
22
 Lésions :
 Bilatérales et postérieures
 Pariéto-temporo-occipitales diffuses ou localisées (gyri lingual et
fusiforme)
 Etiologie :
 Infarctus territoires postérieurs
 Intoxication au monoxyde de carbone
 Tumeur
 Traumatisme crânien
 Co-morbidité :
 Achromatopsie
 Prosopagnosie
 Alexie sans agraphie
23
Agnosie de la forme : impossibilité d’extraire les
différentes composantes du stimulus.
 Patient se comporte comme un aveugle
mais
identification sur entrée tactile préservée.
 Déficit massif touchant tous les types de stimuli visuels
(objets, visages, lettres…)
 Le patient ne peut parvenir à élaborer des perceptions
en deux dimensions.
 Le sujet perçoit une série de traits, de lignes, sans
aucune information exploitable concernant la distance
et l'orientation de ces lignes entre elles.
 Dessin copié et description impossible
. Perception du mouvement, de la brillance, de la couleur
24
Exemples de dessins copiés du cas M (Besson & Greenberg, 1969)
25
Agnosie intégrative : Trouble
hétérogène
 Impossibilité de regrouper
des traits élémentaires au
niveau local ou global ;
impossibilité de réaliser une
configuration d’ensemble,
de faire un « tout » structuré
; problème de discrimination
figure/fond
Test de discrimination figure/fond
26
Agnosie de transformation:
 Impossibilité
d’élaborer une
représentation indépendante du
point de vue
 Patient
ne
pouvant
pas
reconnaître/apparier un objet
présenté sous différents angles

Test d’appariement de vues différentes
Plus l'objet présenté est vu sous un
angle insolite et plus le sujet aura du
mal à le reconnaître
Un trouble de la perception
tridimensionnelle de l'objet
regardé. La perception reste
dépendante de son angle de
vision.
27
Présentation non
Présentationcanonique
canonique
1.
2.
3.
Introduction
Agnosies
Agnosies visuelles
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4. Autres agnosies
5. Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
29
30
31
32

Agnosie associative : déficit des représentations sémantiques,
problèmes pour accéder aux représentations stockées

La forme est bien analysée, le patient peut la comparer, la
décrire, voir même la copier mais l'objet lui n'est pas reconnu.

Le trouble peut concerner l'association du percept au concept
sans que l'on puisse mettre en cause une altération du stock
mnésique (problème d’accès au stock sémantique par voie
visuelle).
33
 Patient « anosognosique » : troubles mnésiques (j’ai
oublié à quoi ça sert) ou perte du nom (je ne sais plus
comment ça s’appelle)
 Comportement visuel normal
 Paraphasies sémantiques : confusion entre objets de
même catégorie (ex : assiette  fourchette)
 Erreurs de type fonctionnelle : attribution d’une
fonction plausible mais inexacte (se passe sur la forme)
 Description et dessin copié sans anomalie
34

Lésions
 Typiquement de la région postérieure (occipito,
temporo, pariétale)
 HG ou lésions bilatérales

Etiologie
 Diverses !

Co-morbidité
 Achromatopsie (ou anomie des couleurs)
35

Stock des connaissances structurales préservé et accès possible :
 Dessin + (copie lente < sur ordre)
 Appariement visuel +/- (par approximation uniquement sur la base
des informations perceptives )

Déficit d’accès aux connaissances sémantiques :
 Dénomination impossible : erreurs morphologiques
 Classement fonctionnel et catégoriel  Définition par l’usage  Trouble modalité-spécifique : reconnaissance par une autre voix
sensorielle (tactile, auditive) possible
36
Exemple de copie de dessins
37
Jugement d’identité
AGNOSIE APERCEPTIVE
 Incapacité à construire un
percept visuel correct d’un objet
(en l’absence de déficits
sensoriels élémentaires)
 Déficit des étapes de
traitements pré-catégoriels (qui
empêche la mise en œuvre des
processus de niveau supérieur)
AGNOSIE ASSOCIATIVE
 Impossibilité d’associer un percept
correctement perçu aux
connaissances sémantiques
stockées en mémoire
 Déficit des étapes de traitements
visuels associatifs
39

Egalement appelé agnosie (a)sémantique

On parle d'agnosies multimodales, car le déficit d'identification n'est pas toujours
strictement limité à la sphère visuelle et peut intéresser la palpation ou l'audition.

Quand on explore verbalement les acquis sémantiques du sujet, il est fréquent d'observer
des altérations.

Dégradation des connaissances sémantiques
 Dénomination impossible : erreurs sémantiques et persévératives
 Classement fonctionnel et catégoriel  Définition par l’usage  Trouble dans toutes les modalités sensorielles
 Infarctus cérébral post G (déactivation de l’aire 39)
 Associée à : agnosie tactile, auditive, anomie des couleurs et des visages, atteinte
mémoire sémantique verbale
40
Etapes du traitement
cérébral normal
Echecs du traitement
cérébral
Traitement sensoriel
Recherche de la cible
Troubles praxiques
Abs de saisie fovéale efficace de la cible
Traitement perceptif précoce (2D)
Extraction de primitives visuelles
Agnosie de la forme
Echec des perceptions en 3D
Traitement perceptif intermédiaire (2.5D)
Extraction de primitives visuelles
Agnosie intégrative
Perception en 2D mais échec des composants de
l’intégration de la forme
Traitement perceptif tardif (3D)
Représentation de forme invariante et
tridimensionnelle
Agnosie de transformation
Echec de la perception tridimensionnelle
Agnosie unimodale
Echec de l’association percept/concept
Traitement associatif
Agnosie multimodale
Echec de l’association d’un sens et d’une fonction
à la forme perçue
Dénomination
Aphasie optique
La forme, la fonction et le sens sont reconnus,
seul manque le mot

Le patient est capable de parvenir à une perception exacte de l'objet, en
connaît le sens, la fonction, mais ne parviens pas à en trouver le nom.

Il ne s'agit en aucun cas d'une aphasie, car le stock et la représentation
lexicale des objets sont préservés et l'objet pourra être dénommé
correctement s'il est présenté par un autre canal sensoriel.

Hypothèse lésionnelle: disconnection visuo-verbale qui pourrait
concerner le lien entre le gyrus angulaire gauche (aire 39) et l'aire de
Wernicke.
42

Cf. TD

PEGV

BORB

VOSP
43
1.
2.
3.
Introduction
Agnosies
Agnosies visuelles
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4. Autres agnosies
5. Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
44

Prosopagnosie : agnosie visuelle affectant
sélectivement la capacité d’identifier et de
reconnaître des visages antérieurement familiers,
en l’absence de toute autre altération des fonctions
perceptives élémentaires ou cognitives (Bodamer,
1947)

En grec, prosopon = visage ou personne
45




Patient conscient et se plaint
Visages familiers (amis, famille), publics et sa propre image
dans un miroir ne sont pas reconnus : le patient sait qu’il voit
un visage mais ne reconnaît pas son identité
Parfois impossibilité d’appendre de nouveaux visages ou de
reconnaître des visages devenus familiers après la lésion
(personnel hospitalier)
Le déficit se limite aux visages ≠ agnosie pour les personnes :
possibilité de reconnaître les personnes par d’autres
informations (voix, démarche, silhouette, indices
spécifiques…)
46

Lésions : occipito-temporales inférieures,
unilatérales droites ou bilatérales (gyrus
fusiforme droit)

Co-morbidité : achromatopsie
47
Modèle de reconnaissance des visages
de Bruce & Young (1986)
Encodage
structural
Invariants
physionomiques
Unité de reconnaissance
faciale
(URF)
Personne
identifiée
Informations biographiques
sémantiques et épisodiques
(NIP)
Âge,
émotions
Visage
particulier
Visage
familier
Visage
identifié
Voix, démarche,
parfum
NOM
48
Possible…
imaginer les visages familiers
Distinguer visages d’autres objets
Repérer des détails
Distinguer les éléments individuels d’un visage mais pas la
structure d’ensemble
Impossible… Apparier des visages non familiers entre eux
Reconnaitre des visages familiers
Identifier l’âge ou le sexe sauf par des indices
Interprêter les expressions
49
Possible…
Apparier les visages non familiers (même vus de 3/4)
Distinguer les visages d’autres objets ou animaux
Copier des dessins de visages au trait
Identifier le sexe (sans indice supplémentaire), expression du
visage
Identifier ses propres émotions
Impossible… Formuler des jugements de familiarité sur les visages y compris le sien
50
Possible…
Distinguer les visages familiers des non familiers
Impossible… Fournir des informations sémantiques sur les personnes : atteinte des noeuds
d’identité personnelle
51
Possible…
Apparier des visages non familiers 2 à 2 : encodage structural
correct
Faire des jugements de familiarité sur les visages et les noms :
unités de reconnaissance des visages intactes
Impossible… Dénommer les visages célèbres
 Atteinte de la dénomination (anomie)
52

Agnosie visuelle des couleurs

Alexie sans agraphie

Alexie verbale
53
Agnosie des couleurs
 Trouble de la reconnaissance des couleurs
 Difficultés dans l’identification verbale, dans les
épreuves de catégorisation non verbale (coloriage
de dessins…)
≠
Anomie des couleurs :
 Incapacité à nommer les couleurs ou à les associer
à leur nom : l’anomie des couleurs est un trouble
du langage. Parfois lésion corps calleux
54
Peintre qui ne pouvait
plus apprécier les
couleurs… (Sacks, 1996)
Prosopagnosie parfois associée
Lésions occipito-temporales (V4)
uni ou bilatérales
56
 Synonymes : alexie agnosique, alexie pure, cécité verbale, alexie
optique
 Déficit visuel : lecture plus perturbée que l’écriture (si écriture
possible, se relire reste impossible).
 Lésions
 Occipito-temporale (gyrus angulaire) plus souvent gauche
 Partie inféro-médiale (ischémie de l’artère cérébrale postérieure
gauche)
 Autres régions (hématome, traumatisme, tumeur)
 Co-morbidité
 Troubles légers de l’écriture
 Hémianopsie latérale homonyme droite
 Anomie des couleurs
57

Alexie globale






Lecture des lettres et des mots impossibles
Déficit massif rare (matériel verbal et musical)
Lecture des chiffres et des sigles préservée
Reconnaissance des lettres par stimulation somesthésique et kinesthésique
Lecture auditive possible (reconstitution d’un mot après épellation)
Alexie verbale
 Forme la plus fréquente
 Reconnaissance des lettre mais…
 …difficultés à lire un mot complet
▪
▪
▪
▪

Lecture lettre par lettre (alexie lettre par lettre)
Effet de longueur marqué (1 seconde par lettre)
Tendance à deviner la fin des mots (contresens)
Persévération (impression de voir toujours le même mot)
Alexie littérale
 Lecture des mots > lettres : trouble de l’identification des lettres
58
1.
2.
3.
Introduction
Agnosies
Agnosies visuelles
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4. Autres agnosies
5. Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
59

Tableaux cliniques extrêmement variés

Début souvent trompeur
 Trouble auditif d’origine cérébrale peut être pris à tort pour une
aphasie ou un épisode psychiatrique
 Patient trouve que les sons de l’environnement sont anormaux, ne
reconnait plus les voix de son entourage, se trompe dans
l’identification des bruits de l’environnement
 Patients surpris par le caractère cacophonique et désagréable de la
musique qu’il entend
60

Surdité corticale : impression d’être sourd. Parfois 1er stade d’un qui
évoluera vers une agnosie auditive. Lésions bilatérales des radiations
auditives

Surdité verbale pure : l’impossibilité de comprendre le langage parlé, de
répéter ou d’écrire sous dictée en l’absence d’autre signe d’aphasie

Agnosie auditive : impossibilité de reconnaître et/ou d’identifier les bruits
de l’environnement, et/ou de la voix (phonoagnosie) et/ou de la musique
(amusie) que le malade déclare cependant entendre
61

Agnosies tactiles ou astéréognosies
 Incapacité de reconnaître par la palpation des
objets
 Lésions des aires somesthésiques
62

Autotopoagnosie: l’incapacité à reconnaître les
localisations sur son corps, sur une autre personne
(hététopoagnosie) ou sur un modèle. La lésion est
souvent pariétale postérieure gauche.

L’agnosie digitale: un trouble de l’identification et de
la localisation des doigts. Lésion: pariétal gauche ou
droite (souvent dans un syndrome de Gerstmann). .
▪ Hémiasomatognosie consciente ou non consciente: le patient ne
reconnaître comme sienne la moitié paralysée de son corps (le plus souvent
le côté gauche).
63
1.
2.
3.
Introduction
Agnosies
Agnosies visuelles
1. Agnosies aperceptives
2. Agnosies associatives
3. Agnosies sur des objets spécifiques
4. Autres agnosies
5. Traitement spatial
Troubles spatiaux
Troubles du cortex pariétal postérieur
64

Différents systèmes corticaux (extra-striés) sous-tendent différentes
modalités de la vision

Travaux de Mishkin (1982) sur le macaque et ceux de Milner et Goodale
(1995) qui ont permis de dissocier deux systèmes visuels
• BA 39 (gyrus supra
marginalis : GSM) et BA
40 (gyrus angulaire : GA)
fortement latéralisés
65

Système ventral, occipito-temporal
 Contours
 Luminance
 Couleur
 Texture

Système dorsal, occipito-pariétal
 Localisation
 Mouvement
 Profondeur
66
La voie occipito-temporale
(voie ventrale ou voie du QUOI?)
Elle relie les aires
striées (V1) / préstriées
(V2, V3, V4)
ET inféro-temporale
Quoi?
 reconnaissance des
objets et des visages
(traitement de la forme
et de la couleur)
67
La voie occipito-pariétale
(voie dorsale ou voie du Où?)
Elle relie les aires
striées (V1) /
préstriées (V2, V3,
V4, V5)
ET inféro-pariétales
Où?
 traitement de la
localisation spatiale
des stimuli visuels
(traitement des
données spatiales et
du mouvement)
68
Voie occipito-temporale (ventrale) = identification
visuelle des objets
Voie occipito-pariétale (dorsale) = localisation
spatiale des objets
69
Les troubles spatiaux que certains appellent aussi
« les agnosies spatiales », sont particulièrement
handicapants.
Ces
pathologies se retrouvent impliquées
préférentiellement dans les lésions pariétooccipitales bilatérales ou de l'hémisphère droit (la
voie du " où", ou voie dorsale).
70
Troubles
perceptifs spatiaux affectant les aspects élémentaires de la
perception des éléments constitutifs des repères spatiaux.
Par
exemples: Localisation, discrimination de l’orientation, longueur,
distances, mouvement; topographie; orientation; objets dans l'espace et par
rapport au corps.
Dans
la plupart des observations anatomiques, des lésions bilatérales
pariétales sont rapportées, mais s’observe aussi après lésion unilatérale droite
(BA19)
71
Ataxie Optique (Perenin, & Vighetto,
Brain, 1988)
 Perturbation
des
mouvements
visuellement guidés de la main.
 Trouble spécifique de la coordination
visuo-manuelle : trouble de la
préhension des objets sous le contrôle
de la vue, qui disparaît quand des
informations
proprioceptives
ou
tactiles peuvent être utilisées.
72
Perception
du
mouvement:
Akinétopsie (Zihl et al., 1983)
 Le patient voit les choses à une
place puis à une autre sans qu’il
n’ait pu les voir entre les deux
positions : vision stroboscopique.
 Lésion de l’aire V5 : hautes
fréquences temporelle, basses
fréquences spatiales : voie
magnocellulaire
73
Trouble de l’orientation visuelle
(Holmes, 1916)
 Errance du regard lors de la
recherche d’un objet décelé en vision
périphérique et difficulté à maintenir
la fixation lorsque celle-ci est
obtenue ‘par hasard'.
 Troubles de la localisation visuelle
des objets entre eux et par rapport
au sujet.
 Incapacité absolue à saisir un objet.
74
Paralysie psychique du regard (apraxie oculaire)
Incapacité à déplacer volontairement son regard
vers une cible périphérique pour l’amener au point
de fixation.
Altération des mouvements de poursuite de
cible.
Altération de la convergence sur un stimulus
visuel approchant du sujet.
Pas de paralysie oculomotrice : mouvements
spontanés dans toutes les directions et réflexes
75
SIMULTAGNOSIE
Les
patients
perçoivent
et
analysent
normalement un objet isolé mais sont mis en
difficulté lors de l’exploration d’une scène
visuelle.
 Ils ne peuvent voir qu’un objet à la fois et sont
incapables par conséquent d’apprécier les
rapports existant entre les différents objets. A
l’écrit les mots isolés sont généralement lus
Lésion: pariétale postérieure bilatérale.


76

Ce traduit par une perception visuelle dénuée de relations
spatiales

Regroupe plusieurs troubles: simultagnosie, apraxie oculaire
(paralysie psychique du ragard) et ataxie optique

Si on place deux objets en face du patient, il ne pourra pas
dire si l’un des objets est plus près de lui que l’autre ou s’ils
sont à une distance égale

Il y’a donc une véritable perte de la notion d’espace
(exemple: le patient de Holmes )
77
 Difficultés à détecter, identifier ou s’orienter vers les
stimuli nouveaux ou significatifs se présentant dans la
moitié de l’espace controlatéral à une lésion cérébrale,
sans que ce trouble soit explicable par un déficit sensoriel
ou moteur.
 De façon caricaturale, nous avons l’impression que le
patient présentant une négligence spatiale se comporte
comme si une partie de l’espace n’existait plus.
 Pas un trouble ophtalmologique ni un trouble du
traitement visuel. (différent d’une hémianopsie latérale
homonyme ).
78

Prédominance hémisphérique droite des
lésions :

Cortex pariétal postéro-inférieur
 Cortex préfrontal dorso-latéral / gyrus cingulaire / aire
motrice supplémentaire
 Régions sous-corticales : thalamus / noyaux gris centraux
79

Lésions provoquées par :
 AVC se traduisant par une ischémie (arrêt de l’écoulement
sanguin) ou par hémorragie (écoulement hors des
vaisseaux) .cf. cours sur le langage
 Traumatisme crânien. cf. cours sur le langage
 Tumeurs (comprime la matière cérébrale). cf. cours sur le
langage.
 Maladies métaboliques (engendre une privation des
nutriments indispensables au fonctionnement normal)
80

Déviation permanente de la tête et du regard
vers le côté ipsilatéral à la lésion (semble
attiré de façon magnétique).

Ignorance des sollicitations venant du côté
controlatéral à la lésion.

Apraxie constructive et d’habillage

Anosognosie
81

Impact sur de nombreuses activités élémentaires :
 Renverser des plats situés sur leur gauche ou oublier de
manger les aliments à gauche dans l’assiette.
 Omettre de lire la page gauche d’un livre, ou de détecter
des détails situés à gauche sur des dessins.
 Impact sur l'écriture, le dessin, les jeux.
 Tendance à tourner systématiquement vers la droite alors
qu'il faudrait aller à gauche (peut aboutir à des
déplacements circulaires)
 Collisions avec des objets alors même que le patient avait
détecté ces objets quelques instants plus tôt.
82

Variables :
 d'un patient à un autre
 chez un même patient

En fonction :
 de la nature des stimuli utilisés,
 de la modalité sensorielle (le plus souvent visuelle),
 du mode de réponse demandé,
 du référentiel spatial utilisé.
83

Concerne généralement la négligence d’objets situés à gauche.
II existe toutefois une difficulté quant à la définition de l'espace
gauche, qui varie selon le référentiel utilisé.
 Négligence centrée sur le corps (objets situés à gauche du
patients)
 Négligence centrée sur l’objet (moitié gauche de l’objet)
84

Peut également affecter différentes sphères :
 Négligence de l’espace extra personnel
 Négligence de m’espace péri-personnel
 Négligence corporelle ou personnelle
Défaut d’exploration de la moitié du corps controlatéral
 Dyslexie ou Dysgraphie de négligence
 Aspect moteur de la négligence
Trouble dans l’utilisation de l’hémicorps controlatéral
malgré une préservation de la force
 Négligence représentationnelle
Affecte l'espace représenté, ou imaginé, indépendamment
de la présence physique d'un ST
85

Incapacité à détecter un stimulus
controlatéral à la lésion lorsque celui-ci est
présenté simultanément à un stimulus
ipsilatéral,alors que ce stimulus est détecté
lorsqu'il est présenté isolément.

L’extinction a été décrite dans toutes les
modalités sensorielles, visuelles, auditives,
tactiles ou olfactives.
86



Correspond à la perception ipsi- lésionnelle d'un stimulus qui
est en fait controlatéral à la lésion.
La forme la plus classique : lorsque l'on touche un patient du
côté gauche et que le sujet prétend avoir été touché à un
endroit grossièrement symétrique du côté droit.
Alloesthésie rapportée dans d'autres modalités
 dans le domaine moteur  allokinésie :
▪ un patient sollicité pour faire un mouvement avec son
hémicorps contra lésionnel exécute le mouvement avec
son membre ipsi lésionnel, ou encore tourne la tête vers
le côté droit alors que l'on s'adresse à lui du côté gauche.
87



Absence de conscience de ses troubles.
Par exemple, un patient présentant une hémiplégie massive
peut vouloir se lever pour rentrer chez lui et chuter, sans
comprendre le motif de sa chute, ni de son hospitalisation, et
en niant totalement toute paralysie. Cette négation peut
même persister après que l'examinateur ait démontré au
patient son déficit.
L’anosognosie est souvent associée à une méconnaissance de
l'hémicorps contra-lésionnel, qui n'est plus reconnu par le
sujet comme étant le sien (asomatognosie).
88
 Épreuves visuo-perceptives
Épreuves des figures enchevêtrées
Tests de dénomination d’objets
Tests de lecture
89
 Épreuves
visuo-graphiques
Tests de barrage
Barrage de ligne
Test des cloches
Barrage des étoiles
Test de bissection de ligne
Tests de dessins de mémoire
ou en copie
Écriture
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91
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93
94
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96
Échelle de Bergego (1995)
1. Omission du côté gauche du corps lors de la toilette
(lavage, rasage, coiffure, maquillage)
2. Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche
3. Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la
table
4. Oubli d’essuyer le côté gauche de la bouche après le repas
5. Déviation forcée de la tête et es yeux vers la droite
6. « Oubli » de l’hémicorps gauche (par exemple : bras ballant hors du fauteuil
roulant, sous-utilisation des possibilités motrices)
7. Ignorance ou indifférence aux personnes ou aux bruits venant de l’hémi-espace
gauche
8. Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient
à longer les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche
9. Difficultés à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsque le patient doit se
diriger vers la gauche
10. Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à gauche
Cotation de l’intensité du trouble : 0 : absent ; 1 : léger ; 2 : modéré ;
3 : sévère ; NV : non valide
97
Majorité des cas : tendance spontanée à la
régression
 Récupération surtout rapide dans les premiers
jours et semble atteindre un plateau à 3 mois.
 Quand la négligence est toujours installée
après 32 mois, les chances de récupération
spontanée sont faibles.

98
Rééducation
Techniques de stimulation et de
réentraînement de l’exploration visuelle
 Principe : le trouble de base est un déficit de
l’exploration visuelle
 Pas de modèle théorique bien défini

99
Principes de la rééducation
Travail d’orientation volontaire du regard
Préalable indispensable : amener le patient à prendre conscience de son
déficit, en le confrontant à ses erreurs et en lui expliquant l’origine.
 Composante spatiale forte des tâches utilisées contraignant à une
orientation du regard vers la gauche
 Rééducation progression régulière en complexité
 Indices visuels à gauche largement utilisés, pour servir de point d’ancrage
visuel
 Rôle actif du thérapeute (au début)
Stimuler, guider et rythmer les mouvements d’exploration visuelle
 Progressivement, la stimulation externe diminue

100

lors de la toilette:
 se placer du côté atteint
 si le patient peut participer, placer les affaires de
toilette du côté sain
 vérifier qu’il ait effectué sa toilette en totalité
101

lors des repas:
 annoncer le menu en montrant
chaque plat
 excentrer le plateau peut aider
le patient à le percevoir dans sa
totalité
S’assurer qu’aucun plat n’ait été laissé
dans l’hémi espace négligé
102

Au niveau de l’environnement :
 placer les objets importants (sonnette, boisson, téléphone,
urinal, calendrier…) du côté sain
 les objets stimulants (radio, télévision…) du côté atteint
 se placer du côté sain pour capter son attention
 se déplacer dans le champ visuel atteint pour le stimuler…
103




Ce n’est pas un trouble sensoriel ou
purement moteur.
Ne pas voir quelques choses, ne nous
empêche pas de le chercher.
Même si l’héminégligence est souvent
visuel, elle ne concerne pas que cette
modalité (l’audition, le goût, l’odorat…).
Si le patient sous utilise son membre, c’est
pas à cause d’un problème moteur.
104


Trouble spatial ?
Pas qu’un trouble spatial. Ne concerne pas
que le traitement de l’espace…
105

Trouble représentationnel?


Amputation de la moitié de la représentation spatiale interne
(Bisiach,1978)
Expériences Bisiach : place du Dome à Milan.

Mais la négligence représentionnelle est peu fréquente .
106










Trouble attentionnel
Quelques exemples de théories attentionnelles:
a. Inattention controlésionnelle (Brain, 1941 ; Critchley
1953)
c. Déséquilibre entre les systèmes hémisphériques
d’orientation de l’attention (Kinsbourne, 1977)
d. Théorie prémotrice : Influence de l’intention de
programmer un mouvement sur l’allocation de
l’attention vers des objets (Rizzolatti et al., 1990,
1998, 1987)
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Posner et Raichle (1987) : paradigme d’orientation de l’attention.
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Posner et Raichle (1987) : paradigme d’orientation de l’attention.
Résultats
 sans indice, les patients répondent plus rapidement lorsque la cible
apparaît du coté ipsilatéral à la lésion / contralatéral,
 lorsque l’attention a été correctement indicée, pour de nombreux
patient il y a pas ou peu de différence de temps de réaction entre les deux
cotés i-e préservation de l’habileté à focaliser leur attention sur une cible
lorsque celle-ci a correctement ete dirigée,
 lorsque l’attention a été incorrectement indicée et que la cible apparaît
du coté contralatéral à la lésion les cibles peuvent être entièrement
manquées ou les temps de réactions peuvent être fortement augmentés :
augmentation du temps de latence.
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Interprétation

Résultats = conséquence d’une difficulté pour
les patients à déplacer leur attention qui a
précédemment été engagée.

Importance du lobe pariétal dans les
processus de désengagement de l’attention.
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Yannick GOUNDEN
[email protected]
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