Formulaire dans le cas d`un projet de maison - Energie

Questionnaire Maisons individuelles
Avertissement
Le périmètre des données économiques doit être le même que celui du fichier contenant les résultats de l'ACV et des simulations thermiques. L'ensemble
des montants renseignés s'entendent Hors Taxes (HT) livrés clients et incluent les travaux réservés qui ont été chiffrés.
I – Fiche d’identité du projet
1.1 - Nom du Maître d’ouvrage (Le nom du maître d'ouvrage sera renseigné automatiquement dans le formulaire en ligne grâce aux informations contenues dans
l’ACV et/ou l’étude thermique.)
1.2 - Phase du projet de construction  1- Programmation  2- Conception  3- Réalisation  4- Exploitation
1.3-A – La présente déclaration concerne  1 - L'ensemble des bâtiments de l'opération  2 - Un ou plusieurs bâtiments de l'opération
Si « 1 – L’ensemble des bâtiments de l’opération », ne répondez pas à Q1.3-B (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas cette question).
1.3-B – Nombre de bâtiments concernés ……… bâtiments
1.4 – Typologie des bâtiments (La typologie des bâtiments sera renseignée automatiquement dans le formulaire en ligne grâce aux informations contenues dans
l’ACV et/ou l’étude thermique.)
1.5 – Nombre d’étages de la maison (Le nombre d'étages sera renseigné automatiquement dans le formulaire en ligne grâce aux informations contenues dans
l’ACV et/ou l’étude thermique.)
1.6 – Nombre d’étage de l’infrastructure (La présence d'un sous-sol sera renseignée automatiquement dans le formulaire en ligne grâce aux informations
contenues dans l’ACV et/ou l’étude thermique.)
1.7 - Récapitulatif des différentes surfaces du projet (Les différentes surfaces de votre projet seront renseignées automatiquement dans le formulaire en ligne
grâce aux informations contenues dans l’ACV et/ou l’étude thermique.)
II – Information générale sur le projet
2.1 - Quel est le type d'adaptation au sol du projet ?  Terre-plein  Vide sanitaire  Sous-sol
2.2 - Le projet a-t-il nécessité un renforcement structurel du fait de la réglementation
parasismique ?  Oui  Non
2.3. - Quel est le coût de construction HT des fondations, sous-sol ou vide sanitaire du projet ?
Indiquez ici le coût de construction HT de l'ensemble des éléments de gros œuvre situés en dessous du plancher bas du rez-
de-chaussée, hors terrassement et VRD ……… euros HT
2.4. - Quel est le coût HT de terrassement de la parcelle du projet ?
Indiquez ici le montant HT des opérations de préparation du terrain, y compris le coût d'évacuation de la terre. ……… euros HT
2.5. - Quel est le prix de vente HT du projet ?
Indiquez ici le montant HT du prix convenu pour la construction de la (des) maison(s) individuelle(s), en excluant les
aménagements extérieurs (terrasses, muret, portail, etc). Pour les contrats CCMI avec fourniture de plan, inclure les travaux
réservés qui ont été chiffrés, hors aménagements extérieurs. Pour les autres, inclure l'ensemble des travaux chiffrés
relevant de l'étude environnementale, hors aménagements extérieurs.
……… euros HT
2.6 - Le prix de vente renseigné ci-avant correspond-il à la construction d'une maison
complètement finie ?
Une maison complètement finie à la livraison est une construction dans laquelle la totalité des
prestations intérieures (équipements divers, revêtements de sols et de murs, etc.) et du
ravalement extérieur sont réalisés, permettant un emménagement immédiat.
 Oui  Non

III – Clos couvert et isolation
3.1. - Quel est le coût total HT du clos-couvert ?
Le lot clos-couvert regroupe l'ensemble des travaux assurant l'étanchéité à l'eau et à l'air d'un bâtiment, c’est-à-dire les travaux
de gros œuvre, de charpente, de couverture, d'étanchéité, d'isolation et de menuiseries extérieures. ……… euros HT
3.2.A - Quel est le coût total HT de l'ensemble parois verticales opaques et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût de construction hors taxes (HT) des parois verticales opaques structurelles et leur composition, en
excluant la plâtrerie, le revêtement extérieur et les menuiseries extérieures. Pour les constructions dotées d'un ITE, ne prendre
en compte que la fourniture et la pose de l'isolant, les éléments de support étant inclus dans le coût du revêtement extérieur
……… euros HT
3.2.B - Parmi les matériaux de structure (modes constructifs) déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 1- Béton  5- Béton fibré  9- Bois massif  13- Mixte béton acier
 2- Béton Cellulaire  6- Béton Haute Performance  10- Bois massif reconstitué  14- Mixte bois acier
 3- Béton de chanvre  7- Terre cuite  11- Acier  15- Pierre
 4- Béton de bois  8- Terre crue  12- Mixte bois béton  16 - Autre
3.2.C - Parmi les isolants, lequel est dominant ?
 1- Laine de roche  3- Polystyrène  5- Autre
 2- Laine de verre  4- Biosourcé
3.2.D - Parmi les modes d’isolation, lequel est dominant ?
 1- ITE  2- ITI  3- Structure isolante
3.3.A - Quel est le coût total HT du lot revêtement extérieur et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) de la fourniture et la pose du revêtement extérieur et ses caractéristiques. Pour les
constructions dotées d'ITE, intégrer dans ce coût les éléments de support. ……… euros HT
3.3.B - Parmi les revêtements extérieurs, lequel est dominant ?
 1- Enduit  3- Bardage Bois  5- Bardage Métallique
 2- Peinture  4- Bardage composite  6- Autre
3.4.A - Quel est le coût total HT de l'ensemble parois horizontales et obliques hautes et ses caractéristiques (toiture)
?
Renseignez ici le coût de construction hors taxes (HT) des parois horizontales et obliques hautes, en incluant l'étanchéité
mais en excluant la plâtrerie et la gestion des eaux pluviales. Décrivez également ses caractéristiques dominantes (forme de
toiture dominant, nature de l'isolant dominant et mode d'isolation dominant). ……… euros HT
3.4.B - Parmi la ou les forme(s) de toit déclarée(s) dans l'étude environnementale, laquelle est dominante ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux composants présents dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 1- Terrasse  2- Monopente  3- 2 pans  4- 3 pans et pls
3.4.Bbis - Si le toit n’est pas une terrasse, quelle est sa pente ? ……… degrés
3.4.C - Parmi les isolants, lequel est dominant ?
 1- Laine de roche  3- Polystyrène  5- Autre
 2- Laine de verre  4- Biosourcé
3.4.D - Parmi les modes d’isolation, lequel est dominant ?
 1- ITE  2- ITI  3- Structure isolante
3.5.A - Quel est le coût total HT de l'ensemble parois horizontales basses et ses caractéristiques (plancher bas) ?
Renseignez ici le coût de construction hors taxes (HT) du plancher bas du rez-de-chaussée. Les planchers bas intermédiaires
sont à exclure, ainsi que les balcons et loggias. Décrivez également ses caractéristiques dominantes (nature de l'isolant
dominant et mode d'isolation dominant). ……… euros HT

3.5.B - Parmi les isolants, lequel est dominant ?
 1- Laine de roche  3- Polystyrène / polyurethane  5- Autre
 2- Laine de verre  4- Biosourcé
3.5.C - Parmi les modes d’isolation, lequel est dominant ?
 1- ITE  2- ITI  3- Structure isolante
3.6.A - Quel est le coût total HT du lot menuiseries extérieures et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût de construction hors taxes (HT) du lot menuiseries extérieures, en intégrant le coût des volets et des
portes. Décrivez le type de menuiseries extérieures dominant. ……… euros HT
3.6.B - Parmi les types de menuiseries extérieures déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 0- Bois  2- PVC  4- Sans objet
 1- Mixte (Bois / alu)  3- Aluminium à rupture de pont
IV – Equipements
4.1. - Quel est le coût total HT du lot CVC ?
Le lot CVC regroupe l'ensemble des domaines techniques traitant du confort aéraulique : chauffage, ventilation et
climatisation. Renseignez ici le coût total hors taxes (HT) de ce lot, en incluant les éventuels réseaux de distribution et la
régulation/programmation.
……… euros HT
4.2.A - Quel est le coût total HT du sous-lot chauffage et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) de la partie chauffage du lot CVC, en incluant les éventuels réseaux de distribution, et
choisissez, parmi la liste proposée, le mode de production de chaleur dominant et le mode de distribution dominant associé. ……… euros HT
4.2.B - Quel est le mode de distribution du chauffage ?
 1- Plancher chauffant  2- Radiateur à eau  3- Air pulsé  4- Autre
4.2.C - La ventilation est-elle assurée par le système de chauffage ?  Oui  Non
Si oui, ne répondez ni à Q.4.3 ni à Q4.4 ni à Q4.5 (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas ces questions).
4.2.D - La production d'ECS est-elle assurée par le système de chauffage?
Cochez "Oui" si le mode de production de chauffage est double service (ex : chaudière gaz
double service ou PAC double service)  Oui  Non
Si oui, ne répondez pas à Q4.6 (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas cette question).
4.2.E - Parmi les modes de chauffage déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 1- Chaudière à condensation  12- Poêle à bois  23- PAC air ambiant / eau  34- Chauffe-eau solaire avec
appoint intégré
 2- Chaudière basse température  13- Insert au bois  24- PAC sol / eau  35- Chauffe-eau solaire avec
appoint dans stockage séparé
 3- Chaudière standard  14- Convecteurs électriques,
panneaux rayonnants
 25- PAC sol/sol  36- Chauffe-eau solaire avec
appoint séparé instantané
 4- Radiateur gaz  15- PAC air/eau  26- PAC eau de boucle / air  37- Générateur CESC
installation solaire collective
centralisée appoint intégré
 5- Générateur d’air chaud stand  16- PAC à air extérieur / air
recyclé  27- Thermofrigopompes  38- Générateur CESC installation solaire collective
centralisée appoint dans stockage
séparé
 6- Gén air chaud à
condensation  17- PAC à air extrait / air neuf  28- Système DRV  39- Générateur CESC installation solaire collective avec
appoint individualisé

 7- Tube radiant au gaz  18- PAC eau de nappe / eau  29- GAHP air / eau classique  40- Générateur CESC
installation solaire avec stockage
collectif centralisé et appoint
individualisé
 8- Panneaux radiant au gaz  19- PAC eau glycolée / eau  30- GAHP air / eau haute
température  41- Générateur SSC Système solaire combiné avec appoint
chauffage indépendant
 9- Mini cogénération (de 36 kWe
à 315 kWe)  20- PAC eau de nappe / air  31- GAHP eau glycolée / eau classique  42- Générateur SSC Système solaire combiné avec appoint
chauffage raccordé à l’assemblage
 10- Micro cogénération
(inférieure à 36 kWe)  21- PAC eau de boucle / air  32- GAHP eau glycolée / eau haute température
 11- Réseau de chaleur  22- PAC air extrait / eau  33- GAHP eau / eau
Si votre système est constitué de radiateur gaz, de tube radiant au gaz, de panneaux radiants au gaz ou de convecteurs électriques – panneaux
rayonnants, ne répondez pas à Q4.3 (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas cette question).
4.3. - Quel est le coût HT du système de production de chauffage ?
Isolez ici le coût hors taxes (HT) incluant la fourniture et la pose du système de production de chauffage. Si le système de
chauffage est producteur et émetteur, ne pas tenir compte de la question. ……… euros HT
4.4.A - Quel est le coût total HT de l'ensemble ventilation et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) de la partie ventilation du lot CVC, en incluant les réseaux aérauliques (gaines,
extracteurs, bouches), et choisissez, parmi la liste proposée, la technologie dominante. ……… euros HT
4.4.B - Parmi les types de ventilation déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 1- VMC simple flux par extraction
fixe ou autoréglable
 5- VMC simple flux par
insufflation modulée (tertiaire)
 8- VMC double flux modulée
(tertiaire)
 11- Aération par ouverture des
fenêtres
 2- VMC simple flux par extraction
hygroréglable A et B  6- VMC double flux individuelle
avec échangeur individuel (maison
individuelle ou par appartement)
 9- Ventilation naturelle par
conduit  12- CTA à débit d’air constant
 3- VMC simple flux par extraction
modulée (tertiaire)  7- VMC double flux collective
avec échangeur collectif (logements
collectifs)  10- Ventilation hybride par
conduit  13- CTA à débit d’air variable
 4- VMC simple flux par
insufflation
4.5. - Quel est le coût HT des équipements mécaniques liés à la ventilation ?
Isolez ici le coût hors taxes (HT) incluant la fourniture et la pose du système de ventilation ……… euros HT
4.6.A - Quel est le coût total HT de la production d'ECS et ses caractéristiques ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) de la partie production d'ECS du lot CVC, en excluant les réseaux de distribution
(plomberie, sanitaires, etc.) et choisissez, parmi la liste proposée, la technologie dominante. ……… euros HT
4.6.B - Parmi les modes de production d'ECS déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 1- Chaudière à condensation  8- Micro cogénération (inférieure
à 36 kWe)  15- PAC sol / eau  22- Générateur CESC installation solaire collective
centralisée appoint intégré
 2- Chaudière basse température  9- Réseau de chaleur  16- GAHP air / eau haute
température  23- Générateur CESC installation solaire collective
centralisée appoint dans stockage
séparé
 3- Chaudière standard  10- PAC air / eau  17- GAHP eau glycolée / eau
haute température
 24- Générateur CESCI
Installation
 4- Chauffe-eau  11- PAC eau de nappe / eau  18- GAHP eau / eau  25- Générateur CESCAI
Installation solaire avec stockage
collectif centralisé et appoint
individualisé

 5- Accumulateur gaz standard  12- PAC eau glycolée / eau  19- Chauffe-eau solaire avec
appoint intégré  26- Générateur SSC Système solaire combiné avec appoint
chauffage indépendant
 6- Accumulateur gaz
condensation  13- PAC à air extrait / eau  20- Chauffe-eau solaire avec appoint dans stockage séparé  27- Générateur SSC Système solaire combiné avec appoint
chauffage raccordé à l’assemblage
 7- Mini cogénération (de 36 kWe
à 315 kWe)  14- PAC air ambiant / eau  21- Chauffe-eau solaire avec appoint séparé instantané
4.7.A - Une climatisation est-elle incluse dans les études thermiques du projet ?  Oui  Non
Si non, ne répondez ni à Q.4.7B ni à Q.4.7C ni à Q.4.7D ni à Q.4.7E (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas ces questions).
4.7.B - La climatisation est-elle assurée par le système de chauffage ?  Oui  Non
Si oui, ne répondez ni à Q.4.7D ni à Q.4.7E (le questionnaire en ligne ne vous proposera pas ces questions).
4.7.C. - Quel est le surcoût de construction lié à l'installation d'une climatisation dans le respect de la Réglementation
Thermique ?
Renseignez ici le montant des surcoûts liés à l'installation d'une climatisation. Ces surcoûts peuvent concerner l'éventuel
renforcement de l'isolation thermique du bâti ou l'éventuelle installation d'équipements plus performants. Ne pas intégrer
les coûts directement liés à l'installation de climatisation. ……… euros HT
4.7.D. - Quel est le coût HT de la production de froid indépendante ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) de la partie production indépendante de froid du lot CVC, en incluant les réseaux
de distribution et choisissez, parmi la liste proposée, la technologie dominante. ……… euros HT
4.7.E. - Parmi les modes de production de froid déclarés par le bureau d'études énergie / environnement, lequel est dominant ?
Le questionnaire en ligne proposera une liste réduite aux modalités présentes dans l’ACV et/ou l’étude thermique.
 0- Sans  7- PAC eau de nappe / air  14- Thermofrigopompes
 1- Réseau de froid  8- PAC eau de boucle /air  15- Système DRV
 2- PAC air /eau  9- PAC air extrait/eau  16- GAHP air /eau classique
 3- PAC air extérieur / air recyclé  10- PAC air ambiant / eau  17- GAHP eau glycolée / eau classique
 4- PAC air extrait / air neuf  11- PAC sol/eau  18- GAHP eau / eau
 5- PAC eau de nappe / eau  12- PAC sol/sol
 6- PAC eau glycolée / eau  13- PAC eau de boucle /air
4.8.A - Quel est le coût total HT de l'ensemble production locale d'électricité ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) des équipements de production d'électricité, en incluant les surcoûts liés à
l'installation électrique et au raccordement. ……… euros HT
4.8.B. - Quel est le type de système ?
 1- Panneaux Photovoltaïques  2- Cogénération  3- Autre
4.8Bbis–Sidespanneauxphotovoltaïquessontinstallés,indiquezlenombredem²installés.
Si aucun panneau photovoltaïque n’est installé, le questionnaire en ligne ne vous proposera pas cette question
Le nombre de m² sera pré-renseigné automatiquement dans le formulaire en ligne grâce aux informations contenues dans l’ACV et/ou
l’étude thermique.
……… m²
4.9.A - Quel est le coût total HT du système de stockage d'énergie ?
Renseignez ici le coût hors taxes (HT) des équipements de stockage d'énergie, en incluant les éventuels surcoûts liés à
l'installation électrique. ……… euros HT
4.9.B. - Quel est le type de système ?
 1- Batteries  2- Autre