Projet de loi de modernisation du système de santé

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PROJET DE LOI
de modernisation
du système de santé
Spécial « Petite loi »
Une clause « de non concurrence » dans les contrats relatifs à l’exercice libéral
du praticien hospitalier temps plein
L’innovation majeure du projet de loi concernant l’activité libérale consiste en l’introduction d’une « clause de non
concurrence » dans les contrats relatifs à l’activité libérale.
Cette clause engagerait le praticien, en cas de départ temporaire ou définitif, excepté lorsqu’il cesserait ses
fonctions pour faire valoir ses droits à la retraite, à ne pas s’installer, pendant une période au minimum égale à six
mois et au maximum égale à vingt-quatre mois, et dans un rayon au minimum égal à trois kilomètres et au maxi-
mum égal à dix kilomètres, à proximité de son établissement public de santé d’origine.
En cas de non-respect de cette clause, une indemnité compensatrice serait due par le praticien. Le montant de cette
indemnité, dont les modalités de calcul sont prévues au contrat, ne pourrait être supérieur à 30 % du montant men-
suel moyen des honoraires perçus au titre de l’activité libérale durant les six derniers mois, multiplié par le nom-
bre de mois durant lesquels la clause n’a pas été respectée.
Dès que le non-respect de cette clause aura été dûment constaté dans le respect du contradictoire, sur proposition
du directeur de l’établissement et du président de la commission médicale d’établissement et après avis de la com-
mission consultative régionale de l’activité libérale, le directeur général de l’agence régionale de santé notifiera au
praticien, par tout moyen approprié, la décision motivée lui appliquant l’indemnité prévue au contrat et en déter-
minant le montant.
Ces dispositions ne seraient pas applicables aux praticiens exerçant à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux
hospices civils de Lyon et à l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille en raison des configurations particulières de
l’offre de soins dans ces agglomérations urbaines.
Il faut donc attendre les décrets d’applications pour détailler davantage l’ensemble de ces mesures.
Directeur de la publication
André Lestienne
Rédacteur en chef
Hervé Tanguy
Assistante
Nadia Hassani
Conception et impression
Imprimerie Compédit Beauregard S.A.
Tél. : [phone]
Coordonnées du CNEH
CNEH – Centre de droit JuriSanté
3, rue Danton – 92240 Malakoff
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
Avant propos…
Le projet de loi Touraine a été
adopté par les députés le 14 avril
dernier. Il sera examiné par le Sénat
en septembre pour un vote
a priori
en octobre avant la tenue d’une
commission mixte paritaire.
De très (trop ?) nombreuses dispo-
sitions concernent les acteurs
hospitaliers : Groupements Hospi-
taliers de Territoire (GHT), gouver-
nance, personnels médicaux, droits
des patients…
Le Centre de droit JuriSanté vous
propose, en cette rentrée, un
spécial « Petite loi » pour une
remise en mémoire du texte voté
par les députés avant le passage au
Sénat.
Utile après les vacances !
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la possibilité d’instances communes
droit de la concurrence…
2
La coopération devient obligatoire…
L’article 27 du projet de loi prévoit qu’au 1er janvier
2016, tous les établissements publics de santé auront
l’obligation de signer une convention constitutive de
GHT, « sauf dérogation tenant à sa spécificité dans
l’offre de soins régionale ». À défaut, plus de finance-
ment des missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC)…
… mais le GHT
reste de la coopération conventionnelle
Le gouvernement a refusé d’octroyer la personnalité
morale au GHT : il n’y aura donc pas de création d’une
nouvelle structure susceptible de prendre en charge des
activités pour le compte des membres. Comme l’actuelle
CHT, seuls des transferts d’activités entre établissements
pourront être réalisés.
RÉACTIONS
JP. Door (UMP, Loiret) « J’approuve le caractère obli-
gatoire de l’adhésion, car il est impératif de mailler
notre territoire en regroupant hôpitaux, établisse-
ments privés et sites d’hospitalisation à domicile, à
condition qu’il existe un projet médical et que
l’impératif du service rendu aux patients soit partagé ».
J. Fraysse (GDR, Hauts de Seine) : « L’article 27 rend les
GHT obligatoires alors qu’ils étaient facultatifs, ce qui
renforce les pouvoirs déjà exorbitants des ARS ».
Pour rappel, la loi HPST en 2009 avait introduit la communauté hospitalière de territoire, nouvelle modalité de coopération
conventionnelle visant à la convergence des projets médicaux des établissements signataires et à la structuration de filières
de prise en charge des patients. Ce dispositif permet d’organiser le transfert de moyens ou d’activités entre établissements.
COOPÉRATION
La CHT devient… le GHT, une seule lettre pour tout changer ?
Quels transferts d’activités ?
Transférer (obligatoirement) à un établissement « support »
quatre fonctions
• la gestion commune d’un SIH convergent,
• la gestion d’un DIM de territoire,
• la fonction achats,
• la coordination des formations initiales et continues.
Transférer (éventuellement) à l’établissement support la gestion
d’activités administratives, logistiques, techniques ou médico-
techniques.
OBJECTIFS
Dans son étude d’impact, le gouvernement
estime que la réduction du coût des fonctions
techniques, administratives et logistiques se
traduirait par environ 270 millions d’écono-
mies sur trois ans.
Pour autant, la ministre déclare que
« l’objectif
des GHT n’est pas de faire des économies
mais vraiment de promouvoir des projets terri-
toriaux ».
Coopérer, mais avec qui ?
>Avec les établissements publics de santé désignés dans une liste dressée par l’ARS.
>Avec les établissements publics ou services médico-sociaux volontaires.
>Association par convention obligatoire entre le GHT et un CHU afin qu’il coordonne pour les signataires les
missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux et celles de recherche, de
gestion de la démographie médicale et de référence et de recours.
>Partenariat par convention possible entre le GHT et les établissements privés du territoire.
Selon quelles modalités pratiques ?
Pour les établissements actuellement membres d’une CHT n’ayant pas émis le souhait de rompre la coopération,
avenant à la convention constitutive de CHT pour la transformer en GHT.
Pour les autres, rédaction d’une convention constitutive de GHT contenant :
>Un projet médical partagé
>Les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement (désignation d’un établissement
support, mise en place d’instances communes et d’un comité stratégique…).
>Les délégations éventuelles d’activités à l’établissement support.
>Les transferts éventuels d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds entre établissements.
>Les modalités de constitution d’équipes médicales communes et, le cas échéant, de pôles interétablissements.
Quand ?
Rédaction de la convention constitutive avant le 1er janvier 2016, sinon plus de MIGAC…
Établissement du projet médical partagé au plus tard le 1er juillet 2016.
Transfert des quatre fonctions obligatoires à l’établissement support avant le 1er janvier 2018, sinon, là encore,
plus de MIGAC…
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OBJECTIFS
t Identifier les différentes composantes du GHT
t Acquérir les fondamentaux juridiques pour la mise en œuvre d'un GHT
ÉLÉMENTS DU PROGRAMME
t la procédure de création d’un GHT
t les acteurs d’un GHT : établissements parties, associés et partenaires
t les préconisations pour l’élaboration d’une convention constitutive de GHT
t le « projet médical partagé »
t la gouvernance du GHT : établissement support, comité stratégique, comité territorial des élus ;
la possibilité d’instances communes
t les enjeux et risques juridiques liés : application de réglementations spécifiques, risque fiscal,
droit de la concurrence…
t le calendrier de mise en place des GHT
4 SESSIONS À PARIS - MALAKOFF
28 octobre 2015 // 10 décembre 2015
19 janvier 2016 // 16 février 2016
Contact : Alexandra Agathe, service formation,
Tél. [phone] - E-mail : [email protected]
Le groupement hospitalier de territoire :
les fondamentaux (Réf. 1351)
La lettre de liaison obligatoire
à la sortie du patient…
>Le praticien qui adresse un patient à un établissement
de santé accompagne sa demande d’une lettre de
liaison synthétisant les informations nécessaires à la
prise en charge du patient.
>Ces praticiens sont destinataires, à la sortie du patient,
d’une lettre de liaison comportant les éléments utiles
à la continuité des soins rédigée par le médecin de
l’établissement en charge du patient.
> La lettre de liaison est remise au patient ou à la
personne de confiance avec l’accord du patient au
moment de sa sortie.
Ces lettres pourront être dématérialisées, déposées dans
le DMP et envoyées par messagerie sécurisée au médecin
ayant adressé le patient à l’établissement ainsi qu’au
médecin traitant.
RÉACTIONS
Du gouvernement : « La mise en œuvre de cette obligation
nécessitera une meilleure organisation de la sortie des
patients si besoin avec une mobilisation de temps médical
et de secrétariat, difficilement mesurable aujourd’hui. Ce
coût potentiel supplémentaire sera a priori compensé par
une diminution des ré-hospitalisations et une moindre
morbidité ».
B. Debré (UMP, Paris) : « C’est vraiment très humiliant pour
les médecins (…) Si le médecin ne le fait pas, commettant
ainsi une erreur, il doit être réprimandé le cas échéant par
son chef de service ou par le directeur de l’hôpital mais
cela n’a pas à figurer dans la loi ! ».
M. Delaunay (PS, Gironde) : « Soyons concrets. Parlons des
contraintes administratives des médecins hospitaliers ».
Évaluation par l’ordre professionnel
L’ordre professionnel « mesure l’importance et la na-
ture des pratiques de refus de soins par les
moyens qu’il juge appropriés ».
En guise de garantie, cette évaluation se fera « en
lien avec des associations de patients agréées ».
RÉACTIONS
Accusé de « flicage » , de « suspicion » ou encore de « discrédit » , le
gouvernement justifie cette disposition par la nécessité
« d’objectiver les
pratiques de refus de soins »
qui, lorsqu’elles sont opposées aux
bénéficiaires de la CMU, de l’ACS et de l’AME,
« contreviennent à l’accès
aux soins des personnes les plus précaires ».
« BONNES PRATIQUES »
Gare aux mauvais élèves !
La lettre de liaison ville/hôpital
L’évaluation de la pratique du refus de soins
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Les avancées garantissant le secret professionnel
Le projet de loi :
>Circonscrit les informations réputées confiées à l’ensemble de
l’équipe aux seules informations strictement nécessaires
à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-
social et social.
> Définit la notion d’équipe de soins :
« Un ensemble de professionnels qui participent directement au
profit d’un même patient à la réalisation d’un acte diagnostique,
thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la
douleur ou de prévention de perte d’autonomie, ou aux actions
nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :
– Soit exercent dans le même établissement de santé, ou dans le
même établissement ou service social ou médico-social mentionné au
I de l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, ou
dans le cadre d’une structure de coopération, d’exercice partagé ou de
coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur une liste fixée par
décret.
– Soit se sont vus reconnaître la qualité de membre de l’équipe de
soins par le patient qui s’adresse à eux pour la réalisation des consul-
tations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise
en charge.
– Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un profes-
sionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des
pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du
ministre chargé de la santé. »
>Impose que le patient soit dûment informé de son droit d'exer-
cer une opposition à l'échange et au partage d'informations le concer-
nant. Il peut exercer ce droit à tout moment.
RÉACTIONS
F. Siré (UMP, Pyrénées Orientales) : « Le
secret professionnel étant quand
même assez absolu, même s’il importe
en effet de transmettre l’information à
tous les professionnels de santé, il faut
que cette transmission reste centrali-
sée autour du médecin traitant. Pour
le moment, seul l’Ordre des médecins
est très intransigeant sur le problème
de la déontologie. De nombreux infir-
miers ne font pas partie de l’Ordre des
infirmiers, et il en est de même des
aides-soignants ou des pédicures, par
exemple : ces Ordres sont donc assez
relatifs. Je pense qu’il faut qu’une per-
sonne soit responsable de la diffusion
de l’information. Il n’est peut-être pas
utile que certaines informations
confidentielles soient transmises à
des gens qui n’ont pas de Code de
déontologie ».
Cette proposition n’a pas été retenue
par l’Assemblée.
DROITS DES PATIENTS
Le partage d’informations et le secret professionnel
4
Le principe actuel
Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informa-
tions la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe de soins.
Mais le code garde une définition large de la notion de partage d’informations, et ne définit pas ce qu’est une
équipe de soins.
Le Dossier Médical Partagé (DMP)
Le nouveau « dossier médical partagé » et non plus « personnel » vise à
« favoriser la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des
soins ».
Il est facultatif, et est créé « sous réserve du consentement exprès de la
personne ».
> Informations contenues dans le DMP
Chaque professionnel de santé, quels que soient son mode et son lieu
d’exercice, reporte dans le DMP :
– Une synthèse réalisée par le médecin traitant au moins une fois par
an dont le contenu sera précisée par voie règlementaire.
– Les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la
coordination des soins de la personne prise en charge.
– Un résumé des éléments relatifs au séjour d’une personne prise en
charge.
– Les données de remboursement nécessaires à la coordination des
soins.
– Un volet relatif au don d’organes, directives anticipées et personne
de confiance.
La possibilité pour les caisses de prononcer des pénalités financières
à l’encontre des professionnels de santé qui refusent d’alimenter le
DMP, prévue par la loi de 2004 réformant l’assurance maladie, est
supprimée.
RÉACTIONS
D. Orliac (parti radical, Lot) : « L’infor-
mation doit circuler au travers de sys-
tèmes d’information adaptés, qui
incluent le pharmacien, et qui soient
spécifiques aux professionnels de
santé ».
La ministre a répondu défa-
vorablement à cette suggestion car
« l’esprit de cet article est de parta-
ger l’information avec l’ensemble des
professionnels, et pas seulement les
professionnels de santé (…) Nous
relançons le DMP, c’est vrai, mais en
mettant l’accent sur le partage de
l’information, et plus seulement sur le
caractère personnalisé de l’infor-
mation ».
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Insertion de la prévention
parmi ses missions
Le champ d’action en matière de prévention « a été
étendu à des domaines aussi divers que le harcèle-
ment sexuel ou moral, la prévention des risques
psychosociaux ou encore la prévention de la pénibi-
lité au travail », ce qui justifiait, selon certains
députés, de reconnaître « clairement » la pré-
vention comme l’une de ses missions.
REMARQUE
Il semble que la proposition contenue dans le pacte de
confiance pour l’hôpital de mars 2013 visant à structurer
le CHSCT en deux sous-sections respectivement compé-
tentes pour les praticiens hospitaliers et les personnels
non médicaux n’a pas été retenue dans ce projet de loi.
Renforcement des pouvoirs de la commission
> Les missions de la CDU
–missions de l’actuelle CRUQPEC
+
– participe à l'élaboration de la politique menée dans l'établis-
sement en ce qui concerne l'accueil, la prise en charge, l'infor-
mation et les droits des usagers,
– est associée à l'organisation des parcours de soins ainsi qu'à
la politique de qualité et de sécurité élaborée par la CME. Elle
fait des propositions sur ces sujets et est informée des suites
qui leur sont données,
– dispose d’un pouvoir d’auto-saisine sur tout sujet se rappor-
tant à la politique de qualité et de sécurité élaborée par la CME,
– fait des propositions et est informée des suites qui leur sont
données,
– en cas d’EIG, elle est informée des actions menées par l'éta-
blissement pour y remédier.
> Composition et fonctionnement de la CDU
–présidée par un représentant des usagers, afin que « leur
place et leur rôle soient mieux identifiés et reconnus »,
– un décret fixera la composition et les modalités de fonction-
nement de la commission.
RÉACTIONS
G. Lurton (UMP, Ille et Vilaine) : « Ce sont
des attributions qui vont bien au-delà des
compétences propres à la qualité des
membres qui la composent. Par ailleurs,
cela donnerait trop de pouvoirs aux usagers
sur l’autorité du corps médical, dont l’expé-
rience et la formation justifient pleinement
leur totale et unique implication dans les
prises de décision ».
La rapporteure du projet de loi : « Tout le
monde sort gagnant d’un vrai travail parti-
cipatif entre le corps médical et les usagers
qui n’ont pas vocation à être agressifs à
l’encontre du corps médical. Leur donner
d’autres pouvoirs, notamment un pouvoir
d’auto-saisine et un droit de suite, c’est
contribuer à la transparence et à la clarté
de notre politique de santé ».
INSTANCES DES HÔPITAUX
Élargissement des missions du CHSCT
La CRUQPEC devient la Commission des usagers (CDU)
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> Droits des patients sur leur DMP
– Droit de masquage : le patient pourra rendre inaccessible certaines
informations de son dossier. Un décret viendra préciser « les conditions
dans lesquelles ces informations pourront être rendues inaccessibles ».
– Connexion en ligne à son DMP : le patient pourra prendre connais-
sance des traces d’accès, obtenir la liste des professionnels y ayant
accès et la modifier à tout moment.
> Accès des professionnels de santé au DMP
– Seul le médecin traitant, par dérogation, pourra avoir un accès
exhaustif au dossier, y compris aux données masquées.
– Exonération des professionnels de santé de leur responsabilité en cas
de litige portant sur l’ignorance d’une information masquée.
– Accord tacite du patient à l’accès à son dossier en cas d’urgence ou
lorsqu’il est incapable d’exprimer sa volonté, sauf opposition expresse
exprimée au préalable.
> Conception et mise en œuvre du DMP
Mission confiée à la CNAM, également chargée d’élaborer un système de
communication sécurisée permettant l’échange entre professionnels.
RÉACTIONS
D. Tian (UMP, Bouches-du-Rhône) :
« Quelqu’un ayant sa conscience et
réfléchissant de façon cartésienne
penserait que nous sommes chez les
fous ! Faire un dossier médical, per-
mettre de le masquer et prévoir
ensuite que ce n’est pas la faute du
professionnel de santé s’il commet une
erreur parce que le patient a demandé
que des informations soient masquées,
c’est un peu compliqué à comprendre
pour quelqu’un qui suivrait nos débats !
Je crois qu’il faudra un jour ou l’autre
accepter que le dossier médical ne
puisse pas être masqué. »
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