Neuropathie diabétique, problèmes podologiques pratiques

1
DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Système nerveux périphérique
Nancy :5-6-7 juin 2006
Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Neuropathie diabétique, problèmes pratiques
Auteurs : J-B. PIÉRA, G. ROBAIN, S. RENARD-DENIEL
© Cofemer 2006 et l’auteur
Tous droits réservés
Neuropathie diabétique,
Neuropathie diabétique,
problèmes podologiques
problèmes podologiques
pratiques
pratiques
J-B. Piéra
J-B. Piéra
G. Robain
G. Robain
S. Renard-Deniel
S. Renard-Deniel
Limoges Juin 2006
Groupe hospitalier Charles Foix - Jean Rostand, Ivry sur Seine
Pied diabétique
Pied diabétique
un problème de santé publique
un problème de santé publique
15% des diabétiques auront
15% des diabétiques auront
une ulcération du pied
une ulcération du pied
10% des hospitalisés le sont
10% des hospitalisés le sont
pour une pathologie du pied
pour une pathologie du pied
10% des diabétiques seront
10% des diabétiques seront
amputés
amputés
Cicatrisation d
Cicatrisation d’ ’ulcération : ulcération :
10 000
10 000! !
2% des dépenses totales de
2% des dépenses totales de
santé
santé
Maux perforants plantaires:localisation expliquée par un trouble morpho-statiques
Ulcères du pied
Ulcères du pied
Prévalence entre 5 et 10%
Prévalence entre 5 et 10%
Incidence annuelle entre 1 et 4%
Incidence annuelle entre 1 et 4%
Risque de récidive après guérison :70%
Risque de récidive après guérison :70%
Risque de décès, en cas d
Risque de décès, en cas d’ ’ulcère, multiplié ulcère, multiplié
par 2,4
par 2,4
Pied diabétique:une prise en
Pied diabétique:une prise en
charge multidisciplinaire obligatoire
charge multidisciplinaire obligatoire
Rôle essentiel du
Rôle essentiel du
médecin de MPR
médecin de MPR
Qui doit être
Qui doit être
compétent en
compétent en
podologie
podologie
Savoir s
Savoir s’ ’entourer de entourer de
techniciens
techniciens
Travailler en réseau
Travailler en réseau
Rôles du médecin de MPR
Rôles du médecin de MPR
Participer au dépistage,examen clinique
Participer au dépistage,examen clinique… …
Affiner le bilan clinique,notamment
Affiner le bilan clinique,notamment
neurologique
neurologique
Comprendre les troubles morphostatiques
Comprendre les troubles morphostatiques
des pieds +++
des pieds +++
Éduquer le patient
Éduquer le patient … …
Et prescrire +++
Et prescrire +++
Bon courage
docteur !
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 1/16

2
Prescrire
Prescrire… …
Les médicaments, les examens
Les médicaments, les examens
complémentaires
complémentaires… …
Les soins de pédicurie
Les soins de pédicurie
Les soins infirmiers, les pansements
Les soins infirmiers, les pansements
Le chaussage adapté, la décharge
Le chaussage adapté, la décharge
Les orthèses plantaires
Les orthèses plantaires
Les orthoplasties
Les orthoplasties
Les chaussures
Les chaussures
thérapeutiques
thérapeutiques
et autres appareils
et autres appareils … …
Évaluer
Évaluer … …
Suivi clinique
Suivi clinique
Examens complémentaires «
Examens complémentaires « classiques classiques » »
Évaluation sophistiquée ,baropodométrie
Évaluation sophistiquée ,baropodométrie
par exemple
par exemple
La prise en charge,par qui ?
La prise en charge,par qui ?
Le médecin traitant
Le médecin traitant… …
Le diabétologue:
Le diabétologue:
traitements spécifiques du diabète
traitements spécifiques du diabète… …
éducation
éducation
hospitalisation spécialisée ++
hospitalisation spécialisée ++
réseau avec: chirurgien
réseau avec: chirurgien
vasculaire,neurologue, podologue
vasculaire,neurologue, podologue
La consultation de podologie
La consultation de podologie
Incorporée ou non au service de
Incorporée ou non au service de
diabétologie
diabétologie
Réunissant une équipe
Réunissant une équipe
la plus complète possible
la plus complète possible
Médecin «
Médecin « podologue podologue » »
Infirmier compétent
Infirmier compétent
Pédicure-podologue
Pédicure-podologue
Podo-orthésiste
Podo-orthésiste
Dans des locaux adaptés
Dans des locaux adaptés
Le problème de santé publique :
Le problème de santé publique :
une prévention et une prise en
une prévention et une prise en
charge encore insuffisante
charge encore insuffisante
Neuropathie
Artérite
Saillie médiale
d’un HV
Ulcération nécrotique
qui aurait du être
évitée
Risque podologique du diabète
Risque podologique du diabète
région Rhône-Alpes,en 2003,
région Rhône-Alpes,en 2003,
V. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseils
V. NOIRY,E.SCHORLE médecins conseils
Ensemble des diabétiques type 1 ou 2 de
Ensemble des diabétiques type 1 ou 2 de
la région,plus de 60 ans,plus de 10 ans de
la région,plus de 60 ans,plus de 10 ans de
diabète
diabète
Tirage aléatoire,convocation,examen par
Tirage aléatoire,convocation,examen par
les médecins conseils chargés du grand
les médecins conseils chargés du grand
appareillage, à domicile si nécessaire
appareillage, à domicile si nécessaire
371 examinés,sur les 478 convoqués
371 examinés,sur les 478 convoqués
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 2/16

3
371 patients examinés
371 patients examinés
( 196 hommes, 175 femmes ) ( 196 hommes, 175 femmes )
ancienneté moyenne du diabète: 18 ans
ancienneté moyenne du diabète: 18 ans
49% ont «
49% ont « un pied à risque un pied à risque » »
Neuropathie : 37%
Neuropathie : 37%
Artériopathie: 18%
Artériopathie: 18%
Ulcérations: 3%,amputations :1%
Ulcérations: 3%,amputations :1%
Facteurs podologiques aggravants 58%
Facteurs podologiques aggravants 58%
troubles trophiques :36% troubles trophiques :36%
déformations :30%
déformations :30%
troubles statiques :22%
troubles statiques :22%
Cumul des facteurs de risques
Cumul des facteurs de risques
Connaissance des risques par les
Connaissance des risques par les
patients
patients
Seulement 22% évoquent leur fragilité des
Seulement 22% évoquent leur fragilité des
pieds,infection,amputation
pieds,infection,amputation
La grande majorité n
La grande majorité n’ ’a pas conscience du a pas conscience du
risque podologique et ne prend pas les
risque podologique et ne prend pas les
précautions élémentaires
précautions élémentaires
Fréquence de l
Fréquence de l’ ’examen des pieds examen des pieds
39% des patients déclarent que leurs
39% des patients déclarent que leurs
pieds n
pieds n’ ’ont jamais été examinés par ont jamais été examinés par
leur(s) médecin(s)
leur(s) médecin(s)
29% ont bénéficiés d
29% ont bénéficiés d’ ’un examen au moins un examen au moins
annuel
annuel
La fréquence d
La fréquence d’ ’examen des pieds est bien examen des pieds est bien
inférieure à celle des recommandations de
inférieure à celle des recommandations de
bonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)
bonnes pratiques(ALFEDIAM 2005)
On peut mieux faire!
On peut mieux faire!
Les chaussures portées
Les chaussures portées
Chaussures ordinaires : 83%
Chaussures ordinaires : 83%
Chaussures «
Chaussures « sport sport » » ou ou pieds sensibles pieds sensibles :10% :10%
Orthèses plantaires :5%
Orthèses plantaires :5%
Chaussures thérapeutiques de série ou sur
Chaussures thérapeutiques de série ou sur
mesure :quelques rares exceptions
mesure :quelques rares exceptions
Chaussures le plus souvent inadaptées en
Chaussures le plus souvent inadaptées en
forme ,taille,protection,usure
forme ,taille,protection,usure … …
Rappel de l
Rappel de l’ ’essentiel du pied essentiel du pied
diabétique
diabétique
La neuropathie :
La neuropathie :
ses troubles
ses troubles
sensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-
sensitifs,trophiques,moteurs,ostéo-
articulaires
articulaires
L
L’ ’artériopathie,facteur de gravité artériopathie,facteur de gravité
Des déformations du pied
Des déformations du pied
L
L’ ’aggravation par des soins inadaptés! aggravation par des soins inadaptés!
D
D’ ’où l où l’ ’infection infection… …
Physiopathogénie de la
Physiopathogénie de la
neuropathie
neuropathie
Perturbation métabolique intra-neuronale
Perturbation métabolique intra-neuronale
sous l
sous l’ ’effet de l effet de l’ ’hyperglycémie hyperglycémie
!!Accumulation de sorbitol Accumulation de sorbitol
!!Déficit en myo-inositol Déficit en myo-inositol
!!Stress oxydant Stress oxydant
Micro angiopathie des vasa-nervorum
Micro angiopathie des vasa-nervorum
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 3/16

4
La neuropathie : des troubles
La neuropathie : des troubles
sensitifs,trophiques,moteurs
sensitifs,trophiques,moteurs
Atteinte en premier des fibres longues et
Atteinte en premier des fibres longues et
de petit diamètre
de petit diamètre
Topographie distale, symétrique
Topographie distale, symétrique… …
Atteinte végétative
Atteinte végétative
!!Dyshidrose Dyshidrose
!!Ouverture des shunts artério-veineux Ouverture des shunts artério-veineux ! !
ischémie cutanée
ischémie cutanée
!!Arthropathies Arthropathies
!!Ostéolyses Ostéolyses
Une symptomatologie silencieuse
Une symptomatologie silencieuse
Douleurs
Douleurs
neuropathiques
neuropathiques
inconstantes
inconstantes
Constitution lente de
Constitution lente de
déformations du
déformations du
pied,orteils en griffe
pied,orteils en griffe
Révélation par une
Révélation par une
complication
complication
Les cors : une source de plaies!
Les cors : une source de plaies!
Hyperkératose limitée
Hyperkératose limitée
toute saillie, orteils principalement
toute saillie, orteils principalement
Complications :
Complications :
hématome,plaie,bursite,infection
hématome,plaie,bursite,infection… …bursite
hématome plaie
Cor dorsal
Cor de l
Cor de l’ ’espace interdigital espace interdigital
«
« oeil de perdrix oeil de perdrix » »
Hyperkératose macérée
Hyperkératose macérée
Cause : pression interdigitale
Cause : pression interdigitale
Siège : en regard des articulations
Siège : en regard des articulations
Complication: ostéo-arthrite
Complication: ostéo-arthrite
Complication fréquente des cors :
Complication fréquente des cors :
la bursite
la bursite
Tuméfaction
Tuméfaction
Ouverture : écoulement, pus
Ouverture : écoulement, pus
Extension de l
Extension de l’ ’infection : ostéo infection : ostéo
arthrite ,etc.
arthrite ,etc.
Ou guérison si
Ou guérison si… …
Les durillons
Les durillons
Localisation
Localisation
sous les têtes
sous les têtes
métatarsiennes
métatarsiennes
Explication par un
Explication par un
trouble statique
trouble statique
Risque de mal perforant
Risque de mal perforant
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 4/16

5
Du durillon au mal perforant
Du durillon au mal perforant
plantaire
plantaire
Trouble statique
Trouble statique
Hyperappui
Hyperappui
Durillon
Durillon
Hématome
Hématome
Décollement
Décollement
Plaie infectée
Plaie infectée
Mal perforant
Mal perforant
plantaire
plantaire
Les phlyctènes
Les phlyctènes
Révélation d
Révélation d’ ’une une
neuropathie
neuropathie
Pratique du judo !
Quelques points importants de
Quelques points importants de
l
l’ ’examen clinique examen clinique
Le bilan de la sensibilité
Le bilan de la sensibilité
La motricité sans oublier les intrinsèques
La motricité sans oublier les intrinsèques
Les troubles trophiques
Les troubles trophiques
!!La peau : sudation, plaies La peau : sudation, plaies… …. .
!!Les phanères Les phanères
!!L L’ ’amyotrophie amyotrophie
!!L L’œ ’œdème neurotrophique dème neurotrophique
Les troubles ostéoarticulaires
Les troubles ostéoarticulaires
Dépister une hypoesthésie !
Dépister une hypoesthésie !
Exemple du test au monofilament
Exemple du test au monofilament
10 g type Semmes-Weinstein
10 g type Semmes-Weinstein
Appliqué sous l
Appliqué sous l’ ’avant pied : technique stricte, score avant pied : technique stricte, score
Mono filaments 75 g et 10 g
Mode d
Mode d’ ’emploi emploi
du monofilament de 10g
du monofilament de 10g
Appliquer perpendiculairement jusqu
Appliquer perpendiculairement jusqu’à ’à
courbure
courbure… …
!!Pulpe GO Pulpe GO
!!Tête M1 Tête M1
!!Tête M5 Tête M5
Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5
Pour chaque point, 2 applications (durée 1,5
seconde) et 1 leurre
seconde) et 1 leurre
"
" score sur 9, score sur 9,
diagnostic de neuropathie si < 5 et risque
diagnostic de neuropathie si < 5 et risque
d
d’ ’ulcération ulcération
Sensibilité, souplesse, motricité
Sensibilité, souplesse, motricité… …
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 5/16