prise en charge therapeutique du patient hiv+

UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE
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Année : 2006 Thèse N°: 12
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU
PATIENT HIV+
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THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement par
BOUVIER Adeline
Née le 10 juin 1980
Le 17 mai 2006 devant le jury ci-dessous :
Président : Monsieur Le Professeur Olivier LABOUX
Assesseur : Monsieur le Professeur Alain JEAN
Asseseur : Mademoiselle le Docteur Valérie ARMENGOL
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Gilles AMADOR DEL VALLE
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Eric BILLAUD
1

TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 5
1 DESCRIPTION DE LA MALADIE 6
1.1 Définition 6
1.1.1 La définition de l’OMS 6
1.1.2 Quelques définitions pour les linguistes 6
1.2 L’historique de la problématique du SIDA 6
1.3 Les modes de transmissions 7
1.3.1 La transmission par voie sexuelle 7
1.3.2 La transmission par voie sanguine 8
1.3.3 La transmission mère-enfant 8
1.3.4 Les autres voies de transmission mises en doute : le rôle de la salive 8
1.3.5 Les risques de la vie courante 10
1.4 Les classifications 10
1.4.1 La classification de 1986 11
1.4.2 La classification de 1993 11
1.4.3 Tableau de la classification de 1993 13
1.5 Histoire naturelle du SIDA 14
1.5.1 La phase aiguë de primo-infection 14
1.5.2 Progression : la phase d’infection chronique 15
1.5.3 ARC (AIDS-related complex) 16
1.5.4 SIDA 16
1.5.5 Schéma de l’évolution de l’infection par le VIH 17
1.5.6 Les non-progresseurs à long terme 17
1.5.7 Les résistants à l’infection 18
2 PHYSIOPATHOLOGIE 20
2.1 Caractéristiques générales et classification des rétrovirus. 20
2.1.1 Définitions 20
2.1.2 Organisation du génome 20
2.1.3 Classification des rétrovirus 21
2.2 Biologie moléculaire. 21
2.2.1 La morphologie du VIH 22
2.2.2 Le modèle VIH-2 25
2.3 Le cycle de réplication. 25
2.3.1 L’attachement du virus dans la cellule (schéma 5) 26
2.3.2 L’internalisation du virion 27
2.3.3 La rétro transcription et intégration 28
2.3.4 Transcription et synthèse des protéines virales 29
2.3.5 Le bourgeonnement 29
2.3.6 Conclusion sur le cycle de réplication 30
2.3.7 Tropisme 30
2

2.3.8 La dynamique de l’infection 31
2.3.9 Le réservoir viral 32
2.4 Variabilité génétique et ses conséquences 34
2.5 La réponse immunitaire 35
2.5.1 L’immunité innée 35
2.5.2 L’immunité acquise 36
2.6 Les conséquences biologiques 43
2.6.1 Troubles hématologiques 43
2.6.2 Troubles Immunitaires 50
3 LE DIAGNOSTIC 54
3.1 Chez l’adulte 54
3.1.1 Le test de dépistage 54
3.1.2 Le diagnostic précoce 58
3.1.2.2 Le moyen de dépistage précoce : l’antigénémie p24 58
3.2 Chez l’enfant. 59
3.2.1 Rappels 59
3.2.2 Les techniques utilisées 59
3.2.3 Les prélèvements 60
4 LE TRAITEMENT DE L’INFECTION VIH 62
4.1 Rappels 62
4.1.1 Inventaire des possibilités thérapeutiques 62
4.1.2 Les molécules médicamenteuses 64
4.1.3 Les résultats sur l’efficacité des antirétroviraux 66
4.1.4 Les perspectives thérapeutiques 67
4.2 Protocole thérapeutique : d’après le rapport Delfraissy 2004 68
4.2.1 Quand débuter un traitement ? 68
4.2.2 Quel traitement ? 69
4.2.3 L’observance des patients 70
4.2.4 Le traitement pendant et après la grossesse. 70
4.2.5 Les modifications thérapeutiques 70
4.2.6 Les pauses thérapeutiques 73
4.2.7 Les effets secondaires du traitement 73
4.2.8 Les vaccinations 74
4.3 Les co-infections VIH : Hépatite A, B, C 75
4.3.1 La co-infection avec l’hépatite B 75
4.3.2 La co-infection avec l’hépatite C 78
4.3.3 La co-infection avec l’hépatite A 80
4.4 Le traitement des infections opportunistes (IO) : 80
4.4.1 Les parasitoses 81
4.4.2 Les mycoses 82
4.4.3 Les viroses 83
4.4.4 Les infections bactériennes 86
4.5 Le vaccin 90
4.5.1 Rappels sur les vaccins et spécificité pour de du VIH 90
4.5.2 Les obstacles au développement d’un vaccin anti-VIH 91
4.5.3 Des essais en trois phases 92
3

4.5.4 Les approches scientifiques pour un vaccin 92
4.5.5 Conclusion 97
5 LE SUIVI MEDICAL 98
5.1 Le taux de lymphocytes T CD4+ circulants est supérieur à 200/mm³ (ou supérieur à 15% des
lymphocytes totaux). 98
5.1.1 Le suivi clinique 98
5.1.2 Le suivi biologique 100
5.2 Le taux de lymphocytes T CD4+ circulants est inférieur à 200/mm³ 110
6 CONDUITE A TENIR EN ODONTOLOGIE 113
6.1 Le patient se dit séronégatif 113
6.1.1 Les précautions universelles de sécurité 113
6.1.2 Application des règles universelles ou « standards » (23) (100) 113
6.1.3 L’élimination des déchets de soins 114
6.1.4 La désinfection et la stérilisation (CSH Hygiène en pratique dentaire : mars 1997) 114
6.2 Le patient dit qu’il est séropositif 116
6.2.1 Introduction 116
6.2.2 Les règles universelles : Cf 6.1.2 116
6.2.3 L’interrogatoire 117
6.2.4 Ce qu’il faut savoir 118
6.2.5 L’examen bucco-dentaire 121
6.2.6 Les soins dentaires et conduite à tenir 132
6.3 Le patient n’a pas avoué initialement sa séropositivité mais le dit a posteriori. 145
6.4 Conduite à tenir chez un soignant en cas d’accident avec exposition au sang 146
6.4.1 Rappels 146
6.4.2 Transmission patient – chirurgien-dentiste (94) 147
6.4.3 Conduite à tenir en urgence : fiche technique de la médecine du travail (tableau 9 p : 143) 147
7 ETUDE DE LA FREQUENCE DES ANOMALIES BIOLOGIQUES DANS LA
POPULATION VIH DU CISIH DE NANTES 158
7.1 Les conditions de l’étude 158
7.2 Les objectifs 158
7.3 Les résultats 158
7.4 Conclusion de cette étude 159
8 CONCLUSION 160
9 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 161
10 TABLE DES ILLUSTRATIONS 180
11 DROITS DE DIFFUSION D’IMAGE : 182
4

INTRODUCTION
Identifié en 1981, le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA) est une maladie
létale caractérisée par une déficience immune progressive et sévère causée par un rétrovirus :
le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH).
En octobre 2005, on compte 40 millions de séropositifs, soit 1,2% de la population
mondiale parmi lesquels 37,2 millions d’adultes dont 17,6 millions de femmes. En France, le
ministère en charge de la santé dénombre 150 000 séropositifs répertoriés, sans compter les
cas d’infection, non diagnostiqués à ce jour.
Aujourd’hui, les médecins-spécialistes du sida parlent d’une maladie chronique, avec
une espérance de vie qui ne cesse de s’accroitre par l’intermédiaire des thérapeutiques
antivirales actuelles.
Par conséquent, tout chirurgien-dentiste peut s’attendre à soigner des séropositifs à son
cabinet, aussi peut-on s’interroger sur l’existence ou non de différences thérapeutiques dans
la prise en charge dentaire de ces patients.
Afin de mieux comprendre cette infection virale si particulière, nous étudierons, dans
un premier temps, son histoire naturelle puis, sa physiopathologie. Une troisième partie sera
consacrée aux méthodes de diagnostic. Ensuite, nous visiterons l’éventail des traitements
antiviraux actuels ainsi que la rigueur du suivi médical qui en dépend. Une approche De la
conduite à tenir en odontologie sera établie, illustrée par une étude menée auprès des patients
séropositifs du CISIH de Nantes, sur les différentes anomalies biologiques rencontrées chez
ces patients.
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